Боли в животе у детей педиатрия

Корниенко Е.А. Боли в животе у детей. Дифференциальный диагноз и алгоритмы лечения // Детская гастроэнтерология и нутрициология. – 2005. – Т. 13. – № 18. – с. 1197–1201.

Боли в животе у детей. Дифференциальный диагноз и алгоритмы лечения

Боли в животе являются одной из наиболее частых жалоб, предъявляемых детьми и их родителями и одной из ведущих причин экстренных госпитализаций детей и оперативных вмешательств. По данным St. James-Roberts I. [16], рецидивирующие боли в животе могут быть одной из самых вероятных причин беспокойства и плача ребенка. Примерно 23% детей к 6 — недельному возрасту кричат по ночам, страдая от кишечных колик [17]. В школьном возрасте жалобы на рецидивирующие боли в животе предъявляют более половины детей [12]. В некоторых случаях боли проходят бесследно и не требуют проведения серьезного лечения, но в 50 — 70% они продолжают беспокоить пациентов, реализуясь в хронические гастроэнтерологические заболевания.

Перед практическим врачом, который встречается с больным, предъявляющим жалобы на боли в животе, встает целый ряд сложных вопросов. Первый и наиболее важный: не являются ли боли в животе проявлением хирургической патологии, требующей безотлагательного оперативного лечения? И второй, который более уместен в случае рецидивирующего течения болей — являются ли боли в животе проявлением органического заболевания и какого, или они имеют функциональный характер.

Согласно определению Международной Ассоциации по изучению боли, боль — это неприятное чувство, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описанное в терминах этого повреждения [5].

Онтогенез болевой чувствительности

Механизмы болей в животе

Боль является следствием возбуждения рецепторов поврежденной ткани. Существуют две группы рецепторов: 1) соматические болевые механорецепторы (ноцицепторы), которые имеют высокий порог чувствительности, их стимуляция вызывает чувстно боли, и 2) висцеральные полимодальные рецепторы, которые при слабом раздражении передают информацию о состоянии органа и лишь при сильном дают ощущение боли. Соответственно боли в животе могут быть соматическими или висцеральными [4].

Соматическими рецепторами богато снабжена париетальная брюшина (поэтому такие боли иногда называют париетальными), брыжейка, они есть в желчных протоках и мочеточниках. Расположены они в основном снаружи органов, поэтому чем глубже поражение, тем вероятнее их раздражение. Возбуждение этих рецепторов передается по афферентным нейронам в задний рог спинного мозга, при этом дуга на спинальном уровне может замыкаться на эфферентные двигательные волокна, стимуляция которых вызывает сокращение мышц, играющее защитную роль. Передача афферентного импульса по спиноталамическому тракту в диэнцефальную область, ретикулярную формацию и кору головного мозга дает ощущение и осознание боли, а также формирует память о ней. Соматическая боль характеризуется строгой локализацией в области возбуждения. Пациенты могут указать место ощущения максимума боли одним или двумя пальцами.

Слизистая оболочка и гладкая мускулатура полых органон (желудка, кишечника) не имеет соматических рецепторов, поэтому процессы, возникающие в них, могут не сопровождаться отчетливым болевым синдромом. Внутренние рецепторы передают импульсы через волокна блуждающего нерва, что предусматривает осуществление контроля за многочисленными функциями органов. Слабое раздражение этих рецепторов не воспринимается как боль, последняя возникает только при сильном раздражении. Висцеральные рецепторы имеют более широкое поле, поэтому боль не строго локализована. Импульсы могут наслаиваться, усиливая друг друга и снижая «порог» чувствительности. Висцеральные афферентные пути тесно переплетаются с соматическими, поэтому боль может иррадиировать [19]. Висцеральные боли в животе чаще обусловлены спазмом или растяжением вследствие препятствия пассажу по пищеварительному тракту. Обычно, указывая на локализацию таких болей, пациенты проводят раскрытой ладонью циркулярно по всему животу или по большей его части. Учитывая возможность иррадиации висцеральных болей, их максимум может ощущаться вовсе не в зоне нозникновения.

Варианты течения болей в животе

Острые боли в животе

В медицинской практике нет более драматичной ситуации, чем та, что возникает при острых заболеваниях органов брюшной полости [2). Как правило, такие пациенты нуждаются в неотложной медицинской помощи, а большинство из них — в экстренной операции.

В группу заболеваний, объединяемых под общим термином «острый живот«, включают:

1. Острые воспалительные заболевания брюшной полости:

Острый аппендицит
Острый дивертикулит Меккеля
Острый холецистит
Острый панкреатит
Перитонит

2. Острые нарушения проходимости по желудочно — кишечному тракту:

Острая кишечная непроходимость, в том числе инвагинация
Ущемление грыжи

3. Перфорация полых органов

Перфорация язв желудка или двенадцатиперстной кишки
Перфорация дивертикулов
Опухоли

4. Кровотечения в просвет полых органов или в брюшную полость

Разрыв селезенки
Разрыв печени
Разрыв брюшной аорты
Разрыв яичника

5. Нарушение кровообращения в органах брюшной полости при тромбозах и эмболии мезентериальных сосудов.

Успех лечения всех заболеваний, проявляющихся симптомами «острого живота», зависит от правильности и своевременности постановки диагноза. Все неудачи и все причины летальности при острых заболеваниях брюшной полости являются следствием поздней обращаемости, поздней госпитализации и диагностических ошибок. Врач оказывается один на один с пациентом и его родителями, и от его быстрой и точной оценки зависит судьба ребенка. У него нет времени на раздумья, у него, как правило, нет ничего, кроме собственных рук, опыта и знаний. Поэтому тщательно собранный анамнез, а также внимательное, объективное обследование являются единственным ключом к правильному диагнозу.

При оценке жалоб больного надо помнить, что боль всегда субъективна и каждый индивидуум использует в ее описании слова в соответствии с опытом предшествующей жизни. Не имеющий жизненного опыта младенец не может описать свою боль. он реагирует на нее стереотипно — плачем и беспокойством. Имеющий небольшой жизненный опыт ребенок также не может передать точными словами свои ощущения, поэтому врач должен ориентироваться не столько на субъективное описание, сколько на косвенные признаки: изменение поведения, положения, активности ребенка, а также данные объективного осмотра. Клинические признаки следует не считать, а взвешивать [3]. Поэтому среди всех признаков следует выделить наиболее значимые «симптомы тревоги«, которые свидетельствуют о высокой вероятности хирургической патологии:

Возникновение боли, как первого симптома болезни
Отказ от еды, изменение поведения (громкий плач, резкое беспокойство или малоподвижность, вынужденное положение)
Пробуждение от болей или невозможность уснуть
Появление рвоты на фоне болей
Отсутствие стула и газов
Бледность, холодный пот
Тахикардия, не соответствующая температуре
Напряжение мышц передней брюшной стенки

Последний признак является самым важным, сверхпризнаком всех абдоминальных катастроф. Выявление напряжения мышц передней брюшной стенки прекращает все споры о диагнозе и свидетельствует в пользу острого хирургического заболевания органов брюшной полости, требующего неотложного оперативного вмешательства (1).

Дополнительные методы диагностики при острых болях в животе могут включать ограниченное число лишь самых информативных процедур:

— клинический анализ крови (для оценки активности воспалительных изменений);

— обзорный снимок брюшной полости в вертикальной позиции (для исключения кишечной непроходимости, перфорации, диафрагмальной грыжи):

— ультразвуковое исследование брюшной полости (для исключения изменений в почках, желчном пузыре и поджелудочной железе);

— фиброэзофагогастродуоденоскопию (только при подозрении на кровотечение из верхних отделов ЖКТ).

Рецидивирующие боли в животе

На практике врачу значительно чаще встречаются пациенты с жалобами на рецидивирующие боли в животе (РБЖ). Причины их существенно различаются у детей раннего и старшего возраста.

У детей первых месяцев жизни рецидивирующие боли в животе обычно манифестируют в виде кишечной колики, которая проявляется беспокойством и плачем. О том, что именно боли в животе являются причиной этих симптомов, можно судить по некоторым сопутствующим признакам: сучение ножками, напряжение и вздутие живота, уменьшающиеся после отхождения стула и газов.

Для диагностики кишечной колики у младенцев используют так называемое «правило трех»: плач в течение 3 и более часов в сутки (обычно не более 1 часа) не менее 3 дней в неделю на протяжении 3 недель подряд [18]. Кишечные колики, как правило, появляются к 6 — недельному возрасту и могут наблюдаться до 3-4 мес. Они обусловлены напряженностью процессов пищеварения в условиях физиологической незрелости ЖКТ и максимальной функциональной нагрузки на кишечник, которая связана с большим объемом питания. При этом дети хорошо прибавляют в весе, сохраняют общий позитивный эмоциональный настрой, хороший аппетит, нормальный стул, возможны нечастые срыгивания. Подобное сочетание позволяет исключить вероятность инфекционной или органической природы рецидивирующих болей в животе и отнести кишечные колики к разряду функциональных расстройств ЖКТ.

С другой стороны, рецидивирующие боли в животе у детей первых месяцев жизни могут быть симптомами серьезных заболеваний, среди которых наиболее часты:

Кишечные инфекции (особенно вызванные условно — патогенной микрофлорой)
Пищевая аллергия
Аномалии ЖКТ (мальротация, кисты, грыжи, стенозы и т.д.)
ГЭРБ.

Симптомы тревоги, которые свидетельствуют в пользу них, следующие:

Диарея, слизь и, возможно, кровь в стуле
Кожные проявления аллергии
Упорные срыгивания и рвоты
Нарушение весовых прибавок
Упорные запоры.

Наличие симптомов тревоги исключает функциональный характер колик и требует углубленного обследования ребенка, включающего:

Микробиологическое исследование кала
Копрограмму
Рентгенологическое исследование ЖКТ с барием (пассаж и ирригография)
ФГДС
УЗИ брюшной полости.

Определение рецидивирующих болей в животе более приемлемо по отношению к детям старшего возраста, которые могут осознать наличие болей в животе и указать на них. Это становится возможным не ранее 3 — 4 лет. Поэтому термин рецидивирующие боли в животе обычно используют применительно к детям в возрасте от 4 до 15 лет, им обозначают боли в животе, которые повторяются не менее 3 раз в течение 3 месяцев и влияют на нормальную активность ребенка [7]. Причины рецидивирующих болей в животе многообразны, некоторые авторы предлагают их подразделять на органические и неорганические, подразумевая в последнем случае прежде всего психологические аспекты [13]. Другие классифицируют рецидивирующие боли в животе на 5 категорий: анатомические, инфекционные, неинфекционные воспалительные, биохимические и функциональные [8]. Последние обычно являются диагнозом исключения.

Для функциональных болей характерно:

Отсутствие прогрессирования в течении заболевания
Меняющийся характер жалоб
Оценка ребенком болей как очень сильные
Наличие многочисленных жалоб, касающихся других органов и систем
Короткий анамнез
Завышенные требования родителей к ребенку, наличие проблем в школе
Эмоциональный стресс в семье
Отсутствие объективных изменений при обследовании.

Для функциональных болей не характерны:

Локальная стереотипная боль
Пробуждение от болей во сне
Особое поведение во время приступов
Анорексия
Рвота
Упорные запоры или диарея
Наличие хронических заболеваний ЖКТ у членов семьи
Отставание в физическом развитии или потеря массы тела
Лихорадка
Боли в суставах
Кровь в стуле.

Диагностический алгоритм может быть основан на локализации болей, однако это затруднительно у детей дошкольного возраста, которые практически всегда указывают на пупок или периумбиликальную область. Поэтому детальный анамнез, полученный из разговора с родителями, наличие дополнительных симптомов, а также локализация болезненности при пальпации живота являются более важными опорными точками в дальнейшем диагностическом поиске.

При анализе жалоб ребенка и его родителей следует обратить внимание на:

Длительность болей: кратковременные боли обычно связаны с моторными нарушениями, длительные (более 3 часов) — с воспалительными причинами.
Связь болей с приемом и характером пиши
Связь болей с дефекацией
Наличие симптомов «верхней диспепсии» — отрыжка, изжога, тошнота, рвота
Нарушения стула.

При отсутствии у родителей четких представлений о характере боли и ее взаимосвязях рекомендуется ведение дневника, куда в течение 2 недель записывается пищевой рацион ребенка, отмечается частота и характер стула и все жалобы. Ведение дневника заставляет родителей быть более внимательными к проявлениям болезни у ребенка, а врачу более точно сопоставить причинно-следственные связи возникновения болей.

При объективном осмотре важно полностью оценить физикальное состояние всех органов и систем, физическое развитие ребенка и особенно тщательно провести пальпацию живота. При пальпации живота у ребенка дошкольного возраста не следует спрашивать о том, больно это или нет. Напротив, необходимо беседовать с ребенком на приятные ему темы, на наличие болезненности он укажет остановкой в разговоре, гримасой или репликой. Важными находками при пальпации могут быть увеличение печени, селезенки, пальпируемые образования, а также точная локализация болезненности. Дальнейший диагностический поиск следует проводить с учетом этих данных.

С практической целью по локализации болей (и болезненности) и сочетанию диспепсических симптомов всех детей с рецидивирующими болями в животе можно подразделить на 3 группы:

1. Пароксизмальные боли в мезо — и гипогастрии без диспепсических симптомов.

2. Боли (или болезненность) в эпигастрии, в том числе с симптомами «верхней диспепсии».

3. Боли в мезо- и гипогастрии с нарушением функций кишечника.

Пароксизмальные боли в мезо- и (или) гипогастрии обычно бывают приступообразными, довольно интенсивными, не связанными с приемом и характером пищи или дефекацией. Во время болей ребенок может хвататься за живот, сидеть с притянутыми к животу ногами. Боли проходят самостоятельно или после приема спазмолитиков.

Пальпаторно обычно не удается обнаружить локальной болезненности, но может быть небольшое вздутие живота.

Паразитарные инвазии
Кишечные инфекции (йерсиниоз)
Рецидивируюшая неполная кишечная непроходимость (мальротация, дивертикул Меккеля)
Нарушение фиксации толстой кишки (синдром Пайра)
Стеноз чревного ствола
Заболевания почек (пиелонефрит, гидронефроз и т.д.)
Гинекологическая патология у девочек
Синдром раздраженного кишечника (СРК).

Клинический и биохимический анализ крови
Клинический анализ мочи
Посев кала на ОКИ
Исследование кала на паразиты (яйца гельминтов, лямблии)
Ирригографию
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
Допплерографию сосудов брюшной полости.

Боли в эпигастрии чаще бывают связаны с приемом пиши и проявляются в виде двух основных вариантов функциональной диспепсии: язвенноподобного или дискинетического. Первый характеризуется ноющими болями натощак, купирующимися пищей, второй — чувством тяжести, переполнения, быстрого насыщения в сочетании с отрыжкой и тошнотой. Иногда дети жалуются на изжогу, в редких случаях бывает рвота, приносящая облегчение.

Подобный болевой синдром в 90% случаев является проявлением хронического гастродуоденита, в 82% ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori (НР), реже — с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). У 20% этих больных обнаруживают ГЭРБ. Язвенноподобный синдром обычно обусловлен гиперсекрецией соляной кислоты в желудке и инфекцией НР дискинетический — нарушением гастродуоденальной моторики.

При заболеваниях желчевыводящих путей, поджелудочной железы дети также чаще жалуются на боли в эпигастрии и значительно реже — на боли в подреберьях, поэтому большую информацию в этих случаях дает пальпация живота, которая может выявить локальную болезненность в зонах проекций этих органов. К тому же заболевания панкреатобилиарной системы у детей обычно наслаиваются на хроническую гастродуоденальную патологию. Поэтому среди детей с жалобами на эпигастральные боли в 25% случаев встречается сопутствующая патология желчевыводящих путей (дискинезии, редко — желчно-каменная болезнь), поджелудочной железы (панкреатит). Причиной болей может быть лямблиоз.

Обследование этой группы пациентов должно включать:

ФГДС с биопсией из антрального отдела желудка
Исследование на НР
24-часовую внутрижелудочную рН-метрию
УЗИ брюшной полости с оценкой сократительной функции желчного пузыря
Исследование кала на лямблии
Определение ферментов печени, амилазы.

Боли в средних и нижних отделах живота в сочетании с нарушениями функций кишечника встречаются при многих заболеваниях, имеющих разную природу: инфекционную, воспалительную, анатомическую, функциональную. Они требуют наиболее широкого обследования. При этом важно учитывать наличие у ребенка таких «симптомов тревоги», как отставание в физическом развитии, лихорадка, кровь в стуле, боли в суставах, а также оценивать выраженность и продолжительность диареи и запоров.

Круг возможных причин подобных болей достаточно широк:

Целиакия
Пищевая аллергия
Паразитозы
Кишечные инфекции (йерсиниозы, кампилобактериоз, сальмонеллез)
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит)
Аномалии толстой кишки (болезнь Гиршпрунга с ультракоротким сегментом, долихосигма, нарушения фиксации толстой кишки)
Дисахаридазная недостаточность (лактазная, сахаразо-изомальтазная)
СРК.

Клинический и биохимические анализы крови
Копрограмму и паразитологическое исследование
Посев кала на ОКИ
ФГДС с биопсией из тонкой кишки и морфологическое исследование биоптатов
Фиброколоноскопию
Ирригографию
Исследование крови на антиглиадиновые антитела, антитела к эндомизию, тканевой трансглютаминазе тонкой кишки
Иммунологическое исследование, в том числе антитела к пищевым антигенам
Сахарную кривую с лактозой (или другими дисахаридами) или водородный тест.

Лечение

Лечение рецидивирующих болей в животе должно предполагать устранение их причины, то есть заболевания, которое установлено на основании проведенного обследования. Однако во многих случаях только этого недостаточно. Следует помнить, что боль является субъективным ощущением, важно исключить влияние дополнительных триггеров. в частности, психологических. Необходимо, чтобы ребенок не испытывал социальных и физических ограничений, целью лечения является не только поддержание его здоровья, но и нормальной активности в соответствии с возрастом.

Первым условием успешного лечения является объяснение родителям ребенка сущности симптомов, что может помочь им контролировать течение болезни. Следует подчеркнуть важность соблюдения диеты, а также необходимость поддержания спокойной эмоциональной атмосферы в доме, соответствующего возрасту режима труда и отдыха. При большинстве заболеваний ребенок может и должен продолжать посещать школу, поскольку гиперопека родителей, преувеличение симптомов способствует концентрации внимания на боли, тем самым поддерживая и усиливая ее с риском «ухода в болезнь». Родители должны быть настроены оптимистично и вселять в ребенка веру в выздоровление.

Диетические ограничения могут значительно ослабить или устранить боли. Так, лечение детей первых месяцев жизни с кишечной коликой начинают с ограничения объема питания до 100 — 120 мл/кг/сут. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, необходимо подобрать смесь, которая будет лучше переноситься: это могут быть низколактозные смеси (Нутрилон — Омнео, Нан кисломолочный с бифидобактериями), смеси с рисовым крахмалом (Лемолак). Разовый объем питания также должен быть уменьшен с соответствующим учащением кормлений — не реже, чем через 3 часа. Не следует допаивать ребенка соками или сладким чаем — только кипяченой водой. При введении прикорма предпочтение отдают каше (рисовой, овсяной, гречневой) и лишь через месяц вводят овощи.

В диете детей старшего возраста рекомендуется исключить молоко, маринады. копчености, газированные напитки, жевательную резинку, а также продукты, усиливающие газообразование (бобовые, грубая клетчатка). Пищу следует принимать в теплом виде, не реже 4 — 5 раз в день. Важно учитывать индивидуальные непереносимости, поэтому лучшие результаты дает ведение пищевого дневника и формирование диеты на основании его анализа. Подозрение на углеводную мальабсорбцию оправдывает пробное ограничение фруктозы (соков, фруктов), крахмала (картофель, мука, овес), сладостей. При целиакии назначается строгая аглютеновая диета, при пищевой аллергии — исключение облигатных аллергенов (коровьего молока, яиц, сои, рыбы, цитрусовых). Детям с СРК и запорами показано дополнительное назначение пшеничных отрубей (Эубикор, Рекицен РД, Фибромед), которые назначают пациентам старше 2 лет по 10-30 г в сутки.

Медикаментозная терапия болей в животе не может быть однонаправленной у всех пациентов, ее выбор основывается на представлении о природе болей.

При болях с локализацией в верхних отделах живота выбор терапии зависит от варианта функциональной диспепсии. При язвенноподобном варианте назначают антисекреторные препараты — ингибиторы протонного насоса (ИПН): омепразол, рабепразол 0,5 — 1 мг/кг в сутки однократно, курс 10 — 14 дней. При наличии НР согласно рекомендациям Маастрихтского консенсуса ESPGHAN и Российской гастроэнтерологической ассоциации показана эрадикационная терапия. Обычно назначают тройные схемы, включающие ИПН и 2 антибиотика (амоксициллин 50 мг/кг/сут, + кларитромицин 15 мг/кг/сут. или метронидазол 20 мг/кг/сут.), курс 7 — 10 дней.

При дискинетическом варианте основой лечения являются прокинетики: домперидон 1мг/кг/сут. в 3 приема за 30 мин до еды. Применение метоклопрамида в связи с высоким риском побочных реакций (30 — 40%) нежелательно. Курс назначения прокинетиков должен быть около 2 недель.

При болях с локализацией в средних и нижних отделах живота лечение должно быть направлено на нормализацию моторики кишечника и снятие спазма и метеоризма. С этой целью у детей старшего возраста применяют:

Блокаторы натриевых каналов, которые способствуют высвобождению внутриклеточного кальция и обладают спазмолитическим и нормализующим моторику действием — мебеверин по 1 т 2 — 3 раза в сутки,
Спазмолитики гладкой мускулатуры — пинаверия бромид, отилония бромид, Папаверин, Феникаберан по 1 таб. 2 — 3 раза в сутки,
Холинолитики — Риабал, Бускопан, препараты белладонны.

У детей первых месяцев жизни, страдаюших кишечными коликами, эффективен Риабал в дозе 1 мг/кг/сут. в 3 приема перед кормлениями.

При распирающих болях назначают симетикон 2 — 3 раза в день, препарат способен разрушать пузырьки газа в кишечнике. С этой же целью показано назначение адсорбентов: холестирамин, Фильтрум, Полифепан, Энтеросгель и др.

Дополнительный положительный эффект, обусловленный нормализацией кишечного биоценоза, имеют препараты, содержащие пробиотики: Бифиформ, Линекс, Энтерол и т. д. Их назначают 2 раза в сутки по 1 — 2 капсулы в течение 2-3 недель.

Альтернативными направлениями купирования боли у детей с функциональными расстройствами ЖКТ являются психотерапия, гипнотерапия, иглорефлексотерапия, физиотерапия, биологическая обратная связь.

Таким образом, многочисленные случаи рецидивирующих болей в животе у детей имеют не менее разнообразные причины. Для того чтобы разобраться в природе болей, поставить своевременный и правильный диагноз, необходимо учитывать «симптомы тревоги» и использовать строго направленные методы диагностики в зависимости от течения и локализации болей. Лечение следует проводить на основании выявленных причин болей, но с обязательным учетом индивидуальных ocoбенностей пациента и его окружения.

источник

Боли в животе у детей

Для врача после выполнения первой и главной обязанности- спасение жизни человека, устранение болевых ощущений является одной из выдущих задач лечения.

Хронические болевые синдромы изменяют психику и поведение человека, приводят к социальной дезадаптации. С другой стороны, боль как наиболее частый симптом требует четкой дифференциальной диагностики. Это в первую очередь относится к боли в животе. Именно боль становится непосредственным поводом обращения к врачу. Очень важным в клиническом отношении является умение врача оценить болевой абдоминальный синдром, ибо от этого зависит своевременность неотложных терапевтических мероприятий, а также направление дальнейшего поиска и укорочения пути установления диагноза. Жалобы на боль в животе являются исключительно частыми в детском возрасте, однако, далеко не всегда они свидетельствуют о поражении желудочно-кишечного тракта. В последние годы среди педиатров сложилось убеждение, что каждый ребенок с болью в животе требует углубленного гастроэнтерологического обследования с использованием сложной и дорогостоящей аппаратуры. Между тем, методы инструментального исследования в гастроэнтерологии не только являются дорогостоящими и трудоемкими, но и приводят часто к явной гипердиагностике хронической желудочно-кишечной патологии и, следовательно, к неоправданному лечению и “ятрогенно-психологической” инвалидизации ребенка.

Большой объем исследований не всегда означает лучшую диагностику, а обычный симптом снова входит в моду (Дотвав Д.Г.,1988).

Патофизиологические механизмы боли.

Боль- своеобразное психофизиологическое состояние человека, возникающие в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме (Лиманский Ю.П.,1986).

Боль как субъективное ощущение контролирует нормальную деятельность органов и тканей организма и формирует поведение человека, направленное на устранение вредоносного воздействия и на мероприятия по восстановлению жизнеспособности поврежденных органов (Калюжный Л.В.,1983). Боль можно рассматривать как своеобразный биологический сигнал неблагополучия организма (Губергриц А.Я.,1968). Различают два вида боли: физическую и психогенную боль (Дарбинян В.Ж., Егишян Р.Е.,1987).

1. Обусловленная внешним воздействием.

2. Обусловленная внутренними процессами.

3. Боль, связанная с повреждением нервной системы.

Обусловлена психологическими или социальными факторами

а) эмоциональным состоянием личности.

Условно можно выделить четыре механизма боли:

Периферический механизм лежит в основе хронической боли при заболевании периферической нервной системы и внутренних органов.

Периферически-центральный механизм возникает при повреждении периферической и центральной нервной системы.

Центральный механизм лежит в основе поражения структур головного мозга.

Психологический механизм как проявление острого эмоционального стресса. Данный механизм составляет основу психосоматической патологии. В дальнейшем при “становлении” типичного психосоматического компонента боль становится как бы независимой и неопределенно долго сохраняется даже при исчезновении основной причины (Дарбинян В.Ж. и соавт.,1987).

Гастроэнтерологические аспекты абдоминальной боли.

В соответствии с анатомией нервной системы брюшной полости различают три основных типа боли в животе.

1. Соматическая боль воспринимается и проводится сенсорными волокнами соматической нервной системы, ощущается как острая, жгучая или колющая, имеет четкую локализацию. Исходным ее пунктом является брюшина. Изменение положения тела, сгибание, ходьба, бег увеличивают интенсивность боли. Наблюдается ригидность мышц над болевым участком. При пальпации определяется защитное напряжение в зоне поражения. Подобная клиническая картина возникает при вовлечении в процесс париетальной брюшины (прободная язва, аппендицит), поэтому иначе ее еще называют париетальна боль.

2. Висцеральная (вегетативная) боль воспринимается как диффузная, нелокализованная, тупая и интенсивность ее со временем ослабевает. Она исходит из органов, чувствительная иннервация которых обеспечивается только симпатической и парасимпатической системами. Веточки вегетативной нервной системы разветвляются и перекрывают друг друга (система чревных нервов), отсутствует четкое представительство органов брюшной полости в коре головного мозга, поэтому висцеральная боль не имеет четкой локализации и воспринимается больным как чувство неясного дискомфорта в глубине брюшной полости.

Косвенными признаками, сопровождающими висцеральную боль, являются вегетативные нарушения: рвота, тошнота, сердцебиение, потливость.

3. Отраженная боль представляет собой проявление рефлекторного механизма проведения висцеральной боли по чувствительным волокнам цереброспинальных нервов. При этом в определенных участках кожи возникает гиперчувствительность и повышенная болевая восприимчивость (зоны Захарьина-Геда).

Общие причины боли в животе.

1. Спазм гладкой мускулатуры полых органов и выводных протоков: пищевода, желудка, кишечника, желчного пузыря, желчевыводящих путей, протока поджелудочной железы, гиперперистальтика кишечника.

2. Растяжение стенок полых органов и натяжение их связочного аппарата, натяжение капсулы органа.

3. Структурные (воспалительные) повреждения органов брюшной полости: язвообразование, гастриты, опухоли и т.д.

4. Гипоксия и ишемия органов брюшной полости: врожденное стенозирование ветвей брюшной аорты, тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов, ущемленная грыжа, инвагинация.

5. Перфорация и пенетрация с переходом процесса на брюшину (париетальная боль).

Внезапность появления боли характерна для большинства заболеваний группы “острого живота”. Хроническая давняя боль чаще указывает на отсутствие крайней опасности и более свойственна рецидивирующим заболеваниям ЖКТ или системным процессам.

Резчайщая, сильная и внезапная боль чаще указывает на состояние “острого живота”, с большой вероятностью перфорации или пенетрации язвы желудка или 12-перстной кишки.

Слабо выраженная или умеренная боль требует дифференциальной диагностики абдоминальных или так называемых “ложноабдоминальных заболеваний”.

Может наблюдаться схваткообразная, ноющая, жгучая, колющая боль. Однако выявить четкие диагностические критерии по характеру боли в клинической практике не представляется возможным.

Постоянная и непрерывная боль весьма подозрительна на острое воспаление брюшины: аппендицит, перитонит, эмболии и тромбозы мезентеральных сосудов. Кратковременная элизодическая боль может указывать на любое заболевание ЖКТ, а также некоторые внеабдоминальные состояния (так называемый “ложноабдоминальный синдром”.

Разлитая сильная боль без определенной локализации:

— абдоминальные заболевания: начальная стадия аппендицита, кишечная непроходимость, перитонит, инвагинация, острый панкреатит, мезентериальный лимфаденит, острый гастроэнтероколит, тромбозы и эмболии мезентериальных артерий, острый дивертикулит.

— внеабдоминальные заболевания: ацетонемическая рвота, диабетическая кома, менингит, ангина, пневмония, пиелонефрит и гломерулонефрит, абдоминальная эпилепсия, абдоминальная пурпура, острые отравления, гемолитико-уремический синдром.

Разлитая слабая боль без определенной локализации:

— абдоминальные заболевания: легкие формы энтерита, продромальный период вирусного гепатита, лямблиоз, гельминтоз, опухоли брюшной полости,, запоры, муковисцидоз.

— внеабдоминальные заболевания: продромальный период кори, коклюш, болезнь Борнхольма, миокардит и перикардит.

Эпигастральная область и правое подреберье.

— абдоминальные заболевания: патология диафрагмы, пищевода, кардиального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, толстого кишечника.

— внеабдоминальные заболевания: правосторонняя пневмония и диафрагмальный плеврит, правосторонний пиелонефрит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уролитиаз.

Эпигастральная область и левое подреберье.

— абдоминальные заболевания: патология диафрагмы (хиатальная грыжа), фундальный гастрит, панкреатит, патология области левой кривизны толстого кишечника и селезенки, синдром Менстрие, запор.

— внеабдоминальные заболевания: левосторонний пиелонефрит, уролитиаз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, левосторонняя пневмония и диафрагмальный плеврит.

— абдоминальные заболевания: патология желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки, глистная инвазия, лямблиоз, подвижная слепая кишка (синдром порочной ротации), болезнь Крона, панкреатит.

— внеабдоминальные заболевания: рецидивирующие инфекции с поражением мезентериальных узлов, ацетонемическая рвота, уролитиаз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, абдоминальная эпилепсия, психогенно-обусловленная абдоминальная боль, “пупочная колика неясного генеза” у детей первых месяцев жизни.

Правая лодвздошная область.

— абдоминальные заболевания: аппендицит, дивертикулит, тифлит и паратифлит, болезнь Крона, инвагинация, гастроэнтерит, мезентериальный лимфаденит, тяжелые формы запора (каловый завал), язвенный колит, аднексит и перекручивание яичников.

— внеабдоминальные заболевания: пиелонефрит, уролитиаз, предменструальная боль, ангина, базальная правосторонняя пневмония.

Левая лодвздошная область.

— абдоминальные заболевания: патология сигмовидной кишки, острый колит, запор, аднексит и перекручивание яичников.

— внеабдоминальные заболевания: пиелонефрит, уролитиаз, предменструальная боль.

— В правое плечо и лопатку иррадиирует болль при заболевании печени и желчного пузыря.

— В межлопаточную область — при заболевании пищевода.

— В область сердца — при хиатальной грыже, язвенном процессе верхних отделов ЖКТ, патологии билеарной системы.

— В область крестца — при заболеваниях аноректальной области.

— Опоясывающая боль — при панкреатите, язве двенадцатиперстной кишки, дуодените.

7. Время появления боли и ее связь с приемом пищи.

— Голодная и ночная боль встречается при поражении желудка и двенадцатиперстной кишки (антральный гастрит, дуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки).

— Боль во время еды или спустя 10- 15 минут после еды чаще возникает при патологии пищевода, антрального и фундального отдела желудка.

— Поздняя боль (спустя 1- 2 часа) более характерна для гастродуоденита, язвы антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки.

Некоторое диагностическое значение в гастроэнтерологии имеет так называемый “мойнингановский” ритм боли, характерный для поражения выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (язвы, эрозии, антродуоденит, бульбит). В этом случае наблюдается четкий ритм чередования боли и приема пищи: голод -> боль -> еда -> успокоение боли. Боль не связанная с приемом пищи не является диагностическим критерием и может наблюдаться как при функциональном расстройстве ЖКТ (преимущественно психо- соматического генеза), так и при любых экстраабдоминальных заболеваниях.

В практической деятельности врача-интерниста целесообразно выцделить три варианта абдоминального болевого синдрома (Андреев И. и соавт.,1981; Тебенчук Г.Н. и соавт.,1988):

2. Хроническая рецидивирующая боль в животе.

3. Ложноабдоминальная боль.

1. Острая абдоминальная боль.

Наиболее часто наблюдается при следующих заболеваниях:

— неспецифический мезентериальный лимфаденит

Типичные симптомы : тупая упорная боль, которая может начаться в области пупка, а затем перемещаться в нижний отдел живота. Боль усиливается при кашле, ходьбе, прыжках. Максимальная болезненность в точке Мак-Бурнея. При пальпации напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. Положительный симптом Щеткина- Блюмбера.

Дополнительные признаки: симптомы Ровзинга, Воскресенского, натяжения илеоцекальной мышцы. При ректальном исследовании- напряжение в правом отделе дугласова кармана. Следует отметить, что ректальное обследование проводится обязательно при подозрении на острый аппендицит.

Менее надежные симптомы: тошнота, рвота, запор (иногда понос), умеренная лихорадка, лейкоцитоз (до 18*109/л), сдвиг формулы влево, повышение СОЭ.

Признаки перфорации аппендицита: Тяжелое состояние, внезапное прекращение боли, мягкий живот, отсутствие перист альтики, обложенный сухой язык.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями: энтероколит, острый цистит и пиелонефрит, запор, мезентериальный лимфаденит, воспаление дивертикула Меккеля, почечная колика, абдоминальная пурпура, абдоминальная эпилепсия, правосторонняя пневмония, менингит, ангина, диабетическая кома, ацетонемическая рвота, инвагинация кишечника, продромальный период кори.

Типичные симптомы: чаще у детей первых трех лет жизни. Внезапное появление резкой приступообразной боли, бледность, холодный пот, резкое беспокойство, пронзительный приступообразный крик. При пальпации- колбасовидная опухоль в правой подвздошной или околопупочной области. При ректальном исследовании — на кончике пальца кровянистые выделения типа “малинового желе”.

Острый диффузный перитонит.

Типичные симптомы: выраженное беспокойство или, напротив, резкая гиподинамия, вялость, поверхностное дыхание, страх, бледный или землистый цвет лица, выраженная сухость языка.

Типичные симптомы: резкая боль в животе, рвота, задержка стула, тяжелое общее состояние.

Типичные симптомы: острая боль в правом подреберье, зависящая от дыхания, иррадиирует в правую лопатку, лихорадка. Процесс развивается чаще после острого аппендицита. Необходимо дифференцировать с диафрагмальным плевритом.

Типичные симптомы: диффузная разлитая боль (интермиттирующая), умеренное напряжение брюшной стенки, фебрильная температура, лейкоцитоз.

Типичные симптомы: разлитая или опоясывающая боль, рвота, метеоризм, гиперемия лица, беспокойство, тяжелое состояние.

Типичные симптомы: частый водянистый стул, рвота, лихорадка, часто эксикоз.

Типичные симптомы: давящая боль в правом подреберье, увеличение и болезненность печени при пальпации, начинающаяся желтуха. Иногда катаральные явления. Важен эпидемический анамнез, исследование трансаминаз.

Типичные симптомы: резкая внезапная колика в правом подреберье, рвота, часто лихорадка. Положительны пузырные симптомы: Ортнера, Кера, Вольского и др. При пальпации напряжение и резкая болезненность в правом подреберье. Выражена вегетативная симптоматика.

2. Хроническая рецидивирующая абдоминальная боль.

Наиболее частыми причинами хронической рецидивирующей боли в животе являются заболевания ЖКТ. Среди последних необходимо выделить функциональные расстройства желудка и кишечника, дискинезии желчевыводящей системы, хронический гастродуоденит, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки.

Функциональные расстройства желудка (ФРЖ).

Болевой синдром не отличается специфичностью. Боль возникает независимо от приема пищи, кратковременно, разной интенсивности, чаще локализуется в эпигастральной области, без иррадиации. Нередко боль появляется и усиливается после психоэмоционального напряжения, физической нагрузки и чаще наблюдается у эмоционально лабильных детей. Практически всегда приступы абдоминальной боли сопровождаются симптомами вегетативной лабильности: потливость, головная боль, бради- и тахикардия. При пальпации отмечается неопределенная, умеренная болезненность в эпигастрии или в правом подреберье. Диагностика ФРЖ затруднена. Решающим является эндоскопическое исследование: отсутствие морфологических изменений и относительная выраженность моторной дисфункции верхних отделов ЖКТ в виде спазма или гипотонии сфинктеров, нарушенной перистальтики.

Функциональое расстройство кишечника (ФРК).

У детей чаще ФРК проявляется в виде нарушения моторной функции кишечника (дискинезии) в структуре вегетоневроза. Различают две основные формы дискинезии кишечника — гирептоническую и гипотоническую. Для гипертонической (спастической) формы характерна периодически появляющаяся, интенсивная схваткообразная боль с неопределенной локализацией или с максимальной выраженностью ее в левой подвздошной области. Живот вздут, пальпаторно-спастическое сокращение и болезненность нисходящей или сигиовидной кишки. Заболевание чаще проявляется запором, реже — диареей. После отхождения газов и кала боль уменьшается или полностью исчезает. Для гипотонической формы дискинезии характерно чувство постоянного дискомфорта, распирание, вздутие, без четких болевых ощущений. После опорожнения кишечника самочувствие больных значительно улучшается. Следует отметить, что при этьой форме дискинезии запор более выражен, акт дефекации наступает значительно реже и часто возникают трещины ануса, геморроидальные узлы, сужения и инфильтрация анального сфинктра, что в дальнейшем может привести к тяжелой патологии аноректальной зоны с развитием хронической интоксикации. Выраженное и длительное течение ФРК может быть следствием так называемой соматизированной (ларвированной) депрессии и требует психотерапевтической коррекции.

Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП).

Болевой синдром при ДЖВП чрезвычайно вариабелен. В практической деятельности необходимо выделять две основные формы ДЖВП: гипертоническую и гипотоническую.

Для гипертонического варианта ДЖВП характерна резкая сильная приступообразная и кратковременная боль с локализацией в правом подреберье и нередко с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Во время приступа ребенок беспокоен, выражены прявления вегетативной дистонии: повышенная потливость, брадикардия, гипотония, кардиалгия. При пальпации отмечается резкая болезненность и напряжение брюшной стенки в области правого подреберья. Отчетливо выражены симптомы Ортнера, Кера, Вольского. В основе данного типа ДЖВП лежит спазм сфинктерного аппарата билиарной системы.

При гипотоническом типе ДЖВП боль чаще умеренная, ноющая, давящая или тупая (чувство тяжести или дискомфорта) и более длительная. Нередко боль провоцируется физической нагрузкой и часто возникает после приема жирной или острой пищи, а также при переедании. При пальпации отмечается умеренная болезненность в правом подреберье, увеличенная, но мягкая печень. Умеренно положительные пузырные симптомы. Дети с этой формой ДЖВП отличаются и особенностью эмоционально-волевой сферы: они подавлены, настроение снижено, выражен астеноневротический синдром, резкое снижение работоспособности. В основе данного типа ДЖВП лежит застой желчи в билиарной системе.

Хронический гастродуоденит (ХГД) .

С клинической точки зрения целесообразно у детей выделять два варианта ХГД: с язвенноподобным (ХГД ЯП) и гастритоподобным (ХГД ГП) течением.

При ХГД ЯП отчечается выраженный болевой абдоминальный синдром: боль возникает натощак или спустя 1-2 часа после приема пищи. Боль достаточно интенсивная, но относительно кратковременная, с локализацией в эпигастрии или в пилородуоденальной области. Часто отмечается четкая периодичность появления боли и ее связь с едой: голод -> боль -> еда -> успокоение. Иногда встречается ночная или ранняя утренняя боль. В этом случае необходимо исключить язвенное поражение выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. При пальпации отмечается отчетливая болезненность (иногда и напряжение брюшной стенки) в эпигастрии и особенно в пилородуоденальной зоне. В основе данного варианта ХГД лежат структурно-воспалительные нарушения преимущественно антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки (антродуоденит, пилородуоденит).

При ХГД ГП наблюдается менее выраженный болевой синдром: Боль ноющая, слабовыраженная, но длительная с преимущественной локализацией в эпигастрии и в левом подреберье. Боль возникает во время еды или спустя 10-15 минут после еды. Чаще пациенты жалуются на чувство тяжести и дискомфорта в верхних отделах живота, бля, чем на болевые ощущения. При пальпации отмечается умеренная болезненность и глубинные неприятные ощущения в эпигастральной области. У больных этой группы выражен астенодепрессивный синдрром: головная боль, утомляемость, снижение настроения, подавленность, тоскливость. Характерно обилие диспепсических жалоб: тошнота по утрам, плохой аппетит, непериносимость молока, метеоризм и послабление стула. Наблюдаются признаки полигиповитаминоза. Как правило, этой форме ХГД предшествуют длительно персистирующий лямюлиоз и глистная инвазия, хронические очаги инфекции, частые простудные заболевания. В основе ХГД ГП дежат структурно-дистрофические нарушения, преимущественно фундального отдела желудка со снижением секреторно-ферментативной функции.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК).

В отличие от взрослых, у детей ЯБДК протекает с относительно нечеткой клинической симптоматикой, ибо в патоморфологическом плане у них язвы поверхностные, одиночные. Ведущим признаком является боль в эпигастрии или в пилрордуоденальной области. Интенсивность боли самая различная и во многом зависит от характерологических особенностей личности ребенка. Чаще боль интенсивная, различной продолжительности, возникает натощак или спустя 1- 2- 3 часа после приема пищи. Реже, чем у взрослых наблюдается ночная боль, но достаточно характерна ранняя тощаковая боль. Нередко выявляется четкий “мойнингановский” ритм. Пища, как правило, облегчает состояние ребенка, но только на время. Характерна в типичных случаях сезонность обострения и реакция на определенные пищевые продукты (индивидуально для конкретного пациента). Болевой синдром может сопровождаться рвотой, отрыжкой, мучительной изжогой. Аппетит не нарушен, часто повышен. Многочисленные признаки вегетативной дистонии. При пальпации отмечается максимальная болезненность в пилородуоденальной зоне, напряжение брюшной стенки в области максимальной болезненности. Часто положительный симптом Менделя. Решающим в диагностике язвенной болезни является эндоскопическое исследование.

В зарубежной практике исследователи выделяют “хроническую рецидивирующую абдоминальную боль” в качестве самостоятельной формы, не имеющей четкого объяснения.

По мнению Apley J. (1987) у 30% детей с болевым абдоминальным синдромом диагносцируются психогенные расстройства, при этом только у 1 из 20 пациентов с болью в животе имеются органические причины, а у 19 из них генез остается длительно время неясным. Предполагают, что в основе подобной “абдоминальной мигрени” лежат психосоматические расстройства у детей с социальной дезадаптацией: семейные и школьные психогении, социальный “пресс”, интеллектуально-информационная перегрузка. Такой психогенный болевой синдром не имеет отчетливой характеристики: боль наблюдается весьма нерегулярно, продолжительная или очень кратковременная, никогда не имеет четкой локализации, не связана с приемом пищи, часто сопровождается головной болью, тошнотой, рвотой, болью в конечностях. Интересно отметить, что абдоминальная боль психогенного свойства никогда не возникает ночью и часто наблюдается в очень “специфическое“ время: воскресные вечера, утром в рабочие дни перед школой, дома во время семейных ссор (Lask B.,1989).

У части детей с подобным характером абдоминального синдрома и у большинства пациентов с типичной гастроэнтерологической патологией наблюдаются признаки психоэмоциональных нарушений (Скунин В.А.,1989).

“Физический рост не вызывает боли, но эмоциональный рост может причинить адскую боль” (Lipovski Z.,1967).

3. Ложноабдоминальная боль.

Особую группу представляют пациенты с болевым абдоминальным синдромом в структуре заболеваний, не связанных непосредственно с поражением органов брюшной полости.

Наиболее частые заболевания, протекающие с синдромом боли в животе:

Острая правосторонняя пневмония.

Ведущие симптомы: высокая температура, типичные изменения при перкуссии, аускультации и на рентгенограммах.

Ведущие симптомы: сухой болезненный кашель, боль в животе, типичные изменения при физикальном исследовании, рентгенографии.

Ведущие симптомы: кроме боли в животе преимущественно в эпигастральной области, особое значение приобретают общее тяжелое состояние, наличие типичных признаков при перкуссии, аускультации, ЭКГ и рентгенографии.

Диагноз устанавливается при осмотре зева. При скарлатине- кожные высыпания.

Ведущие симптомы: запах ацетона в выдыхаемом воздухе, положительная реакция на ацетон.

Ведущие симптомы: покраснение щек, запах ацетона, положительные реакции на сахар и ацетон в моче.

Ведущие симптомы: ригидность затылочных мышц, выбухание родничка, очаговая симптоматика.

Пиелонефрит и гломерулонефрит.

Ведущие симптомы: лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия; экстраренальные симптомы: интоксикация, лихорадка, отеки, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, биохимические нарушения.

Ведущие симптомы: боль иррадиирует преимущественно сверху вниз и в пах; в анализах мочи: эритроцитурия, возможны признаки инфекции мочевыводящих путей. Диагностика: урография, ультразвуковое исследование.

Острая гемолитическая анемия.

Ведущие симптомы: гематологические критерии, патологические анализы мочи, боль преимущественно в пояснице.

Ведущие симптомы: приступы сумеречного состояния, “кивки”, “клевки”, остановки взора. Иногда рвота, холодный пот, резкая бледность. Завершается приступ сонливостью.

Ведущие симптомы: боль постоянная, диффузная, толчками, иногда сильная колико-образная. Лихорадка, боли в суставах, типичная уртикогеморрагическая сыпь, дегтеобразный стул.

Важен менструальный анамнез у детей с ложным абдоминальным синдромом.

Необходимо помнить о так называемом “ синдроме Мюнхгаузена ”, когда ребенок со специфисечкими особенностями личности симулирует или агравирует свое состояние, имитируя боль в животе и “ синдроме Одиссея ” с ложно-положительными симптомами: такие “больные” вынуждены проходить длительный путь обследования с применением самых современных диагностических методов, прежде чем удается отвергнуть какую-либо патологию.

Врачебнаятактика при боли в животе у детей.

Правильная и быстрая трактовка боли в животе — ответственная задача, поскольку с этим связано проведение экстренных мероприятий. При острой боли в животе необходим точный своевременный диагноз. Большое число заболеваний могут иметь катастрофические последствия, если будет допущено промедление в постановке диагноза. Сложность интерпретации болевого синдрома требует разработки оптимального диагностического алгоритма .

1. Степень неотложности диагностических мероприятий

2. Учет ведущих клинических признаков заболеваний, протекающих с абдоминальнам болевым синдромом

3. Объем диагностических мероприятий

4. Частотный критерий встречаемости состояний, протекающих с синдромом острого живота в зависимости от возраста детей

5. Степень надежности и информативности клинических и параклинических данных.

6. Этапность и последовательное исключение наиболее опасных заболеваний, протекающих с абдоминальным болевым синдромом

У большинства детей острая боль в животе вызвана нехирургическими причинами, однако, врач прежде всего обязан исключить угрожающие жизни состояния, требующие хирургического вмешательства и, следовательно, дифференцировать болезни, требующие быстрой диагностики и немедленного лечения.

Особенности обследования детей с синдромом боли в животе.

Следует помнить, что дети до трех лет вообще не локализуют свою боль и почти всегда переживают ее в виде общей тяжелой реакции. Любые болевые ощущения дети младшего возраста локализуют в области пупка, что, естественно, не является ни информативным, ни надежным диагностическим критерием.

Дети более старшего возраста тоже, как правило, неточно локализуют боль, поэтому данный симптом имеет относительное диагностическое значение.

Более важна роль объективных локальных данных обследования :

Осмотр: общий вид ребенка, положение тела, характер подвижности, мимика и выражение лица, конфигурация живота, признаки вздутия кишечника, вид рвотных масс, стула, мочи.

Пальпация: защитное напряжение мышц, их сопротивление, результаты ректального исследования, характер пульса.

Аускультация: перистальтический шум, шум трения воспаленной капсулы органа (селезенки).

Параклинические исследования: СОЭ, лейкоцитоз, анализы мочи и кала, рентгенологическое и эндоскопическое исследования, сонография.

На первом этапе диагностики исключают наиболее опасные заболевания, требующие немедленной помощи. О происшедшей катастрофе свидетельствует следующая клиническая картина: острое заболевание с сильной остро развивающейся болью в животе и тяжелое общее состояние. Следующие признаки указывают на необходимость неотложных мероприятий: остро возникающая боль в животе, рвота, защитное напряжение мышц брюшной стенки, тяжелое общее состояние с испуганным выражением лица, запавшими глазами, заострившимся носом, беспокойством, сосудистым коллапсом, задержка стула, газов или понос, метеоризм.

Степень неотложности диагностических и лечебных мероприятий

при ведущем симлтоме — острой боли в животе.

источник