Меню

Алгоритм действия медсестры при болях в животе

Оказание неотложной помощи при остром животе

Острый живот – комплекс симптоматических проявлений болезней хирургического профиля брюшной полости и забрюшинного пространства. Все эти заболевания требуют немедленной госпитализации и уточнения диагноза. Ведь они имеют идентичную симптоматику и клинические проявления. Больных с проявлениями «острого» живота направляют в хирургическое отделение, так как после уточнения диагноза пациенту показано оперативное вмешательство.

При остром животе неотложная помощь – единственная возможность спасти человеческую жизнь.

Возможные причины опасного состояния

Несмотря на то, что причины опасного состояния разные, симптомы и первая неотложная медицинская помощь до госпитализации идентичны. Среди главных причин возникновения «острого» живота выделяют такие болезни:

  1. Аппендицит острый (воспаление аппендикса). Симптоматика начинается с боли в области желудка. Затем распространяется на весь живот. Характерная особенность патологии – больному не удается определить эпицентр боли. Хотя иногда ее наибольшая концентрация сосредотачивается в области пупка. При пальпации усиливается боль в правом боку, взывая сильный спазм мышц.
  2. Кишечная непроходимость. Характер боли зависит от механических или динамических факторов, вызвавших патологию.
  3. Перфорация как осложнения язвы желудка. Болезнь развивается из-за образования сквозного отверстия в стенке желудка. Из него в брюшную полость «изливается» все содержимое, вызывая сильную боль.
  4. Ущемленная грыжа. В отдельную группу выделяют послеоперационную грыжу. В этом случае болевой синдром ярче всего выражен в области рубца. При других видах грыж боль не имеет четкой локализации. Она может переходить даже на бедра.
  5. При воспалительном поражении подвздошной или слепой кишки боль сопровождается расстройством стула и повышенным газообразованием.
  6. Прободная язва вызывает сильнейшую боль, при которой пациенту даже сложно дышать. Концентрация боли в позвоночнике, правом плече и лопатке.
  7. Патологии желудка, селезенки, поджелудочной железы. Болезни проявляют себя по-разному, однако боли чаще всего нарастающие и сверлящие. Локализуются в пояснице или боках.
  8. Печеночная колика. Боль вызвана камнями в желчном пузыре или его протоках. Носит нарастающий характер, локализуется преимущественно с правой стороны.
  9. Почечная колика. Локализация болевого синдрома не определяется. Боль фиксируется в пояснице и животе. Иногда отдает в промежность.

Отсутствие своевременного медицинского вмешательства при этих патологиях приведет к развитию перитонита.

Следует отметить, что есть болезни некоторых внутренних органов, которые своими проявлениями «симулируют» симптомы «острого» живота. Однако они не связаны с брюшиной. К их числу относят следующие патологии:

  • Инфаркт миокарда. Может иметь нетипичные проявления боли в солнечном сплетении. В данном случае прием сердечных препаратов снижает или полностью купирует боль.
  • Правосторонняя пневмония. В процессе постоянного раздражения брюшины возникает болевой синдром в правой верхней части живота.
  • При воспалительном процессе в тканях плевры. Боль над пупком сопровождается кашлем и чиханием;
  • Острые инфекции кишечника. Болевой синдром приступообразный, не имеет четкой локализации.
  • Патологии женской репродуктивной системы (разрыв яичников, внематочная беременность, воспалительные процессы). Боль сильная, сосредоточена в нижней части поясницы и живота. Отдает в промежность.
  • Отравление. Боль сопровождают признаки интоксикации: непрерывная рвота, нарушения стула и повышение температурных показателей тела.
  • Воспалительные процессы в простате. Болевой синдром отмечается в паху, отдавая в область прямой кишки. При опорожнении кишечника усиливается, становится пульсирующей и резкой.

Учитывая схожесть проявлений патологий, рассмотрим главные симптомы «острого» живота и их отличия от «имитирующих» его заболеваний.

Особенности симптоматики

Каких внутренних органов произошло поражение, выявить с помощью осмотра часто не удается. Поэтому, обследовав стенку брюшины, пострадавшего направляют в медицинское учреждение для прохождения лабораторной и аппаратной диагностики.

Главными признаками «острого» живота являются такие симптомы:

  1. Болевой синдром повышенной интенсивности. Любое движение, чихание или кашель усугубляют чувство болезненности. Пациент принимает статичную позу, подтянув к животу колени.
  2. Четкая локализация боли прослеживается только в начале приступа. Затем она распространяется на всю брюшину. Что стало источником воспалительного процесса, определяют, постукивая пальцами по животу. Место наибольшей концентрации боли соответствует пораженному органу.
  3. Главный симптом, возникающий при поражении внутренних органов брюшины, – признак Щеткина-Блюмберга. Плавное надавливание на живот вызывает боль, которая резко усиливается после одергивания руки.
  4. Скованность мышц передней стенки брюшины. Интенсивность этого симптома зависит от весовой категории, возраста и других индивидуальных показателей пациента. Особенно ярко он выражен после разрыва органа и наличия кровотечения в брюшную полость.
  5. Тошнота и рвота иногда сопровождают проявления «острого» живота. Также не являются специфическими и такие симптомы: повышение температуры тела, ощущение сухости во рту, икота, отсутствие стула.

Диагностические мероприятия

При особо тяжелом состоянии проводят экстренную предварительную подготовку больного. Для диагностики патологии и определения поврежденного органа используют такие исследования:

  • Опрос пациента и его близких;
  • Оценка жизненно важных показателей (температуры тела, артериального давления, ясности сознания);
  • Внешний осмотр кожных покровов, слизистых;
  • Пальпация живота;
  • Лабораторные исследования мочи, крови и кала;
  • Рентген брюшной полости;
  • Эндоскопия;
  • УЗИ-диагностика;
  • Пункция брюшины;
  • Лапароскопия;
  • Лапаротомия

Действия неотложного характера

«Острый» живот требует неотложной помощи медицинского персонала. Поэтому первое правильное действие очевидцев – вызов скорой помощи. Во время беседы с диспетчером опишите симптомы и поведение больного. Если вы являетесь его родственником, расскажите о наличии хронических болезней.

До того, как подоспеет медицинская помощь при «остром» животе, выполните следующие действия:

  1. Помогите больному лечь так, как ему удобно. Не стоит заставлять его менять положение, если боль при этом усиливается.
  2. Успокоить, объяснив, что скоро приедут медики, которые помогут.
  3. Положить холодную грелку на живот. Ее можно заменить пакетом со льдом или замороженными продуктами из морозильной камеры. Однако нужно помнить, что в этом случае пакет или продукты заворачивают в хлопчатобумажную ткань. Помните, что через каждые 10 минут нужно убирать холодный предмет с кожи на 5-6 минут. В обратном случае наступить некроз тканей.
  4. Если больной потерял сознание, следите за тем, чтобы его голова была повернута на бок. Это действие нужно, чтобы пострадавший не захлебнулся своими рвотными массами.
  5. При зафиксированной остановке сердечной деятельности показано проведение реанимационных мероприятий: искусственного дыхания и массажа сердца.

Первую медицинскую помощь начинают предоставлять в машине «Скорой помощи». В первую очередь она направлена на устранения проявления болевого шока.

До приезда медиков самостоятельно выбирать тактику лечения запрещено!

До госпитализации больному запрещено предоставлять такую помощь:

  • Давать анальгетики, антибиотики или другие медикаментозные средства.
  • Предлагать еду и питье;
  • Ставить клизмы;
  • Давать слабительное;
  • Согревать живот.

После доставки пострадавшего в больницу определяют необходимость экстренного вмешательства хирургов. Чтобы скорректировать нарушения жизненно важных показателей, больного интенсивно готовят к операции 2-3 часа. В экстренных случаях хирургическое вмешательство проводят сразу.

Воспаление аппендикса

Воспаление аппендикса – самая частая причина проявления «острого» живота. Несмотря на 100 % успешность операций по удалению червеобразного отростка, смертность от этой патологии наступает чаще, чем при прободной язве. Вызвана такая ситуация неправильным диагностированием, вовремя не оказанной неотложной помощью и поздней госпитализацией. Все эти факторы приводят к опасному осложнению – перитониту.

В основном патология начинается внезапно на фоне общего благополучия. Боли носят постоянный, нарастающий характер. Локализуются в пупочной области, затем перемещаются в правую сторону живота. Возможно сопровождение болевого синдрома тошнотой и однократной рвотой.

При проявлении первых симптомов аппендицита нужно немедленно вызвать скорую помощь и приложить на болезненную область живота холод.

источник

10.3. Острая боль в животе

Боль в животе – одна из частых жалоб в отделении неотложной медицинской помощи. Боль в животе может быть симптомом многих заболеваний: терапевтических – таких, как сердечная недостаточность (застой в печени), инфаркт миокарда, а также любых хирургических заболеваний брюшной полости, при которых диагноз не всегда ясен в начале заболевания и формируется уже в процессе наблюдения.

Наиболее важные задачи при острой боли в животе

Установить локализацию и характер боли. Боль, локализованная по центру живота, наиболее вероятно происходит из желудка, двенадцатиперстной или тонкой кишки. Сильная боль, иррадиирующая в спину, заставляет думать либо об остром панкреатите или глубокой пептической язве, либо об аневризме брюшной аорты. Боль в правой половине живота может исходить из печени, желчного пузыря или аппендикса. Боль почечного происхождения, начинаясь в пояснице, часто иррадиирует в передние области или в пах. Перфорация или острая ишемия части желудочно-кишечного тракта с самого начала сопровождается появлением острой сильной и разлитой боли в животе. Боль, которая приходит и отступает волнообразно (колика), может развиться при остром гастроэнтерите, но может также наблюдаться при непроходимости кишечника – в этом случае она неуклонно нарастает. При подозрении на непроходимость необходимо исключить ущемление грыжи – болезненное образование в паховой области. Сильная разлитая боль в животе может быть следствием перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита, аневризмы аорты и мезентериального тромбоза.

Патофизиология

Выраженность и интенсивность острых болей в животе зависят от заболеваний, симптомом которых они являются, от пола и возраста больных, метаболических нарушений и др. Острая абдоминальная боль может быть связана с метаболическими расстройствами у больных с диабетическим кетоацидозом, надпочечниковой недостаточностью, хронической свинцовой интоксикацией и острой перемежающейся порфирией и т.д.

Висцеральная боль возникает при возбуждении рецепторов пищевода, органов брюшной полости, малого таза, иннервируемых вегетативной нервной системой. Висцеральная боль передается по спинномозговым афферентным путям. Нейрон, реагирующий на болевые раздражения, находится в спинальных ганглиях. Аксоны этих клеток входят в спинной мозг в составе задних корешков и заканчиваются в сером веществе на нейронах задних рогов. Они получают информацию и от нервных волокон, что лежит в основе феномена иррадиации висцеральной боли. Далее нейроны достигают ретикулярной формации и моста зрительного бугра головного мозга. Затем возбуждение передается в лимбическую систему, в передние отделы коры головного мозга, где происходят осознание и анализ ощущения боли.

Висцеральную боль отличает диффузный характер, отсутствие четкой локализации, что обусловлено мультисегментарной иннервацией внутренних органов и небольшим количеством в них нервных окончаний по сравнению с кожей и мышцами. Соответственно зоны восприятия висцеральной боли размыты и ограничиваются эпигастральной, мезогастральной и гипогастральной областями. При повреждении пищевода, желудка, желчного пузыря, билиарных протоков, поджелудочной железы боли проецируются в эпигастральную область; при патологии тонкой, слепой кишки – в мезогастральную; при поражении толстой кишки, органов малого таза – в гипогастральную. При этом висцеральные боли ощущаются ближе к срединной линии живота, поскольку внутренние органы имеют билатеральную иннервацию. Характерны сопутствующие вегетативные реакции – слабость, бледность, потливость, одышка, тошнота, рвота, особенно выраженные при острой висцеральной боли. Больные с приступом висцеральной боли, например при желчной, кишечной или почечной колике, беспокойны, часто меняют положение тела, начинают метаться от боли, стараясь найти положение, в котором боль стихнет. Париетальные боли возникают при повреждении париетального листка брюшины, которая иннервируется межреберными и диафрагмальными нервами. По своему характеру боль соматическая, носит острый характер, имеет четкую локализацию и зоны восприятия, соответствующие проекции участка поврежденной брюшины на переднюю брюшную стенку.

Первичный осмотр

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.

• Оцените цвет, температуру и влажность кожных покровов, отметьте возможную их желтушность.

• Установите локализацию и характер боли в животе.

• Отметьте выраженность боли.

• Отметьте возможное напряжение брюшной стенки и признаки перитонита.

• Выясните, не отмечалась ли подобная боль ранее.

• Уточните, какие лекарственные препараты принимает пациент.

• Выясните, не принимал ли пациент накануне алкоголь.

• Уточните у пациента наличие стула.

Первая помощь

• Возьмите кровь на анализ (уровень гемоглобина, гематокрита).

• Установите катетер в периферическую вену.

• Обязательно снимите 12-канальную ЭКГ.

• Подготовьте пациента к катетеризации центральной вены.

• Мониторируйте насыщенность крови кислородом.

• Проведите контроль водно-электролитного баланса.

• Подготовьте больного к рентгенологическому исследованию грудной клетки и брюшной полости.

• В случае необходимости транспортируйте пациента в отделение реанимации.

• Оцените выраженность боли. У больных с сильной болью в животе кожа часто имеет серую окраску и покрыта липким потом. Часто они ведут себя беспокойно, не могут спокойно лежать и в то же время не переносят малейшего движения (острый перитонит) или, кроме того, страдают от кишечных колик. Боль при патологии пищевода или пептической язве редко бывает сильной, по крайней мере, до тех пор, пока не развиваются такие осложнения, как перфорация. Боль при заболеваниях желчного пузыря и остром панкреатите в большинстве случаев очень сильная.

• Исследуйте симптомы шока. Сильная боль в животе с признаками шока – тахикардией, гипотонией и увеличением ЧДД заставляет предположить развитие катастрофы в полости живота (перфорация, острая ишемия тонкой кишки, разрыв аневризмы или острый панкреатит). Таким образом, увеличение ЧСС, нарастание интенсивности боли и падение почасового диуреза являются признаками неминуемого бедствия в брюшной полости. Этим больным показано проведение реанимационного пособия, рентгенографии брюшной полости и экстренной консультации хирургом.

Последующие действия

• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.

• Выполняйте лекарственную терапию, назначенную врачом.

• По назначению врача введите антибиотики и водно-солевые растворы.

• Мониторируйте насыщение крови пациента кислородом.

• Следите за частотой дыхания пациента.

• Измеряйте водный баланс, отражайте его в специальной карте.

• Установите мочевой катетер.

• Контролируйте диурез пациента.

• Исследуйте напряжение передней брюшной стенки и признаки перитонита. Наиболее убедительными признаками перитонита являются локализованная боль при кашле, доскобразное напряжение передней брюшной стенки и явно недостаточные, вялые кишечные шумы. Больной категорически не хочет двигаться, кажется оглушенным, его часто рвет. Если перитонит развивается в течение нескольких дней, клиническая картина может быть менее драматичной: увеличение живота, его диффузная болезненность при пальпации и отсутствие кишечных шумов. Наиболее частыми причинами перитонита являются перфорация пептической язвы и острый аппендицит. На фоне острого перитонита могут развиваться симптомы сепсиса – гипотония, быстрый нитевидный пульс, похолодание и мраморность кожи конечностей.

• Приготовьте пациента к реанимации. Пациентам с острым животом, особенно перитонитом, требуется интенсивная терапия в рамках подготовки к оперативному лечению. Пациенту необходимо дать кислород, в/в ввести жидкости, провести интубацию и установить мочевой катетер. В том случае, если предварительный диагноз и план лечения уже сформулированы, пациента необходимо адекватно обезболить, возможно, путем в/в введения опиатов.

Дополнительные задачи при острой боли в животе

– Пересмотреть результаты анализов мочи. Мочевая инфекция является одной из самых частых причин абдоминальных симптомов: от дискомфорта в надлобковой области вследствие растяжения мочевого пузыря до почечной боли в пояснице. Внимательно посмотрите на пробу мочи – если она мутная и сильно неприятно пахнет, мочевая инфекция вероятно существует.

Читайте также:  Боль почему жжение в животе

– Пересмотреть записи о дефекации. Для выяснения причины боли в животе у больного чрезвычайно важно выяснить характер дефекации. Кишечная непроходимость приводит к полному отсутствию стула: нет ни позывов, ни выделений. Колика, протекающая с диареей, заставляет думать о гастроэнтерите или колите, особенно если в стуле есть примесь крови. В карте важно точно отразить характер предшествующих дефекаций. При лечении диареи информация об объеме и характере стула приобретает для больного жизненно важное значение в процессе принятия решения об объеме заместительной инфузионной терапии. Основными причинами такой серьезной проблемы, как кровавая диарея, являются: тяжелый колит, инфекционный энтерит и, у пожилых – острый ишемический колит. В любом случае свежие пробы фекалий должны быть отосланы для экстренного лабораторного исследования.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

источник

Помощь при болях в животе

2. Уложить пациента в постель и запретить ему приём пищи и жидкости.

3. До прихода врача не применять обезболивающие средства, слабительные препараты, клизму и грелку, так как эти вмешательства могут затруднить диагностику и даже причинить вред больному.

4. При появлении кинжальных болей в эпигастрии – срочно госпитализировать пациента в хирургический стационар.

Помощь при рвоте –рефлекторном обратном выбросе содержимого желудка. Оснащение: клеенка, полотенце, таз, стакан с водой.

1. При положении пациента лежа повернуть его голову на бок для предотвращения попадания рвотных масс в дыхательные пути, если позволяет состояние – усадить.

2. В положении лежа положить клеенку и почкообразный лоток под голову пациента, в положении сидя – клеенку на грудь и колени пациента, а таз – на пол возле него.

3. Оценить количество и состав рвотных масс, сохранять их до прихода врача, который принимает решение об их направлении на лабораторное исследование.

4. После рвоты дать пациенту прополоскать рот или провести орошение полости рта.

6. Наблюдать за состоянием больного, не оставлять его без присмотра, не допускать аспирации рвотных масс.

7. При наличии в рвотных массах примеси крови уложить больного в постель, срочно вызвать врача, положить пузырь со льдом на эпигастральную область, следить за частотой и наполнением пульса и уровнем АД.

8. Провести дезинфекцию рвотных масс путем добавления к ним раствора хлорной извести из расчета 1:1 на один час или использования сухой хлорной извести (200 г на 1 л рвотных масс), через час – вылить в канализацию.

Помощь при желудочно-кишечном кровотечении

2. Создать полный физический и психический покой, уложив больного в постель (при падении АД приподнять ножной конец кровати).

3. Рекомендовать больному соблюдение строгого постельного режима, голодание в течение первых двух суток, запретить разговаривать и курить.

4. На область живота можно положить пузырь со льдом.

5. По назначению врача ввести кровоостанавливающие препараты.

6. Направить кал и рвотные массы для исследования на наличие в них крови.

7. Наблюдать за общим состоянием больного, его сознанием, цветом кожных покровов, контролировать пульс и АД каждые 30 мин, контролировать объём кровопотери, следить за выполнением пациентом всех назначений врача.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Студент — человек, постоянно откладывающий неизбежность. 10898 — | 7411 — или читать все.

85.95.179.73 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

Алгоритм действий медицинской сестры

Проблемы пациента

— беспокойство по поводу исхода заболевания.

Ø Потенциальная: риск асфиксии рвотными массами.

Краткосрочная цель: уменьшить лихорадку в течение следующих пяти дней до субфебрильных цифр.

Долгосрочная цель: нормализация температуры к моменту выписки.

План Мотивация
Обеспечить пациентке физический и психологический покой Для улучшения состояния пациентки
Организовать индивидуальный сестринский пост по уходу за пациенткой Для контроля за состоянием пациентки
Обеспечить обильный приём жидкости (обильное щелочное питьё в течение 2 суток) Для предотвращения обезвоживания организма
Провести беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания Для компенсации потери белка и повышения защитных сил
Измерить температуру тела каждые (2 часа) Для контроля за состоянием пациентки
Применить методы физического охлаждения: укроет простынью или лёгким — одеялом использует холодный компресс или — пузырь со льдом Для снижения температуры тела
Смазывать губы вазелиновым маслом (3 раза в день) Для увлажнения кожи губ
Обеспечить приём жидкой или полужидкой пищи 6-7 раз в день Для лучшего усвоения пищи
Обеспечить тщательный уход за кожей и слизистыми пациентки Для профилактики воспалительных процессов кожи и слизистых
Обеспечить смену нательного и постельного белья по мере необходимости Для обеспечения комфорта пациенту
Наблюдать за внешним видом и состоянием больного Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений

Оценка: пациентка отметит значительное улучшение состояния здоровья, температура тела 37,4ºС. Цель будет достигнута

1)В результате перекрута ножки кисты у пациентки развилось состояние острого живота.

Информация, позволяющая заподозрить медсестре неотложное состояние:

·резкие, нарастающие боли в животе с иррадиацией в паховую область и бедро;

·вынужденное положение больной;

·резкая болезненность при пальпации живота.

2. Алгоритм действий медсестры:

ü вызвать врача по телефону с целью определения дальнейшей тактики при обследовании и лечении пациентки;

ü уложить больную на кушетку для придания удобного положения;

ü измерить АД, подсчитать пульс, измерить температуру тела для контроля за состоянием пациентки;

ü провести беседу с пациенткой с целью убеждения её в благополучном исходе заболевания и создания благоприятного психологического климата;

ü наблюдать за пациенткой до прибытия врача с целью контроля состояния больной.

Проблемы пациента

— ограничение физической активности;

— риск возникновения пролежней;

— риск возникновения запора.

Ø Приоритетная: боль в суставе.

Краткосрочная цель: уменьшить боль в течение 1–2 дней.

Долгосрочная цель: пациент будет адаптирован к своему состоянию к моменту выписки.

План Мотивация
Обеспечить пациенту физический и психический покой Для улучшения состояния пациента
Обеспечить вынужденное положение пациенту в постели Для уменьшения боли
Осуществить комплекс мероприятий по уходу за пациентом Для соблюдения правил личной гигиены
Обеспечить постановку холодного компресса на область сустава (по назначению врача) Для уменьшения боли
Провести простейший комплекс ЛФК и массаж (по назначению врача) Для профилактики гиподинамии и пролежней
Провести беседу с родственниками о психологической поддержке пациента, о щадящем режиме его физической активности Для облегчения адаптации пациента к своему состоянию
Провести беседу с мамой и ребенком о гиподинамии и её последствиях Для профилактики гиподинамии

Оценка: состояние пациента значительно улучшится, уменьшится боль в суставе. Цель будет достигнута.

Задача 2 Нарушены потребности:

· Поддерживать нормальную температуру тела

1) Проблемы пациента:

Ø Приоритетная проблема пациента: носовое кровотечение.

Краткосрочная цель: остановить носовое кровотечение в течение 3 минут.

Долгосрочная цель: родственники продемонстрируют знания о способах остановки носового кровотечения в домашних условиях.

План Мотивация
Обеспечить пациенту горизонтальное положение с приподнятой головой (голову назад не запрокидывать) Для предотвращения аспирации кровью
Обеспечить пациенту холодный компресс на область переносицы и затылка Для сужения кровеносных сосудов
Обеспечить пациенту ватные трубочки, пропитанные 3% раствором перекиси водорода, в носовые ходы Для остановки кровотечения
Обеспечить пациенту физический и психологический покой Для улучшения состояния пациента
Провести беседу с родственниками Для обучения оказанию медицинской помощи при носовом кровотечении

Оценка: носовое кровотечение будет остановлено. Цель будет достигнута.

1. Женщине угрожает прерывание беременности.

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

§ схваткообразные боли внизу живота;

§ мажущие кровянистые выделения.

2. Алгоритм действий медсестры:

§ вызвать скорую помощь с целью экстренной транспортировки в гинекологический стационар

§ уложить беременную на кушетку с целью создания физического покоя, периодически определять пульс, АД, наблюдать за женщиной до прибытия врача, с целью контроля состояния

1) Проблемы пациента:

— изменение кожи в области естественных складок;

— нарушение комфортного состояния из-за неправильно подобранной одежды.

3) План ухода:

Краткосрочная цель: уменьшение высыпаний на коже в течение 1–2 дней.

Долгосрочная цель: высыпания на коже исчезнут или существенно уменьшатся в течение 1 недели.

План Мотивация
Обеспечить гигиену кожи пациента (обтирание, гигиеническая ванна с раствором череды, ромашки и т.д.) Для уменьшения высыпаний на коже
Обеспечить одевание ребёнка согласно температуре окружающей среды (не перекутывать) Для уменьшения высыпаний на коже и профилактики повторения
Обеспечить гигиенически правильный сон ребёнка (только в своей кроватке, не в коляске, не с родителями) Для уменьшения высыпаний на коже и профилактики повторения
Провести беседу с родственниками о правильной стирке нательного белья (стирать только детским мылом, двукратное полоскание, проглаживать с двух сторон) Для уменьшения высыпаний на коже и профилактики повторения
Проводить гигиеническую уборку комнаты 2 раза в день, 3 раза в день проветривать по 30 минут (температура в комнате 20-22 о С) Для соблюдения гигиенического режима и обогащения воздуха кислородом

Оценка: высыпания на коже существенно уменьшатся. Цель будет достигнута.

1. Нарушено удовлетворение потребностей:

· быть чистым поддерживать температуру

2. Проблемы пациента:

— беспокойство за исход ожога.

— риск развития инфекционных метастазов в органах и тканях;

— риск развития острой почечной недостаточности;

— риск развития мышечных контрактур.

Цель: уменьшение боли, снижение температуры, улучшение психоэмоционального состояния пациента, профилактика контрактур.

План Мотивация
1. М/с выполнит назначения врача, введет: для нормализации физиологического состояния и профилактики осложнений
— 50% анальгин в/м; — 1 % димедрол п/к; — 2% промедол п/к; — антибиотики в/м; — кровезаменители в/в; — сердечно-сосудистые средства. для снижения температуры тела для снятия болевых ощущений для лечения инфекции для нормализации гемодинамики, водно-солевого и электролитного баланса, снижения интоксикации для нормализации гемодинамики
2. М/с будет контролировать состояние пациента: АД, пульс, ЧДД. Для контроля эффективности назначений врача и своих действий
3. М/с, по назначению врача, введет постоянный мочевой катетер и обеспечит уход за ним. для контроля мочевыделительной функции и профилактики инфекционных осложнений
4. М/с обеспечит уход за кожей. для профилактики инфекционных осложнений и пролежней
5. М/с окажет пациенту помощь в приеме пищи. для создания психологического комфорта
6. М/с обеспечит судном. для опорожнения мочевого пузыря и кишечника

— дефицит самообслуживания, связанный с болями в пояснице, головными болями, ознобом;

— дефицит знаний о своем заболевании.

— риск присоединения восходящей генитальной инфекции;.

— риск аллергической реакции.

Ø Приоритетная проблема: дефицит самообслуживания.

Цель: пациентка будет справляться с активностью повседневной жизни с помощью медицинской сестры.

План Мотивация
1. Режим постельный, положение в постели, преимущественно лежа на спине или на правом боку, повязать шаль (шарф) на поясницу. Создать оптимальные условия для работы почек (улучшение микроциркуляции, оттока), уменьшить болевой синдром.

2. Диета. Стол № 5. Соль не ограничивать. Количество жидкости увеличить до 2,5 – 3 литров за счет клюквенного, брусничного морсов, отваров мочегонных трав, мин. воды – «Обуховская», «Славяновская». Морковный сок – 100 мл/сут, отвар шиповника. Обязательно включить кисломолочные продукты, содержащие живые культуры. Полноценное питание, обеспечивающее повышение защитных сил организма. Увеличение пассажа мочи, санация мочевых путей, подкисление мочи. Восстановление почечного эпителия. Борьба с дисбактериозом
3. Создание условий для частого опорожнения мочевого пузыря. Создание комфортных условий. Профилактика инфекций
4. Регулярно проводить гигиенические мероприятия. Профилактика урогенитальной инфекции
5. Осуществлять уход при ознобе: тепло укрыть, напоить теплым чаем (отваром шиповника), грелки к ногам. Уменьшить спазм сосудов кожи, увеличить теплоотдачу
6. Объяснить пациентке необходимость соблюдения назначенного режима, диеты и проводимого лечения. Адаптировать к условиям стационара, включить в процесс выздоровления
7. Контроль самочувствия, Т, АД, ЧСС, ЧДД, диуреза, стула. Контроль динамики состояния

Оценка: пациентка справляется с активностью повседневной жизни с помощью м/с Цель достигнута.

Проблемы пациента

— тревога из-за дефицита знаний о заболевании;

— риск развития кетоацидотической комы.

Ø Приоритетная проблема: дефицит знаний о заболевании (сахарный диабет).

Цель: пациент и родственники продемонстрируют знания о заболевании (симптомы гипо- и гипергликемического состояния, способы их коррекции и их эффективность) через неделю.

План Мотивация
Провести беседу с пациентом и родственниками об особенностях диеты и возможностях в дальнейшем её расширения по 15 минут 2 раза в день в течение 5 дней Для устранения дефицита знаний о заболевании
Провести беседу с родственниками и пациентом о симптомах гипо- и гиперсостояний в течение 3-х дней по 15 минут Для профилактики возникновения кетоацидотической комы
Провести беседу с родственниками пациента о необходимости психологической поддержки его в течение всей жизни Для создания у ребёнка ощущения себя полноценным членом общества
Познакомить семью пациента с другой семьёй, где ребёнок также болен сахарным диабетом, но уже адаптирован к заболеванию Для адаптации семьи к заболеванию ребёнка
Подобрать популярную литературу об образе жизни больного сахарным диабетом и познакомит с ней родственников Для расширения знаний о заболевании и его лечении
Объяснить родственникам необходимость посещать «Школу больного сахарным диабетом» (если таковая имеется) Для расширения знаний о заболевании и его лечении

Оценка: пациент и его родственники будут иметь информацию о заболевании, чувство страха у ребёнка исчезнет.

1. У пациента на фоне гипертонического криза (АД 210/110) развилась острая левожелудочковая недостаточность (отёк легкого), о чём свидетельствуют одышка, шумное клокочущее дыхание, кашель с розовой пенистой мокротой.

2. Алгоритм действий м/с:

а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

б) обеспечить положение, сидя с опущенными ногами для уменьшения притока венозной крови к сердцу, создать абсолютный покой, освободить от стесняющей одежды для улучшения условий дыхания;

в) очистить ротовую полость от пены и слизи, с целью удаления механических препятствий прохождению воздуха;

г) обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода через пары этилового спирта с целью улучшения условий оксигенации и профилактики пенообразования,

д) наложение венозных жгутов на конечности с целью депонирования крови;(по назначению врача)

е) поставить грелки и горчичники к ногам на область голени с отвлекающей целью;

ж) обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД);

з) приготовить к приходу врача: гипотензивные препараты, мочегонные средства, сердечные гликозиды;

Читайте также:  Боли в низу живота слева усиливающиеся при ходьбе

и) выполнить назначения врача.

— риск нарушения целостности кожи в области складок промежности.

Ø Приоритетная проблема: частое мочеиспускание.

Краткосрочная цель: уменьшить частоту мочеиспусканий к концу недели.

Долгосрочная цель: родственники продемонстрируют знания о факторах риска (переохлаждение, соблюдение личной гигиены, питание) к моменту выписки.

План Мотивация
Обеспечить диетическое питание (исключить острые и жирные блюда, количество жидкости должно соответствовать рекомендации врача) Для нормализации водного баланса
Обеспечить смену нательного и постельного белья пациента по мере загрязнения Для соблюдения правил личной гигиены пациента
Обеспечить регулярное подмывание пациента и смазывание промежности 2-3 раза в день вазелиновым маслом Для соблюдения гигиены промежности
Обеспечить пациента мочеприёмником Для опорожнения мочевого пузыря
Обеспечить дезинфекцию мочеприёмника Для соблюдения правил инфекционной безопасности
Регулярное проветривание палату 3-4 раза в день по 30 минут Для обогащения воздуха кислородом
Обеспечить психологическую поддержку родственникам и пациенту Для облегчения страданий
Обеспечить приём лекарственных средств, по назначению врача Для лечения пациента
Провести беседу с родственниками о необходимости соблюдения диеты, личной гигиены, необходимости избегать переохлаждения Для профилактики осложнений

Оценка: частота мочеиспускания уменьшилась. Цель достигнута.

1) Проблемы пациента:

— нарушение дыхания, вследствие недостатка кислорода;

— дефицит самообслуживания из-за слабости, одышки;

— затруднения при самостоятельном питании из-за болей в языке и трещин в углах рта;

— тревога о своем состоянии.

— риск развития острой сердечной недостаточности;

— риск присоединения вторичной инфекции.

Ø Приоритетная проблема: риск развития ОСН.

а) пациент продемонстрирует знания об особенностях режима и питания при его заболевании

б) пациент будет справляться с повседневной деятельностью с помощью м/с.

План Мотивация
Режим – постельный Размещение в палате — вдали от отопительных приборов Положение в постели – с приподнятым на 30 0 изголовьем Проветривание по 15 мин 5 – 6 раз в день Оксигенотерапия по назначению врача Комплексный уход в постели Уменьшить нагрузку на миокард Предупредить травматизацию, ожоги Насыщение тканей кислородом Обеспечить физиологические потребности

1) Проблемы пациента:

— боль и высыпания в полости рта,

— невозможность приема пищи.

Ø Приоритетная проблема: боль и высыпания в полости рта.

2) План ухода:

Краткосрочная цель: боль и высыпания в полости рта уменьшатся в течение 3 дней.

Долгосрочная цель: состояние дискомфорта исчезнет к моменту выписки.

План Мотивация
Обеспечить психологический и физический покой пациента Для улучшения состояния
Обеспечить щадящую диету Для эффективности кормления
Обеспечить орошение полости рта раствором фурацилина 1:5000 Для уменьшения высыпаний и боли в полости рта
Обеспечить полоскание полости рта 0,5% раствором новокаина перед каждым приемом пищи Для ликвидации воспалительных изменений в полости рта
Обеспечить инфекционный контроль за предметами ухода и посудой пациента Для соблюдения инфекционной безопасности
Обеспечить правильный режим дня Для улучшения состояния
Обрабатывать полость рта раствором трипсина 5-6 раз в день Для ликвидации воспалительных изменений в полости рта
Провести беседу с родственниками пациента о характере предписанной диеты и необходимости ее соблюдения Для лечения и профилактики осложнений
Наблюдать за состоянием пациента Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений

Оценка: состояние пациента значительно улучшится, боль и высыпания в полости рта пройдут. Цель достигнута.

Диета – стол № 1. Питание 6 – 7 раз в день, последний прием – за 2 часа до сна. Объем порции не более 200 мл. Исключить молоко, ограничить легкоусваиваемые углеводы. Обеспечить необходимыми питательными веществами, при этом, не перегружая культю желудка Предупредить проявления осложнений резецированного желудка
Уход за полостью рта – полоскание раствором анестетика за 15 — 20 мин до еды и раствором антисептика – после еды Смазывание трещин зеленкой, жидкостью Кастеляни, «Ируксолом» Уменьшить боль при еде и предупредить риск инфицирования полости рта Уменьшить инфицирование, ускорить заживление
Провести беседу о причинах возникновения анемии, принципах ее лечения, питания при его состоянии Адаптировать пациента и включить его в процесс лечения
Контроль гемодинамики Контроль состояния пациента

Оценка: пациент демонстрирует знания об особенностях режима и питания, с помощью м/с справляется с самоуходом. Цель достигнута.

1. У пациента приступ бронхиальной астмы на основании, характерного вынужденного положения, экспираторной одышки, ЧДД-38 в мин, сухих свистящих хрипов, слышных на расстоянии.

2. Алгоритм действий м/с:

а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

б) расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха;

в) при наличии у пациента карманного дозированного ингалятора организовать прием препарата (1-2 доз) сальбутамола, беротека, новодрина, бекотида, бекломета и др., для снятия спазма гладкой мускулатуры бронхов,(с учётом предыдущих приёмов, не более 3-х доз за час и не более 8 раз в сутки), воспользоваться небулайзером;

г) провести ингаляцию кислорода для улучшения оксигенации;

д) приготовить к приходу врача для оказания неотложной помощи:

— бронходилятаторы: 2,4% р-р эуфиллина, 0,1% р-р адреналина;

— преднизолон, гидрокортизон, физ. раствор;

е) выполнить назначения врача.

1) Проблемы пациента:

· боль в области правого подреберья

· нарушение опорожнения кишечника (запор)

Ø Приоритетная проблема: нарушение комфортного состояния (отрыжка, тошнота, рвота).

2)План ухода:

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение отрыжки, тошноты, рвоты к концу недели.

Долгосрочная цель: состояние дискомфорта исчезнет к моменту выписки.

План Мотивация
Обеспечить соблюдение предписанной диеты Для улучшения состояния
Обеспечить соблюдение режима дня Для улучшения состояния
Создать вынужденное положение пациенту при болях Для уменьшения боли
Научить пациента приемам борьбы с тошнотой и отрыжкой Для исчезновения отрыжки и тошноты
Оказать помощь пациенту при рвоте Для профилактики асфиксии
Провести беседу с пациентом и его родственниками о характере предписанной ему диеты и необходимости ее соблюдения Для улучшения состояния и профилактики осложнений
Обеспечить комфортные условия для пациента в стационаре Для улучшения состояния

Оценка: состояние пациента значительно улучшится, явления дискомфорта пройдут, девочка станет веселой, активной. Цель достигнута.

У пациента, страдающего ИБС, возник приступ стенокардии, о чем свидетельствует боль сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, чувство стеснения в груди.

2) Алгоритм действий м/с:

а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

б) усадить, успокоить пациента, с целью снятия нервного напряжения для создания комфорта;

в) расстегнуть стесняющую одежду; )

г) дать таблетку нитроглицерина под язык с целью уменьшения потребности миокарда в кислороде за счет периферической вазодилятации под контролем АД; дать таблетку аспирина 0,5 с целью уменьшения агрегации тромбоцитов;

д) обеспечить доступ свежего воздуха для улучшения оксигенации;

е) поставить горчичники на область сердца с отвлекающей целью;

ж) обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД);

и) выполнить назначения врача.

Проблемы пациента

— риск возникновения язвенной болезни и нервного срыва.

Ø Приоритетная проблема: нерациональное питание.

Краткосрочная цель: демонстрация мамой знания диетического питания для дочери.

Долгосрочная цель: рациональное питание девочки, в соответствии с рекомендациями врача.

План Мотивация
Обеспечить соблюдение режима дня и диеты Для улучшения состояния
Провести беседу с родственниками о необходимости соблюдения диеты и режима дня Для соблюдения лечения и профилактики осложнений
Провести беседу с родственниками о психологической поддержке девочки Для создания положительных эмоций у ребёнка
Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений

Оценка: пациентка питается правильно. Цель достигнута.

1) Желудочное кровотечение. Информация, позволяющая м/с распознать неотложное состояние:

* кожные покровы бледные, влажные;

* обострение язвенной болезни желудка в анамнезе.

2. Алгоритм действий медсестры:

а) Вызвать дежурного врача-терапевта и врача-хирурга для оказания экстренной помощи (вызов возможен с помощью третьего лица).

б) Пациента уложить на спину, повернув голову набок, для предупреждения аспирации рвотных масс.

в) На эпигастральную область положить пузырь со льдом для уменьшения интенсивности кровотечения.

г) Запретить пациенту двигаться, разговаривать, принимать что-либо внутрь для предупреждения увеличения интенсивности кровотечения.

д) Наблюдать за пациентом; периодически определять пульс и АД до прихода врача с целью контроля состояния.

е) Приготовить кровоостанавливающие средства: (5% раствор e-аминокапроновой кислоты, 10 мл 10%р-ра кальция хлорида, дицинон 12,5%)

1) Проблемы пациента:

— риск возникновения дистрофии;

— риск возникновения асфиксии при аспирации рвотными массами.

Ø Приоритетная проблема: нарушение питания (голод).

2) План ухода:

Краткосрочная цель: организовать правильный режим питания ребёнка к концу недели.

Долгосрочная цель: демонстрация мамой знания рационального вскармливания ребёнка.

План Мотивация
Обеспечить рациональное вскармливание ребенка; соблюдение режима дня ребёнка Для улучшения состояния
Обучить маму правилам вскармливания Для улучшения состояния и профилактики возможных осложнений
Обучить маму правилам ухода при рвоте и срыгиваниях Для профилактики асфиксии
Наблюдать за внешним видом и состоянием ребенка Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений
Ежедневно взвешивать ребёнка Для контроля динамики массы тела
Психологически подготовить маму к проведению необходимых диагностических процедур ребёнку Для улучшения состояния матери и ребёнка

Оценка: состояние пациента значительно улучшится, отметится прибавление в массе тела. Цель будет достигнута

1. У пациентки развился приступ удушья.

Информация, позволяющая сестре заподозрить неотложное состояние:

· чувство нехватки воздуха с затрудненным выдохом;

· положение пациентки с наклоном вперед и упором на руки;

· обилие сухих свистящих хрипов слышных на расстоянии.

2. Алгоритм действий медсестры:

· М/с вызовет врача для оказания квалифицированной медицинской помощи.

· М/с поможет принять пациентке положение с наклоном вперед и упором на руки для улучшения работы вспомогательной дыхательной мускулатуры.

· М/с применит карманный ингалятор с бронхолитиками (астмопент, беротек) не более 1-2-х доз за час, для снятия спазма бронхов и облегчения дыхания.

· М/с обеспечит пациенте доступ свежего воздуха, ингаляции кислорода для обогащения воздуха кислородом и улучшения дыхания.

· М/с обеспечит пациентке горячее щелочное питьё для лучшего отхождения мокроты.

· М/сестра поставит горчичники на грудную клетку (при отсутствии аллергии) для улучшения лёгочного кровотока.

· М/с обеспечит введение бронхолитиков парентерально (по назначению врача).

· М/с обеспечит наблюдение за состоянием пациентки (пульс. АД, ЧДД, цвет кожных покровов).

1) Проблемы пациента:

Ø Потенциальные: риск возникновения удушья, одышки.

Ø Приоритетная проблема: кашель влажный.

2) План ухода:

Краткосрочная цель: пациент отметит улучшение отхождения мокроты к концу недели.

Долгосрочная цель: пациент и родственники продемонстрируют знания о характере кашля к моменту выписки.

План Мотивация
Обеспечить приём обильного щелочного питья Для улучшения отхождения мокроты
Обеспечить проведение простейших физиопроцедур по назначению врача Для улучшения отхождения мокроты
Обучить пациента дисциплине кашля, обеспечит индивидуальной плевательницей Для соблюдения правил инфекционной безопасности
Провести пациенту назначенный дренаж по 10 минут 3 раза в день (время зависит от возраста ребёнка) Для улучшения отхождения мокроты
Обеспечить частое проветривание палаты (по 30 минут 3-4 раза в день). При необходимости – оксигенотерапия Для профилактики удушья, одышки
Обеспечить приём лекарственных средств по назначению врача Для лечения пациента
Проводить визуальный осмотр мокроты ежедневно Для выявления возможных патологических изменений

Оценка: состояние пациента улучшится, приступы кашля будут реже. Цель будет достигнута.

1. У пациента с раком лёгкого началось легочное кровотечение.

Информация, позволяющая заподозрить легочное кровотечение:

· выделяется изо рта алая пенистая кровь во время кашля;

· у пациента определяется тахикардия и снижение артериального давления.

2. Алгоритм действий медсестры:

· М/с обеспечит немедленный вызов бригады скорой помощи для оказания неотложной медицинской помощи.

· М/с придаст пациенту полусидячее положение, даст ёмкость для выделяющейся крови.

· М/с обеспечит полный физический, психологический и речевой покой для успокоения пациента.

· М/с применит холод на грудную клетку для уменьшения кровотечения.

· М/с будет вести наблюдение за состоянием пациента (пульс, АД, ЧДД).

· М/с приготовит кровоостанавливающие средства.

· М/с выполнит назначения врача.

1) Проблемы пациента:

— нарушение питания (снижение аппетита);

— нарушение целостности кожи (трещины в углах рта);

— нарушение опорожнения кишечника (склонность к запорам).

Ø Приоритетная проблема: нарушение питания (аппетита).

2)План ухода:

Краткосрочная цель: демонстрация матерью знаний о правильном питании ребенка к концу недели.

Долгосрочная цель: масса тела пациента увеличится к моменту выписки, содержание гемоглобина в крови повысится.

План Мотивация
Разнообразить меню пациента продуктами, содержащими железо (гречка, говядина, печень, гранаты и т. д.) Для повышения содержания гемоглобина в крови
Кормить пациента малыми порциями 5-6 раз в день пищей в тёплом виде Для лучшего усвоения пищи
Эстетически оформлять приём пищи Для повышения аппетита
С разрешения врача включать в рацион аппетитный чай, кислые морсы, соки Для повышения аппетита
Привлекать по возможности родственников пациента к его кормлению Для эффективности кормления
Обеспечить прогулки на свежем воздухе, занятия физкультурой за 30-40 минут до еды, массаж, гимнастику Для повышения аппетита
Провести беседу с родственниками о необходимости полноценного питания Для профилактики осложнений
Ежедневно взвешивать пациента Для контроля за массой тела пациента

Оценка: масса тела пациента к моменту выписки увеличится, содержание гемоглобина в крови повысится. Цель будет достигнута.

· внезапная потеря сознания во время взятия анализа крови у молодого человека (испуг);

· отсутствие значительных изменений гемодинамики (пульс и АД).

2. Алгоритм действий мед. сестры:

· вызвать врача с целью оказания квалифицированной помощи;

· уложить с приподнятым ногами с целью улучшения притока крови к головному мозгу;

· обеспечить доступ свежего воздуха с целью уменьшения гипоксии мозга;

· обеспечить воздействие паров нашатырного спирта (рефлекторное действие на кору головного мозга);

· обеспечить контроль ЧДД, пульса, АД;

· по назначению врача ввести кордиамин, кофеин с целью улучшения гемодинамики и возбуждения коры головного мозга.

1) Проблемы пациента:

— нарушение опорожнения кишечника (запор);

Ø Приоритетная проблема: нарушение опорожнения кишечника (запор).

2)План ухода:

Краткосрочная цель: у пациента будет стул не реже 1 раза в день (время индивидуальное).

Долгосрочная цель: родственники знают методы предупреждения запоров.

План Мотивация
Обеспечить кисло-молочно-растительную диету (творог, кефир, овощной отвар, фруктовые соки и пюре) Для нормализации моторики кишечника
Обеспечить достаточный приём жидкости (кисломолочные продукты, соки) в зависимости от аппетита Для нормализации моторики кишечника
Попытаться выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию в определённое время суток (например, утром после приёма пищи) Для регулярного опорожнения кишечника
Обеспечить массаж, гимнастику, воздушные ванны Для улучшения общего состояния пациента
Обеспечить постановку очистительной клизмы, газоотводной трубки, по назначению врача Для опорожнения кишечника
Регистрировать ежедневно кратность стула в медицинской документации Для наблюдения за опорожнением кишечника
Обучить родственников особенностям питания при запорах Для профилактики запоров
Рекомендовать расширение режима двигательной активности Для нормализации моторики кишечника
Читайте также:  Когда человека трясет при боли в животе

Оценка: у пациента стул нормализуется (1 раз в день). Цель будет достигнута.

1) Проблемы пациента:

— высокий риск инфекции, связанный с нарушением целостности кожи.

Ø Приоритетная проблема – зуд кожных покровов.

2) План ухода:

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение зуда к концу недели.

Долгосрочная цель: кожный зуд значительно уменьшится или исчезнет к моменту выписки.

План Мотивация
Обеспечить гигиену кожи пациента (обтирание, душ, ванна) Для уменьшения высыпаний
Обеспечить протирание кожи пациента с раствором антисептиков по назначению врача Для уменьшения зуда
Обеспечить строгое соблюдение назначенной диеты Для уменьшения зуда и высыпаний на коже
Провести беседу с пациентом и его родственниками о строгом соблюдении диеты Для профилактики высыпаний на коже
Убедить в необходимости менять нательное и постельное бельё пациента Для соблюдения правил личной гигиены

Оценка: кожный зуд значительно уменьшился. Цель достигнута.

1. В результате несоблюдения диеты у больного развился приступ почечной колики.

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

— резкие боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область;

— частое болезненное мочеиспускание;

— симптом Пастернацкого резко положительный справа.

2. Алгоритм действий медсестры:

— вызвать бригаду скорой помощи с целью оказания неотложной помощи (вызов скорой помощи возможен с помощью третьего лица);

— применить теплую грелку на поясницу, уменьшающую болевой синдром;

— использовать приемы словесного внушения и отвлечения;

— наблюдать за пациентом до прибытия врача с целью контроля общего состояния.

1) Проблемы пациента:

— изменения кожных покровов в результате нарушения обмена веществ и неправильного питания;

— ребенок неправильно питается из-за незнания мамы правил кормления малышей;

— затруднение носового дыхания из-за выделений из носа.

Ø Приоритетная проблема: неправильное питание ребёнка из-за дефицита знаний матери о рациональном вскармливании.

2)Цель: мать через 1-2 дня расскажет об особенностях питания своего ребёнка.

План Мотивация
1. М/с проведет с матерью беседу о заболевании. 1. Для ликвидации дефицита знаний матери о заболевании.
2. М/с расскажет матери о причинах заболевания и значении соблюдения диеты. 2. Для ликвидации дефицита знаний матери о заболевании.
3. М/с научит мать ведению «Пищевого дневника». 3. Для выявления непереносимости продуктов.
4. М/с обучит мать уходу за полостью носа. 6. Для улучшения носового дыхания и облегчения приема пищи.
5. М/с организует консультацию врачей-специалистов (аллерголога, ЛОРа, дерматолога). 7. Для ранней диагностики.

Оценка: мать выявит непереносимые ребёнком продукты питания и организует ему гипоаллергенную диету. Цель достигнута.

1) Проблемы пациента:

ü не может обслуживать себя из-за общей слабости и необходимости соблюдать постельный режим;

ü жажда и сухость во рту, нарушает питьевой режим;

ü испытывает напряжение, тревогу и беспокойство в связи с неясным прогнозом заболевания;

ü риск аспирации рвотными массами из-за того, что пациент находится в постели в положении лежа на спине и обессиливания.

Ø Приоритетная проблема пациента: не может обслуживать себя из-за общей слабости и необходимости соблюдать постельный режим.

2) Цель: пациент будет справляться с активностью повседневной жизни с помощью сестры до улучшения состояния.

План Мотивация
1. М/с обеспечит физический и психический покой, постельный комфорт Для создания комфортного состояния
2. М/с будет контролировать соблюдение пациентом постельного режима. Рекомендует возвышенное положение в постели или положение на боку Для улучшения общего самочувствия и увеличения диуреза
3. М/с обеспечит полноценное, дробное, легкоусвояемое питание, с ограничением соли, жидкости и животного белка в соответствии с диетой № 7 Для повышения защитных сил организма, уменьшение нагрузки на мочевыделительную систему
4. М/с обеспечит индивидуальными средствами ухода (стакан, судно, утка), а также средствами экстренной связи с постом Для создания комфортного состояния
5. М/с обеспечит гигиеническое содержание пациента (частичная санитарная обработка, подмывание, смена постельного и нательного белья) Для профилактики вторичной инфекции
6. М/с поможет пациенту организовать досуг Улучшение настроения, активизация пациента
7. М/с будет наблюдать за показателями гемодинамики, физиологическими отправлениями, оценивать их количество, цвет и запах мочи Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений. Для контроля за выделительной функцией почек

Оценка: пациент справляется с повседневной деятельностью с помощью сестры, отмечает значительное улучшение самочувствия, демонстрирует знание о соблюдении режима, диеты. Цель достигнута.

1) Проблемы пациента:

— нерациональное вскармливание из-за дефицита знаний матери о правильном питании ребенка;

Ø Приоритетная проблема: нерациональное вскармливание из-за дефицита знаний матери о правильном питании ребёнка.

2) Цель: мать будет свободно ориентироваться в вопросах рационального вскармливания и организует правильное питание ребёнку.

План Мотивация
1. М/с будет проводить с матерью беседы о правильном питании ребёнка. 1. Для ликвидации дефицита знаний матери о питании ребёнка
2. В питании ребёнка м/с рекомендует использовать продукты, обогащённые железом 2. Для ликвидации дефицита железа в организме
3. М/с будет кормить ребёнка чаще, малыми порциями 3. Для лучшего усвоения железа из пищи
4. М/с организует прогулки не менее 4 часов сутки, а также сон на свежем воздухе 4. Для улучшения дыхания и повышения защитных сил организма, улучшения аппетита

Оценка: мать свободно ориентируется в вопросах рационального питания ребёнка, демонстрирует знания о значении железа в лечении анемии. Цель достигнута.

1) Проблемы пациентки:

ü не может обслуживать себя самостоятельно из-за необходимости соблюдать постельный режим и общей слабости;

ü не может спать в горизонтальном положении из-за асцита и усиления одышки;

ü пациентка самостоятельно не справляется со стрессом, вызванным болезнью;

ü предъявляет жалобы на отсутствие аппетита;

ü риск нарушения целостности кожи (трофические язвы, пролежни, опрелости);

ü риск развития атонических запоров.

Ø Приоритетная проблема пациента: не может обслуживать себя самостоятельно из-за необходимости соблюдать постельный режим и общей слабости.

2)Цель: пациентка будет справляться с повседневной деятельностью с помощью сестры до улучшения состояния.

План Мотивация
1. М/с обеспечит соблюдение постельного режима Для улучшения почечного кровотока и увеличения диуреза
2. М/с проведет беседу с пациенткой и его родственниками о необходимости соблюдения бессолевой диеты, контроля суточного диуреза, подсчету пульса, постоянного приема лекарственных препаратов. Для предупреждения ухудшения состояния пациентки и возникновения осложнений; снижения уровня тревоги
3. Медсестра обеспечит пациентке возвышенное изголовье в постели, используя по мере возможности функциональную кровать и упор для стоп; обеспечит постельный комфорт Облегчение дыхания и улучшение сна
4. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день Для обогащения воздуха кислородом
5. М/с обеспечит кормление пациентки, выполнение мероприятий личной гигиены в палате, возможность осуществлять физиологические отправления в постели, досуг пациента Удовлетворение базисных потребностей организма
6. М/с обеспечит взвешивание пациентки 1 раз в 3 дня Для контроля уменьшения задержки жидкости в организме
7. М/с обеспечит подсчёт водного баланса Для контроля отрицательного водного баланса
8. М/с будет наблюдать за внешним видом, пульсом, АД больного Для контроля за состоянием больного и возможного ухудшения состояния

Оценка: пациентка отмечает снижение уровня тревоги, её настроение несколько улучшилось, она знает, какой образ жизни следует вести при этом заболевании. Цель достигнута.

1) Проблемы пациента:

— невозможность накормить ребёнка из-за сниженного аппетита и недостаточного количества молока у матери;

— недостаточная прибавка веса и роста;

— нарушение физиологических отправлений из-за недостаточного питания.

Ø Приоритетная проблема: невозможность накормить ребенка из-за снижения аппетита и недостаточного количества молока у матери

2)Цель: нормализовать питание к концу 3 недели.

План Мотивация
1. М/с проведёт контрольное кормление для определения дозы высасываемого молока, выяснения дефицита массы и решения вопроса о гипогалактии
2. М/с определит возрастную суточную и разовую дозу молока, дозу докорма для выявления дефицита питания и его устранения
3. На пер­вое вре­мя (1 не­де­ля) м/с по­ре­ко­мен­ду­ет раз­гру­зоч­ное пи­та­ние (корм­ле­ние дроб­ны­ми до­за­ми, умень­ше­ние объ­еёма пи­щи, со­кра­ще­ние про­ме­жут­ка вре­ме­ни ме­ж­ду корм­ле­ния­ми) для вы­яс­не­ния то­ле­рант­но­сти к пи­ще
4. По на­зна­че­нию вра­ча м/с рас­ска­жет ма­те­ри о вод­ном ре­жи­ме ре­бён­ка для вос­пол­не­ния не­дос­таю­ще­го объ­е­ма пи­та­ния
5. По на­зна­че­нию вра­ча, м/с про­ве­дет бе­се­ду с ма­те­рью о на­зна­че­нии кор­ри­ги­рую­щих до­ба­вок в пи­та­нии ре­бён­ка С це­лью уст­ра­не­ния де­фи­ци­та бел­ков, жи­ров, уг­ле­во­дов
6. М/с еже­днев­но бу­дет сле­дить за ве­сом ре­бён­ка Для ре­ше­ния об аде­к­ват­но­сти дие­то­те­ра­пии

Оценка: мать свободно ориентируется в вопросах рационального питания ребёнка, демонстрирует знания о режиме питания, коррекции питания. При проведении антропометрии наблюдается положительная динамика в прибавке массы и роста.

Студент демонстрирует матери правильно выбранную методику обучения дополнительных методов согревания малыша.

1) Проблемы пациента:

ü не может принимать пищу и жидкость, спать и отдыхать из-за сильной изжоги;

ü не знает о вреде приёма соды в больших количествах при изжоге;

Ø Приоритетная проблема: не может принимать пищу и жидкость, спать и отдыхать из-за сильной изжоги.

2)Цель: пациент не будет страдать от изжоги во время пребывания в стационаре.

План Мотивация
1. М/с рекомендует пациенту строго соблюдать диету № 1 Максимальное щажение желудка
2. М/с рекомендует пациенту отказаться от продуктов, вызывающих изжогу (сладкие соки, кисели, варенье, ягоды) Предотвратить появление изжоги
3. При появлении изжоги м/с обеспечит пациенту прием стакана тёплого молока или щелочной минеральной воды без газа Прекратить изжогу
4. М/с побеседует с родственниками о характере передач Исключить из передач продукты, которые могут вызвать изжогу

1) Проблемы пациента:

— дефицит самообслуживания из-за слабости, головокружения;

— дефицит информации о заболевании.

1. Риск трофических изменений кожи, вследствие ее сухости и снижения иммунитета.

2. Риск развития сердечной недостаточности.

Ø Приоритетная проблема: дефицит информации о заболевании.

2)Цель: к концу беседы с м/с пациентка поймет, как нужно правильно питаться и какой соблюдать режим при этом заболевании.

План Мотивация
  1. Режим палатный,

научить правильно вставать, по возможности убрать предметы с острыми углами

Уменьшить нагрузку на миокард, уменьшить риск травмы
  1. Диета № 5, увеличить продукты, содержащие железо в усваиваемой форме – мясо, мясопродукты, гречневая каша, зелень и т.д.
Восполнить дефицит железа, получить достаточное количество белка
  1. Уход за кожей – смазывание увлажняющим кремом
Уменьшить сухость кожи, снизить риск травмы
  1. Беседа с пациенткой о заболевании, её осложнениях, обследовании и лечении
Включить в процесс лечения и обеспечить достоверные результаты анализов
  1. Контроль гемодинамики, показателей крови
Контроль динамики состояния

Оценка: студент доступно объясняет принципы диетотерапии при ее заболевании.

1. Острый живот. Подозрение на острый аппендицит.

2. Алгоритм действий м/с:

План Мотивация
1. М/с вызовет «Скорую помощь» Для проведения экстренной госпитализации
2. М/с уложит пациентку Для облегчения состояния
3. М/с положит холод на живот Для уменьшения болей
4. М/с не будет поить, кормить и обезболивать Чтобы не стереть клиническую картину и не утяжелить состояние

1) Проблемы пациента:

— дефицит самоухода вследствие резкой слабости, лихорадки;

— невозможность самостоятельного питания, вследствие болей во рту и горле;

— дефицит общения, из-за резкой слабости, болей в горле;

— дефицит информации о заболевании, обследовании и лечении.

— риск развития острой сердечной недостаточности;

— риск развития температурного кризиса;

— риск присоединения вторичной инфекции;

— риск развития массивных кровотечений и кровоизлияний;

— риск тромбоза п/ключичного катетера.

Ø Приоритетная проблема: дефицит самоухода как следствие резкой слабости и лихорадки.

2)Цель: пациентка будет справляться с повседневной деятельностью с помощью м/с.

План Мотивация
Режим — постельный Положение в постели – с приподнятым изголовьем Палата боксированная (асептический блок). Профилактика развития острой сердечной недостаточности Профилактика вторичной инфекции
Диета: парентеральное питание по назначению врача. Скорость инфузии определяет врач. Невозможность энтерального питания, необходимость получения питательных веществ
Уход за кожей: смена положений тела каждый час, с одновременной обработкой кожи антисептическим раствором и легким массажем, смена постельного и нательного белья по мере загрязнения (белье стерильное) Противопролежневые прокладки под крестец, пятки, локти Профилактика пролежней и инфицирования
Уход за полостью рта: полоскание рта антисептическими растворами (фурацилином, хлорофиллиптом, отваром зверобоя, тысячелистника), новокаином каждые 2 –3 часа. Обработка зубов ватными палочками 2% содовым раствором Уменьшить воспаление и боль в полости рта. Предупредить распространение инфекции. Обеспечить ощущение комфорта.
Уход при ознобе: тепло укрыть, грелки в постель. К телу не прикладывать! Расширить сосуды кожи и увеличить теплоотдачу. Не допустить усиления геморрагий.
Профилактика застойной пневмонии:

  1. щадящая дыхательная гимнастика;
  2. антибактериальная терапия по назначению врача.
Не допустить застоя в нижних отделах легких. Улучшить легочную вентиляцию. Уничтожить патогенные микроорганизмы.
Уход за подключичным катетером. Уход за кожей вокруг катетера – по стандарту. Для гепаринового замка – гепарина в 2 раза меньше, чем по стандарту. Профилактика инфицирования. Профилактика кровотечения.
Провести беседу с пациенткой, учитывая тяжесть её состояния, вербальными и не вербальными способами, неформальным методом на дружеском уровне. Разъяснить необходимость постельного режима, назначенного лечения, обследования, преимущества парентерального питания. Адаптировать к условиям стационара. Восполнить дефицит информации. Получить достоверные результаты обследования. Включить в процесс лечения.
* При отсутствии асептического блока пациентку помещают в отдельную палату. Уборка с дез. средствами через каждые 4 часа с кварцеванием палаты. Персонал при входе в палату надевает стерильный халат. Проветривание только с кондиционером Профилактика инфицирования
Контроль гемодинамики, t°С, состояния кожи, диуреза, стула Оценка состояния

Оценка: пациентка справляется с повседневной деятельностью с помощью м/с.

1. Отморожение IV и V пальцев правой кисти I-II степени.

2. Алгоритм действий м/с:

План Мотивация
1. М/с вызовет «Скорую помощь» для транспортировки пациента в стационар Для оказания квалифицированной помощи
2. М/с обеспечит общее согревание пациента
3. М/с обработает кожу вокруг отморожения спиртом Для уменьшения распространения инфекции
4. М/с наложит асептическую ватно-марлевую повязку Для предупреждения вторичного инфицирования
5. М/с проведет иммобилизацию конечности косыночной повязкой Для уменьшения болей и предупреждения распространения инфекции

1) Проблемы пациента:

* высокий риск падения вследствие головокружения;

* не понимает необходимости соблюдения постельного режима;

* риск острой боли в сердце.

Ø Приоритетная проблема: высокий риск падения.

2) Цель: падения не будет.

Дата добавления: 2015-11-23 ; просмотров: 3586 | Нарушение авторских прав

источник