Меню

Анамнез в период кровотечения

История болезни
Маточное кровотечение в постменопаузальном периоде, подозрение на гиперпластический процесс в эндометрии

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Кафедра акушерства и гинекологии

Дата поступления в клинику:

¨ на прозрачные выделения из половых путей

Мать больной страдает гипертонической болезнью

По линии отца наследственность не отягощена.

Родилась в срок, доношенным ребенком, у здоровых родителей. Ходить, говорить начала в обычном возрасте. В раннем детском возрасте и в периоде полового созревания развивалась нормально.

Гипертонический криз в начале февраля.

Детские инфекции, частые пневмонии в детстве, острые респираторные заболевания.

Контакт с больными туберкулезом отрицает.

Сопутствующие заболевания:гипертоническая болезнь

Социально — бытовые условия:удовлетворительные.

Условия труда: постоянный контакт с краской (автомаляр больше 30 лет)

Какие-либо аллергические реакции отрицает.

Вредные привычки: отрицает.

Менструации с 11 лет, установились сразу, 5 дней, безболезненные, умеренные.

Менструальный цикл 30 дней.

Начало половой жизни с 22 лет, в браке.

Муж 53 лет, относительно здоров, венерическими заболеваниями не болел.

Меры предохранения от беременности: в 1981г. внутриматочная спираль в течение 1 мес.

Первая в 1973 г. закончилась нормальными физиологическими родами — мальчик. Послеродовой период протекал без осложнений.

Все последующие беременности закончились медицинскими абортами. Послеабортные периоды протекали без осложнений.

4. Секреторная функция

Бели — слизистые, белесоватые, необильные, без запаха. Зуд в области наружных половых органов отсутствует.

5. Функция соседних органов

Функция мочевыделительной системы: мочеиспускание нормальное; боли и жжение, затрудненное мочеиспускание отсутствуют.

Функция кишечника:деятельность кишечника регулярная, стул бывает ежедневно, один раз в день, без примесей крови и слизи. Отхождение газов свободное, умеренное.

6. Перенесенные гинекологические заболевания

Какие-либо перенесенные гинекологические заболевания отрицает.

7. Развитие настоящего заболевания

Со слов больной, около полугода тому назад были эпизоды мажущих кровяных выделений из половых путей.

В феврале 2004 г. по данным УЗИ: матка в anteflexio, 55х42х50 мм, с ровными контуром. Миометрий неоднородный с явлениями фиброза. Полость матки сомкнута. Отражение от эндометрия на всем протяжении. В средней трети полости визуализируется образование повышенной эхогенности без признаков васкуляризации, 6х3 мм.

Правый яичник в типичном месте, 23х17 мм, с жидкостным включением по типу персистенции фолликула, 17х16 мм. Левый яичник в типичном месте,20х11, без особенностей.

Больная направлена на дообследование.

Свободной жидкости в малом тазу нет.

Заключение: эхопризнаки кистозного изменения правого яичника, полипы эндометрия.

Рекомендовано раздельное диагностическое выскабливание.

Данные общего обследования

Телосложение нормостеническое; рост 168 см, масса тела 63 кг.

Окраска кожных покровов бледно-розовая. Кожные покровы чистые, нормальной влажные, эластичные, склеры белые. Видимые слизистые оболочки влажные, розовой окраски. Волосяной покров развит умеренно, оволосение по женскому типу. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеки нижних конечностей отсутствуют.

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются не увеличенные подчелюстные лимфоузлы, подвижные, плотной консистенции, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфоузлов не пальпируются.

Молочные железы развиты, симметричные, однородные при пальпации, выделения из сосков отсутствуют.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

Общее развитие мышечной системы — умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

При осмотре суставов: наблюдаются изменения их конфигурации в виде припухлости, утолщения. Объём активных движений немного ограничен, пассивных — сохранен. Суставы увеличены в размерах, как мелкие, так и крупные. При пальпации суставов выявлена припухлость, умеренная деформация и изменение околосуставных тканей.

Сердечно–сосудистая система. При осмотре грудной клетки изменений формы над проекцией сердца не обнаружено. Исследование сосудов: пульс одинаковый на правой и левой лучевой артерии, ритмичный, с частотой — 78 ударов в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Артериальное давление – 120/80 мм рт.ст. Граница относительной тупости в пределах нормы.

Органы дыхания. Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено. Боли, при разговоре и глотании, в гортани не отмечается. Голос громкий, чистый. Грудная клетка конической формы, без деформаций. Тип дыхания — смешанный. Частота дыхания — 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Нижняя граница легких в пределах нормы, верхушки определяются на 4 см выше ключиц, подвижность нижних краев легких +/- 2=4 см. Звук ясный, легочный.

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония проводится во все точки выслушивания.

Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.

Осмотр живота

Живот в объеме не увеличен, уплощенной формы, симметричен. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.

Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания, тонус не повышен, мышечный дефанс не наблюдается. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Опухоли, инфильтраты и экссудаты отсутствуют.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптомы флюктуации отсутствуют.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Данные гинекологического обследования

Влагалищное исследование

Наружные половые органы развиты правильно.

Влагалище рожавшей женщины.

Шейка матки цилиндрическая, не эрозирована, наружный зев щелевидный.

Тело матки нормальных размеров, безболезненное при пальпации.

Придатки не определяются, область их безболезненная. Своды свободные, безболезненные. Параметрии не инфильтрированы

Выделения слизистые, скудные.

Заключение: Кровотечение в постменопаузе.

Показано РДВ эндоцервикса и эндометрия.

Расширенная кольпоскопия

Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием. Зона перехода в области наружного зева. Сосудистый рисунок не выражен.

При обработке слизистой влагалищной части шейки матки 3% р-ром уксусной кислоты не выявлено атипичных сосудов.

При обработке слизистой влагалищной части шейки матки р-ром Люголя, не выявлено йоднегативной зоны

Заключение: нормальная кольпоскопическая картина.

Результаты дополнительного обследования

Раздельное лечебно – диагностическое выскабливание цервикального канала и эндометрия от 27.02.04 г.

В асептических условиях шейка матки обнажена в зеркалах и взята на пулевые щипцы.

Длина полости матки по зонду 7 см. Цервикальный канал расширен до 10 мм расширителем Гегара без затруднений.

Кюреткой №2 и №4 выполнено раздельное выскабливание цервикального канала и стенок полости матки, получен умеренный соскоб, отправлен на гистологическое исследование

Деформация полости матки не обнаружена.

Ножевая биопсия шейки матки не проводилась. Кровотечение остановлено, йод, спирт.

Реакция Вассермана— отрицательная

Анализ на наличие HIV (ВИЧ)— отрицательный

Анализ на наличие HbsAg (гепатит В) — отрицательный

Анализ на наличие антител к HCV (гепатит С)— отрицательный

Общий клинический анализ крови от 25.02.04

Обозначение

Биохимический анализ крови от 25.02.04

Общий клинический анализ мочиот 24.02.04

Анализ отделяемого влагалища от 24.02.04

Дневник курацииот 24.03.04 г.

Состояние удовлетворительное, язык влажный, чистый.

Пульс 74 удара в мин., ритмичный, АД 120/70 мм рт. ст.

Живот мягкий безболезненный при пальпации. Стул, мочеиспускание в норме.

Выделения из половых путей сукровичные, скудные.

Клинический диагноз:маточное кровотечение в постменопаузальном периоде, подозрение на гиперпластический процесс в эндометрии по данным УЗИ.

гипертоническая болезнь 2 ст.

Обоснование клинического диагноза

Наличие маточного кровотечения в постменопаузальном периодеу пациентки можно предположить, основываясь на жалобах (мажущие кровянистые выделения из половых путей в октябре 2003 г.) и данных анамнеза (возраст, отсутствие менструация в течение последних 2.5 лет).

Заподозрить гиперпластический процесс в эндометрииможно на основании данных УЗИ (образование повышенной эхогенности в полости матки, без признаков васкуляризации). Подтвердить данный диагноз можно только после получения результатов гистологического исследования.

Учитывая то, что пациентка находится в постменопаузальном периоде, когда возрастает риск развития онкологических новообразований необходимо провести дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

Рак шейки матки, для которого характерна злокачественная трансформация эпителия, проявляющаяся изменениями поверхности шейки матки в виде очаговых разрастаний, легко кровоточащих при прикосновении. По данным расширенной кольпоскопии рак шейки матки можно исключить, так как кольпоскопическая картина нормальная.

Рак яичников, часто проявляющийся асцитом, увеличением размеров живота, поражением обоих яичников, обнаружением при пальпации бугристой опухоли с шипообразными выростами, данные симптомы для нашего случая не характерны.

Основываясь, на данных анамнеза (эпизоды мажущих кровотечений), а также на результаты УЗИ органов малого таза (образование повышенной эхогенности без признаков васкуляризации), можно предположить наличие рака тела матки. В отличие от полипа?, рак тела матки характеризуется быстрым ростом и метастазированием, обнаружением опухоли матки плотной консистенции с участками размягчения при пальпации. По данным гинекологического обследования (тело матки нормальных размеров, безболезненное при пальпации), при пальпации опухоль с участками размягчения не выявлена, функции соседних органов не нарушены, это позволяет исключить наличие рак тела матки.

Читайте также:  Постоперационное кровотечение мкб 10

Рак эндометрия, проявляющийся кровотечениями, водянистыми выделениями, расширением эндометрия по УЗИ, обнаружением опухоли при гистероскопии, исключается по результатам УЗИ (отражение от эндометрия на всем протяжении).

· Клинический, биохимический анализ крови

· Определение группы крови, Rh-фактора

Остановка и профилактика кровотечения

Прогноз благоприятный. Однако высок риск атипических изменений эндометрия. Фактором, повышающим развитие атипических изменений, является артериальная гипертензия.

Рекомендованынаблюдение в женской консультации, явка за результатами гистологического исследования, сорбифер дурулеспо 2 табл./2 раза в день в течение 4 недель.

источник

Обследование больных с кровотечением в менопаузе

Анамнез

При обследовании женщины с кровотечением в менопаузе анамнез имеет исключительно важное значение. На основании анамнеза у значительной части больных уже можно предвидеть ту или иную причину постклимактерического кровотечения.

Возраст больных. Как показывают данные литературы, у значительной части более молодых женщин, находящихся в ранней менопаузе, еще сохраняется периодическая гормональная функция яичников (Majewski, Fritsche, 1958), являющаяся причиной маточных кровотечений. В то же время рядом авторов отмечено существование известной корреляции между увеличением возраста больных и частотой возникновения злокачественных опухолей половой системы (В. П. Маркина, 1966, и др.).

Возраст обследованных больных с кровотечением в менопаузе варьировал от 40 до 83 лет. Из них в возрасте 40—49 лет было 216 (12,31%), 50—59 лет — 993 (56,72%), 60—69 лет — 429 (24,51%), 70—79 лет— 102 (5,83%), 80 лет и старше — 11 (0,63%). В возрастной группе 40—49 лет были только 2 женщины 40-летнего возраста, основную же массу больных этой группы составили женщины старше 46 лет. Это вполне закономерно, так как и по литературным данным средний возраст наступления менопаузы (например, у жительниц средней полосы России) равен 45 годам 8,5 мес. (Е. М. Вихляева, 1968).

Среди больных с кровотечениями в менопаузе, вызванными злокачественными опухолями, почти половина (46,78%) были в возрасте от 60 лет и старше, тогда как среди женщин с постклимактерическими кровотечениями неопухолевой этиологии эта возрастная группа составляла только одну четверть (24,01%). В то же время в группе женщин в возрасте 40—49 лет процент больных, имевших злокачественные опухоли, оказался в 4,5 раза меньше соответствующего процента женщин, не имевших злокачественной опухоли (3,58% против 16,12%).

Приведенные данные подтверждают нарастание числа больных злокачественными опухолями половых органов с повышением возраста женщин с кровотечениями в менопаузе.

Длительность менопаузы. Чем больше длительность менопаузы до возникновения маточного кровотечения, тем больше должна быть онкологическая настороженность врача, так как у женщин в ранней менопаузе нередкой причиной маточных кровотечений является продолжающаяся функция яичников. Одновременно имеются сообщения о том, что существует прямая зависимость между длительностью менопаузы и частотой возникновения злокачественных опухолей половой системы (В. П. Маркина, 1966, и др.).

Длительность менопаузы до первого появления кровянистых выделений варьировала у обследованных больных от одного года до 38 лет. Аменорея продолжительностью 1—2 года была установлена у 405 женщин (23,13%), 2—3 года — у 192 (10,96%), 3—5 лет — у 243 (13,88%), 5—10 лет — у 344 (19,65%), 10—15 лет —у 217 (12,39%), 15— 20 лет —у 183 (10,45%), 20—25 лет — у 113 (6,45%), 25—30 лет —у 37 (2,11%), 30—35 лет — у 9 (0,52%) и 35 лет и больше — у 8 (0,46%).

Таким образом, большинство женщин имели раннюю менопаузу: до 3 лет — одна треть (34,09%), до 2 лет — одна четверть (23,13%).

Длительность заболевания. Как известно, результаты лечения злокачественных опухолей тем выше, чем раньше диагностирована опухоль и начато лечение больной.

По длительности заболевания, вернее, по срокам от первого появления кровотечения до госпитализации, обследованные больные распределялись следующим образом: до одной недели — 476 (27,18%), от одной недели до месяца — 492 (28,09%), от 1 до 3 месяцев — 304 (17,30%), от 3 до 6 месяцев — 210 (11,99%), от 6 месяцев до одного года — 140 (7,99%), от 1 года до 3 лет — 97 (5,54%) и свыше 3 лет — 32 (1,83%).

Таким образом, свыше четверти всех больных (27,18%) были госпитализированы в течение первой недели после появления кровотечения, свыше половины (55,27%)—в течение первого месяца и почти три четверти больных (72,57%) — в течение трех месяцев.

Эти данные о сроках госпитализации, в общем, соответствуют литературным (Buendia, Teare, 1933; Ferrario, Possi, 1958; Rendina и соавт., 1964). Вместе с тем, по данным некоторых авторов (Clerc, 1952; Benzie, 1967), 31% больных впервые обращаются к врачу через 3 месяца и позже после начала первого кровотечения.

Обращает на себя внимание тот факт, что свыше 15% женщин (15,36%) были госпитализированы более чем через 6 месяцев после начала кровоотделения, в том числе около 2% из них — более чем через 3 года. Несомненно, что в позднем обращении к врачу виноваты сами больные. Например, по данным Ferrario и Bellomo (1957), 44 женщины из 241 впервые обратились к врачу в сроки от 6 месяцев до 4 лет после появления кровотечений. Следует полагать, что значительная доля вины здесь ложится на врачей, которые не всегда придавали должное Значение жалобам больных.

Таким образом, многие больные были госпитализированы для обследования с большим опозданием, что не могло не сказаться на результатах лечения тех из них, у которых были обнаружены злокачественные опухоли половой системы.

Постклимактерическое кровотечение из числа обследованных было однократным у 1093 (62,42%) и многократным — у 658 (37,58%) женщин.

Одной из причин возникновения кровотечения в менопаузе, как известно, может быть авитаминоз С, наблюдающийся обычно в весенне-летнее время. В связи с этим анализу подверглись данные, характеризующие время появления кровотечений по отдельным месяцам у женщин, у которых были исключены злокачественная или гормональноактивная опухоли (у женщин с многократными кровотечениями учитывалось начало только первого кровотечения). Полученные данные свидетельствуют о том, что наибольшее число кровотечений возникало в марте (122 больных — 10,58%) и наименьшее — в августе (62 больных — 5,60%) (различие статистически несущественное, р ✖

    • Анатомический атлас
    • Физиология человека
    • Детские болезни
    • Йога
    • Правильное питание
    • Как похудеть
    • ЛФК (лечебная физкультура)
    • Лучшие курорты мира
    • Лечение народными средствами
    • Лекарственные растения
    • Проктология
    • Психиатрия
    • Алкоголизм
    • Курение
    • Спортивная медицина
    • Судебная медицина

    источник

    Дисфункциональное маточное кровотечение в репродуктивном возрасте

    Результаты общего осмотра и состояние дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем больного. Постановка предварительного диагноза на основании жалоб больного и результатов лабораторных исследований, клинический диагноз и дневник курации.

    Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

    Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

    ПРИДНЕСТРОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Т.Г. Шевченко

    КАФЕДРА хирургических болезней с циклом акушерства и гинекологии

    РУКОВОДИТЕЛЬ ГРУППЫ: Пелеванюк Л.В.

    КУРАТОР: студент V курса, группа 501

    Ткаченко Артема Ивановича

    ДАТА НАЧАЛА КУРАЦИИ: 12.10.15г.

    ДАТА СДАЧИ ИСТОРИИ: 18.10.15г.

    4. ПОСТОЯННОЕ МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: г

    5. МЕСТО РАБОТЫ, ПРОФЕССИЯ, ДОЛЖНОСТЬ:

    7. ДОСТАВЛЕНА В СТАЦИОНАР ПО ЭКСТРЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ: да

    8. ДИАГНОЗ НАПРАВИВШЕГО УЧРЕЖДЕНИЯ: Дисфункциональное маточное кровотечение в репродуктивном возрасте.

    9. ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: неполный внебольничный аборт в малом сроке? ДМК в репродуктивном возрасте. Нарушение жирового обмена II степени.

    а) основной: ДМК в репродуктивном периоде. (установлен 12.10.15г.)

    б) осложнение основного: отсутствует

    в) сопутствующий: отсутствует

    11. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ в данном году по поводу данного заболевания: впервые, первый раз.

    12. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения:

    Выскабливание матки 12.10.15 TBA б/осложнений

    13. ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ: Флюро- от 1.04.15 — без патологий

    II. STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS

    Жалобы: на обильные кровянистые выделения из половых путей.

    Задержка менструации на 5 дней. Кровянистые выделения из половых путей с 11.10.15 года, очень обильно приблизительно с 9.10.15 года.

    Последняя нормальная менструация 7.09.15. Месячные по 3-5 дней, через 30 дн. Начались с 16 лет, установились сразу через 2, умеренные, болезненные, регулярные. Половая жизнь с 20 лет. Всего родов 1, осложнений не было. Последняя беременность в 2008 году, контрацепция: нет.

    Перенесённые гинекологические заболевания: эрозия шейки матки, ДЭК (точную дату не помнит).

    Перенесённые общие заболевания: туберкулёз, венерологические заболевания у себя и родственников отрицает; вирусный гепатит отрицает, аппендектомии не было.

    Аллергический анамнез: не оттягащен .

    III. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

    Общее состояние удовлетворительное. Язык влажный, чистый. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розовые. Кожа чистая. Питания — повышенного. Периферические лимфоузла и кожно-мышечная система без патологии. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в мин. Сердечная деятельность ритмичная, тоны ясные. Ps = 78 уд в минуту, удовлетворительных свойств. АД 110/70 мм рт. ст. Молочные железы без патологии, t = 36,6оС. Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания; при пальпации мягких, безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом Постернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул регулярно, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

    PV Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Шейка матки чистая. Наружный зев приоткрыт. Влагалище свободное. Матка в положении anteflexio. Тело матки не увеличено, не ограничено в подвижности, безболезненное, плотной консистенции. Левые и правые придатки без особенностей. Своды глубокие, безболезненные, выделения кровянистые, обильные.

    Видимые слизистые оболочки

    Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая , влажная , блестящая , гиперсаливации нет . Конъюнктива чистая , блестящая , влажная . Задняя стенка глотки слегка не гиперемирована , болей в горле и налетов нет .

    Развитие подкожного жирового слоя нормальное.

    Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации , кожа над ними нормальной температуры и влажности .

    Мышечная система

    Пальпация безболезненна. Сила мышц достаточная , тонус сохранен . Активные движения в полном объеме .

    ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

    Дыхание через нос, свободное, частое, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания — грудной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая. Ключицы и лопатки симметричны.

    При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание без особенностей.

    При перкуссии на симметричных участках обеих половин грудной клетки (над- и подключичные, подмышечные, над- и межлопаточные пространства) перкутируется ясный легочной звук.

    При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди — 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа — 6 см , слева — 5.5. см .

    При аускультации дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет.

    При осмотре «сердечный горб» не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье слева.

    На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.

    на 1 см кнутри от срединноключичной линии слева

    на 1 см кнаружи от правого края грудины

    При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. Патологические шумы и ритмы не выслушиваются.

    Язык обычных размеров, влажный, розового цвета, без налёта, сосочки выражены. Слизистая зева и миндалин розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы нёбных дужек. Дёсны розовые, влажные, чистые.

    Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Видимая перистальтика кишечных петель и желудка отсутствует.

    При пальпации Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щёткина — Блюмберга и симптом раздражения брюшины отсутствует. Поверхностно расположенных опухолевых образований не наблюдается. Активно участвует в акте дыхания.

    При аускультации периодически возникающие перистальтические шумы. Шума трения брюшины нет. В области проекции брюшной аорты и почечных артерий сосудистых шумов нет.

    Выпячивания в области правого подреберья нет.

    При перкуссии границы печени в норме, без патологий.

    РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ ПО КУРЛОВУ:

    — по правой среднеключичной линии — 9 см;

    — по передней срединной линии -8 см;

    — по левой рёберной дуге — 7 см.

    Стул регулярный, офорленный.

    IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

    — на обильные кровянистые выделения из половых путей.

    На основании анамнеза заболевания:

    — задержка менструации на 5 дн., кровянистые выделения из половых путей появились с 11.10.15г, очень обильно наблюдались с 9 часов следующего дня. Была эрозия шейки матки, ДЭК.

    На основании всего вышеперечисленного был выставлен предварительный диагноз:

    Неполный внебольничный аборт в малом сроке? ДМК в репродуктивном возрасте. Нарушение жирового обмена II степени.

    1. Клинико — лабораторное обследование.

    2. С гемостатической диагностической целью выскабливание полости матки.

    ПРОГРАММА ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

    1. Общий анализ крови (12.10.15):

    Свёртываемость крови 3’40 — 4`00 Заключение: без патологии.

    2. Общий анализ мочи (13.10.15):

    3. МРС крови (12.10.15) — отрицательный.

    — эпителий умеренное количество

    ОПЕРАЦИЯ: ABRASIO CAVI UTERI от 12.10.15 (11’40)

    ОБЕЗБАЛИВАНИЕ: в/в анестезия, общий наркоз с сохранением спонтанного дыхания, операционно — анестезиологический риск II. МНОАР — колипсол 50 мгр, димедрол 10 мгр, релиум 5 мгр — в/в.

    ХОД ОПЕРАЦИИ: В асептических условиях после обработки наружных половых органов 1% спиртовым раствором йода, шейка матки раскрыта в зеркалах и так же обработана 1% раствором йода. Шейка матки фиксирована пулевыми щипцами за переднюю губу. Проведено зондирование полости матки — длина полости по зонду 7,5 см. Расширение цервикалиного канала не проводилось. Проведена вакуум — аспирация содержимого полости матки Кюреткой №4. Произведено выскабливание стенок полости матки. Препарат — соскоб (умерен.) макроскопически схож с гиперплазией эндометрия, направлен на гистологическое исследование. Шейка матки и влагалища обработана 1% спиртовым раствором йода. Стенки матки ровные, полость матки не деформирована, кровопотеря 70 мл.

    КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ДМК в репродуктивном периоде. Ожирение II степени.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ: В послеоперационном периоде больной показано введение противовоспалительной, утеротонической, гемостатической, антианемической терапии. Дальнейшую тактику введения определяют после результатов гистологического исследования препарата.

    диагноз осмотр курация больной

    ДМК в репродуктивном возрасте. Нарушение жирового обмена II степени.

    — на обильные кровянистые выделения из половых путей.

    На основании анамнеза заболевания:

    — задержка менструации на 5 дн., кровянистые выделения из половых путей появились с 11.10.15г, очень обильно наблюдались с 9 часов следующего дня. Была эрозия шейки матки, ДЭК.

    На основании проведённой операции:

    — Препарат — соскоб (умерен.) макроскопически схож с гиперплазией эндометрия.

    На основании вышеперечисленных данных можно выставить клинический диагноз:

    а) основной: ДМК в репродуктивном возрасте. Нарушение жирового обмена II степени.

    Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на кровянистые выделения из половых путей — умеренные. Кожные покровы и слизистые бледно — розовые, чистые, сухие на ощупь, t=36,6. АД=110/60 мм РТ ст. Ps=76 ударов в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезнен. Физиологические отправления в норме. Стул был, газы отходят. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Выделения из половых путей кровянистые, умеренные.

    Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на кровянистые выделения из половых путей -не значительные. Кожные покровы и слизистые бледно — физиологической окраски, сухие на ощупь, t=36,8. АД=120/70 мм РТ ст. Ps=80 ударов в минуту. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Выделения из половых путей кровянистые, умеренные.

    Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Отёков, пастозности нет. T= 36,6. Над лёгкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=18 в минуту. Сердечная деятельность ритмичная, тоны ясные. АД=110/70 мм рт ст. Ps=80 уд в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, чистый. Живот равномерно участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий, безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Матка в нормальном тонусе, безболезненна.

    Диагноз: Послеоперационные период пятые сутки (obrasio cavi uteri — 12.10.15г.)

    Эффективность лечения: кровотечение остановлено, послеоперационные период после инструментального опорожнения полости матки протекал гладко. Выписывается на дальнейшее наблюдение акушера — гинеколога амбулаторной службы.

    VIII. ПРЕДВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

    Больная, находилась на стационарном лечении с 12.10.15 по 17.10.15г. Поступила в ГУ «РЦМиР» по направлению врача КСП. Диагноз направившего учреждения: Дисфункциональное маточное кровотечение в репродуктивном возрасте.

    Обследована, анализы в истории. 17.10.15г. на основании жалоб, данных анамнеза, данных объективного осмотра и комплексного клинико — лабораторного обследования установлен клинический диагноз: ДМК в репродуктивном возрасте. Нарушение жирового обмена II степени.

    Прошла курс лечения: получала противовоспалительную, гемостатическую, антианемическую, антибактериальную терапии.

    Хирургическое лечение(от 12.10.15г)- выскабливание полости матки Показания: кровотечение.

    Эффективность лечения: кровотечение остановлено, послеоперационные период после инструментального опорожнения полости матки протекал гладко. Выписывается на дальнейшее наблюдение акушера — гинеколога амбулаторной службы.

    Подобные документы

    Характеристика курации. Основные жалобы больного на день курации, его диагноз. Анализ состояния кожи, мышечной, сердечно-сосудистой, эндокринной, мочеполовой, нервной систем. Результаты лабораторных исследований и анализов крови. Прогнозы о выздоровлении.

    реферат [34,9 K], добавлен 25.03.2012

    Сущность диагноза больного при поступлении, основное, фоновые и сопутствующие заболевания. Осмотр дыхательной, пищеварительной, сердечнососудистой и мочевыделительной систем. Нервно-психический статус и план обследования больного, клинический диагноз.

    история болезни [37,9 K], добавлен 15.04.2012

    Синдромы заболевания «описторхоз» на основании клинико-анамнестических данных и жалоб больного, результаты проведенных лабораторных исследований, постановка клинического и дифференциального диагноза. Схема лечения, реабилитации, профилактики заболевания.

    история болезни [26,7 K], добавлен 29.03.2010

    Особенности диагностирования неспецифического язвенного колита — хронического заболевания воспалительной природы. Характеристика жалоб больного, результаты общего осмотра. Предварительный диагноз и его обоснование, анализ лабораторных исследований.

    история болезни [58,0 K], добавлен 22.10.2013

    Обоснование клинического диагноза «инфекционный мононуклеоз» на основании истории болезни, жалоб больного, данных осмотра и результатов лабораторных исследований. Составление дифференциального диагноза, плана и дневника лечения, этапного эпикриза.

    история болезни [32,7 K], добавлен 02.06.2011

    История жизни и заболевания пациента. Исследование общего состояния больного и проведение осмотра дыхательной, сердечнососудистой, пищеварительной и половой систем организма. Постановка диагноза «Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки», назначение лече

    история болезни [34,1 K], добавлен 16.06.2011

    Жалобы больного на самочувствие при поступлении. Этиология заболевания, дифференциальная диагностика и обоснование клинического диагноза на основании результатов осмотра пациента и лабораторных исследований. Лечение сахарного диабета и дневник курации.

    история болезни [44,0 K], добавлен 02.06.2015

    Анамнез больного. Исследование сердечно-сосудистой, мочевыделительной, дыхательной систем, брюшной полости, нервно-психического состояния. Обоснование диагноза острого панкреатита в фазе отека на основании лабораторных анализов и назначение лечения.

    история болезни [20,0 K], добавлен 04.12.2010

    Анамнез жизни и жалобы больного. Состояние дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и нервной системы больного. Клинические исследования и постановка диагноза: сосудистый паркинсонизм, ригидно-дрожательная форма. Методика лечения заболевания.

    история болезни [31,3 K], добавлен 04.09.2011

    Клинический диагноз — острый панкреатит. История заболевания, состояние больного. Исследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения. Результаты лабораторных исследований и УЗИ органов брюшной полости. Обоснование диагноза, план лечения, эпикриз.

    история болезни [23,7 K], добавлен 11.06.2009

    источник

    Анамнез, сбор общего и специального гинекологического анамнеза

    Что такое анамнез. Общий и специальный гинекологический анамнез

    Термин «анамнез» довольно часто встречается как в специализированной, так и в популярной медицинской литературе. Как правило, это анамнез (греч. Anamnesis — воспоминание) означает наиболее полную информацию о состоянии здоровья пациентки (текущем и прошлом) и факторах, на него влияющих. Сбор анамнеза является первичным и одним из основныхметодов медицинских исследований. В некоторых случаях, в совокупности с общим осмотром, он позволяет точно поставить диагноз без дальнейших процедур, а также подобрать необходимое лечение. Сбор анамнеза — это универсальный метод диагностики, применяемый в любой области медицины.

    В гинекологии условно различают общий и специальный гинекологический анамнез, которые соответственно представляют собой информацию об общем состоянии здоровья женщины, условиях ее жизни и информацию о специфических, сугубо гинекологических особенностях.

    Общий анамнез

    Специалисты-гинекологи нашего медицинского центра «Евромедпрестиж», включают в общий анамнез следующие характеристики:

    • возраст пациентки;
    • жалобы больной, очевидные симптомы;
    • перенесенные заболевания, в том числе болезни в детском возрасте, болезни других (не половых) органов, различные оперативные вмешательства, травмы;
    • наследственность (сбор информации о заболеваниях, перенесенных родителями и другими ближайшими членами семьи), а также состояние здоровья мужа/сексуального партнера;
    • условия трудовой деятельности и быта, особенности образа жизни.
    Наименование услуги Стоимость
    Консультация — осмотр врача гинеколога (первичная) 990 руб.
    Повторный прием врача гинеколога (без назначения программы лечения) 790 руб.
    Прием врача-осмотр акушера -гинеколога, КМН, лечебно-диагностический, амбулаторный 1 490 руб.
    Приём врача акушера-гинеколога Выборновой И.А., лечебно-диагностический, амбулаторный 2 100 руб.
    Обобщение результатов обследования и составление индивидуальной программы лечения, 1 степень сложности 1 500 руб.
    Введение внутриматочной спирали 2 500 руб.
    Кольпоскопия / расширенная 1 980 руб.
    Смотреть весь прайс-лист

    Теперь рассмотрим каждую из этих категорий подробнее.

    Возраст пациентки играет чрезвычайно большую роль в диагностики различных гинекологических заболеваний. Это обуславливается тем, что анатомические особенности половых органови выполняемые ими функции, во-первых, тесно связаны с возрастными изменениями, а во-вторых, часто зависят от последних. Некоторые явления абсолютно нормальны для одного возраста, однако являются патологией для другого. Например, аменорея (отсутствие менструаций) — нормальное физиологическое явление в детском или старческом периоде жизни, а вот в репродуктивном уже является серьезным свидетельством каких-либо нарушений в организме (гинекологических, эндокринных и тому подобное). Также одинаковые болезненные симптомы в разном возрасте могут говорить о совершенно различных заболеваниях. Такое достаточно распространенное отклонение, как межменструальное кровотечение из половых органов в периоде полового созревания служит показателем нарушений в яичниках. В репродуктивном возрасте оно может являться следствием аборта или воспалительных процессов в матке. А во время менопаузы кровотечение является одним из тревожных симптомов, говорящих о возможных доброкачественных и злокачественных опухолях.

    Исходя из совей обширной практики, специалисты нашего медицинского центра могут говорить о том, что для каждого возраста существуют свои наиболее распространенные заболевания. Так, в период полового созревания девочки наиболее часто обращаются к врачу с жалобой на нарушения менструальной функции. В детородном возрасте самыми распространенными нарушениями в половой и репродуктивной системах являются воспалительные заболевания органов малого таза, опухоли яичников и матки, а также травмы половыхи соседних с ними органов, связанные обычно с родами. В свою очередь, в периоде менопаузы увеличивается опасность предраковых гинекологических заболеваний, а в старческом возрасте можно наблюдать у пациенток опущения внутренних половых органов.

    Несмотря на все вышесказанное, не стоит ужасаться количеству возможных заболеваний и отклонений. В том случае, если женщина внимательно относится к своему здоровью и регулярно посещает квалифицированного гинеколога, она в любом возрасте остается в хорошей форме и при отличнейшем здоровье.

    Следующий момент, являющийся, пожалуй, ключевым в сборе общего анамнеза, — это жалобы больной, т. е. те причины, из-за которых она собственно и обратилась к врачу. По данным специалистов нашего медицинского центра, большую часть обращающихся составляют пациентки, которых беспокоят боли в половых органах и тазовой области, бели (выделения из влагалища) и кровотечения.

    Сбор анамнеза включает и анализ жалоб: при первичном осмотре гинеколог обычно внимательно выслушивает пациентку, задает ей необходимые вопросы, однако не детализирует симптомы. Более тщательный их анализ проводится несколько позже и относится к проблеме специального гинекологического анамнеза. Вместе с тем, в некоторых случаях, особенно при отсутствии сильных болей и других значительных симптомов, врач в состоянии сразу же поставить диагноз. Подобные ситуации возникают тогда, когда гинекологические нарушения (например, аменорея) являются следствием заболеваний других органов (мочевая система, кишечник и т.п.), что требует основного лечения, но уже у специалиста другого профиля.

    Многие женщины, приходя на прием к гинекологу, удивляются, когда их расспрашивают о перенесенных ранее заболеваниях. Между тем, это очень важный момент в сборе общего анамнеза и дальнейшей диагностики, так как позволяет практически сразу установить скрытые или отдаленные причины заболевания, а также возможные побочные действия лекарственных средств. Например, определенные препараты не рекомендуются женщинам, перенесшим различные легочные заболевания или имеющим проблемы с сердечно-сосудистой системой. Кроме того, на развитие гинекологических нарушений могут повлиять детские простуды, ангины, инфекции. Будучи не до конца или несвоевременно вылеченными, они способны негативно сказаться на состоянии нервной или эндокринной системы, которые тесно связаны с функциями половых органов. По этим причинам врачи нашего медицинского центра «Евромедпрестиж» на приеме просят пациенток упоминать обо всех отмечаемых ими самими случаях проблем со здоровьем, даже если те кажутся на первый взгляд, незначительными. Этот этап сбора анамнеза характеризуется субъективной трудностью для пациента дифференцировать собственные физиологические проявления и правильно их оценивать.

    Также, безусловно, важной является информация о различных наследственных заболеваниях — так называемый семейный анамнез. Его цель заключается в том, чтобы максимально выявить предрасположенность к различным медицинским проблемам и помочь пациентке не допустить их развития. В центре «Евромедпрестиж» акцент в диагностике делается не только на гинекологических заболеваниях, но на всех системах организма. В ситуации, когда врач обнаруживает ту или иную предрасположенность, он посоветует обратить к специалисту соответствующего профиля. Несомненно, такая профилактика самым позитивным образом сказывается на здоровье женщины.

    Следующим пунктом сбора анамнеза идет информация об особенностях образа жизни пациентки. Основное внимание здесь уделяется условиям жизни женщины — ее работы, быта и досуга. Стоит знать, что от этих факторов в огромной степени зависит возникновение и формы протекания различных, не только гинекологических, заболеваний, которые негативным образом могут сказаться на физиологическом и функциональном состоянии половой системы.

    Так, нарушениям менструальной функции, воспалительным заболеваниям половых органов и предраковым состояниям способствуют такие негативные факторы, как работа с химическими веществами, тяжелый физический труд, переохлаждение или перенагревание, длительное сидение или стояние и т.п. Чрезвычайно важным в данном вопросе является и питание женщины. Неполноценный прием пищи, особенно в юном возрасте, может стать причиной рахита или запоздалого развития половых органов, что в конечном итоге часто приводит к бесплодию, выкидышам, дисменорее (болезненным менструациям). Неправильное, одностороннее питание в репродуктивном периоде также способствует различным нарушениям менструальной и детородной функций.

    Кроме того, в медицинском центре «Евромедпрестиж» при сборе анамнеза уделяют пристальное внимания таким факторам, как курение, злоупотребление спиртными напитками, хроническим стрессовым ситуациям. В частности, общеизвестно, что нервное напряжение способно вызвать прекращение менструации, а чрезмерный прием алкоголя в дальнейшем может привести к невозможности выносить ребенка. Учитывая все это, специалист может быстро и точно поставить женщине диагноз и подобрать наиболее подходящее ей лечение.

    источник

➤