Больная 34 лет обратилась с жалобами на боли внизу живота ноющего характера

Задачи по гинекологии для стоматологического факультета

ЗАДАЧИ ПО ГИНЕКОЛОГИИ ДЛЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

Больная, 24 лет, обратилась с жалобами на бели и контактные кровяные выделения. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 23 лет, в браке, без предохранения от беременности. Беременностей в течение 8 месяцев не было. Гинекологические заболевания отрицает. Заболела 3 месяца назад, когда появились бели и контактные кровяные выделения. При осмотре шейки матки при помощи зеркал — поверхность вокруг наружного зева ярко-красного цвета, покрытая гноевидными выделениями, размером 2×2 см. При влагалищном исследовании — пальпаторно шейка матки обычной консистенции, наружный зев закрыт. Матка и придатки — без особенностей. Выделения — бели с примесью крови. Диагноз? План ведения?

Больная 37 лет, поступила с жалобами на боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, высокую температуру. Менструальная функция не нарушена. Последняя менструация — 2 дня назад. Заболела остро, после случайной половой связи. Появились боли внизу живота, озноб, температура 39,0°С. При пальпации живот резко болезненный в нижних отделах, положительные симптомы раздражения брюшины. При влагалищном исследовании матка и придатки четко не контурируются из-за резкой болезненности и напряжения мышц живота. Выделения обильные, гноевидные. Диагноз? План ведения?

Больная 56 лет поступила в стационар с жалобами на кровяные выделения из половых путей.

Постменопаузальный период 6 лет. В анамнезе — миома матки малых размеров. Последнее

Предположительный диагноз? План обследования?

Больная 45 лет предъявляет жалобы на ациклические кровяные выделения. По данным УЗИ

Предположительный диагноз? План обследования?

Больная 15 лет, доставлена в стационар машиной скорой помощи с диагнозом: Подострый двухсторонний сальпингоофорит. Жалобы на боли в левой подвздошной области, с иррадиацией в прямую кишку. Боли возникли резко, в левой подвздошной области, затем над лоном. Тошноты, рвоты не было. Последняя нормальная менструация — 2 недели назад. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые нормальной окраски, АД 110/70 мм. рт. ст. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в левой подвздошной области. Перитонеальных симптомов нет. При двуручном ректо — абдоминальном исследовании матка не увеличена, плотная, безболезненная. Придатки справа — не увеличены, безболезненные. Слева — придатки без четких контуров, область их при пальпации болезненная. Диагноз? Дифференциальный диагноз? План ведения?

Больная 26 лет. Задержка менструации на 3 недели. Без проведения дополнительных методов

обследования был произведен аборт по желанию пациентки. После выскабливания кровяные

выделения из половых путей продолжались. При гистологическом исследовании в соскобе

обнаружена децидуальная реакция без ворсин хориона.

Предполагаемый диагноз? План дальнейшего обследования?

Больная 29 лет. Первичное бесплодие (в браке 4 года). Задержка менструации на 4 недели.

Жалоб нет. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании смещение шейки

матки безболезненное, тело матки несколько увеличено, мягковатое, справа — утолщенные,

мягковатые придатки, своды свободные, безболезненные, выделения светлые.

Диагноз предположительный? С какими заболеваниями следует проводить

дифференциальный диагноз? План обследования?

Больная 38 лет, в анамнезе 2 родов и 3 аборта. Контрацепция ВМС 5 лет. Менструальная функция не нарушена. Через 10 дней после окончания очередной менструации появились боли внизу живота и обильные выделения гнойного характера из половых путей, в связи, с чем обратилась к врачу. Общее состояние удовлетворительное, кожа и слизистые обычной окраски. Температура 37,7°С, L — 9,4×10. При осмотре: живот мягкий, безболезненный, перитониальных симптомов нет. В зеркалах — шейка матки цилиндрическая, из цервикального канала визуализируются контрольные нити ВМС и умеренные слизисто-гнойные выделения. При двуручном исследовании — шейка матки без особенностей, матка несколько больше нормальных размеров, мягко-эластической консистенции, подвижная, умеренно болезненная. Придатки не увеличены, безболезненные при пальпации. Своды глубокие. Диагноз? Тактика ведения?

Больной 48 лет, предстоит оперативное лечение по поводу множественной миомы матки,

размерами соответствующей 18 недель беременности. Жалуется на слабость. Последние 6

месяцев отмечает обильные и длительные менструации. Кожные покровы, видимые

слизистые бледные, пульс 84 уд/мин. АД 110/60 мм. рт. ст. НЬ — 76 г/л.

Диагноз? Какие исследования следует произвести?

Тактика? Какая должна быть предоперационная подготовка у данной больной? Объем

Больная 32 лет, обратилась с жалобами на тянущие боли внизу живота, больше справа. Боли

беспокоят в течение 3-х месяцев.

Из анамнеза: менструации с 15 лет, по 4-5 дней, болезненные. Последние 6 месяцев отмечает

нерегулярные менструации. Половая жизнь с 18 лет, одни роды, 2 искусственных мед.

аборта. Неоднократно лечилась стационарно по поводу воспалительного процесса придатков

матки. При двуручном исследовании: тело матки и левые придатки без особенностей. В

области правых придатков определяется образование округлой формы до 6 см в диаметре,

малоболезненное при пальпации, подвижное. Данные УЗИ исследования: в проекции

правого яичника — образование однокамерное, с тонкой капсулой, с гомогенным

Диагноз? План ведения? Объем операции?

Больная 34 лет, обратилась с жалобами на боли внизу живота ноющего характера. Из

анамнеза: менструации с 14 лет, по 4-5 дней, в последние 2 года — болезненные, умеренные,

В течение года беспокоят ноющие боли внизу живота, усиливающиеся накануне и во время

менструации. При двуручном исследовании: тело матки и правые придатки без

особенностей. Слева и кзади от матки определяется образование до 5 см в диаметре,

тугоэластической консистенции, неподвижное, спаянное с окружающими тканями,

болезненное при пальпации. При осмотре в динамике отмечается некоторое увеличение

размеров образования накануне менструации.

Данные УЗИ исследования: в области левого яичника образование с нечеткими контурами,

утолщенной оболочкой, однокамерное, до 5-6 см в диаметре.

Больная 28 лет обратилась с жалобами на боли внизу живота больше слева, ноющего характера. Из анамнеза: 2 месяца назад — медицинский аборт в сроке 9-10 недель, осложнился эндометритом. В течение месяца беспокоят боли внизу живота ноющего характера. При двуручном исследовании: тело матки и правые придатки не изменены. В области левых придатков определяется образование округлой формы, мягкоэластичной консистенции до 5-6 см в диаметре, болезненное при пальпации. Данные УЗИ исследования: в области левого яичника — однокамерное образование, с плотной капсулой со взвесью, до 5 см в диаметре. Диагноз? План ведения?

Больная 35 лет. Жалобы на боли внизу живота, больше справа, тянущего характера. Из анамнеза: менструации с 15 лет, установились через 1,5 года, обильные и болезненные. Из перенесенных заболеваний отмечает хроническое воспаление придатков матки. Боли беспокоят в течение 3-х лет, последние 6 мес. — усилились. При двуручном исследовании: матка и левые придатки без особенностей. В области правых придатков определяется округлое образование, мягкоэластической консистенции, до 8-9 см в диаметре, безболезненное при пальпации. Данные УЗИ: матка и левый яичник без особенностей, правый яичник определяется в виде отдельного анатомического образования, рядом с ним — определяется тонкостенное образование с жидким гомогенным содержимым, округлое, до 8 см в диаметре. Диагноз? План ведения?

Больная 32 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на темные кровяные

выделения из половых путей за 3-5 дней до менструации и боли в нижних отделах живота во

время менструации. Эти симптомы появились у нее в течение последнего года. Половая

жизнь с 22 лет. Беременностей — 3.

Первая — закончилась нормальными родами, другие беременности — абортами по желанию.

Из гинекологических заболеваний отмечает «эрозию» шейки матки после родов, лечение —

диатермокоагуляция. Гинекологический статус — при осмотре при помощи зеркал на шейке

матки следы коагуляции и несколько «глазков» сине-багрового цвета. При двуручном

исследовании — шейка матки обычной плотности, матка шаровидной формы, безболезненная,

чуть больше нормы. Придатки не пальпируются.

Диагноз? План ведения? С какого метода следует начать обследование шейки матки? Чем

объяснить изменение формы и величины тела матки?

Больная 32 лет доставлена в клинику с жалобами на резкие боли внизу живота

схваткообразного характера. Боли сопровождались полуобморочным состоянием,

головокружением, рвотой. Последняя менструация пришла в ожидаемый срок, не

прекращается в течение 2-х недель. Из объективных данных обращает на себя внимание

бледность кожных покровов, учащение пульса до 100 уд/мин., снижение АД до 90/60 мм. рт.

ст. Живот вздут, напряжен, резко болезненный в нижних отделах, при перкуссии —

притупление звука в нижних отделах.

При осмотре с помощью зеркал: стенки влагалища и шейки матки цианотичные, из

цервикального канала — скудные кровяные выделения.

При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании: движения за шейку матки резко

болезненны, матка увеличена до 5 недель беременности, мягковатая. Правые придатки

увеличены, болезненны при пальпации. Левые придатки без особенностей. Задний свод

Диагноз? Методы дополнительной диагностики? Тактика ведения.

Больная 32 лет, доставлена в больницу в тяжелом состоянии, с жалобами на боли в животе, рвоту, задержку газов. Боли режущего характера, начались ночью, была кратковременная потеря сознания. Из анамнеза — менструации регулярные, безболезненные. Последняя нормальная менструация — 2 недели назад. Из объективных данных обращает на себя внимание учащение пульса до 110 уд/мин., повышение t° до 37,5° С, сухой язык, вздутие живота, резкая болезненность при пальпации. Через переднюю брюшную стенку пальпируется опухоль с нечеткими контурами в левой половине живота. Осмотр при помощи зеркал — патологии шейки матки и стенок влагалища не выявлено. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании обнаружено: шейка матки плотная, цилиндрической формы, зев закрыт, матка несколько увеличена, ограниченно подвижная, резко болезненная при пальпации. Через левый боковой свод определяется нижний полюс опухоли тугоэластической консистенции, резко болезненной при движении. Своды свободны. Диагноз? Тактика ведения?

В гинекологическое отделение доставлена больная 60 лет с жалобами на боли в левой паховой области и левом бедре, особенно по ночам. В моче и кале присутствует кровь. Состояние средней тяжести пульс — 90 /мин, слабого наполнения, АД — 90/60 мм. рт. ст., t 37,2° С. Больная истощена. Кожа и видимые слизистые бледные. Через переднюю брюшную стенку в гипогастральной области пальпируется плотное образование без четких контуров, неподвижное. Гинекологическое исследование: при осмотре при помощи зеркал влагалище укорочено, в куполе его на месте шейки матки виден кратер с некротическим налетом. Выделения из влагалища имеют цвет «мясных помоев». При двуручном абдоминальном влагалищно-ректальном исследовании: влагалище сужено, стенки инфильтрированы, на месте шейки — кратер с плотными краями. В малом тазу определяется конгломерат опухоли плотной консистенции, доходящей до стенок таза с двух сторон, неподвижный, чувствительный.

Диагноз? Методы исследования. Чем объяснить наличие болей в левом бедре? Какие профилактические меры применяются в женской консультации для выявления заболевания на ранних стадиях? Какое лечение необходимо провести данной больной?

Больная 36 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные

менструации. Менструации с 10 лет, по 5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные.

Последний год — менструации по 7-10 дней, обильные. Половая жизнь с 30 лет. Было 2

беременности: обе закончились искусственными абортами, без осложнений. 6 лет назад была

обнаружена миома матки величиной до 6-7 недель беременности. В последний год стала

отмечать ухудшение самочувствия, слабость после окончания менструации. Полгода назад

миома соответствовала 9-недельному сроку беременности. Данные объективного

обследования: кожные покровы и видимые слизистые бледные. Живот мягкий,

безболезненный. Осмотр при помощи зеркал: стенки влагалища и шейка матки чистые, при

двуручном исследовании: матка — до 12-недельного срока беременности, бугристая,

безболезненная. Придатки не увеличены. Выделения кровяные, умеренные.

Диагноз? Дифференциальный диагноз. Тактика ведения.

Больная 37 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на слабость,

головокружение, тянущие боли внизу живота, снижение трудоспособности, незначительные

кровяные выделения из половых путей.

В течение последних 2-х лет у больной менструации стали по 7-8 дней, болезненные. После

менструации появляются слабость, головокружение.

Объективное обследование: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные. PS —

90 уд/мин, АД — 115/75 мм. рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах.

Симптомов раздражения брюшины нет. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Осмотр при помощи зеркал: стенки влагалища и шейки матки чистые, выделения

кровянистые, незначительные. При двуручном исследовании: шейка матки

цилиндрической формы, движения за шейку чувствительные. Матка — до 10-11 недель

беременности, плотная, бугристая, безболезненная. Придатки без особенностей. Своды

В анализе крови: гемоглобин 82 г/л лейкоциты 7,8×10 л, СОЭ — 5 мм/час.

Больная 38 лет, в анамнезе — роды, аборты (без осложнений). Поступила в больницу с

жалобами на задержку менструации на 6 недель, ноющие боли внизу живота, кровяные

выделения из половых путей в течение 2-х дней.

Состояние удовлетворительное, пульс 96 уд/мин., ритмичный, АД 110/60 мм. рт. ст., живот

мягкий, несколько болезненный в нижних отделах. При гинекологическом осмотре стенки

влагалища и шейка матки синюшная, из шеечного канала — незначительные кровяные

выделения, тело матки соответствует 5 неделям беременности, мягковатое, наружный зев

пропускает кончик пальца. Придатки без особенностей. Своды свободные. Температура

36,7°С, лейкоциты 7,0 х 109 /л, гемоглобин 100 г/л.

Предполагаемый диагноз? План обследования для уточнения диагноза. Дифференциальная

диагностика. Лечение данной больной.

Пациентка 16 лет жалуется на возникновение ежемесячных тянущих болей в низу живота в течение 6 месяцев, сопровождающихся нагрубанием молочных желез, иррадиацией на прямую кишку, затрудненным мочеиспусканием. Наличие менструаций и половую жизнь отрицает. Состояние удовлетворительное. При двуручном ректо-абдоминальном исследовании в малом тазу определяется опухолевидное образование мягкой консистенции, чувствительное при исследовании. При обследовании мочевой системы была выявлена аплазия почки. Диагноз? План ведения?

Больная 36 лет обратилась в клинику с жалобами на невынашивание беременности. Из анамнеза: менструальная функция без особенностей, половая жизнь с 20 лет, в браке. Беременностей — 3, закончились самопроизвольными выкидышами до 12 недель беременности. При выскабливаниях выявлялась деформация полости матки в области дна, по-видимому, за счет перегородки. Инфекционный и гормональный генез невынашивания отвергнут. Диагноз? План ведения?

Больная 19 лет, госпитализирована в гинекологическое отделение после искусственного прерывания беременности с подозрением на хорионкарциному. При осмотре в малом тазу обнаружено опухолевидное образование мягкой консистенции, смещаемое вместе с маткой. Стенки влагалища и шейки матки цианотичны. В деформированной шейке определяются два наружных зева. При зондировании через один из них — длина матки 8 см, через другой — 12 см. Субъективные признаки беременности после произведенного аборта не исчезли. Диагноз? План ведения?

Больная 32 лет, жалобы на обильные выделения с неприятным запахом, особенно после полового акта или во время менструации. При осмотре влагалища — гомогенные выделения, с неприятным «рыбным» запахом. В мазках, окрашенных по Грамму: лейкоциты 10-15 в поле зрения, обильная кокковая флора, наличие «ключевых клеток»

Больная 25 лет обратилась с жалобами на недомогание, головную боль, субфибрильную

температуру. Отмечает зуд, жжение, появление высыпаний в области влагалища и промежности.

Осмотр наружных половых органов и влагалища: гиперемия и отечность больших половых губ и

влагалища, наличие высыпаний в виде отдельных везикулярных элементов величиной 2-3 мм на эритематозном основании.

Пациентка, 28 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие беременности в течение 5 лет регулярной половой жизни. Из анамнеза: менструации с 15 лет, не регулярные скудные. В детстве — вираж туберкулиновых проб. Семейный анамнез отягощен по туберкулезу, мать болела туберкулезом легких. В браке 5 лет, по поводу бесплодия не обследовалась. На гистеросальпингографии непроходимость маточных труб в ампулярном отделе. При проведении пробы Коха — положительная реакция. Диагноз? План ведения?

ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ ПО ГИНЕКОЛОГИИ

Диагноз: Острый кольпит, истинная эрозия шейки матки.

План ведения: микроскопическое, микробиологическое исследование ПЦР — диагностика

инфекций, кольпоскопия, цитологическое исследование, антибактериальная терапия.

Гистологическое исследование (биопсия) при отсутствии эффекта от проводимого лечения в

Диагноз: Острый 2-х сторонний сальпингоофорит. Пельвиоперитонит.

План ведения — клиническое обследование (клинический анализ крови, УЗ-исследование,

бактериоскопическое, бактериологическое исследование, ПЦР — диагностика) с последующим

Диагноз: Подозрение на рак эндометрия. Миома матки.

1) Общеклиническое обследование

2) УЗИ органов малого таза

3) Гистероскопия. Раздельное диагностическое выскабливание с последующим
гистологическим исследованием

4) Лечение в зависимости от данных гистологии

Диагноз: Дисфункция яичников пременопаузального периода.

1) Общеклиническое обследование

2) Гистероскопи. Раздельное диагностическое выскабливание с гистологическим
исследованием.

Лечение зависит от данных гистологического анализа. При доброкачественном процессе — гормонотерапия.

Диагноз: Апоплексия левого яичника.

План ведения: УЗИ — при обнаружении жидкости в дугласовом пространстве меньше 100 мл и отсутствии образования, исходящего из левого яичника, ведение консервативное (лед на живот, спазмолитики), контрольное УЗИ. При обнаружении при УЗИ больше 100 мл жидкости — лапароскопия

Диагноз: Внематочная беременность.

3) Оперативная лапароскопия.

Диагноз: Беременность малого срока. Киста желтого тела справа Дифференциальный диагноз: Внематочная беременность (прогрессирующая)? Дисфункция яичников репродуктивного периода? Хронический сальпингоофорит. План: Тест на ХГ. УЗИ малого таза

Диагноз: Острый метроэндометрит на фоне ВМС

1) Интенсивная противовоспалительная терапия после взятия мазков на микрофлору и бак.
посева (антибиотики, инфузионная терапия, антигистаминные средства, витамины)

Диагноз: Множественная миома матки больших размеров. Анемия

2) Обследование шейки матки (кольпоскопия, мазки на онкоцитологию)

3) Аспират из полости матки на цитологию

Тактика ведения: Противоанемическая терапия. Оперативное лечение за 3-4 дня до следующей менструации. Объем операции: надвлагалищная ампутация матки (при отсутствии патологии шейки матки) или экстирпация матки без придатков.

Диагноз: Опухоль правого яичника.

-обследование ЖКТ (гастроскопия, колоноскопия),

-УЗИ органов брюшной полости,

-рентгенограмма грудной клетки,

-обследование шейки матки, включая мазки на онкоцитологию,

-раздельное диагностическое выскабливание

-оперативное лечение — аднексэктомия справа (при отсутствии данных за злокачественный

Диагноз: Наружный эндометриоз. Эндометриоидная киста левого яичника.

1) Обследование перед операцией

2) Операция резекция яичника

3) Гормональная терапия 9-12 месяцев после операции

Диагноз: Подострый двухсторонний аднексит. Тубоовариальное образование воспалительной

План ведения: подготовка к оперативному лечению, антибактериальная терапия. При

отсутствии эффекта — оперативное лечение. Аднексэктомия. Вопрос об объеме операции

Диагноз: Параовариальная киста справа. Опухоль правого яичника?

План — полное клиническое обследование для уточнения диагноза. Оперативное лечение.

-вылущивание параовариальной кисты. Вопрос об объеме операции окончательно решить во

Диагноз: Аденомиоз. Эндометриоз шейки матки.

1) Мазки на флору, онкоцитологию, расширенная кольпоскопия;

2) УЗИ до и после менструации

3) Гистероскопия, РДВ, биопсия шейки матки;

4) Гистологическое исследование;

5) Иссечение очагов наружного эндометриоза на шейке матки;

6) Гормональная терапия — 9-12 месяцев

Диагноз: Внематочная беременность, нарушенная по типу трубного аборта? Внутрибрюшное

кровотечение. Геморрагический шок.

Методы обследования — тест на ХГЧ, определение гемоглобина, гематокрита, числа

эритроцитов, времени свертывания крови.

а) экстренное оперативное лечение — лапаротомия, тубэктомия, санация, дренирование
брюшной полости.

б) Инфузионная терапия, восполнение кровопотери.

Диагноз: Опухоль левого яичника. Перекрут ножки опухоли. Перитонит.

Методы — кл. анализ крови, анализ мочи, ЭКГ, группа крови, Rh фактор.

Тактика: Экстренное оперативное лечение — лапаротомия, удаление придатков матки слева.

Санация, дренирование брюшной полости. Инфузионная, антибактериальная терапия.

Дальнейшая тактика зависит от гистологического заключения удаленной опухоли

(доброкачественная, пограничная или злокачественная).

Диагноз: Рак шейки матки IVct. Раковая кахексия, интоксикация.

Методы исследования: Биопсия опухоли. Рентгенограмма грудной клетки. Экскреторная урография. Цистоскопия. Ректороманоскопия. Клинико-лабораторное обследование. Причина боли — поражение нервного сплетения (сдавление извне).

В женской консультации проводятся онкопрофосмотры, онкоцитология мазков из шейки матки. Лечение данной больной — симптоматическая терапия.

Диагноз: Множественная миома матки. Дифференцировать с аденомиозом, опухолью яичника.

Тактика: Кольпоскопия, УЗИ органов малого таза. Гистероскопия, раздельное диагностическое

Лечение оперативное — миомэктомия. Эмболизация маточных артерий?

Диагноз: Миома матки. Аденомиоз. Анемия.

Антианемическая терапия, УЗИ органов малого таза. Гистероскопия. Раздельное

Возможно консервативное лечение, при отсутствии эффекта — оперативное лечение

(надвлагалищная ампутация матки без придатков, миомэктомия или эмболизация маточных

Неразвивающаяся беременность. Начавшийся выкидыш. Анемия.

План обследования и лечения:

инструментальное удаление измененного плодного яйца

Диагноз: Аплазия влагалища. Тактика ведения: клинико-лабораторное и инструментальное

обследование. Лечение хирургическое — формирование искусственного влагалища.

Диагноз: Порок развития — неполная перегородка матки. Привычное невынашивание.

План ведения: клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включая УЗИ,

гистеросальпингографию, раздельное диагностическое выскабливание под контролем

Лечение: оперативная гистероскопия (резектоскопия) — иссечение перегородки в полости

Диагноз: Удвоение матки. Прогрессирующая беременность в одном из ее рогов.

План ведения: удаление плодного яйца из второго рога матки. В послеоперационном периоде —

противовоспалительная и утеротоническая терапия, в дальнейшем — гормональная

Диагноз: Бактериальный вагиноз.

Лечение — назначение препаратов с антианаэробным действием с последующим назначением

эубиотиков с целью восстановления микробиоценоза влагалища.

Диагноз: Генитальный герпес.

План ведения: проведение ПЦР-диагностики; иммунофлюоресцентный анализ (ИФА) для выявления специфических иммуноглобулинов ( Ig G, М, А). Оценка иммунного статуса. Лечение — назначение противовирусных препаратов, индукторов интерферона.

Диагноз: Туберкулез маточных труб. Бесплодие I.

План ведения: Бактериологический посев менструальной крови с целью исключения туберкулезного эндометрита, курс противотуберкулезной терапии в условиях специализированного учреждения, исследование гормонального статуса с последующей коррекцией менструального цикла.

источник

Задачи по гинекологии для педиатрического факультета