Меню

Алгоритм обследования при болях в животе

Боли в животе. Диагностические исследования

Диагностические исследования

В первую очередь при острых болях в животе делают общий анализ крови и мочи. Следует подчеркнуть, что на ранних стадиях кровотечения показатель гематокрита, как правило, находится в пределах нормы даже при значительной кровопотере, поскольку для наступления равновесия между объемами внутри-и внесосудистой жидкости требуется несколько часов.

Известно, что количество лейкоцитов периферической крови не является точным показателем острой хирургической патологии органов брюшной полости. При обследовании больных, подвергавшихся эксплоративным хирургическим вмешательствам при подозрении на аппендицит, было обнаружено, что у больных с аппендицитом или другой хирургической патологией в среднем содержание лейкоцитов в крови больше, чем у больных с нехирургическими заболеваниями, однако у значительного числа пациентов обеих групп количество лейкоцитов было меньше 10х10 9/л. С другой стороны, у 55% больных с нехирургической патологией содержание лейкоцитов превышает 10х10 9/л.

Инфекционное заболевание мочевого тракта может подтвердить анализ мочи. При мочекаменной болезни в моче обычно обнаруживаются эритроциты, хотя это и не является обязательным признаком. При подозрении на внематочную беременность необходимо сделать анализ мочи на человеческий хориогонадотропин.

Исследование амилазы крови производят при подозрении на панкреатит, однако при выраженном панкреатите концентрация амилазы может оставаться в пределах нормы; обычно это бывает при обширном поражении поджелудочной железы. Многие другие острые заболевания органов брюшной полости, например холецистит, ишемия кишечника, перфорация и непроходимость кишечника, также вызывают повышение уровня сывороточной амилазы.

Содержание амилазы в моче может быть повышено на фоне нормального уровня сывороточной амилазы. Таким образом, повышение уровня амилазы при большом количестве заболеваний снижает диагностическую ценность этого показателя.

Рентгенографию органов брюшной полости следует производить в двух положениях: лежа и стоя так, чтобы можно было определить границу между газом и жидкостью.

Уровни газа и жидкости свидетельствуют о механической кишечной непроходимости, но, кроме того, они могут наблюдаться при паралитической кишечной непроходимости и других заболеваниях органов брюшной полости.

Свободный газ в брюшной полости при прободении полых органов лучше заметен на рентгенограммах грудной клетки, выполненных в вертикальном положении. Кальцификация в области поджелудочной железы свидетельствует о хроническом панкреатите. Усиление рентгеноконтрастности большой поясничной мышцы может наблюдаться при массивном кровоизлиянии или образовании абсцесса. Следует обратить внимание на наличие камней в желчном пузыре, червеобразном отростке и мочеточниках.

Рентгенография показана не всем пациентам с болями в животе. Больному с угрожающим заболеванием органов брюшной полости следует произвести срочную эксплоративную операцию без опасных отсрочек, неизбежных при выполнении дополнительных исследований.

Кроме того, как отмечалось ранее, у большинства пациентов с острыми болями в животе серьезные заболевания отсутствуют, и выполнение рутинного рентгенологического исследования не оправдано. Нередко внимательное обследование и последующее тщательное клиническое наблюдение за состоянием больного позволяют избежать значительных материальных затрат на выполнение многочисленных рентгенограмм.

Роль специальных рентгенологических методов исследования в диагностике острого живота ограничена. Для подтверждения диагноза камней в мочеточнике, поставленного на основании анамнеза, результатов физикального обследования и исследования мочи, может использоваться внутривенная пиелография.

Исследования с использованием бария при острых болях в животе проводить не рекомендуется, поскольку это небезопасно в случае перфорации органа и, кроме того, затрудняет выполнение последующих неотложных диагностических процедур, например ультразвукового исследования или ангиографии. Ультразвуковое исследование может помочь в обнаружении камней желчного пузыря и обладает рядом преимуществ, поскольку является безопасным, простым и не требует введения контрастного вещества.

Для диагностики закупорки пузырного протока все чаще используется радиоизотопное сканирование желчных путей, которое является более ценным показателем наличия острого холецистита, чем обнаружение камней в желчном пузыре, так как в последнем случае возможно бессимптомное течение. Внутривенная холангиография в настоящее время фактически не используется.

При подозрении на эмболию или тромбоз брыжеечной артерии выполняют артериографию. Диагностика ишемии кишечника, случаи которой распознаются все чаще в связи с увеличением контингента пожилых больных, представляет значительные трудности. Опять-таки предварительное использование бария препятствует выполнению артериографии.

При подозрении на разрыв аневризмы брюшной аорты необходимость в этой процедуре отпадает и лучшим способом диагностики в этом случае является неотложная лапаротомия.

Лапароскопию считают ценным диагностическим методом исследования, особенно у женщин при отсутствии аменореи, когда бывает трудно отличить аппендицит от заболеваний органов малого таза. Однако данное исследование не получило распространения при диагностике острых болей в животе, в. том числе я у женщин.

Отличить аппендицит от заболеваний органов малого таза можно на основании комбинированных хирургических и гинекологических методов, а иногда — с помощью дополнительного ультразвукового исследования тазовых органов или бариевой клизмы.

Исследование с бариевой клизмой может помочь в диагностике, если во время него обнаруживаются дефекты наполнения слепой кишки, свидетельствующие об увеличении аппендикса. Отрицательные стороны любого исследования с использованием бария при оценке острого живота следует учесть перед назначением этой процедуры.

Эндоскопическое исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта несомненно повышает точность диагностики пептических язв. К сожалению, эта процедура неприятна для больного и требует больших материальных затрат. Нередко в случаях острой пептической язвы поначалу лечение проводят симптоматически, а через 48—72 ч после стабилизации состояния пациента диагноз ставят на основании рентгенологического исследования с использованием бария.

В редких случаях в области дивертикула Меккеля обнаруживаются атипичные клетки слизистой оболочки желудка, избирательно накапливающие определенные радиоактивные изотопы. Это исследование может применяться в случаях рецидивирующих болей в животе неясной этиологии.

источник

Методы исследования живота

Заболевания живота (органов брюшной полости) проявляются главным образом болями, вид и происхождение которых указывает на характер заболевания. В каждом конкретном случае следует выяснить характер и начало болей (внезапное, постепенное), развитие боли в динамике, изменение ее локализации, иррадиацию, изменение интенсивности и характера боли, сопутствующие явления (диспепсические, дизурические, повышение температуры тела, изменение частоты пульса и артериального давления (АД)).

По происхождению выделяют висцеральные, соматические и висцеро-соматические боли. Болевые раздражения являются результатом возбуждения болевых рецепторов или воздействия на чувствительные нервные волокна на пути рецепторов к зрительному бугру. Боли возникают в результате патологических изменений (воспаление, ишемия, механическая травма, изменение кислотно-основного статуса (КОС) и осмолярности), происходящих в тканях и органах. В патогенезе возникновения боли принимают участие гистамин, серотонин, плазмокинин.

Висцеральная боль исходит из тех органов, которые иннервируются ветвями вегетативной НС. Причинами возникновения висцеральных болей обычно являются растяжение, вздутие, спазм органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мочевых органов, растяжение оболочек паренхиматозных органов. Боли, локализующиеся в надчревной области, наблюдаются при заболеваниях желудка, ДПК, ЖП, печени, ПЖ.
Мезогастральные боли характерны для заболеваний ТК, ЧО, С К, восходящей ОК и правой половины поперечной ОК. Для заболеваний левой половины поперечной ОК, восходящей и сигмовидной кишок характерны боли в подчревной области. Исключением является почечная колика, при которой боли отмечаются с левой или правой стороны тела.

При воспалительных изменениях или дефектах СО отмечается жжение, которое обусловлено реакцией окружающих тканей на действие раздражителя. Для растяжения глубоких слоев стенки живота характерно чувство давления, переполнения, вздутия, доходящее до тупой боли.

Висцеральная боль может носить характер приступов, проявляться в виде колик (кишечной, печеночной, почечной).

Схваткообразные боли, колика обусловлены усиленным сокращением гладкой мускулатуры полого органа, направленным на преодоление препятствия продвижению его содержимого.

При острых приступообразных болях больной беспокоен, бесконечно меняет положение, ищет позу с целью уменьшения интенсивности болей.

При пальпации отмечается болезненность неясной локализации. Во время приступообразных болей живот напряжен, он становится мягким между приступами. Боль обычно сопровождается тошнотой, рвотой, бледностью, потливостью.

Соматическая боль возникает при раздражении чувствительных нервных волокон межреберных нервов, иннервируюших париетальную брюшину, брыжейку, малый сальник, и при раздражении диафрагмального нерва, иннервирующего диафрагмальную брюшину.

Причинами соматических болей являются: 1) воспалительная или опухолевая инфильтрация брюшины, натяжение, перекручивание брюшины, трение поверхностей, измененных воспалительным процессом; 2) раздражение брюшины желудочным, кишечным, панкреатическим соком, желчью, кровью, мочой, бактериальными токсинами; 3) повреждение межреберных нервов вне брюшины; 4) воспаление нервных корешков.

Локализация соматической боли соответствует месту раздражения париетальной брюшины. Боль при этом локализуется в той части тела, которая иннервируется тем же сегментом спинного мозга, которому принадлежит данный межреберный или диафрагмальный нерв (рисунок, а).

Соматическая боль носит постоянный режущий и жгучий характер. Иррадиация боли обусловлена раздражением нервных окончаний межреберных нервов, находящихся в париетальной брюшине или в брыжейках. Знание характера и типичных направлений иррадиации боли облегчает распознавание пораженного органа (рисунок, б).

Рефлекторное напряжение мышц возникает в результате раздражения окончаний межреберных нервов, локализующихся в париетальной брюшине и брыжейках кишечника. Больной старается при этом не двигаться, так как смена положения тела усиливает боль.

При пальпации определяется зона болезненности, напряжение мышц брюшной стенки, иннервируемых соответствующими межреберными нервами.

Переход висцеральной боли в соматическую обусловлен переходом воспалительного процесса с одного из внутренних органов на париетальную брюшину. Примером подобного перехода является острый аппендицит. В начале заболевания, когда воспаление ограничивается ЧО, у больного отмечаются разлитые тупые боли вокруг пупка, а при переходе воспалительного процесса на брыжейку ЧО и париетальную брюшину боль локализуется в правой подвздошной области и носит острый характер, в это время появляются напряжение мышц и болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Характер боли выясняют вопросом «что беспокоит?», по которому судят о пораженных слоях стенки органа. Характер боли нечеткой локализации выясняется вопросом «где локализуется боль?». Для висцеральной боли характерна точная локализация. Вопросом «когда возникает боль?» уточняют периодичность болей, а также являются ли они эпизодическими или постоянными.

Очень важно выявить факторы, провоцирующие боль. Такими факторами могут быть эмоциональные напряжения при язвенной болезни (ЯБ) желудка и ДПК, пиша при холецистите, определенное положение (горизонтальное или согнутое кпереди) тела при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) и тд.

Объективное обследование начинается с общего осмотра больного. Страдальческое выражение лица больного свидетельствует о том, что больной испытывает боль. Лицо Гиппократа (кожа бледно-серого цвета, заостренные черты, запавшие глаза) может говорить о воспалительном процессе со стороны органов брюшной полости с вовлечением брюшины. При осмотре глаз выявляется желтуха, анемия. Сухость кожных покровов свидетельствует о заболеваниях, сопровождающихся нарушениями водно-элекгролитного баланса (ВЭБ).

Осмотр живота. При норме в вертикальном положении больного отмечается умеренное западение подложечной области и некоторое выпячивание нижней половины живота. Уровень передней стенки живота у нетучного больного в положении лежа находится ниже уровня груди. Для ожирения, пареза кишечника, скопления жидкости в брюшной полости характерно равномерное выпячивание живота. Неравномерное выпячивание брюшной стенки наблюдается при грыжах живота, НК, инфильтратах, абсцессах брюшной стенки и брюшной полости, при опухолях брюшной стенки и органов брюшной полости.

Изменение конфигурации брюшной стенки можно наблюдать при чрезмерном усилении перистальтики желудка и кишечника. При резком напряжении мышц брюшной стенки (симптом мышечной зашиты при раздражении брюшины) живот бывает втянутым. При наличии послеоперационных рубцов следует уточнить их локализацию, размеры, дефекты брюшной стенки в области рубцов (послеоперационные грыжи).

Наличие в пупочной области лучисто расположенных расширенных подкожных вен («голова медузы») наблюдается при блоке в портальной системе. Появление расширенных венозных анастомозов между бедренной и нижней надчревной веной свидетельствует о нарушении оттока по системе нижней полой вены.

Отсутствие участия какого-либо участка или всей брюшной стенки в акте дыхания является результатом напряжения мышц, развивающегося на почве висцеромоторного рефлекса, возникающего вследствие раздражения брюшины. Для острых воспалительных процессов брюшной полости, когда больному предлатают надуть живот, а затем втянуть его (симптом Розанова), характерно резкое усиление болей. При воспалительных процессах, локализующихся внебрюшинно (плевропневмония, диафрагмальный плеврит), сопровождающихся иногда болями в области живота и напряжением мышц брюшной стенки, надувание и втягивание живота возможно. Симптом Розанова помогает при проведении дифференциальной диагностики острых воспалительных процессов брюшной полости от внебрюшинных процессов.

Читайте также:  Что делать при боли в животе после поднятия тяжести

Диагностическое значение имеет и кашлевой симптом (возникновение при кашле боли).
Перкуссия. Этот метод исследования живота применяют для определения границ печени, селезенки, размеров патологических образований в брюшной полости (инфильтрат, опухоль, абсцесс), наличия жидкости. Высокий тимпанит характерен для скопления газа в просвете кишечника, в брюшной полости (пневмоперитонеум).

При перфорации полого органа (особенно при перфоративной язве) отмечается исчезновение печеночной тупости. При наличии свободной жидкости в брюшной полости (воспалительный экссудат, кровь) определяется притупление или тупость перкуторного звука, особенно в отлогих местах живота. Если верхняя граница зоны притупления перкуторного звука над лоном имеет вид горизонтально-вогнутой линии, то это свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости. При скоплении жидкости и газа выявляется зона притупления с горизонтальной верхней границей и тимпанит над ней. Если верхняя граница зоны притупления перкуторного звука над лоном образует выпуклую кверху линию, то это является признаком, указывающим на переполнение мочевого пузыря, увеличение матки, наличие кисты яичника.

С целью выявления жидкости в брюшной полости применяют метод ундуляции. На одну сторону живота кладется ладонь, а на противоположной стороне согнутыми пальцами другой руки производится отрывистый толчок, который при наличии жидкости определяется «слушающей» ладонью. При этом отчетливая передача толчка указывает на наличие жидкости в брюшной полости. Очень важно определить зону перкуторной болезненности (признак местного раздражения брюшины). Постукивание полусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой реберной дуге может вызвать болезненность в правом подреберье (симптом Ортнера) при воспалении ЖП, печени.

Пальпация живота является важным методом объективного исследования хирургического больного. Пальпацию производят в различных положениях больного. При пальпации живота в горизонтальном положении больного брюшная стенка должна быть в расслабленном состоянии. Для этого больному предлагают согнуть ноги в коленных суставах и слегка развести их в стороны. При пальпации болезненное место должно быть исследовано в последнюю очередь. Вначале производят поверхностную (ориентировочную) пальпацию, чтобы выявить напряжение мышц брюшной стенки и локализацию болезненности.

По выраженности сопротивления брюшной стенки судят о напряжении мышц. Напряжение ощущает пальпирующая рука при прикосновении к животу. Для сравнения тонуса одноименных мышц правой и левой сторон брюшной стенки на одинаковом уровне проводят исследование сначала менее болезненных областей. По степени выраженности напряжения мышц различают: небольшую резистентность, выраженное напряжение, доскообразное напряжение. Напряжение мышц брюшной стенки бывает выражено на ограниченном участке или по всему животу. Оно служит проявлением висцеромоторного рефлекса, возникающего в результате раздражения париетальной брюшины, брыжеек органов брюшной полости, и является главным симптомом воспаления брюшины.

Симптом раздражения брюшины иногда наблюдается и при заболевании органов, расположенных внебрюшинно (диафрагмальный плеврит, нижнедолевая плевропневмония, инфаркт миокарда, почечная колика), при наличии в забрюшинном пространстве гематом, гнойников, при ушибах нижних ребер, к которым прикреплены мышцы брюшной стенки.

В случаях раздражения брюшины наряду с защитным напряжением мышц брюшной стенки при поверхностной пальпации выявляют наибольшую болезненность в зоне локализации раздражения брюшины. При перитонеальном генезе болезненности определяется и симптом Блюмберга—Щеткина. Брюшина относительно легче доступна пальпации в области пупка, при исследовании задней стенки пахового канала, при прямокишечном исследовании.

При глубокой пальпации ощупывание органов брюшной полости проводится синхронно с дыхательными движениями.

Аускулътация. При этом методе исследования живота можно выявить изменения кишечных шумов, наличие сосудистого шума. Кишечные шумы в норме возникают через определенные промежутки времени. Они проявляются в виде приглушенного булькающего звука. Непрерывные и усиленные кишечные шумы выслушиваются при НК. Отсутствие кишечных шумов свидетельствует о паралитической НК. При нанесении коротких толчков по брюшной стенке кончиками полусогнутых пальцев выявляется шум плеска жидкости в желудке. При нарушении эвакуации из желудка (пилороантральный стеноз, атония желудка) шум плеска определяется и натощак. Шум плеска жидкости в кишечнике обнаруживается и при НК.

При стенозе брюшной аорты выслушивается систолический шум в точке, расположенной на 2 см ниже пупка слева от средней линии.

Пальцевое исследование прямой кишки (ПК) производится для определения тонуса сфинктера, характера содержимого кишки (кал, слизь, кровь), состояния предстательной железы. При пальцевом исследовании прямой кишки удается выявить опухоли анального и нижнеампулярного отдела кишки, инфильтраты в малом тазу, метастазы рака по тазовой брюшине (метастазы Шнитцлера), опухоли сигмовидной кишки, матки и яичников.

Пальцевое исследование прямой кишки дает важную информацию при острых заболеваниях органов брюшной полости. При воспалительных изменениях брюшины прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства) и органов малого таза отмечается болезненность при надавливании на стенки прямой кишки. При скоплении воспалительного экссудата в полости малого таза при перитоните или крови при внутрибрюшинном кровотечении выявляется выпячивание или нависание передней стенки ПК.

источник

Баранская Е.К. Боль в животе: клинический подход к больному и алгоритм лечения. Место спазмолитической терапии в лечении абдоминальной боли // Фарматека. – 2005. – № 14 (109).

Боль в животе: клинический подход к больному и алгоритм лечения. Место спазмолитической терапии в лечении абдоминальной боли

Боль занимает главенствующие позиции в клинической картине множества заболеваний, поэтому выяснение ее причин практически всегда задает основное направление диагностическому процессу. Мастерское владение навыками непосредственного обследования больного, знание семиотики боли в значительной мере определяют уровень компетентности врача, его диагностические успехи и эффективность лечения пациентов.

Боль в животе принято рассматривать среди специальных симптомов боли, таких как головная боль, боль в спине, боль в грудной клетке, кардиальная боль и др. Абдоминальная боль имеет характерные клинические проявления, специфические причины и механизмы развития, свою фармакологию. Известно, что в практике специалиста–гастроэнтеролога абдоминальная боль – самый частый симптом, но его не следует относить к сугубо «гастроэнтерологическим», так как врачи других специальностей ежедневно сталкиваются с жалобами пациентов на боль в животе.

Основная трудность при распознавании причин боли в животе заключается в нарушении «золотого» правила диагностики: «основные, клинические методы исследования – расспрос, осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация — определяют диагноз и выбор дополнительных исследований – лабораторных и инструментальных, которые лишь дополняют и уточняют диагноз». Недостаточная уверенность врача в собственных силах, недооценка клинических данных, полученных самостоятельно при детализации жалобы на боль в животе, сборе анамнеза, осмотре больного, пальпации, аускультации живота приводят к потере наиболее важной информации о боли. Это лишает врача возможности обдумать и выдвинуть клиническую концепцию диагноза. Клинический подход к больному занимает много времени, трудоемок, утомителен, что делает его все менее популярным. Проще после знакомства с больным выписать направления на инвазивные исследования, дорогостоящие анализы, часто необоснованные в данной ситуации. Излишнее упование на заключения «консультантов», результаты пусть даже самых эффективных, высокотехнологичных исследований затягивают диагностику и лечение пациентов, испытывающих мучительную боль в животе.

Согласно отчету Всемирной организации гастроэнтерологов и эндоскопистов (OMGE), точность диагностики причин боли в животе к началу XXI века составляла лишь 50 %, промежуток времени между появлением боли в животе и верификацией диагноза, включая злокачественные новообразования, составлял от 8 до 37 недель. У половины пациентов после первичного обследования причина боли так и оставалась невыясненной, а частота отрицательного результата диагностической лапаротомии достигала 60 % [1].

Совершенствование диагностики причин боли в животе требует, прежде всего, постоянной работы над техникой непосредственного обследования больного и возвращения к пропедевтике абдоминальной боли на любом уровне квалификации врача.

Условно у человека выделяют два основных типа боли – ноцицептивную, которая возникает при возбуждении специализированных болевых рецепторов – ноцицепторов, и нейропатическую, развивающуюся при повреждении окончаний чувствительных нервных волокон.

Среди болевых рецепторов выделяют 3 типа висцеральных ноцицепторов. Высокопороговые механорецепторы активируются при чрезмерном сокращении и спазме полых органов, формируя острую боль. Этот тип рецепторов распространен в сердце, пищеводе, бронхах, желчевыводящих путях, тонкой и толстой кишке, мочеточниках, мочевом пузыре и матке.

Ноцицепторы «интенсивности» реагируют на слабые механические стимулы. Они способны увеличивать количество разрядов при нарастании силы возбуждения, кодируя интенсивность стимула. Такие рецепторы обнаружены в сердце, пищеводе, толстой кишке и мочевом пузыре.

«Молчащие» ноцицепторы возбуждаются только в условиях повреждающего стимула, связанного с воспалением, ишемией, атрофией, некрозом ткани внутренних органов, что обусловливает длительную диффузную боль [2].

К периферическим медиаторам боли относятся специфические вещества – алгогены, которые при повреждении ткани концентрируются в зоне болевых рецепторов и осуществляют инициацию проведения болевой реакции. Кроме того, они повышают чувствительность ноцицепторов к последующим раздражениям, т. е. сенсибилизируют их. Среди медиаторов различают тканевые алгогены, которые выделяются во внеклеточную среду при повреждении макрофагов, тромбоцитов, тучных и эндотелиальных клеток. Соответственно они представлены интерлейкинами, гистамином, эндотелинами, простагландинами, АТФ, молочной кислотой и др. Среди алгогенов, постоянно циркулирующих в крови, известны брадикинин и каллидин. На уровне нервной системы медиаторами боли выступают нейротрансмиттеры – серотонин, ГАМК, оксид азота, вазоинтестинальный пептид.

Ноцицепторы передают возбуждение по двум типам ноцицептивных волокон. Толстые Аd–миелинизированные волокна, которые расположены в коже и мышцах, проводят импульс с высокой скоростью, обеспечивая острую, четко локализованную соматическую боль, стихающую сразу после прекращения действия стимула. Такая боль называется «эпикритической». Тонкие С–немиелинизированные волокна проводят импульс с низкой скоростью, что сопровождается появлением отсроченной тупой, диффузной длительной боли жгучего характера, которая называется «протопатической». С–волокна иннервируют мышцы, надкостницу, брыжейку, брюшину и внутренние органы. В большинстве случаев висцеральная боль в животе проводится именно этим типом волокон и потому воспринимается как продолжительная, тупая, жгучая, плохо локализованная. Периферические окончания С–афферентных волокон секретируют специфические алгогены – субстанцию Р, нейрокинин А и кальцитонин ген–родственный пептид.

В ответ на болевое раздражение в организме включаются эндогенные анальгетические системы, одной из которых служит нисходящий антиноцицептивный путь, по которому из ЦНС к задним рогам спинного мозга передаются импульсы, снижающие интенсивность восприятия боли. Нейротрансмиттерами подавления боли служат серотонин, норадреналин, эндогенные опиоидные пептиды.

Таблица. Клиническая классификация абдоминальной боли
По нейропатологической природе и характеру проведения:
— висцеральная;
— париетальная (соматическая, перитонеальная, соматопариетальная);
— отраженная (референтная)
По длительности и течению:
— острая “хирургическая” (“острый живот”);
— острая “не хирургическая”;
— хроническая органическая;
— хроническая функциональная
По ведущему патологическому процессу:
— воспалительная;
— сосудистая;
— ишемическая;
— обструктивная;
— ретенционная;
— дистензионная;
— онкологическая;
— неврологическая;
— травматическая;
— двигательная – гиперкинетическая, гипокинетическая, атоническая (паретическая)
По синдрому поражения определенного органа:
— пищеводная боль;
— язвенная боль;
— билиарная колика;
— панкреатическая боль;
— кишечная колика;
— почечная колика;
— гинекологическая боль;
— прокталгия;
— брюшная жаба

Висцеральная боль возникает при возбуждении ноцицепторов пищевода, органов брюшной полости, малого таза, иннервируемых вегетативной нервной системой. Висцеральная боль передается по спинномозговым афферентным путям. Первый нейрон, реагирующий на болевые раздражения, находится в спинальных ганглиях. Аксоны этих клеток входят в спинной мозг в составе задних корешков и заканчиваются в сером веществе на нейронах задних рогов. Они получают информацию и от неноцицептивных нервных волокон, что обеспечивает двойную иннервацию внутренних органов и лежит в основе феномена иррадиации висцеральной боли. Нейроны второго порядка далее в составе спиноретикулярного и спиноталамического тракта достигают ретикулярной формации и моста зрительного бугра головного мозга. Нейроны третьего порядка из ретикулярной формации передают возбуждение в лимбическую систему, в передние отделы коры головного мозга, где происходят осознание и анализ ощущения боли.

Висцеральную боль отличает диффузный характер, отсутствие четкой локализации, что обусловлено мультисегментарной иннервацией внутренних органов и небольшим количеством в них нервных окончаний по сравнению с кожей и мышцами. Соответственно зоны восприятия висцеральной боли размыты и ограничиваются эпигастральной, мезогастральной (параумбиликальной) и гипогастральной областью. При повреждении пищевода, желудка, желчного пузыря, билиарных протоков, поджелудочной железы боли проецируются в эпигастральную область; при патологии тонкой, слепой кишки – в мезогастральную; при поражении толстой кишки, органов малого таза – в гипогастральную (рис.1). При этом висцеральные боли ощущаются ближе к срединной линии живота, поскольку внутренние органы имеют билатеральную иннервацию. Характерны сопутствующие вегетативные реакции – слабость, бледность, потливость, одышка, тошнота, рвота, особенно выраженные при острой висцеральной боли. Больные с приступом висцеральной боли, например при желчной, кишечной или почечной колике, беспокойны, часто меняют положение тела, начинают метаться от боли, стараясь найти положение, в котором боль стихнет.

Читайте также:  Боли в правой подвздошной области урчание в животе

Рис. 1. Проекция висцеральной боли

Париетальные боли возникают при повреждении париетального листка брюшины, которая иннервируется межреберными и диафрагмальными нервами. По своему характеру боль соматическая, носит острый характер, имеет четкую локализацию и зоны восприятия, соответствующие проекции участка поврежденной брюшины на переднюю брюшную стенку. Проекции париетальной боли хорошо известны и представлены на рис. 2.

Рис. 2. Проекция париетальной боли

Интенсивность боли не всегда представляется надежным помощником в диагностике. Она зависит от токсичности, объема и скорости поступления повреждающего стимула, воздействию которого подвергается брюшина. Париетальная боль может быть нестерпимой, «кинжальной», например при перфорации язвы желудка и остром панкреатите, что объясняется выбросом кислого содержимого желудка или панкреатического сока, насыщенного протеолитическими ферментами. Напротив, в начале развития воспаления, обусловленного, к примеру, каловым перитонитом, боли могут быть умеренными и вполне терпимыми.

При воспалении брюшины боль усиливается под влиянием малейшего давления или растяжения, поэтому больные затихают, лежат неподвижно. Часто они принимают в постели характерную «позу эмбриона», лежа на боку с подтянутыми к животу коленями для ограничения движения брюшины даже при дыхании.

Признаком раздражения брюшины служит непроизвольный тонический спазм мышц живота, локализованный в пораженном сегменте. Бережная пальпация живота позволяет обнаружить отчетливый симптом мышечной защиты, положительный симптом Щеткина–Блюмберга над областью боли, «доскообразный» живот, например при перфоративном перитоните.

При отраженных болях зона восприятия боли удалена от пораженного органа, как это бывает при холецисто–кардиальном синдроме, гастралгической форме стенокардии и инфаркта миокарда, остром аппендиците с атипичным расположением аппендикулярного отростка, поддиафрагмальном абсцессе и некоторых других состояниях. В основе феномена отраженной боли лежит конвергенция висцеральных афферентных волокон на уровне нейронов второго порядка спинного мозга с соматическими афферентными волокнами, иннервирующими определенные анатомические зоны на одном уровне спинального сегмента. Как правило, отраженные боли четко локализованы, могут ощущаться поверхностно на коже и более глубоко в мышцах. Отраженные боли, возникающие от повреждающих висцеральных стимулов, превосходят их по интенсивности и доминируют в картине заболевания.

По продолжительности и течению боли разделяют на острые и хронические. Острыми принято называть боли, которые возникли на протяжении нескольких минут, часов, не более суток. К хроническим относятся боли, беспокоящие на протяжении 3 более и месяцев [3].

По течению, т. е. изменению интенсивности во времени, боли подразделяют на нарастающие (прогрессирующие), постоянные (монотонные), убывающие (регрессирующие) и перемежающиеся (рис. 3).

Рис. 3. Графическое изображение различных вариантов боли в животе по характеру их течения (пояснения в тексте)

При острых катастрофах в брюшной полости, например при разрыве аневризмы аорты, интенсивность боли с самого начала очень высока и стремительно нарастает (кривая А на рис. 3). Для больных с острыми коликами в животе (билиарной, кишечной, почечной) характерна схваткообразная боль, которая то усиливается, то ослабевает на протяжении небольшого промежутка времени (кривая Б). Изначально это боль висцеральная, но с высоким риском трансформации в париетальную. При этом она приобретает прогрессирующий или постоянный характер, например в случаях развития острого холецистита или аппендицита (кривая В). Напротив, хроническая висцеральная боль имеет приступообразное течение – медленно нарастает и затем постепенно утихает (кривая Г), что характерно для обострения язвенной болезни, хронического панкреатита и т. п.[4].

Для пациента с классической картиной острой боли и угрозой «острого живота» характерны нарастающая тяжесть общего состояния, страдальческое выражение лица, бледные с землистым оттенком влажные кожные покровы, заостренные черты лица («маска Гиппократа»). Выражены симптомы интоксикации – тошнота, головокружение, сухость языка, сниженный тургор кожи, ортостатическая гипотония, частый нитевидный пульс, что сопровождается нарастанием шокового индекса (соотношение частоты пульса и систолического давления).

Аускультация живота обязательно входит в программу наблюдения пациентов с острой болью, поскольку постепенное ослабление звучности перистальтических кишечных шумов вплоть до полного их отсутствия характерно для острой атонии кишечника любого генеза, а постоянные звонкие шумы могут выслушиваться при усиленной перистальтике вначале развития механической кишечной непроходимости.

Подробный анамнез помогает в определении именно причин боли. Острые боли редко развиваются на фоне полного благополучия «как гром среди ясного неба». Такое начало характерно, лишь для острого аппендицита что обусловливает диагностические ошибки и высокую летальность при этой патологии. В одних случаях болям могут предшествовать симптомы язвенной диспепсии с последующей перфорацией язвы и перитонитом, в других – чрезмерное переедание, длительное отсутствие стула, тяжелые полостные операции, что приводит к атонии кишки и непроходимости. Высока вероятность острой боли у больных с желчнокаменной болезнью, воспалительными заболеваниями кишечника (болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом), у пациентов с дивертикулами толстой кишки, грыжами передней брюшной стенки и т. д.

Особого внимания требует интерпретация боли в животе у детей, лиц пожилого возраста, при недостаточности кровообращения, печеночной, почечной недостаточности, сахарном диабете, травмах, ожогах. У них нередко наблюдается клиника «острого живота» без интенсивной боли, без лихорадки, с быстрой генерализацией воспаления по брюшине, развитием сепсиса, резистентностью к лечению и неблагоприятным прогнозом. При появлении боли в животе у таких больных настоятельно рекомендуется госпитализация и интенсивное наблюдение совместно с хирургами.

Известно, что больным с острыми болями в животе противопоказаны спазмолитические препараты и анальгетики до определения причины боли. Однако после постановки диагноза и при отсутствии необходимости экстренного оперативного вмешательства лечение спазмолитиками в совокупности с парентеральной детоксикационной терапией, переливанием жидкостей, плазмозамещающих средств и введением антибиотиков составляет основу лечения. Исключениями являются подозрение на мегаколон и угроза кишечной непроходимости. В таких ситуациях спазмолитики, особенно из группы холиноблокаторов, могут усилить патологические механизмы и усугубить течение заболевания вплоть до развития острой кишечной непроходимости.

В настоящее время все более отчетливо выделяется группа острых заболеваний, которые сопровождаются так называемой острой «не хирургической» болью в животе. Лечение подобных заболеваний на ранних стадиях возможно неоперативным путем.

Прежде всего, это острый панкреатит, тактика лечения которого кардинально изменилась за последние 10 лет. Широкомасштабные многоцентровые контролируемые исследования по сравнению различных подходов к ведению больных с острым панкреатитом достоверно доказали, что лечение с применением адекватного восполнения жидкости, эффективной обезболивающей, массивной противовоспалительной и детоксикационной терапией без раннего оперативного вмешательства на поджелудочной железе более эффективно. При таком подходе показатели смертности от острого панкреатита и его осложнений достоверно ниже, чем при экстренном хирургическом вмешательстве [5].

Синдром Огилви (синонимы – острая псевдообструкция толстой кишки, острый нетоксический мегаколон) при раннем выявлении и консервативном ведении с помощью декомпрессии толстой кишки и введения неостигмина также, как правило, разрешается без оперативного вмешательства [6]. Тем не менее наблюдать таких пациентов необходимо в условиях хирургического отделения, и принимать решение о тактике ведения больного должны специалисты в области абдоминальной хирургии. От гастроэнтеролога и терапевта зависит, насколько рано будет распознана патология, что поможет избежать травмирующих оперативных вмешательств.

В зависимости от основного патологического процесса органические боли делят на обструктивные и ретенционные, связанные с нарушениями проходимости или задержкой продвижения содержимого по пищеварительному тракту, системам билиарных, панкреатических протоков; дистензионные, обусловленные чрезмерным расширением отделов желудочно–кишечного тракта и протоков; воспалительные; ишемические (сосудистые); перфоративные; онкологические; нейропатические. Особую группу составляют травматические боли, возникающие при оперативных вмешательствах, проникающих пулевых ранениях, ножевых ранах, разрывах капсул паринхиматозных органов, синдроме раздавливания и т. п. Кроме того, по характеру двигательного ответа боли разделяют на моторные гиперкинетические, гипокинетические, атонические (паретические). Однако в большинстве случаев боли носят смешанный характер. Так, при билиарной колике к обструктивной висцеральной боли присоединяются двигательные моторные, затем дистензионные, потом могут появиться воспалительные и даже париетальные (в случае развития осложненного острого холецистита).

Связь боли с приемом пищи оценивается в трех направлениях. Во–первых, по времени появления. Как известно, боли подразделяются на ранние, возникающие сразу после еды, и поздние, которые появляются через 1–1,5 часа после еды, что служит стандартом различия клиники язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки. К сожалению, мало известно, что интенсивные боли, постоянно возникающие во время еды, служат достаточно надежным признаком ишемического колита, диагностируемого крайне редко.

Второе – это связь боли с составом пищи. Важно выяснить реакцию на жиры, которые стимулируют билиопанкреатические боли, на острую пищу, вызывающую боли при рефлюкс–эзофагите. Молочные продукты могут провоцировать боли в мезогастрии, сопровождающиеся вздутием живота и диареей при дисахаридазной ферментативной недостаточности, а мучные продукты вызывают аналогичные проявления при целиакии. И наконец, низкая толерантность к нагрузке, связанной с объемом пищи, появление боли при приеме небольших порций должны насторожить врача в отношении ишемического колита, ахалазии кардии, стеноза привратника, в т. ч. злокачественной этиологии.

Больные называют боли по аналогии с характером воздействия известного стимула или эмоционального эффекта ноющими, колющими, режущими, тянущими, сжимающими, давящими, грызущими, сосущими, пульсирующими, стреляющими, жгучими, пронзающими, пекущими и т. д. Боли могут восприниматься как тяжесть или дискомфорт, чаще в эпигастрии (при нарушении эвакуации пищи из желудка) и в правом подреберье (при патологии печени и билиарного тракта). Чувство болезненного кома при глотании возможно при эзофагоспазме и globus hystericus, а «кола» в спине — при билиарной колике. Однако в гастроэнтерологии мы не встречаем такой высокоспецифичной боли, как сжимающие стенокардитические боли в кардиологии, поэтому окраска боли не играет ведущей роли в диагностике.

Синдромный подход к оценке боли в животе отличает выделение частных особенностей боли, характерных для поражения определенного органа брюшной полости или малого таза, – это так называемые пищеводные боли, язвенные боли, панкреатические боли, билиарная колика, кишечная колика, прокталгия, почечная колика, гинекологическая боль, брюшная жаба и т. д. (см. таблицу). Такая оценка может применяться в качестве предварительного диагноза, при указаниях в анамнезе на перенесенные аналогичные состояния и заболевания, а также при безусловных признаках синдрома. Например, боль высоко в эпигастрии, которую сопровождает изжога и которая купируется антацидами, – это, скорее всего, пищеводная боль, характерная для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Однако злоупотребление синдромным подходом ведет к диагностическим штампам и «мифам» о боли в животе. Например, принято считать, что голодные ночные боли – это обязательно язвенные боли. Однако по ночам боли возникают и при заболеваниях поджелудочной железы, в т. ч. при ее раке, билиарной колике, гинекологической патологии и т. д. Ночные боли всегда подозрительны на наличие органического и даже злокачественного заболевания, в то время как отсутствие боли по ночам при выраженной боли в дневное время более характерно для функциональной патологии.

Хроническая функциональная боль в животе – это диагноз исключения. Признаками, исключающими такой диагноз, являются:

  • немотивированная потеря массы тела;
  • ночные боли;
  • начало заболевания в возрасте после 50 лет;
  • лихорадка;
  • любые изменения, выявленные при непосредственном исследовании больного (гепатомегалия, спленомегалия, увеличение лимфоузлов и т. д.);
  • любые изменения лабораторных показателей мочи, кала и крови (положительная реакция на скрытую кровь в кале, лейкоцитоз, анемия, эритроцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ, гематурия, гипербилирубинемия, гипергликемия и т. д.);
  • любые изменения, выявленные с помощью инструментальных исследований (желчные камни, дивертикулы толстой кишки, кисты поджелудочной железы, расширенный общий желчный проток и т. д.).
Читайте также:  Боли в животе после колбасы

Функциональной принято называть хроническую боль, которая беспокоит пациента не менее 3 месяцев, периодически ослабевая и усиливаясь, и не находит объяснения при самом тщательном обследовании больного. По природе это висцеральная боль, сопровождающаяся спазмом и нарушением двигательной функции желудочно–кишечного тракта неясного генеза. В основе боли у таких пациентов лежит феномен висцеральной гиперчувствительности. Для данных больных характерно снижение порога болевой чувствительности, нарушение механизмов регуляции центральной ноцицепции и эндогенных антиноцицептивных систем. Различают 3 вида хронической функциональной боли в животе:

  • гипералгезию – боль возникает под воздействием мягких повреждающих стимулов, не вызывающих болевых ощущений у здоровых лиц (например, при метеоризме);
  • алодинию – боль возникает под воздействием стимулов неповреждающей интенсивности (например, прием пищи);
  • спонтанные болевые спазмы – боль возникает при отсутствии инициирующих стимулов.

Функциональная боль в животе развивается в возрасте до 50 лет и сопровождает течение таких заболеваний, как функциональная (неязвенная) диспепсия, дискинезии желчевыводящих путей, дисфункция сфинктера Одди, синдром раздраженного кишечника (СРК) и др. Функциональные боли, как правило, имеют благоприятный прогноз в отношении жизни пациента, но существенно ухудшают качество жизни. Следует подчеркнуть, что у больных, длительно испытывающих боль в животе, независимо от того, органическая она или функциональная, боль постепенно утрачивает свое сигнальное значение и изначально защитную функцию. Она сама по себе становится патологическим фактором, вызывая серьезные расстройства со стороны ЦНС, выраженную депрессию, вегетативные реакции, изменения психологии и поведения больного. Именно поэтому психологические особенности личности пациента с хронической абдоминальной болью не служат критерием диагностики функциональной боли в животе [7, 8].

Осознавая важность проблемы боли в животе, Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА) ежегодно проводит в Москве крупномасштабную акцию – «День абдоминальной боли» в рамках весенней сессии Национальной школы гастроэнтерологов и гепатологов, в которой принимают участие более 700 врачей различных специальностей из всех регионов России. Сессии посвящены патологическим основам боли, дифференциальной диагностике боли в животе, выбору рационального лечения абдоминальной боли, разбору пациентов с редкими и сложными причинами симптома боли в животе.

Президент РГА, академик РАМН профессор В.Т. Ивашкин в 2002 г., во время проведения первой сессии Национальной школы, впервые в России выдвинул идею о создании ступенчатого алгоритма рационального обезболивания в гастроэнтерологии. Основным принципом такого подхода служит выбор необходимого препарата и ступенчатый переход от более простых, эффективных и безопасных препаратов, которые могли бы применяться больными в качестве самолечения, к более мощным средствам и комбинированному лечению, в зависимости от интенсивности боли и основного патогенетического механизма ее развития (рис. 4).

Проблема рационального обезболивания в гастроэнтерологии имеет свои особенности. Универсальным патофизиологическим эквивалентом хронической боли в животе служит спазм гладких мышц стенки желудочно–кишечного тракта, пищевода, желчных и панкреатических протоков. Это объясняет особенности выбора препаратов первой ступени для обезболивания. Именно спазмолитические препараты прочно удерживают лидирующие позиции при лечении боли слабой и средней интенсивности. Клиническими примерами выбора препаратов первой ступени может служить лечение больных функциональной диспепсией, пациентов с СРК легкого течения, дискинезиями желчевыводящих путей, а также терапия обострения язвенной болезни до назначения эрадикационной терапии инфекции H. pylori, обострения желчнокаменной болезни до выполнения холецистэктомии и т. д. При этом рекомендуются следующие спазмолитические препараты: Бускопан (гиосцина бутилбромид) из группы холинолитиков, Дюспаталин (мебеверин) из группы блокаторов натриевых каналов, папаверин и Но–шпа (дротаверин) из группы ингибиторов фосфодиэстеразы IV типа, Спазмомен, Метеоспазмин и др. [3].

На второй ступени, при длительных и усиливающихся болях в животе, ведущим механизмом, поддерживающим ощущение боли, становится нарушение ее восприятия (процесса ноцицепции), что объясняет неэффективность монотерапии спазмолитиками и заставляет больного обратиться за помощью к врачу. Возникает необходимость присоединить к лечению блокаторы серотониновых рецепторов, нестероидные противовоспалительные препараты, ненаркотические анальгетики и психотропные средства. Клинические примеры подобных состояний демонстрируют больные с СРК средней тяжести течения, с дисфункцией и стенозом сфинктера Одди, обострением хронического панкреатита, диффузным эзофагоспазмом и др.

На третьей ступени оказываются пациенты с чрезвычайно интенсивными, устойчивыми к лечению онкологическими болями в животе, панкреатической болью, болевой формой СРК тяжелого течения, хроническим ишемическим колитом. У таких больных наблюдается тяжелая дезадаптация ноцицептивных структур центральной нервной системы, выраженная психопатологическая симптоматика, и в их лечении на первый план выступает применение психотропных средств, ненаркотических анальгетиков и даже наркотиков (рис. 4).

Рис. 4 Ступенчатый алгоритм выбора препаратов для купирования хронической боли в животе в зависимости от ее интенсивности и ведущего механизма развития

Препараты первой ступени должны соответствовать определенным критериям включения в список средств первой необходимости, к числу которых относятся:

  • высокая спазмолитическая активность;
  • высокая скорость наступления спазмолитического действия;
  • длительный спазмолитический эффект;
  • высокая безопасность;
  • большой международный опыт применения;
  • доступность для населения (низкая стоимость);
  • возможность применения для самолечения (безрецептурные средства);
  • наличие форм для перорального применения.

Как же сделать правильный выбор спазмолитического средства?

Современные спазмолитические препараты представлены различными группами лекарственных средств, которые способны воздействовать на разные стороны механизма спастического сокращения гладкой мускулатуры органов пищеварения.

По механизму действия спазмолитики подразделяются на два класса:

1. Миотропные спазмолитики, напрямую влияющие на биохимические процессы в гладкомышечных клетках, либо избирательно действующие на отдельные гладкомышечные органы.
2. Нейротропные спазмолитики, нарушающие передачу нервных импульсов в вегетативных ганглиях или окончаниях вегетативных нервов.

Оба класса спазмолитических препаратов относятся к древнейшим лекарственным средствам, ведущим свою родословную от алкалоидов снотворного мака (Papaver somniforum) и красавки обыкновенной, белладонны или сонной одури (Atropa Belladonnae), применявшихся еще во времена Гиппократа. Эти лекарственные растения вошли в историю, не только положив начало эффективному лечению спастической боли, но и породив множество смертельных ядов и такое величайшее бедствие человечества, как наркоманию.

Среди современных миотропных спазмолитиков «родственниками» снотворного мака являются полусинтетические производные его алкалоида изохинолина – папаверина гидрохлорид и дротаверин (Но–шпа). Среди прямых «потомков» нейротропных спазмолитиков из группы холинолитиков сегодня в мире широко применяется Бускопан (гиосцина бутилбромид) – препарат естественного происхождения, который является производным алкалоидов дурмана.

Бускопан относится к числу высокоселективных холиноблокаторов, избирательно подавляющих высвобождение ацетилхолина в области периферических окончаний мускариновых рецепторов 1 и 3 типов, которые локализуются преимущественно в стенке желудочно–кишечного тракта, желчного пузыря и билиарных протоках. Одновременно Бускопан оказывает ганглиоблокирующее действие, подавляя высвобождение ацетилхолина в спинальных ганглиях, и потому является одним из наиболее мощных спазмолитиков, доказавших свою эффективность по результатам мета–анализа многочисленных мультицентровых контролируемых исследований [9, 10]. При этом препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер и лишен выраженного атропиноподобного системного действия. У некоторых больных при длительном лечении Бускопаном могут наблюдаться умеренные побочные эффекты, такие как нарушения аккомодации, мидриаз, сухость во рту и тахикардия, которые, как правило, не ухудшают качество жизни пациента, получающего этот препарат.

Абсорбция Бускопана при пероральном приеме составляет 8–10 %, при ректальном введении – 3 %. При этом низкое всасывание не влияет на спазмолитическое действие. В связь с белками плазмы крови вступает 3–11 % абсорбированного препарата. Максимальная концентрация Бускопана в плазме достигается через 1–2 часа после перорального приема и составляет около 4,4 нг/мл, т. е. терапевтический эффект препарата обеспечивается его малыми дозами. Свидетельством избирательности действия Бускопана является высокое содержание препарата в гладкой мускулатуре, превышающее его концентрацию в плазме крови. Для Бускопана характерны быстрое наступление спазмолитического действия (через 20–30 минут после приема внутрь) и длительное сохранение эффекта (на протяжении 2–6 часов). Препарат выводится в неизмененном виде почками. Период полувыведения составляет 4,2 часа.

Существенным преимуществом Бускопана является его низкая биодоступность – лишь небольшое количество препарата попадает в системный кровоток. Для Бускопана этот показатель составляет 1 %. Препарат преимущественно концентрируется в спазмированных участках гладких мышц органов–мишеней. С низкой биодоступностью связана минимальная выраженность системных эффектов препарата. По этому показателю Бускопан выгодно отличается от дротаверина (Но–шпы), биодоступность которого составляет 25–91 %, что обеспечивает выраженное системное действие. Препарат выпускается в таблетках, покрытых сахарной оболочкой, и суппозиториях по 10 мг; отпускается без рецепта врача. Рекомендуемые дозы Бускопана 1–2 таблетки или 1–2 свечи 3–5 раз в день.Противопоказаниями к приему бускопана служат закрытоугольная глаукома, гиперплазия предстательной железы с тенденцией к задержке мочи, органический стеноз отделов желудочно–кишечного тракта, тахикардия, миастения, мегаколон.

Бускопан может применяться как для кратковременного симптоматического лечения боли в животе, так и для длительной курсовой терапии заболеваний, в патогенезе которых ведущую роль играет спазм. Так, при СРК, дисфункции и стенозе сфинктера Одди, протекающих преимущественно со спастическими болями, спазмолитики выступают в качестве препаратов основного патогенетического лечения. Если у нас в стране наибольшей популярностью в таких случаях пользуются миотропные спазмолитики (папаверин, Но–шпа), то за рубежом, особенно в США, предпочтение отдается холинолитическим спазмолитикам, среди которых наиболее часто применяется Бускопан.

Таким образом, Бускопан является наиболее мощным, эффективным, быстро купирующим боль современным спазмолитиком, который отвечает всем требованиям, предъявляемым к лекарственным средствам первой необходимости, и может быть рекомендован для широкого применения как препарат первого выбора в лечении спастической абдоминальной боли.

В заключение хотелось бы еще раз напомнить врачам, что боль в животе – это не только свидетельство физического страдания, но и тяжелейшая психоэмоциональная, стрессовая ситуация в жизни больного, которая существенно снижает качество его жизни и нарушает трудоспособность. Врач не должен допускать ситуаций, при которых пациент длительно испытывает боли и ждет, пока определят их причину и назначат лечение. В первую очередь мы должны избавить пациента от страданий и назначить симптоматическую терапию боли, выбрав наиболее эффективное и безопасное средство для ее купирования.

  1. Glasgow RE, Mulvihil SJ. Abdominal pain, including the acute abdomen. Sleisenger&Fordtrans’s Gastroentestinal and Liver Disease. Philadelphia-London-Toronto-Monreal-Sydney-Tokyo 2003;1:80-90.
  2. Кукушкин М.Л., Решетняк В.К., Воробейчик Я.М. Нейрогенные болевые синдромы и их патогенетическая терапия // Анестезиология и реаниматология. 1994. № 4. С. 36-41.
  3. Комаров Ф.И., Шептулин А.А. Боли в животе // Клиническая медицина. 2000. № 1. С. 46-50.
  4. Краткое руководство по гастроэнтерологии / под ред. В.Т. Ивашкина, Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. М., 2001. С. 11-61.
  5. de Beaux AC, Palmer KR, Carter DC. Factors influencing morbidity and mortality in acute pancreatitis: An analysis of 279 cases. Gut 1994: 37;121.
  6. Vanek VW, Al-Salti M. Acute pseudoobstruction of the colon (Ogilvie’s syndrome): An analysis of 400 cases. Dis Colon Rectum 1996;29:203.
  7. Избранные лекции по гастроэнтерологии / под ред. В.Т. Ивашкина, А.А. Шептулина. М., 2001. С. 54-82.
  8. Drossman D.A. Chronic Functional abdominal pain. Sleisenger&Fordtrans’s Gastroentestinal and Liver Disease. Philadelphia-London-Toronto-Monreal-Sydney-Tokyo 2003;1:90-97.
  9. Бурков С.Г., Баранская Е.К. Клинико-эхографические параллели действия бускопана при болезнях желчевыделительной системы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. Т. 8. № 4. С. 89-92.
  10. Jailwala J, Imperiale T, Kroenke K. Pharmacologic treatment of the irritable bowel syndrome: a systematic review of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2000;133:136-47.

Боль в животе: клинический подход к больному и алгоритм лечения. Место спазмолитической терапии в лечении абдоминальной боли.

Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова, Москва.

источник