Меню

Алгоритм диагностики при боли в животе

Боли в животе. Диагностические исследования

Диагностические исследования

В первую очередь при острых болях в животе делают общий анализ крови и мочи. Следует подчеркнуть, что на ранних стадиях кровотечения показатель гематокрита, как правило, находится в пределах нормы даже при значительной кровопотере, поскольку для наступления равновесия между объемами внутри-и внесосудистой жидкости требуется несколько часов.

Известно, что количество лейкоцитов периферической крови не является точным показателем острой хирургической патологии органов брюшной полости. При обследовании больных, подвергавшихся эксплоративным хирургическим вмешательствам при подозрении на аппендицит, было обнаружено, что у больных с аппендицитом или другой хирургической патологией в среднем содержание лейкоцитов в крови больше, чем у больных с нехирургическими заболеваниями, однако у значительного числа пациентов обеих групп количество лейкоцитов было меньше 10х10 9/л. С другой стороны, у 55% больных с нехирургической патологией содержание лейкоцитов превышает 10х10 9/л.

Инфекционное заболевание мочевого тракта может подтвердить анализ мочи. При мочекаменной болезни в моче обычно обнаруживаются эритроциты, хотя это и не является обязательным признаком. При подозрении на внематочную беременность необходимо сделать анализ мочи на человеческий хориогонадотропин.

Исследование амилазы крови производят при подозрении на панкреатит, однако при выраженном панкреатите концентрация амилазы может оставаться в пределах нормы; обычно это бывает при обширном поражении поджелудочной железы. Многие другие острые заболевания органов брюшной полости, например холецистит, ишемия кишечника, перфорация и непроходимость кишечника, также вызывают повышение уровня сывороточной амилазы.

Содержание амилазы в моче может быть повышено на фоне нормального уровня сывороточной амилазы. Таким образом, повышение уровня амилазы при большом количестве заболеваний снижает диагностическую ценность этого показателя.

Рентгенографию органов брюшной полости следует производить в двух положениях: лежа и стоя так, чтобы можно было определить границу между газом и жидкостью.

Уровни газа и жидкости свидетельствуют о механической кишечной непроходимости, но, кроме того, они могут наблюдаться при паралитической кишечной непроходимости и других заболеваниях органов брюшной полости.

Свободный газ в брюшной полости при прободении полых органов лучше заметен на рентгенограммах грудной клетки, выполненных в вертикальном положении. Кальцификация в области поджелудочной железы свидетельствует о хроническом панкреатите. Усиление рентгеноконтрастности большой поясничной мышцы может наблюдаться при массивном кровоизлиянии или образовании абсцесса. Следует обратить внимание на наличие камней в желчном пузыре, червеобразном отростке и мочеточниках.

Рентгенография показана не всем пациентам с болями в животе. Больному с угрожающим заболеванием органов брюшной полости следует произвести срочную эксплоративную операцию без опасных отсрочек, неизбежных при выполнении дополнительных исследований.

Кроме того, как отмечалось ранее, у большинства пациентов с острыми болями в животе серьезные заболевания отсутствуют, и выполнение рутинного рентгенологического исследования не оправдано. Нередко внимательное обследование и последующее тщательное клиническое наблюдение за состоянием больного позволяют избежать значительных материальных затрат на выполнение многочисленных рентгенограмм.

Роль специальных рентгенологических методов исследования в диагностике острого живота ограничена. Для подтверждения диагноза камней в мочеточнике, поставленного на основании анамнеза, результатов физикального обследования и исследования мочи, может использоваться внутривенная пиелография.

Исследования с использованием бария при острых болях в животе проводить не рекомендуется, поскольку это небезопасно в случае перфорации органа и, кроме того, затрудняет выполнение последующих неотложных диагностических процедур, например ультразвукового исследования или ангиографии. Ультразвуковое исследование может помочь в обнаружении камней желчного пузыря и обладает рядом преимуществ, поскольку является безопасным, простым и не требует введения контрастного вещества.

Для диагностики закупорки пузырного протока все чаще используется радиоизотопное сканирование желчных путей, которое является более ценным показателем наличия острого холецистита, чем обнаружение камней в желчном пузыре, так как в последнем случае возможно бессимптомное течение. Внутривенная холангиография в настоящее время фактически не используется.

При подозрении на эмболию или тромбоз брыжеечной артерии выполняют артериографию. Диагностика ишемии кишечника, случаи которой распознаются все чаще в связи с увеличением контингента пожилых больных, представляет значительные трудности. Опять-таки предварительное использование бария препятствует выполнению артериографии.

При подозрении на разрыв аневризмы брюшной аорты необходимость в этой процедуре отпадает и лучшим способом диагностики в этом случае является неотложная лапаротомия.

Лапароскопию считают ценным диагностическим методом исследования, особенно у женщин при отсутствии аменореи, когда бывает трудно отличить аппендицит от заболеваний органов малого таза. Однако данное исследование не получило распространения при диагностике острых болей в животе, в. том числе я у женщин.

Отличить аппендицит от заболеваний органов малого таза можно на основании комбинированных хирургических и гинекологических методов, а иногда — с помощью дополнительного ультразвукового исследования тазовых органов или бариевой клизмы.

Исследование с бариевой клизмой может помочь в диагностике, если во время него обнаруживаются дефекты наполнения слепой кишки, свидетельствующие об увеличении аппендикса. Отрицательные стороны любого исследования с использованием бария при оценке острого живота следует учесть перед назначением этой процедуры.

Эндоскопическое исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта несомненно повышает точность диагностики пептических язв. К сожалению, эта процедура неприятна для больного и требует больших материальных затрат. Нередко в случаях острой пептической язвы поначалу лечение проводят симптоматически, а через 48—72 ч после стабилизации состояния пациента диагноз ставят на основании рентгенологического исследования с использованием бария.

В редких случаях в области дивертикула Меккеля обнаруживаются атипичные клетки слизистой оболочки желудка, избирательно накапливающие определенные радиоактивные изотопы. Это исследование может применяться в случаях рецидивирующих болей в животе неясной этиологии.

источник

Диагностика боли в животе

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

При наличии острых интенсивных болей в животе перед врачом общей практики стоит задача не столько установления нозологического диагноза, сколько незамедлительной оценки степени неотложности заболевания и потребности в ургентной хирургической помощи. Решение этого вопроса — прерогатива хирурга, но ориентировочное заключение делается врачом общей практики. Если неотложность ситуации не является очевидной, требуется установить предположительный диагноз, оказать помощь и наметить план дополнительных диагностических мероприятий, возможных в амбулаторных условиях или в стационаре, судя по состоянию больного.

Решение этих вопросов должно, прежде всего, проводиться на основании расспроса и физикального обследования.

При расспросе больного должны быть поставлены следующие вопросы:

  1. когда возникла боль в животе, их продолжительность;
  2. как развивалось заболевание — внезапно или постепенно;
  3. каковы возможные причины болей — недоброкачественная пища, травма, прием медикаментов, предшествующие заболевания органов брюшной полости, грудной клетки, позвоночника;
  4. каковы локализация, иррадиация и распространенность болей в животе (локальные, диффузные);
  5. каковы интенсивность и характер болей в животе: острые, тупые, коликообразные, кратковременные, длительные, постоянные и др.;
  6. какие имеются сопутствующие симптомы: повышение температуры, рвота, понос, задержка стула и отхождение газов.

При объективном обследовании следует оценить общее состояние больного: положение в постели и поведение, лицо, язык, окраску кожных покровов, частоту дыхания и пульса, артериального давления; провести аускультацию легких, сердца, сосудов. При исследовании живота нужно определить его конфигурацию, размеры, участие в акте дыхания, болезненность, мышечное напряжение, перитонеальные симптомы, шумы перистальтики. Следует использовать мягкую, осторожную пальпацию, применяя более рациональные приемы, например, симптом Щеткина-Блюмберга можно заменить легкой перкуссией живота, а выявление мышечной защиты — покашливанием. Расспрос и объективное исследование позволяют отличить висцеральные боли от заболевания полых органов, соматические — от раздражения париетальной брюшины.

При обследовании больного должны использоваться диагностические методы, которые обеспечивали бы достаточную надежность, т. е. достоверность результатов с позиций чувствительности и специфичности метода; малый риск для больного, малые затраты времени. Последнее особенно важно в неотложных ситуациях. Этим требованиям отвечают, прежде всего, детальный расспрос и объективное исследование, которые считаются более ценными по сравнению с любыми инструментальными и лабораторными исследованиями и, в большинстве случаев, решают диагноз или определяют тактику ведения больного.

Основными, наиболее информативными методами дополнительного обследования таких больных в настоящее время считаются эндоскопические (с возможной биопсией), ультразвуковые и лабораторные исследования. К последним относятся общий анализ крови (лейкоцитоз!), кровь на амилазу, щелочную фосфатазу, сахар, билирубин. Рентгеновские исследования чаще дают только вероятные данные, и поэтому их лучше использовать по специальным показаниям: при подозрении на механический илеус (чувствительность метода 98 %), перфорацию полого органа (60 %), камни (64 %) — принимаются во внимание только положительные результаты.

На основании проведенного клинического обследования больного с острой болью в животе возможны 3 альтернативных решения:

  • срочная госпитализация;
  • плановая госпитализация;
  • амбулаторное наблюдение и обследование.

Срочной госпитализации в хирургическое отделение подлежат в первую очередь все больные с признаками перитонита, кишечной непроходимости или мезентериального тромбоза. Затем следуют больные с тяжелыми затяжными или рецидивирующими болями, особенно с признаками воспаления и/или сердечно-сосудистыми нарушениями, в том числе с подозрением на острый аппендицит, холецистит, панкреатит.

Читайте также:  Как лечить боли при грыже живота

Остальные больные имеют меньшую степень «неотложности», подлежат плановой госпитализации, обычно в терапевтические отделения, или, как и при хронических болях, обследуются амбулаторно. К этой группе относятся больные с желчно- или мочекаменной болезнью, острым гастроэнтеритом, внеабдоминальными заболеваниями, которые могут обусловливать острые боли, но не острый живот.

Для предотвращения многих ненужных исследований важное значение имеет учет анамнестических сведений, позволяющих разграничить органическую и функциональную патологию кишечника.

В пользу органического заболевания свидетельствуют быстрое развитие симптомов и их прогрессирование. При синдроме раздраженного кишечника достоверно чаще, чем при органических заболеваниях, наблюдается возникновение поносов или просто учащенных дефекаций при появлении болей, а также видимое вздутие живота. На границе достоверности такие симптомы, как чувство полноты в животе, неполного опорожнения, слизь в кале. Учет этих признаков помогает установить диагноз улиц молодого и среднего возраста. У лиц пожилого возраста всегда требуется полное гастроэнтерологическое обследование в соответствии с данными анамнеза и осмотра.

Дифференциальная диагностика функциональной и органической патологии кишечника

источник

Не всегда гастроскопия. Обследование при болях в животе

Болит живот? К какому доктору идти? Какое исследование — самое лучшее в определении причин этих болей? И есть ли вообще «лучшее»?

Специально для читателей нашего сайта мы организовали консилиум по методам диагностики при болях в животе со специалистами «Клиника Эксперт» Курск.

Гастроэнтеролог: Сошникова Наталья Витальевна

— Живот может болеть по самым разным причинам. Наталья Витальевна, расскажите, как понять, что боль в животе, вероятно, связана с неполадками в сфере желудочно-кишечного тракта?

Если причина кроется в проблемах желудочно-кишечного тракта, то, помимо болей могут быть и другие симптомы. Среди них:

Эти дополнительные признаки при заболеваниях органов пищеварения бывают не всегда. Например, при остром процессе может быть только боль.

— К врачу какой специальности необходимо обратиться при обнаружении у себя любых отклонений со стороны желудочно-кишечного тракта?

Если в лечебном учреждении есть гастроэнтеролог — тогда к нему. Если нет — к хирургу или терапевту. По показаниям могут подключаться и другие специалисты, так как болезней органов пищеварительной системы множество.

— Что входит в комплекс обследований пациента при подозрении на заболевания ЖКТ?

Первичный скрининг включает:

— УЗИ органов брюшной полости (подробнее о подготовке к УЗИ брюшной полости можно прочитать здесь);

— общий и биохимический анализ крови.

По их результатам доктор решает, нужны ли углублённые исследования или нет.

Боитесь проходить гастроскопию? Прочитайте наш материал по теме: Где раздобыть смелость, чтобы решиться? Гастроскопия – без страха!

— Существует единый стандарт обследования пациентов с болями в животе, вызванных болезнями желудочно-кишечного тракта или в каждом конкретном случае комплекс диагностики подбирается индивидуально?

В стандарт входят исследования, о которых я упоминала выше. Если есть необходимость, в каждом конкретном случае могут назначаться и другие обследования. Например, анализ кала на скрытую кровь, консультации смежных специалистов и т.д.

Специалист КТ: исполняющий обязанности заведующего отделением лучевой диагностики Строков Роман Александрович

— Роман Александрович, в каких ситуациях при болях в животе без компьютерной томографии не обойтись? Когда показан этот метод исследования?

На практике первым будет УЗИ. Если полученных с его помощью результатов недостаточно или же причина жалоб остаётся невыясненной, тогда применяются более сложные методы — такие, как компьютерная и магнитно-резонансная томография.

КТ наиболее часто помогает в диагностике таких патологий, как острый калькулёзный холецистит, острый панкреатит, аневризма брюшного отдела аорты, мочекаменная болезнь (при ней также возможны боли в животе), хроническая ишемия кишечника. Кроме того, эту диагностику могут назначать для обнаружения:

— воспалительных заболеваний кишечника (в том числе — острого аппендицита);

— осложнений и исходов воспалительных процессов поджелудочной железы;

— некоторых новообразований органов брюшной полости.

— КТ – это самостоятельная диагностика или для того, чтобы картина была полной, пациенту необходимо пройти другие методы обследования желудочно-кишечного тракта?

Всё зависит от конкретной клинической ситуации. Бывает так, что для постановки диагноза проведения компьютерной томографии бывает достаточно. Но возможны и случаи, что она — как и в принципе любой вид диагностики — используется для дополнения другого метода исследования.

Усиленное газообразование в кишечнике может
снижать информативность ультразвукового
исследования органов брюшной полости

Врач УЗИ: Зотолокин Сергей Владимирович

— Сергей Владимирович, как УЗ-исследование может помочь при выявлении причин болей в животе?

УЗИ — один из ведущих методов, с помощью которого можно ответить на целый ряд диагностических вопросов. Принципиальным отличием, например, от гастроскопии является то, что мы обследуем «плотные» органы (печень, поджелудочная железа, селезёнка и ряд других), а не трубчатые и не содержащие преимущественно или только воздух.

Ультразвуковое исследование может обнаруживать признаки воспалительных процессов, новообразований, камни в желчном пузыре, почках и ряд других.

— Существует ли УЗИ-обследование желудка? Насколько оно информативно?

В литературе оно описано, однако на практике малоприменимо из-за низкой информативности. Если, например, в желудке имеется большая опухоль, заметить её мы сможем. При небольших образованиях, воспалительных процессах диагностическая ценность УЗИ применительно к желудку минимальная.

— В каких ситуациях УЗИ не даст чёткой картины состояния желудочно-кишечного тракта?

Такое возможно, например, если:

— УЗИ применяется для оценки органов, для которых оно не предназначено в силу его ограничений как метода диагностики;

— на пути ультразвуковой волны находится газ (например, в кишечнике).

Врач-эндоскопист: Калинина Юлия Николаевна

— Юлия Николаевна, зачем нужна гастроскопия? Когда она назначается и что выявляет?

Она применяется для ранней диагностики заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта — пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (например, гастритов, эрозивно-язвенных и опухолевых поражений).

Её назначают при различных симптомах:

Человек может пройти это обследование и по собственной инициативе, без направления доктора.

— В каких ситуациях гастроскопия малоинформативна и не может помочь выявить причину боли в животе?

Это возможно тогда, когда причиной, источником болей не являются пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, поскольку этот метод предназначен именно для обследования этих органов. В отношении других органов он не даст необходимой диагностической информации.

— Может ли капсульная эндоскопия заменить обычную гастроскопию?

Нет. Во-первых, капсулой нельзя никак управлять во время её движения по пищеварительной трубке. В частности, в желудке она — чисто статистически — может не «увидеть» какие-то патологические образования. Во-вторых (и это принципиальное ограничение метода), при капсульной эндоскопии нельзя взять кусочек ткани на гистологическое исследование.

Применительно к брюшной полости МРТ
имеет ограничения при оценке полых органов

Специалист МРТ: исполняющий обязанности заведующего отделением лучевой диагностики Строков Роман Александрович

— Роман Александрович, как магнитно-резонансная томография помогает гастроэнтерологам в установлении диагнозов пациентам с болями в животе?

МРТ способна обнаруживать многие патологии воспалительной, опухолевой природы, камни в желчевыводящих путях и т.д.

Но, несмотря на то, что этот метод хорошо выявляет изменения паренхиматозных, плотных органов, он имеет ограничения при оценке полых органов брюшной полости.

Во многих случаях МРТ помогает разрешить вопросы, которые остались, например, после проведения УЗИ.

— Состояние каких органов желудочно-кишечного тракта может оценить при проведении магнитно-резонансной томографии врач МРТ-диагностики?

В первую очередь это паренхиматозные органы брюшной полости (печень, поджелудочная железа, селезёнка), окружающая их клетчатка, лимфатические узлы, крупные сосуды. Косвенно оценивается состояние полых органов (кишечника, желудка): прерогатива в диагностике их заболеваний принадлежит эндоскопическим методам.

Исполняющий обязанности заведующего отделением лучевой диагностики: Строков Роман Александрович

— Из рассмотренных нами методов диагностики причин боли в животе какой самый информативный?

Если говорить о сумме ситуаций, когда метод наиболее информативен, то это МРТ. Однако всегда нужно помнить, что в зависимости от органа, заболевания и его стадии, индивидуальных особенностей клинической ситуации первенство может быть у разных методов.

Метод(ы) исследования должен выбирать доктор

Гастроэнтеролог: Сошникова Наталья Витальевна

— Наталья Витальевна, вам, как врачу-гастроэнтерологу, достаточно только инструментальных методов обследования желудка для того, чтобы установить диагноз пациенту?

Нет. Важны ещё и лабораторные исследования. Например, с их помощью можно установить факт наличия микроорганизма Helicobacter pylori (H. pylori), играющего значимую роль в развитии определённой формы гастрита, эрозивно-язвенных поражений и рака желудка.

Также нужно помнить, что инструментальные методы диагностики позволяют оценить строение, структурные изменения органа, тогда как лабораторные дают возможность изучить его функции.

— Может ли пациент самостоятельно разобраться в многообразии диагностики патологий желудка и выбрать подходящий именно ему метод или это должен делать врач?

Метод(ы) исследования должен выбирать доктор, так как один и тот же симптом может свидетельствовать о разных заболеваниях и органах. Например, если болит верхняя половина живота, то дело может быть не только в желудке. Назначит ли при этом доктор гастроскопию, УЗИ, КТ, МРТ и т.д., либо их сочетание, будет зависеть от его диагностических предположений.

Читайте также:  Боль в животе увеличены лимфоузлы у ребенка

источник

Боль в животе

Поделиться

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Исследование слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта с возможностью выполнения биопсии или эндоскопического удаления небольших патологических образований.

Неинвазивный высокочувствительный и высокоспецифичный тест, рекомендуемый для использования в целях диагностики и подтверждения эрадикации инфекции Helicobacter pylori. Helicobacter pylori (H. pylori) – мелкие спиралевидные бактерии, которые инфицируют желудок человек.

Ультразвуковое сканирование печени, позволяющее оценить структуру органа, выявить изменения паренхимы (ткани органа) и другие патологические изменения.

Фермент, участвующий в расщеплении углеводов. Амилаза — гидролитический фермент, разлагает крахмал и гликоген до мальтозы. Амилаза образуется преимущественно в слюнных железах и поджелудочной железе, поступает затем соответственно в полость рта или просвет двенадцатиперстной кишки и уч.

Исследование, позволяющее оценить состояние и диагностировать патологию поджелудочной железы.

Сканирование внутренних органов брюшной полости для оценки его функционального состояния и наличия патологии.

Включает в себя определение общей концентрации лейкоцитов крови и процентного соотношения основных субпопуляций лейкоцитов. В результате автоматизированного подсчёта лейкоцитарной формулы гематологический анализатор выделяет 5 субпопуляций лейкоцитов: нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, эозинофилы и б.

Боли в области всего живота и справа ниже пупка – только скорая помощь.

Если причина таких болей – кишечная колика, то вначале назначают спазмолитики, которые ослабляют или устраняют спазмы гладкой мускулатуры внутренних органов, внутримышечно и/или внутривенно. Затем проводят лечение основного заболевания, вызвавшего колику (колика – не диагноз, а симптом!), вплоть до хирургического вмешательства, если колика сопровождает непроходимость кишечника. Если причина болей – пищевое отравление, могут назначить внутривенную инфузионную терапию, чтобы возместить потерю жидкости с рвотой или поносом, иногда антибиотики, кишечные антисептики.

Боли в эпигастральной области

Если причина боли – хеликобактерный гастрит, как основной фактор риска развития рака желудка, или язвенная болезнь, вызванная Helicobacter pylori, врач-гастроэнтеролог назначает лекарственные препараты для борьбы с микроорганизмом.

Для лечения дискинезии желчевыводящих путей врач может назначить спазмолитики и желчегонные средства (только при отсутствии камней в желчном пузыре). Желчнокаменная болезнь служит показанием к удалению желчного пузыря.

Боли в области всего живота

Для лечения острого панкреатита необходима тщательно подобранная врачом многокомпонентная терапия, постоянное наблюдение за пациентом, иногда – в стационаре.

При остром аппендиците требуется удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия.

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

источник

Клинические рекомендации тактика врача общей практики при синдроме «Боль в животе» 2014

Главная > Документ

Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

Тактика врача общей практики при синдроме

6. Принципы диагностики заболевания у взрослых в амбулаторных условиях

7. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях

8. Острая боль в животе у пожилых пациентов

9. Острая боль в животе у детей

Тактика врача общей практики при синдроме «Боль в животе»

Анализ баз данных, содержащих информацию о клинических рекомендациях, разработанных для врачей общей практики, касающихся синдрома «Боль в животе» включая NICE (National Institute for Health and Care Excellence, .uk), показал, что научно обоснованные алгоритмы проведения диагностического поиска при этом синдроме, обладающие высокой степенью доказательности, в настоящее время отсутствуют. Вместе с тем, такой алгоритм важен для врачей общей практики, особенно в тех районах, где доступность совроменных диагностических методов ограничена.

Степень доказательности — доказательности уровня D (мнение экспертов).

Боль в животе – сложное ощущение, в котором непосредственное восприятие организмом повреждающих стимулов соединяется с субъективным опытом, включающим сильный эмоциональный компонент (1).

Выраженная боль в животе является для постановки синдромального диагноза «Острый живот» и означает любое внезапное, спонтанное расстройство, для лечения которого может потребоваться срочная операция. При этом неоправданная задержка в диагностике и лечении отрицательно влияет на исход.

Этот термин применяют только в рамках предварительного диагноза.

Данные по Российской Федерации отсутствуют, поскольку статистика ведется по отдельным заболеваниям, которые могут стать причиной острой боли в животе.

В связи с разнообразием заболеваний,проявляющимися болями в животе, выделять факторы риска нецелесообразно. Принято выделять группу пожилых людей и детей, имеющих ряд антомо-физиологических и клинических особенностей.

Наиболее распространенные причины болей в животе (2)

I. Боли в животе, связанные с абдоминальными причинами

1. Воспаление париетальной брюшины

а. Перфоративный аппендицит или перфорация других внутренних органов

б. Воспалительные заболевания тазовых органов

2. Механическая обструкция полых внутренних органов

А. Обструкция тонкой или толстой кишок

Б. Обструкция желчных протоков

В. Сдавление или торсионные окклюзии сосудов

Г. Серповидноклеточная анемия

А. Перекруты или спайки брыжейки

Б. Травма или инфекционное поражение мышц

5. Растяжение поверхности внутренних органов, например, кровоизлияние

6. Воспаление внутреннего органа

II. Боли, связанные с внебрюшинными причинами

А. Острый инфаркт миокарда

Б. Миокардит, эндокардит, перикардит

В. Застойная сердечная недостаточность

И. Заболевания пищевода, спазм, разрыв, воспаление

3. Гинекологические причины

А. Эктопическая беременность

Б. Разрыв кисты яичника / перекрут ножки кисты / сальпингоофорит

В. Перекрут ножки / некроз миоматозного узла

III. Метаболические причины

5. Острая надпочечниковая недостаточность

6. Семейная средиземноморская лихорадка

8. Дефицит C-1 ингибитора эстеразы (ангионевротический отёк)

IV. Неврологические / психиатрические причины

5. Компрессии спинного мозга или нервных корешков

6. Функциональные расстройства

7. Психические расстройства

2. Укусы насекомых или животных (укус паука «Черная вдова», укусы змей)

VI. Неопределенные механизмы

1. Отказ от наркотических препаратов

Классификация болей по локализации позволяет определить рамки дифференциального диагноза (2).

Причины болей в животе в зависимости от локализации

Пневмония / эмпиема плевры

Воспалительные заболевания кишечника

Ранний признак аппендицита

Синдром раздраженной толстой кишки

Воспалительные заболевания кишечника

Диффузная нелокализованная боль

Синдром раздраженной толстой кишки

Семейная средиземноморская лихорадка

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

6. Принципы диагностики заболевания в амбулаторных условиях

Для определения степени срочности оказания помощи и выбора метода диагностического подхода при общении с пациентами с болями в животе необходимо ответить на некоторые наиболее важные клинические вопросы: Находится ли этот пациент в критическом состоянии? Имеется ли у пациента совокупность симптомов, которые соответствуют известной клинической картине болезни? Существуют ли специальные условия (факторы риска), затрудняющие определение критических состояний или какого-либо процесса болезни?

Пациенты с болями в животе, которые обращаются с критическими заболеваниями, требуют одновременной реанимации и быстрой оценки состояния. Стабильные пациенты проходят стандартную оценку со сбором анамнеза и физикальным обследованием для оценки состояния. Если в ходе оценки отмечены особые модифицирующие факторы (например, иммунодефицит), могут понадобиться альтернативные обследования или диагностические оценки.

Критическое состояние пациента

Больным в критическом состоянии необходима стабилизация состояния перед постановкой клинического диагноза. Хотя общий внешний вид пациента предоставляет важную информацию о выраженности болевого синдрома и определяет потребности в обезболивании, интенсивность болей в животе может не иметь никакого отношения к тяжести заболевания. Требуют особого внимания пациенты крайних возрастных групп, сильные боли с быстрым началом, нарушение жизненно важных функций, обезвоживание, и доказательства поражения внутренних органов (например, бледность, потоотделение, рвота).

Важно получить четкое описание самой боли.

факторы провоцирующие / усиливающие боль,

качественные характеристики боли,

временные характеристики боли,

какие препараты принимает пациент для купирования боли.

Краткий анамнез должен также рассматривать:

сопутствующие или перенесенные в прошлом заболевания (диабет, болезни сердца, гипертония, заболевания печени, заболевания почек, иммунодефицит, инфекции, передающихся половым путем),

полостные операции в анамнезе,

гинекологический анамнез (беременности, роды, аборты, выкидыши, эктопические беременности, даты последней менструации),

социальный анамнез включает привычки (табак, алкоголь, наркотики), род занятий, контакт с токсичными веществами, жизненные обстоятельства (бездомные, одинокие, другие члены семьи больного с похожими симптомами, наличие печного отопления и т.п.),

прием лекарственных препаратов (антикоагулянты, стероиды, иммунодепрессанты, ацетилсалициловая кислота / нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, слабительные, анальгетики, препараты для улучшения фертильности, внутриматочные средства, химиотерапевтические препараты),

выезды за пределы региона,

любые травмы за последнее время.

Спросите пациента о предшествующих эпизодах подобных болей в животе, методах диагностики и лечения. Если есть возможность, необходимо ознакомиться с результаты предыдущих исследований и осмотров, но это не должно задерживать экстренных мероприятий, при наличии показаний к ним. Дополнительная информация может быть получена от медперсонала, членов семьи, социальных работников.

Природа болей. Выяснение характера и локализациии болей позволяет сузить диагностический поиск (таблица 2).

Характеристики боли в животе при часто встречающихся заболеваниях (3)

Типичная локализация болей

Разлитые или локализованные в эпигастрии

В средних отделах живота с возможной иррадиацией в спину

В боковых отделах или нижних квадрантах с возможной иррадиацией в пах

За грудтной или в эпигастрии

Читайте также:  Резкие боли в животе и рвота желчью

Сильные и постоянные с острым началом

В эпигастрии с возможной иррадиацией в спину

Синдром абдоминальной ишемии

Нарушенная внема-точная беременность

Перемежающиеся и коликообразные со «светлыми промежутками»

Воспалительные заболевания кишечника

Постепенно усиливающиеся и устойчивые

Околопупочная область, смещающиеся в правый нижний квадрант

Хотя локализация болей в животе является основой первоначальной оценки, сопутствующие признаки и симптомы также позволяют прогнозировать конкретные причины боли в животе и могут помочь сузить дифференциальный диагноз.

Отсутствие аппетита непостоянная и неспецифичная жалоба, иногда раннее проявление острого заболевания брюшной полости, например, аппендицита. Связь болей в животе с премом пищи типична для заболеваний верхнего этажа желудочно-кишечного тракта, например, для язвы желудка.

Наличие рвоты предполагает нарушение прохождения пищи через желудок или кишечную непроходимость: рвота съеденной накануне пищей без желчи может быть связана со стенозом пилорического отдела желудка; рвота желчью может быть при кишечной непроходимости на уровне верхних отделов тонкой кишки; непроходимость проксимальных отделов тонкой кишки обычно проявляется неукротимой обильной рвотой; рвота при непроходимости дистальных отделов тонкой кишки выражена не столь ярко; каловая рвота является поздним признаком кишечной непроходимости. Рефлекторная рвота связана с интенсивным болями при почечной и печеночной коликах и часто не сопровождается тошнотой. Рвота при механической обструкции тонкой кишки временно облегчает коликообразные боли. При отсутствии облегчения после рвоты можно предположить обтурацию изолированной петли тонкой кишки, желчных или мочевых путей.

Боль в животе при острой хирургической патологии обычно предшествует рвоте, в то время как обратное верно для нехирургической патологии. Рвота является известным симптомом заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, таких как синдром Бургаве, синдром Мэллори-Вейса, острый гастрит и острый панкреатит.

Изменение характера стула позволяет заподозрить органическую кишечную патологию: неотхождение газов или отсутствие перистальтики говорит об обструкции кишки, паралитической кишечной непроходимости или действии токсинов; наличие поноса чаще бывает при вирусном или бактериальном гастроэнтерите, пельвиоперитоните, абсцессах брюшной полости (например, аппендикулярный); кровавый понос может быть при язвенном колите, болезни Крона, энтероколитах, бактериальной или амебной дизентерии, ишемических поражениях кишки.

Лихорадка . Высокая ремиттирующая лихорадка выше 40°С может встречаться при пилефлебите с бактериемией, воспалительных заболеваниях органов таза, абсцессах центрального происхождения, пневмонии, инфекции мочевых путей. Интермиттирующая лихорадка с ознобом может быть проявлением острого холангита или пиелита. Умеренно высокая лихорадка от 39°С до 40°С встречается при перфорации полого органа или ишемии кишечника. Неосложненный аппендицит обычно сопровождается умеренной лихорадкой (до 38,3°С). Важно помнить, что нормальная температура тела не исключает патологического процесса в животе.

Желтуха предлагает гепатобилиарную патологию; гематурия наиболее часто встречается при почечной колике или цистите.

Гинекологический анамнез имеет решающее значение для диагностики внематочной беременности, овуляторной боли в середине цикла из-за лопнувшего фолликула яичника и эндометриоза. История выделения из влагалища или дисменореи может означать воспаление тазовых органов.

Лекарственный анамнез. Необходим для преемственности лечения, диагностики острых заболеваний, прогноза возможных осложнений и их профилактики, а также для выявления аллергических реакций. Антикоагулянты могут быть причиной забрюшинной гематомы, гематомы двенадцатиперстной и тощей кишки; оральные контрацептивы могут приводить к образованию доброкачественных опухолей печени и инфаркту брыжеечных вен; кортикостероиды могут маскировать клинические признаки острого живота, вплоть до разлитого перитонита. Важны также прием нестероидных противовоспалительных препаратов, алкоголя, антибиотиков, цитостатиков, аспирина, дезагрегантов, инсулина, препаратов железа, никотина, прохождение курса лучевой терапии.

Поведите оценку работы сердца и легких, измерьте артериальное давление.

Обратите внимание на состояние кожи пациента (цвет, температура, тургор, перфузионный статус, сыпь), наличие изменений может говорить о гепатобилиарной патологии, шоке, общей интоксикации, аллергических реакциях, вирусной инфекции, септицемии.

Осмотрите живот на предмет наличия:

увеличения (асцит, заворот, непроходимость),

объемных образований (грыжи, опухоли, кисты, аневризмы, растянутый мочевой пузырь, гепатомегалия, спленомегалия),

послеоперационных рубцов (спайки),

синяков (травма, геморрагический диатез),

свидетельств патологии печени (сосудистые звездочки, голова Медузы),

Так, при паралитической или механической кишечной непроходимости будет отмечаться растяжение отделов кишечника, при асците расширение живота будет сопровождаться выбуханием боковых отделов, флуктуацией, смещением притупления при перкуссии, при гигантских кистах яичника возможна флуктуация и смещение притупления при перкуссии, беременность больших сроков сопровождается увеличением молочных желез, размягчением шейки матки, пальпацией плода, а ингда и выслушиваним его сердцебиений.

Снижение кишечных шумов позволяет предложить паралитическую непроходимость кишечника, инфаркт брыжейки, употребление наркотиков или перитонит. Однако у пациентов с оперативным подтверждением перитонита вследствие перфоративной язвы часто отмечались нормальные или повышенные кишечные шумы до операции (Tintinalli J.). Усиление шумов перистальтики возможно при ранних стадиях механической кишечной непроходимости. Возможно выслушивание передаточной пельсации или шума крупных артерий, особенно при их патологии.

Притупление перкуторного звука по среднеключичной линии, за исключением случаев значительного вздутия кишечника, позволяет оценить размеры печени. Уменьшение размеров печени (сморщенная печень) наблюдается при прогрессирующем циррозе, увеличение размеров печени – при гепатитах, ранних стадиях цирроза печени, первичных и метастатических опухолях. Уровни жидкости и шум плеска позволяют предположитиь асцит, метеоризм, кишечную непроходимость. Перкуссия позволяет выявить также увеличение селезенки (инфекционные заболевания), мочевого пузыря (задержка мочи), патологические образования органов (крупные кисты, опухоли).

Большая часть клинической информации усваивается посредством пальпации с использованием трех средних пальцев, при этом область максимальной болезненности пальпируется последней. Защитное напряжение (сокращение брюшной мускулатуры в ожидании или в ответ на пальпацию) может быть уменьшено, сгибанием ног пациента в коленях. Если защитное напряжение после этого маневра сохраняется, расслабить живот пациенту удается путем наложения руки клинициста поверх руки пациента с просьбой детально прощупать себе живот самостоятельно. Обычно, болезненность ограничивается одним из четырех традиционных квадрантов живота (правый верхний, правый нижний, левый верхний, левый нижний) и местоположение боли может быть использовано для дифференциального диагноза. Часто определяется более диффузная боль с участием более одного из четырех квадрантов живота. О раздражении брюшины можно судить по жесткости живота (непроизвольное охранное напряжение или рефлекторный спазм мышц живота), с определением точки максимальной болезненности при пальпации соседних квадрантов. Рикошетная боль при резком отнимании руки от передней стенки живота, часто рассматриваемая как непременное условие перитонита, имеет несколько важных ограничений. У пациентов с перитонитом, сочетание жесткости живота, отраженной болезненности и боли при кашле обычно вполне обеспечивает подтверждение диагноза, и рикошетная боль привносит очень мало дополнительной информации. Более одной трети пациентов с аппендицитом, подтвержденным оперативно, не имеют симптомов раздражения брюшины. Ложноположительные результаты теста на наличие перитонеальных явлений возможны из-за неспецифической реакции испуга (4).

Оценка пульсации брюшной аорты необходима у пациентов, особенно в группе старше 50 лет, которые обращаются с внезапным началом болей в животе, боковых областях живота, пояснице. При пальпации нельзя достоверно исключить аневризму брюшной аорты, но обнаружение расширения аорты должно увеличить срочность, с которой должны выполняться медицинская визуализация или хирургическое вмешательство в качестве следующего шага, в зависити от стабильности гемодинамики.

Обследование органов репродуктивной системы и прямой кишки

У женщин, гинекологический осмотр, как и тест на беременность, может предоставить дополнительную информацию. Необходимо выполнить гинекологический осмотр при оценке боли внизу живота у женщин репродуктивного возраста.

Односторонняя болезненность и пальпация объемного образования — признаки пиосальпинкса, пиовара или перекрута ножки кисты яичника. Болезненность при смещении шейки матки характерна для воспалительных заболеваний матки и придатков. Болезненность при пальпации узловатой матки, особенно на фоне бесплодия, указывает на эндометриоз. Нависание заднего свода влагалища характерно для гемоперитонеума или скопления воспалительного экссудата и служит показанием к его диагностической пункции. Если при этом выявляется несвертывающаяся кровь или гной, то диагноз становится ясным. У мужчин также важны обследование яичек и предстательной железы.

Ректальное исследование не увеличивает диагностическую точность сверх того, что уже было получено другими компонентами медицинского осмотра. Основной ценностью ректального исследования является обнаружение кровавого стула или мелены.

Направленный подход к выбору лабораторных исследований позволяет сократить время и сохранить ресурсы. Важно знать заранее, как информация, полученная из лаборатории поможет провести дифференциальную диагностику или как изменится план лечения. Важно помнить, что лабораторные исследования не заменяют сбора анамнеза и клинического осмотра.

Доказательств, подтверждающих полезность рутинных лабораторных анализов при патологии живота нет. Лабораторная информационная сама по себе не предполагает постановку диагноза. Только подсчет лейкоцитив не может исключить хирургического заболевания . Клиницисты должны знать об ограничениях лабораторных исследований. Так, среди пациентов с острой брыжеечной ишемией, до 25% имеют нормальную конценитрацию лактата сыворотки при первоначальном исследовании. По данным большого исследования пациентов с острым панкреатитом, показано, что определение липазы сыворотки крови обладает 90% чувствительностью и 93% специфичностью при поступление в отделение неотложной помощи (5).

Диагностическая визуализация не может заменить сбор анамнеза и физикальное исследование. Не все пациенты с болью в животе требуют визуализации. Более того, если клиническое впечатление о том, что необходимость операции очевидна, не стоит ждать диагностической визуализации до консультации хирурга (таблица3) (6, 7).

Рекомендуемые методы визуализации в зависимости от локализации болей в животе.

источник