Интраоперационные кровотечения
К основным интраоперационным осложнениям относятся кровотечение и повреждение органов.
Профилактика возникновения кровотечения на операционном столе
- 1. Хорошее знание топографической анатомии в зоне вмешательства.
- 2. Достаточный доступ, позволяющий оперировать под контролем зрения.
- 3. Оперирование в «сухой ране» (тщательное высушивание по ходу вмешательства, остановка минимального кровотечения, мешающего различать образования в ране).
- 4. Применение адекватных методов гемостаза (при различимых глазом сосудах отдавать предпочтение механическим способам остановки кровотечения: лигированию и прошиванию). [4]
Я нашла статью, где хирург Георгий Львович Ратнер даёт рекомендации и наставления по остановке кровотечения во время операции:
Кровотечение — это одно из самых опасных для жизни организма осложнений. Оно может быть следствием случайного ранения или повреждения во время операции артерий, вен и паренхиматозных органов; аррозии крупного сосуда в гнойной ране или язве; разрыва аневризматически расширенной артерии или венозного варикозного узла; а также повышенной ломкости или проницаемости стенок кровеносных сосудов, особенно в условиях нарушения со стороны свертывающей системы крови.
Проблема диагностики и остановки кровотечения сложна и многогранна, ей посвящены многочисленные монографии, поэтому я ставлю перед собой лишь небольшую, но важную и совершенно конкретную задачу — дать советы хирургу, как ему следует действовать во время операции, осложнившейся кровотечением. Тем более, что эти действия в руководствах почему-то не описывают.
Если хирург обрабатывает рану или производит операцию на конечности, то в этом случае он сразу и сравнительно легко может контролировать артериальное кровотечение и кровотечение из центрального конца вены с помощью жгута или пальцевого прижатия сосуда (при венозном кровотечении из дистального конца вены жгут следует наложить на конечность дистальнее раны). Затем широко раскрытую помощником рану тщательно осушивают от крови с помощью электроаспиратора или марлевых салфеток.
Перед тем, как распустить жгут, ко всей раневой поверхности прижимают свежие слафетки и, постепенно ослабляя жгут, наблюдают, в каком месте раны они начинают пропитываться кровью прежде всего. Это уже ориентировочно покажет вам место кровоточащего сосуда. Хирург держит наготове кровоостанавливающий зажим, а помощник быстро снимает салфетку с кровоточащего участка. Если место кровотечения обнаружено, а сам кровоточащий сосуд не виден, то зажим накладывают en masse. После этого, постепенно снимая салфетку с остальной части раны, устанавливают места других кровоточащих участков и на них также накладывают зажимы.
Если при этом сильное кровотечение возобновилось и вы не успели обнаружить его источник, жгут следует затянуть и всю процедуру проделать вновь до тех пор, пока не добьетесь полной остановки кровотечения.
Теперь предстоит проделать второй этап гемостаза — обнаружить и перевязать непосредственно сам кровоточащий сосуд. Дело в том, что пересеченный сосуд сокращается и в результате этого обычно погружается в глубину мышечного массива. Поэтому зажим, наложенный en masse, может не пережать сам сосуд, а только прижать к нему мышцу, что временно остановит кровотечение. Если мы после этого наложим лигатуру на всю захваченную зажимом массу тканей, сам кровоточащий сосуд окажется как бы только тампонированным этими тканями. В любой момент мышцы могут сместиться, просвет сосуда откроется и кровотечение возобновится. Правда, в этом случае чаще всего кровь не изливается непосредственно в рану, а образуется межмышечная гематома, но гематома — это тоже весьма неприятное осложнение. Поэтому хирургу очень желательно увидеть сам кровоточащий сосуд и изолированно перевязать его.
С этой целью перед снятием зажима, наложенного en masse, ассистент должен двумя тупферами произвести достаточно сильную ретракцию мышц, как можно ближе к участку, где заложен зажим. Хирург правой рукой снимает зажим, а левой с помощью маленького плотного тупфера сдвигает ткани, стремясь увидеть сосуд. После того, как сосуд обнаружен, его захватывают зажимом и перевязывают, или коагулируют.
К сожалению, в некоторых случаях, несмотря на все старания, выделить и изолированно перевязать сосуд не удается. Тогда применяют метод «обкалывания» сосуда. Для этого на ткани вокруг кровоточащего сосуда накладывают кисетный или П-образный шов. При этом иглу следует вводить поглубже с тем, чтобы при затягивании шва последний обязательно захватил бы и сосуд. Естественно, что при накладывании зажима и шва en masse следует следить, чтобы в него не попали нервы и другие не подлежащие перевязке образования.
В тех случаях, когда в ране кровоточат лишь мелкие сосуды, обычно нет необходимости накладывать жгут. Хирург на секунду прижимает марлевым тупфером кровоточащее место, затем быстро убирает тупфер, в этот момент ассистент отчетливо видит кровоточащую точку, захватывает ее пинцетом и электрокоагулирует. Таким же образом последовательно поступают с остальными мелкими кровоточащими сосудами.
Вы, несомненно, неоднократно наблюдали, что после рассечения тканей мелкие сосуды в результате их спазма в ответ на гравму обычно сразу не кровоточат. Как правило, этот период длится несколько секунд, но иногда затягивается надолго, особенно если хирург при выполнении местной анестезии в раствор добавляет адреналин. Поскольку спазм мелких сосудов иногда держится до момента зашивания раны, у больного после операции может образоваться гематома. Поэтому использовать местно спазмогенные препараты вряд ли стоит рекомендовать, а перед зашиванием раны необходимо тщательно проконтролировать гемостаз.
В случае ранения магистрального сосуда на него с целью восстановить кровоток должен быть наложен сосудистый шов. Поэтому, чтобы не раздавить стенку сосуда для его пережатия следует использовать только атравматические зажимы, сжимая их минимально — на один-два зубчика кремальеры.
Если вы не владеете техникой наложения сосудистого шва или протезирования сосуда, то можно выполнить временное протезирование, для чего в оба конца пересеченной артерии вставляется полихлорвиниловая трубка от системы для переливания крови. Трубка берется намного длинее, чем дефект в артерии, тогда можно из нее сделать петлю. Благодаря этому, трубку легче вставить в концы артерии и временно фиксировать там наружными лигатурами (рис. 15).
Значительно сложнее бывает справиться с кровотечением, наступившим во время хирургического вмешательства в брюшной полости или в забрюшинном пространстве, особенно у тучных больных, когда угол операционного действия мал, а глубина раны большая. При начавшемся массивном кровотечении прежде всего необходимо быстро взять в руку большую салфетку и вслепую сильно прижать ее к предполагаемой области кровотечения. Обычно после нескольких неудачных попыток все-таки удается если не прекратить, то хотя бы значительно уменьшить кровотечение.
Пока таким образом кровотечение временно остановлено, в случае, если хирургический доступ мал или неудачен, помощник должен быстро расширить рану, а анестезиолог ввести необходимое количество релаксантов и провести управляемую гипотонию. Должен быть подготовлен и проверен в работе электроаспиратор, а также обязательно предусмотрена возможность реинфузии крови больному. Необходим запас крови, ее препаратов или кровезаменителей для быстрого их переливания. Следует также проверить качество освещенности операционного поля, а в случае необходимости включить в хирургическую бригаду дополнительного ассистента. Только после такой подготовки, проведенной очень четко и быстро, можно приступить к надежной окончательной остановке кровотечения.
Помощники максимально широко, а главное, равномерно открывают рану на всю глубину. Это делают с помощью брюшных зеркал, длина которых должна приблизительно соответствовать глубине раны. Слишком длинные зеркала употреблять невыгодно, т. к. они искусственно углубляют рану. Чтобы предупредить выскальзывание кишечных петель, под зеркала подкладывают, марлевые салфетки. Таким образом, удается раскрыть рану во все юроны, кроме той стороны, где хирург или его помощник прижимают кровоточащий сосуд. Включают электроаспиратор (ели есть такая возможность, то лучше два), хирург и его помощники держат наготове различные кровоостанавливающие инструменты: обычные зажимы, зажим для глубоких полостей (кстати, очень удобный для этой цели), зажим Федорова, окончатый зажим. Такое разнообразие инструментов необходимо потому, что неизвестно, какой из них в данной ситуации окажется наиболее эффективным.
Наконец, когда всё и все готовы, можно начать освобождать прижатый сосуд. Тут возможны два варианта. При одном — хирург начинает медленно сдвигать салфетку, прижатую к кровоточащему участку, пока не появится струя крови, ориентируясь на которую, на сосуд пытаются наложить зажим. При другом — хирург резким движением убирает салфетку, что в некоторых случаях позволяет кровоточащий сосуд увидеть более отчетливо. Однако при любом варианте следует помнить, что та сторона раны, где располагалась рука хирурга, прижимающая кровоточащий сосуд, не открыта зеркалами, и если рука будет убрана полностью, то внутренности моментально закроют место кровотечения. Поэтому рука должна продолжать оттеснять внутренности до тех пор, пока она не будет заменена брюшным зеркалом.
Если первая попытка не удалась, следует все подготовить и попытаться вновь захватить сосуд или хотя бы область кровотечения, а затем, осторожно препарируя ткани, все-таки найти раненый сосуд и изолированно тщательно перевязать его. При этом следует внимательно смотреть, чтобы в лигатуру или шов не попали бы нервы и другие важные образования, располагающиеся вблизи него. [5]
источник
Периоперационное кровотечение
Оценка состояния до операции
Ничего не делает хирурга более счастливым, чем знание о том, что у больного нет склонности к кровотечениям. Разработано множество лабораторных исследований, позволяющих хирургу оценить этот риск, но к сожалению, все они уступают в информативности тщательно собранному анамнезу.
Анамнез. Основные клинические признаки повышенной склонности к кровотечению:
- спонтанные кровотечения в анамнезе, например, носовые кровотечения, которые с трудом прекращаются при прижимании, самопроизвольные кровоподтеки, особенно на туловище;
- повышенная кровоточивость во время предыдущих хирургических вмешательств или экстракции зубов; например, необходимость повторного обращения к стоматологу по поводу возобновляющегося кровотечения из альвеолы;
- маточные кровотечения, т. е. чрезмерное выделение крови из полости матки (в течение первых 48 часов менструации), кровотечение, продолжающееся более 5-7 дней либо анемия вследствие кровопотери в анамнезе;
- прием таких лекарственных препаратов, как АСК (аспирин), клопидогрел, гепарин, пероральные антикоагулянты, лекарственные травы;
- склонность к кровотечениям в семейном анамнезе.
Обследование. Симптомы, указывающие на возможное наличие коагулопатии:
- кожа: петехии, пурпура, кровоподтеки, телеангиоэктазии, широкие рубцы и гиперэластичность;
- органы брюшной полости: увеличение печени или селезенки;
- мышцы и суставы: гематомы, гемартрозы или хроническая артропатия крупных суставов.
Лабораторные исследования необходимы в основном для подтверждения клинических подозрений. Нередко в развернутом лабораторном обследовании выявляются пограничные нарушения, которые не могут служить прогностическим признаком кровотечения и просто являются тратой времени. С другой стороны, у больных с явным кровотечением в анамнезе лабораторные показатели могут быть и норме; обычно у таких больных наблюдается повышенная кровопотеря во время операции, несмотря на нормальные лабораторные показатели. Только когда данные анамнеза и лабораторного обследования совпадают, можно поставить точный диагноз и принять соответствующие меры с целью профилактики кровотечения в периоперационный период.
Лабораторные исследования. Указания в анамнезе на эпизоды кровотечения из слизистых оболочек полости рта, носа, ЖКТ и мочеполовых путей означают либо патоло! ию тромбоцитов, либо болезнь фон Виллебранда. В этих случаях проводится определение числа тромбоцитов и оценка функции тромбоцитов с помощью анализатора 100 (PFA-100, Platelet function analyzer). В PFA-100 используется цитратная кровь, которая наносится на покрытую коллагеном мембрану с апертурой диаметром 150 мкмоль в присутствии либо эпинефрина (адреналина), либо аденозин-дифосфата (АДФ). Фиксируется время, за которое происходит полная закупорка апертуры (время свертывания, ВС). ВС удлиняется, если число тромбоцитов ниже 100 000 в 1 мкл, либо если гематокрит ниже 30%. ВС с эпинефрином и АДФ удлиняется у некоторых больных с болезнью фон Виллебранда или уремией, но при использовании АСК (аспирина) или других НПВС удлиняется только эпинефриновое ВС.
Если эти показатели в норме, маловероятно, что кровотечение вызвано патологией тромбоцитов, но могут понадобиться дополнительные исследования для исключения некоторых врожденных нарушений функции тромбоцитов и легких форм болезни фон Виллебранда.
Если у больного имеются серьезные указания на коагулопатию в анамнезе, но лабораторные показатели в норме, следует определять уровень специфического фактора свертывания либо проводить более детальное исследование функции тромбоцитов. АЧТВ при нормальном ПТ обычно наблюдается у больных, получающих гепарин, либо если игла, используемая для забора крови, содержит следы гепарина. Влияние гепарина можно заподозрить, если у больного выявляется удлинение ПТ при нормальном рептилазном времени. Рептилаза — змеиный яд, вызывающий сворачивание фибриногена, на который не действует гепарин. Гепарин можно инактивировать путем добавления к образцу крови гепариназы, гепзима (фермент, который расщепляет гепарин) или протамина сульфата. Если виновником является гепарин, АЧТВ в норме. В отсутствии гепарина удлинение АЧТВ при нормальном ПТ указывает либо на гемофилию, либо на ингибиторную коагулопатию. Повторное определение АЧТВ после смешивания равных объемов плазмы крови больного с плазмой здорового донора позволяет исключить ингибиторную коагулопатию. Если удлинение АЧТВ вызвано дефицитом фактора свертывания, АЧТВ будет корректироваться при смешивании с нормальной плазмой в течение 4 секунд при одновременном контроле нормальной плазмы с буферным раствором; в противном случае следует заподозрить наличие антикоагулянта. Дефицит факторов VIII, IX и XI вызывает кровотечение.
Увеличение ПВ обычно наблюдается при дефиците витамина К, приеме варфарина или патологии печени. Дефицит витамина К развивается у лиц, находящихся на крайне ограниченной диете, при нарушении всасывания жиров вследствие обструкции желчных протоков либо при заболевании поджелудочной железы и кишечника. Если нарушение свертываемости обусловлено дефицитом поступления витамина К с пищей, назначение витамина К в дозе 5 мг перорально приводит к нормализации ПВ в течение 24 часов. Если есть подозрение на нарушение всасывания (мальабсорбцию), витамин К следует вводить парентерально. Однако у больных с патологией гепатоцитов увеличенное ПВ не будет корректироваться при приеме витамина К. При патологии печени наблюдается комплексная коагулопатия. И наконец, высокий гематокрит, наблюдающийся при полицитемии, искусственно увеличивает время свертывания, поскольку в результате сниженного объема плазмы крови в таких случаях относительно повышена концентраци цитрата во взятой для анализа крови.
Если не удалось выявить конкретную патологию на основании количества тромбоцитов, времени кровотечения, анализа на аппарате PFA-100, АЧТВ и ПВ, больного с кровотечением в анамнезе следует направить на консультацию к гематологу.
Интраоперационное кровотечение
Причиной большинства кровотечений, возникающих во время хирургического вмешательства, являются местные факторы — повышенная васкуляризация тканей, несостоятельность анастомозов, соскальзывание лигатур либо другие технические проблемы или медленное заживление раны. Однако свой вклад может вносить и дефицит факторов свертывания. Кровоточивость в месте разреза может указывать на патологию функции тромбоцитов, например, в результате длительного приема перед операцией некоторых лекарственных препаратов (ингибитора тромбоцитов клопидогрела и др.), если прием не прекращен как минимум за 10-14 дней до операции. Кроме того, причиной может быть послеоперационный прием обезболивающих средств (кеюролак, НПВС), которые подавляют функцию тромбоцитов. Антибиотики пенициллинового ряда (метициллин и карбенициллин) в очень высоких дозах при н/в введении также нарушают функцию тромбоцитов. Если больному вводятся большие объемы эритроцитарной массы и плазмы, может развиваться тромбоцитопения разведения (дилюционная тромбоцитопения), поскольку в этих компонентах крови отсутствуют тромбоциты.
Другая важная причина интраоперационного кровотечения — ДВС. Пусковым фактором может служить длительное гипотензивное состояние, инфицирование микроорганизмами, продуцирующими эндотоксины, либо ДВС-синдром может быть проявлением трансфузионной реакции. Характерна интенсивная кровоточивость в области раны или венепункции. Если имеется трансфузионная реакция, может появляться кровь в моче. В лабораторных исследованиях выявляется снижение числа тромбоцитов, удлинение АЧТВ и ПВ и низкая концентрация фибриногена. Лечение направлено на устранение всех потенциальных провоцирующих факторов: например, поддерживать АД у больных в шоковом состоянии, назначить антибиотики при сепсисе, убедиться, что больной получает совместимую кровь. Следует проводить вливание тромбоцитарной массы и повышать уровень фибриногена путем назначения криопреципитата.
Профилактика гематомы спинного мозга и эпидуральной гематомы
Использование антикоагулянтов в периоперационном периоде связано с риском развития гематомы при проведении спинальнои или эпидуральной анестезии. Не вводите антикоагулянты, если при введении иглы для люмбальной пункции или эпидурального катетера появляется кровь. Удаляйте эпидуральный катетер на минимуме антикоагулянтной активности. Избегайте назначения препаратов, которые нарушают функцию тромбоцитов (аспирин, кеторолак).
Послеоперационное кровотечение
Кровотечение в послеоперационном периоде может быть обусловлено местными факторами или коагулопатией. При нормальных показателях свертывающей активности и форменных элементов крови, наиболее частыми причинами кровотечения являются хирургические факторы (например, мелкий кровоточащий сосуд). Тромбоцитопения может развиваться в результате разведения крови, потребления тромбоцитов или нарушения продукции тромбоцитов. У больных с сепсисом или респираторным дистресс-синдромом взрослых почти всегда развивается тромбоцитопения; при устранении сепсиса и улучшении функции легких число тромбоцитов увеличивается. Иммунные тромбоцитопении могут быть вызваны приемом ванкомицина или других антибиотиков; по некоторым данным, фамотидин при и/в введении подавляет синтез тромбоцитов. Вызванная гепарином тромбоцитопения усиливает потребление тромбоцитов и вызывает новые тромбозы; даже промывание гепарином постоянных катетеров может запустить развитие этого синдрома. Гемофилия легкой или средней степени может не диагностироваться перед операцией, иногда у таких больных после оперативного вмешательства развивается серьезное кровотечение. В анализах может выявляться увеличение АЧТВ при нормальном ПВ и дефицит факторов VIII, IX и XI (хотя АЧТВ может быть в норме, и для постановки диагноза потребуется измерение уровня этих факторов свертывания). Соответствующая заместительная терапия способствует остановке кровотечения. Изредка у больного развивается ингибиторная коагулопатия в послеоперационном периоде. Аутоантитела к фактору VIII и к белкам сыворотки крупного рогатого скота, для которых характерна перекрестная реакция с фактором V человека, вызывают развитие кровотечения. Наличие аутоантител к фактору VIII можно распознать по удлинению АЧТВ, которое не корректируется при смешивании крови больного с плазмой здорового донора. Остановить кровотечение можно с помощью препаратов, которые минуют фактор VIII в процессе свертывания крови. Антитела к фактору V развиваются в том случае, когда фибриновый клей, приготовленный с использованием тромбина бычьей сыворотки, наносится на серозные поверхности с целью контроля кровотечения. Через 1-2 недели обнаруживается изменение АЧТВ и ПВ и снижение фактора V. Антитела к фактору V могут циркулировать в крови в течение от нескольких недель до нескольких месяцев. В этой ситуации восстановить гемостаз можно с помощью введения рекомбинантного человеческого фактора Vlla.
Кровотечение, связанное с операциями, требующими искусственного кровообращения
Хирургическое повреждение сосудов и тканей, а также контакт крови с искусственными поверхностями вызывают активацию тромбоцитов, факторов свертывания и системы фибринолиза. Кроме того, постоянная инфузия гепарина во время этой процедуры нарушает многие аспекты свертывания крови. Таким образом, кровотечение у больных, которым проводится хирургическое вмешательство, требующее искусственного кровообращения, обычно носит многофакторный характер. Для данной коагулопатии характерна дисфункция фомбоцитов, тромбоцитопения и повышение уровня ТАП, тромбин-антитромбиновых комплексов, плазмин-α2-антиплазминовых комплексов и продуктов деградации фибрина.
До 7% больных страдают кровотечением, настолько тяжелым, что требуется повторная операция. Основные причины:
- местные хирургические и анатомические факторы;
- прием перед операцией препаратов, нарушающих функцию тромбоцитов (например, АСК (аспирин), клопидогрел);
- гиперфибринолиз;
- недостаточная послеоперационная нейтрализация гепарина протамином.
У больных, принимающих до операции АСК (аспирин) или клопидогрел, гемостаз нередко улучшается после в/в введения десмопрессина. Также может потребоваться переливание тромбоцитарной массы. Кровотечение в результате избыточного фибринолиза обычно развивается у больных, которым проводятся сложные вмешательства или повторные операции с длительным использованием насосов для искусственного кровообращения.
Кровотечение связанное с введением антикоагулянтов во время и после операции
У больных с мерцательной аритмией, искусственными сердечными клапанами и перенесенным венозным тромбозом имеется риск развития тромбоэмболии, если прием антикоагулянтов будет прекращен перед операцией. Часто пероральные антикоагулянты заменяют на парентеральное введение гепарина в течение нескольких дней перед операцией, прекращают за 12-24 часа перед вмешательством и возобновляют через 12-24 часа после (т. н. br >
Массивное неконтролируемое кровотечение
Изредка у больных, которым проводится хирургическое вмешательство по поводу серьезной травмы, развивается массивное кровотечение (т. е. потеря 150% ОЦК и более). Причин такого кровотечения множество, в том числе тяжелое повреждение тканей, при котором происходит высвобождение тканевого прокоагулянта, внутрисосудистое свертывание с потреблением тромбоцитов и факторов свертывания, тромбоцитопения разведения и и (быточныи фибринолиз. Концентрация фибриногена обычно ниже 100 мг/дл. При переливании компонентов крови рекомендуется проводить быструю оценку состояния больного с помощью тромбоэластографии. Концентрат фибриногена предпочтительнее криопреципитата, поскольку он быстрее разводится и вводится и лишен вирусных частиц. Если кровотечение продолжается, и в особенности если оно угрожает жизни, спасти больного может введение рекомбинантного человеческого фактора Vlla, однако этот препарат повышает риск развития тромбоза, он не рекомендован и не лицензирован производителем для использования в подобных ситуациях. Существуют единичные сообщения, что рекомбинантный человеческий фактор Vlla вызывает немедленное прекращение кровотечения после травмы или хирургического вмешательства.
источник
Правила остановки интраоперационного кровотечения
Разрезая ткани, хирург, несомненно, столкнется с кровотечением. Кровотечение во время операции становится осложнением только тогда, когда его интенсивность невозможно контролировать обычными приемами (например, промоканием) или когда не виден его источник. Если же осложнение наступило, очень важны правильные, быстрые, точные действия хирурга и всей операционной бригады. Ни в коем случае нельзя теряться, так как временной фактор в этой области хирургии чрезвычайно важен. Промедление может привести к непоправимым последствиям.
Кровотечения, осложняющие операцию, могут быть артериальными и венозными. Артериальное кровотечение случается редко. Для его возникновения необходимо ранение крупного кровеносного сосуда. В том случае, когда источник кровотечения четко определен, его ликвидируют зашиванием раны сосудистым швом. Если же хирург диагностирует артериальное кровотечение, источник которого не совсем понятен, необходимо добиться временной остановки кровотечения. Первым действием, оказывающим помощь больному, является прижатие кровоточащего места к ближайшей кости.
Рассмотрим, к примеру, кровотечение, возникшее в области таза, которая, как известно, обильно кровоснабжается. Для временной остановки такого кровотечения необходимо прижать аорту к позвоночному столбу. При правильном проведении этого приема всякое кровотечение в тазу должно прекратиться. Прижатие аорты производится в месте, расположенном выше деления этого сосуда и ниже отхождения почечных артерий. Аорта придавливается с помощью марлевого компресса к позвоночнику до окончательного закрытия ее просвета. Если надавливать сильно, то руки устают, а пальцы немеют. Очень скоро возникает потребность в перемещении рук, что, несомненно, будет сопровождаться рецидивом кровотечения.
Прижатие аорты позволяет очистить поле операции от крови и сгустков. Затем, осмотрев рану, можно отыскать кровоточащие места, наложить на них зажимы, которые потом заменяют лигатурами.
Успех операции во многом зависит от умения хирурга (ассистента) быстро промокать кровь, заливающую операционную рану. Как правило, это делается одним четким движением. После промокания крови необходимо резко убрать тампон с операционного поля, чтобы внимательно рассмотреть источник кровотечения и наложить кровоостанавливающий зажим или лигатуру.
Лигатурой (рис. 1.28) называют нить, наложенную на кровеносный сосуд или другой полый орган для сужения его внутреннего просвета. Кровеносный сосуд или полый орган, на который наложена лигатура, называется лигируемым сосудом (органом), а сама процедура наложения лигатуры-лигированием сосуда (органа) или просто перевязкой. Применение лигатуры в хирургии связано с именем французского хирурга Амбруаза Паре (1509-1590). Он впервые вместо перекручивания или прижигания сосудов при ампутациях использовал перевязку сосудов нитями.
Кровоточащие сосуды в ране захватывают зажимами. Для перевязки сосуда ассистент вначале поднимает кровоостанавливающий зажим, устанавливает его перпендикулярно к тканям, а хирург проводит под концом зажима лигатурную нить. Затем при завязывании и затягивании первой петли узла, для предупреждения соскальзывания лигатуры, ассистент приподнимает конец зажима с сосудом над тканями (приподнимает «носик» зажима). После завязывания первой петли узла снимают кровоостанавливающий зажим и окончательно формируют узел. Излишки нити отсекают.
Изолированная лигатура сосудов делается по общим правилам оперативной хирургии. Конец сосуда фиксируется двумя пинцетами и затем завязывается. Во время изолирования этот конец удерживается с помощью кровоостанавливающего зажима ассистентом. Впрочем, такое изолирование применяется редко. Обыкновенно завязывают все то, что захвачено кровоостанавливающим зажимом. Если артерия маленькая, то в последствии осложнения, как правило, не наблюдаются. В случае манипуляции на крупном сосуде (например, a.uterina при гинекологических операциях) истинное изолирование очень необходимо.
При завязывании лигатур, наложенных на изолированные сосуды, узлы рекомендуется завязывать настолько туго, чтобы intima артерий перерезалась и тем самым обеспечивались хорошие условия для образования тромба. Теоретически это совершенно верно, но практически допускаются исключения. К примеру, при атеросклеротическом перерождении сосудов туго наложенная лигатура может «перекусить» сосуд и его придется снова перевязывать.
Независимо от того, тонкая или толстая взята нитка, при тугом накладывании лигатуры en masse может произойти перерезание тканей. Это происходит не только сразу после завязывания, но и спустя некоторое время. Возможно, что причиной этого является асептическая воспалительная реакция, которая сопровождается отеком.
При перевязывании тканей (обычно не слишком туго) большое значение имеет хороший и надежный узел. Как правило, лигатура не функционирует по двум причинам: или узел ослабевает, или произойдет прорезание ткани. Соскальзывание лигатуры во внимание не берется, поскольку оно может случиться лишь во время операции. В послеоперационном периоде такие случаи практически не отмечаются, особенно если обращать внимание на правильный выбор нитей, избегать стягивания большого количества тканей и завязывания широких ножек. Сама по себе хорошо завязанная лигатура ослабиться не может из-за воспалительной реакции, сопровождающейся отеком тканей.
По этой причине лигатура, спустя некоторое время, может стать лишь более тугой. Исключение составляют кетгутовые нити. Их размокание в ране приводит к увеличению растяжимости. При проведении хирургических манипуляций это до определенной степени даже желательно, так как «позволяет» тканям отекать от воспалительной реакции. Однако, если вместе с тканями захвачен большой сосуд, такое ослабление может привести к кровотечению. Поэтому завязывать кетгутовой нитью, особенно толстой, не рекомендуется.
Иногда наложить лигатуру не представляется возможным и приходится прошивать кровоточащее место. Для этого накладывают погружной шов, или шов, проходящий через кожу, слизистую или серозную оболочки. В обоих случаях, в сущности, получается лигатура en masse.
Обкалывание погружным швом, как правило, применяется на больших сосудах, при опасности соскальзывания простой лигатуры или перерезания сосуда вследствие хрупкости, вызванной атеросклерозом. Небольшие сосуды обкалывают лишь в тех случаях, если они слишком малы для их отдельного перевязывания, а от сдавливания кровоостанавливающим зажимом кровотечение не прекратилось.
Необходимо запомнить как общее правило, что лигатуры накладываются только на кровоточащие сосуды. Нет никакого основания для лигирования тех из них, которые не кровоточат, и кровоточить не могут. Поэтому, перевязывать следует лишь артерии. Перевязывать вены (для остановки венозного кровотечения) необходимо только в исключительных случаях: 1) с целью профилактики воздушной эмболии — вены шеи; 2) с целью предупреждения инфекционного распространения — вены таза; 3) при экстирпации почки целесообразно лигировать vena renalis; 4) при экстирпации селезенки — vena lienalis; 5) при ранении — venae iliacae internae или venae iliacae communis. В последнем случае накладывается пристеночная лигатура точно так же, как на шейных венах.
С целью гемостаза нет никакой необходимости перевязывать другие вены. Да это и понятно: если артерии, приносящие кровь к этим венам перерезаны или перевязаны, то кровь в них уже не поступает, а значит, кровотечения быть не может. Обратный ток крови в венах сопровождается кровотечением только в вышеперечисленных сосудах.
Методы остановки венозного кровотечения из перерезанных стволов особого описания не требуют: это делается по общим правилам, с помощью лигатуры или обшивания. При ранении крупных вен, начиная с vena iliaca communis, перевязывать сосуды невозможно. Если же кровотечение не останавливается от легкой тампонации, рекомендуется наложить пристеночную лигатуру, или зашить повреждение тонкой нитью сосудистым швом.
Чрезвычайно опасно фиксировать боковое повреждение вены кохеровским зажимом или любым другим инструментом с острыми колющими браншами. При этом происходит достаточно сильное повреждение и его приходится перехватывать глубже. Накладываемая лигатура может существенно уменьшить просвет сосуда. Поэтому для фиксации боковых повреждений вен предпочтительнее пользоваться специальным инструментом или, в крайнем случае, корнцангом.
После наложения шва или лигатуры просвет периферического конца вен перестает зиять и спавшаяся intima этих сосудов скоро срастается в результате асептического воспаления. Наложение лигатуры на периферический конец вены, как уже было сказано, совершенно излишне, так как приводящие артерии уже перерезаны. В противном случае завязывание центрального конца вены может только усилить кровотечение, поскольку при этом легко сдавливаются анастомозы, лежащие глубже. Кровь, которая свободно по ним протекала вверх в систему venae cavae, направляется в боковые ветви, которые начинают кровоточить, если в них нет заслонок (например, тазовые вены).
Нежелательно и обшивание вен. Это чревато проколом небольшой веточки. Хотя кровотечение и не начнется, но может инициироваться образование тромба, а впоследствии phlegmatia alba dolena, т.е. тромб уже большой вены.
Все же, при необходимости наложения лигатуры, очень важно помнить: чем тоньше накладываемая лигатура, тем лучше (остается инородное тело меньшего объема). Но, в то же время, тонкие нити нередко рвутся. Поэтому очень важно найти нить, толщина которой оптимально соответствовала бы оперативному приему. В этом проявляется грамотность хирурга.
Во время лапароскопического вмешательства, кроме прочих правил гомостаза, очень важно оценить кровопотерю. Для этого необходим некоторый опыт. С одной стороны, увеличение видеоизображения создает обманчивое впечатление обильного кровотечения, хотя оно незначительно.
С другой — кровотечение во время лапароскопии, даже самое небольшое, никогда не следует недооценивать. Неадекватная оценка объема кровопотери и излишняя самонадеянность могут привести к потере драгоценного времени. Будет упущен шанс для своевременного перехода к лапаротомии.
При остановке кровотечения во время лапароскопических операций распространенными ошибками являются «слепое» клипирование, захватывание тканей зажимом или коагуляция без четкого визуального контроля.
Остановку кровотечения следует производить только при несомненной визуальной идентификации и аккуратного отведения источника кровотечения от окружающих тканей. Обеспечить адекватный гемостаз можно только после того, как источник кровотечения обнаружен. Для его остановки целесообразно пользоваться инструментами, включающими в себя одновременно и коагулятор, и отсос.
Так как при продолжающемся кровотечении времени для смены отсоса на кровоостанавливающий инструмент недостаточно, возможен вариант введения отсоса через дополнительный прокол. Попытка произвести такую смену инструментов чревата повторным заливанием кровью операционного поля. Если кровотечение настолько обильное, что закрывает лапароскопический обзор, то телескоп необходимо незамедлительно очистить и ввести в другом направлении или на большем расстоянии от места операции. В этой ситуации наиболее удобен изогнутый телескоп или телескоп с боковой оптикой. Во время смены инструмента или очистки оптики место кровотечения необходимо тампонировать тканями или марлей. Затем, подведя отсос и коагулятор непосредственно к месту кровотечения, тампон отводят и «открывают» источник кровотечения. Включая отсос, одновременно пытаются захватить поврежденный сосуд. Если это удалось, не спешите его коагулировать. Сначала тщательно эвакуируйте кровь из зоны кровотечения отсосом. Только затем, под визуальным контролем, коагулируйте сосуд.
Маленькие сосуды коагулируют монополярным коагулятором или остроконечными электрощипцами. Применение клипс в данной ситуации нецелесообразно, поскольку их необходимо вдавливать в ложе кровотечения. В данном случае лигатура, наложенная с помощью изогнутой иглы, более эффективна. В арсенале хирурга также есть гемостатическая губка или фибриновый клей, особенно полезные при диффузном кровотечении.
Если кровотечение не может быть остановлено в определенные сроки, то необходимо перейти к лапаротомии.
Для того, чтобы операционное поле при открытых хирургических вмешательствах оставалось всегда доступным, необходимо избегать нагромождения инструментов в ране. Наложение зажима на главную кровеносную ветвь должно сопровождаться снятием инструментов с более мелких сосудов.
Снимать зажим с сосуда нужно одновременно с завязыванием первой петли узла лигатуры. Во время завершения лигирования нужно удерживать зажимом конец сосуда на случай разрыва нити при завязывании.
Очень важно уметь четко и быстро снимать зажимы. При этом положение инструмента должно оставаться неизменным (то есть таким, в каком они находились до этого). Очень часто, особенно начинающие хирурги, перехватывают или перекладывают зажим из одной руки в другую (правой (ведущей) рукой его снять легче и удобнее). При этом ткани, захваченные зажимом, могут оборваться. Чтобы этого не произошло, все внимание должно быть сосредоточено на сдавливающем ткани инструменте. Растягивание замка должно производиться легко и уверенно обеими руками. Тому, кто ищет, как растянуть замок зажима, прежде чем его снять, необходимо рекомендовать заранее познакомиться с его устройством.
Того, кто делает это двумя руками, не надо вообще подпускать к операционному столу. Хирург обязан знать устройство всех инструментов, которыми он пользуется. При минимальных стараниях нетрудно научиться быстро и легко, без смещения, снимать зажимы обеими руками. Самое простое тренировочное упражнение: откройте зажимом коробок спичек, выньте все спички, составьте из них «колодец», затем снова сложите спички в коробок и закройте его. Проделайте данное упражнение вначале правой, затем левой рукой. Сначала это будет трудно, но дорогу осилит идущий!
источник