Физиология боли в животе

Общая характеристика боли в животе

Боль в животе — наиболее частый симптом заболеваний органов брюшной полости, иногда — поражения грудной клетки.

Болевые ощущения в области живота согласно современным представлениям о физиологии боли следует рассматривать как результат раздражения рецепторов, представляющих собой свободные окончания цереброспинальных нервов, находящихся в серозной оболочке (париетальной брюшине), мышцах, коже.

Считают, что раздражение афферентных нервных окончаний в данном случае обусловлено различными химическими веществами, образующимися на периферии в результате повреждения тканей, нарушения обменных процессов (в частности, при ишемии — гистамином, брадикинином и другими биогенными аминами (ацетилхолином, пептидами), продуктами нарушения обмена веществ (молочной, щавелевой кислотами).

Боль возникает при раздражении путей, проводящих соответствующие импульсы. Периферические рецепторы и проводящие пути называют болевыми условно, так как само ощущение боли формируется в центральной нервной системе.

Принято считать, что боль при заболеваниях внутренних органов может возникнуть вследствие нарушения кровообращения, спазма гладких мышц, растяжения стенок полых органов, воспалительных изменений в органах и тканях. Существует мнение, что и боль, и спазм кишки обусловлены одной общей причиной, например ишемией кишки, ведущей к накоплению метаболитов.

Необходимо учитывать физиологические закономерности возникновения, распространения и восприятия болевых раздражений. Поскольку ощущение боли формируется в высших отделах ЦНС, то интенсивность ее зависит от типологических особенностей высшей нервной деятельности человека, эмоционального фона, обстановки, в которой находится больной. При этом ощущение боли в одних случаях может увеличиваться, в других — уменьшаться.

Физиологическая адаптация к боли может быть причиной уменьшения болевых ощущений в том случае, если патологический процесс в пораженном органе (например, воспаление) не только не стабилизируется, но даже прогрессирует.

Исключительное значение имеют правильная интерпретация болевых ощущений, не всегда проецирующихся в месторасположения больного органа, а также учет других феноменов, сопутствующих раздражению болевых и других рецепторов внутренних органов.

Конвергирование в спинном мозге импульсов, исходящих из внутренних органов, с импульсами, направляющимися по нервам кожи, ведет к повышению чувствительности последней, возникновению зон гиперальгезии (зон Захарьина — Геда), что можно определить как висцеросенсорный рефлекс. Аналогичным образом в результате висцеромоторного рефлекса возникает напряжение мышц передней брюшной стенки — мышечная защита, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс наряду с внутренними органами и брюшины.

Изменения в организме, возникающие под влиянием боли и затрагивающие многие системы, не ограничиваются этими реакциями.

Боль в брюшной полости может быть висцеральной в результате раздражения окончаний вегетативной нервной системы и соматической, возникающей вследствие раздражения спинальных нервов, иннервирующих париетальную брюшину.

Висцеральная боль протекает в виде колик (печеночной, почечной, кишечной и др.) различной интенсивности, носит разлитой характер, локализуется не только в области пораженного органа, но и в других отделах живота, имеет определенную иррадиацию.

Так, для печеночной колики характерна иррадиация боли кверху в правую лопатку, плечо и правую надключичную область, для почечной — книзу в правое бедро и половые органы. Больные, как правило, ведут себя беспокойно, часто меняют положение, у них нередко отмечаются тошнота и рвота.

Соматическая боль имеет постоянный характер, точную локализацию, сопровождается, как правило, напряжением мышц. Больные лежат в постели неподвижно, так как всякие изменения положения усиливают боль.

По характеру выделяют 3 типа болевых синдромов:

1) висцеральную боль. Это постоянная, тупая боль с диффузным распространением по средней линии живота;

2) соматическую боль. Это острая, локальная по своему характеру боль, возникающая в результате острых процессов в брюшной полости;

Типовая характеристика болей

Постоянная (ноющая) боль вызывается раздражением нервных элементов, заложенных в слизистой оболочке и подслизистом слое при воспалительных процессах.

Периодическая (в определенные часы, например голодная ночная и т. д.) боль возникает вследствие гиперсекреции желудочного сока, спазма привратника.

Схваткообразная боль возникает при спастических сокращениях гладкой мускулатуры полых органов.

Сезонные боли (появляются или обостряются весной или осенью).

Связь болевого синдрома с приемом пищи (уменьшение, увеличение, без изменений), антацидных и спазмолитических средств, с волнениями и физическим напряжением.

Спастические боли возникают внезапно и нередко внезапно прекращаются. Даже при длительной спастической боли ее интенсивность изменяется. Она уменьшается после применения тепла и антиспастических средств (но-шпы, папаверина). Боли отдают в спину, лопатку, поясничную область, нижние конечности. Поведение больного характеризуется возбуждением, беспокойством, он мечется в постели. Наблюдаются рвота, вздутие живота, нарушение сердечного ритма и т. д. Причинами спастических болей могут быть заболевания печени, желудка, почек, поджелудочной железы, кишечника.

Боли от растяжения полых органов отличаются ноющим или тянущим характером и не имеют четкой локализации. При растяжении газами отдельных участков кишки, сочетающемся со спазмом, боль может быть приступообразной. Боли, возникающие в результате воспаления брюшины, внезапные, длятся более или менее продолжительное время, отличаются четкой локализацией, усиливаются при кашле, движении. Отмечается напряжение мышц живота. В зависимости от расположения пораженного органа такая боль может быть локализована в какой-либо области брюшной полости. Боли в грудной клетке могут отдавать в шею, челюсть или плечо и верхнюю треть желудка. Заболевания органов груди, позвоночника, таза, эндокринные заболевания, повреждения головного и спинного мозга могут симулировать боли в животе (табл. 3).

Типовая характеристика болей

Как видно из таблицы, только по болевому синдрому поставить конечный диагноз практически невозможно. Можно лишь предположить, что у больного имеется тенденция к проявлению того или иного заболевания.

Локализация боли зависит от стадии заболевания и наличия осложнений. Так, при остром аппендиците вначале отмечается тупая боль в надчревной области. В дальнейшем в связи с переходом воспалительного процесса на париетальную брюшину отмечается острая боль в правой подвздошной области.

При перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки отмечается острая боль в правой подвздошной области. При перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки острая боль, возникшая вначале в надчревной области, в дальнейшем в связи с затеканием содержимого желудка перемещается в правую подвздошную область. Следовательно, для правильной диагностики заболевания необходимо тщательно изучить первичную и последующую локализации боли в области брюшной полости (табл. 4).

Боль бывает постоянной или периодической. Постоянная боль характерна для острых воспалительных процессов, нарушения целости полых органов, может возникать вследствие раздражения нервных окончаний брыжейки и париетальной брюшины.

Нозологическая характеристика болей при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

При острой кишечной непроходимости отмечается появление схваткообразной, периодически усиливающейся боли, сопровождающейся рвотой.

Интенсивность боли различная — от незначительной ноющей и сжимающей до сильнейшей, сопровождающейся резким ухудшением состояния больного вследствие развития болевого шока.

Сильная боль отмечается при перфорациях и повреждениях полых органов, заворотах, узлах, внутренних ущемлениях. Появление сильной боли в животе, сопровождающейся ухудшением состояния больного, является одним из грозных симптомов, свидетельствующих о наличии патологии в брюшной полости.

Дополнительными критериями в диагностике патологии желудочно-кишечного тракта являются функциональные расстройства.

Функциональные расстройства желудка — нарушения двигательной или секреторной функции, протекающие с болевым синдромом без признаков анатомических изменений. К ним относятся:

1) диспепсия (чувство переполнения в желудке, дискомфорт, вздутие живота, тошнота);

2) аэрофагия (заглатывание воздуха, при этом количество воздуха в желудке и кишечнике значительно увеличивается);

Среди причин, приводящих к данному расстройству, важная роль принадлежит психоэмоциональным состояниям, стрессу, злоупотреблению углеводами, приему грубой растительной пищи, высокому атмосферному давлению. Беспокоят умеренные боли в желудке. При обследовании анатомических изменений не обнаруживается (рентгеноскопия).

Помимо функциональных расстройств, в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта немаловажное значение имеет аппетит и его отсутствие или наличие потери массы тела (см. соответствующий раздел).

Необходимо учитывать закон проекции ощущений, согласно которому боль может ощущаться соответственно локализации начальной рецепторной зоны и в тех случаях, когда имеется раздражение сенсорного пути в любой его точке. Большое значение имеет феномен иррадиации возбуждения на соседние дерматомы, наблюдающийся при сильном болевом раздражении.

Возникает феномен реперкуссии — ощущение боли, участки гиперальгезии в зонах, удаленных от пораженного органа.

Боль, особенно в начале заболевания, даже при местном патологическом процессе может носить диффузный характер, распространяясь на весь живот.

Это обстоятельство в значительной степени осложняет диагностику заболеваний, лишая врача возможности использовать проецирование болевого ощущения для определения расположения патологического очага в организме больного. Такая особенность висцеральной боли может быть обусловлена особенностями иннервации внутренних органов, наклонностью к иррадиации возбуждения.

Общими признаками кишечных болей, позволяющими отличать их от желудочных, служат:

1) отсутствие строгой связи с приемом пищи (исключением является воспалительный процесс в поперечно-ободочной кишке, при котором боли в животе возникают после приема пищи: боли связаны с рефлекторными сокращениями кишки при поступлении пищи в желудок);

2) связь болей с актом дефекации — они могут возникать до, во время и после опорожнения кишечника;

3) облегчение болей после дефекации или отхождения газов. Кишечные боли могут быть ноющими и схваткообразными (кишечная колика). Коликообразные боли характеризуются короткими повторными приступами. Ноющие боли носят стойкий характер, усиливаются при напряжении от кашля. Боли типичны для воспалительных заболеваний кишечника. Боли в правой подвздошной области (область крыла подвздошной кости справа) возникают при аппендиците, раке кишки, воспалении кишки (тифлите).

Острые боли в левой нижней части живота появляются при непроходимости кишок, воспалении сигмовидной кишки. Боли в области пупка наблюдаются при воспалении тонкой кишки (энтерит), воспалении и раке толстой кишки. Боли в промежности в момент дефекации (опорожнения кишечника) с наличием крови в кале характерны для заболеваний прямой кишки (рака, проктита — воспаления прямой кишки). Боли при поражении кишечника могут отдавать в грудную клетку и приниматься за приступы стенокардии. При аппендикулярной колике боли могут отдавать в правую ногу. При остром поражении левых отделов толстой кишки (дизентерии) боли иррадиируют в крестцовую область.

В основе кишечных болей лежат нарушения проходимости кишок и расстройства двигательной функции кишечника. Кишечные боли зависят либо от спазма кишок, либо от их растяжения газами.

Боли, возникающие вследствие растяжения кишечника газами, отличаются от спастических болей:

1) длительностью и постепенным притуплением при длительном вздутии;

При непроходимости кишечника коликообразные боли сочетаются с постоянными болями. Для них характерны определенная локализация (область пупка или толстой кишки) и усиление в связи с кишечной перистальтикой. При аппендикулярной колике боли вначале появляются вокруг пупка и в подложечной области, а затем спускаются в правую половину живота, подвздошную область.

Появление болей перед дефекацией связано с заболеванием левой половины толстой кишки, сигмовидной кишки, во время дефекации — с геморроем, трещинами заднего прохода, раком.

Классификация боли в животе сопряжена со значительными трудностями из-за большого числа заболеваний, при которых наблюдается этот симптом, различных механизмов, лежащих в основе развития боли, разнообразия клинических проявлений.

Наибольшее значение имеют классификации боли в животе, основанные на этиологическом принципе, а также представление о клинических вариантах и семиологической оценке этого симптома.

На основании имеющихся классификаций абдоминальной боли основные заболевания и патологические состояния, являющиеся причиной возникновения боли в области живота, можно сгруппировать следующим образом:

1) заболевания (органические, функциональные) органов брюшной полости, желудка и двенадцатиперстной кишки, печени и желчных путей, поджелудочной железы, кишок, селезенки;

2) пищевые токсикоинфекции, интоксикации;

3) заболевания и воспаления брюшины;

4) заболевания почек и мочевыводящих путей;

5) местные расстройства кровообращения в брюшной полости (преимущественно артериального);

6) заболевания и повреждения брюшной стенки;

7) некоторые заболевания нервной системы, позвоночного столба (Herpes Zoster, спондилоартроз, табетические кризы);

8) некоторые болезни системы крови (геморрагический васкулит, тромбофлебическая спленомегалия);

9) диффузные заболевания соединительной ткани (узелковый периартериит), ревматизм;

10) патологические процессы в грудной клетке (пневмония, диафрагмальный плеврит, перикардит, острая коронарная недостаточность);

11) боль в животе при отдельных, в том числе редко встречающихся заболеваниях, патологических состояниях (абдоминальная колика при некоторых типах гиперлипопротеидемий, сахарном диабете, тиреотоксикозе, заболеваниях нервной системы и др.).

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

источник

22.3. Патофизиологические механизмы болей в животе

Слизистая оболочка желудка и кишечника не содержит болевых рецепторов и не реагирует на раздражения (в частности, укол), вызывающие, например, болевые ощущения в коже. В связи с этим биопсия слизистой оболочки желудка или полипэктомия не сопровождаются в отличие от биопсии кожи ощущением боли. Окончания болевых рецепторов, ин- нервирующих полые органы, локализуются в их мышечной стенке, поэтому адекватные раздражения висцеральных болевых нервных волокон возникают либо при растяжении полых органов (например, при метеоризме), либо при интенсивных спастических сокращениях (желчная колика, кишечная колика), либо при непосредственном воздействии раздражителя (соляная кислота) на нервные окончания, расположенные в дне язвенного дефекта.

В паренхиматозных органах (печень, селезенка, почки) нервные окончания располагаются в капсуле и реагируют на ее растяжение при увеличении органа. При этом увеличение органа и растяжение капсулы дблжны происходить очень быстро, поскольку при постепенном увеличении адекватного раздражения болевых рецепторов капсулы не возникает. Снижению порога чувствительности болевых рецепторов может способствовать также воздействие на нервные окончания различных биологически активных веществ и медиаторов, выделяющихся при воспалении, таких, как серотонин, гистамин, лейкотриены, простагландины и др.

Ишемия органов брюшной полости ведет к возникновению абдоминальных болей за счет повышения концентрации тканевых метаболитов в области чувствительных нервов. Болевые нервные волокна содержатся в адвентиции сосудов, поэтому растяжение сосудистой стенки (например, при аневризме брюшного отдела аорты) также способно стать причиной болевых ощущений. Наконец, боль в животе может быть в результате непосредственного инфильтрирования нервных окончаний растущей опухолью (например, при распространении рака поджелудочной железы в ретроперитонеальное пространство).

В зависимости от ведущего патофизиологического механизма выделяют 3 основных типа абдоминалгий.

Висцеральная боль, обусловливаемая раздражением рецепторов в стенке полых органов, возникающим при их спазме или растяжении, обычно тупая и не имеет строгой локализации. При поражении непарных органов она проецируется ближе к средней линии выше (желудок, двенадцатиперстная кйшка, желчный пузырь, поджелудочная железа) или ниже пупка <мочевой пузырь). Этим можно объяснить своеобразие некоторых клинических симптомов: так, боль при желчной колике локализуется не в области правого подреберья (как было бы логично предположить), а в подложечной области.

Париетальная или соматическая боль возникает при раздражении париетального листка брюшины и более четко локализуется соответственно анатомическому положению органа. В связи с этим при остром холецистите, при котором в процесс вовлекается брюшина, покрывающая желчный пузырь, боль локализуется в области правого подреберья. Подобная миграция боли характерна и для воспаления червеобразного отростка (острый аппендицит): боль, первоначально локализованная в эпигастрии или околопупочной области (висцеральные боли за счет растяжения червеобразного отростка), при вовлечении в процесс брюшины перемещается затем в правую подвздошную область.

Наконец, отраженная боль наблюдается при заболеваниях органов, локализованных вне брюшной полости. Возникающая при этом передача болевых ощущений от различных органов (в частности, грудной клетки) на центральные пути афферентных нейронов создает картину боли в тех или иных областях живота. Классическими примерами отраженной боли служат болевые ощущения в правой половине живота при острой правосторонней нижнедолевбй пневмонии, а также описанная В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско в 1909 г. абдоминальная (гастралгическая) форма инфаркта миокарда.

источник

Экстренная медицина

Боль в животе — наиболее частый симптом заболеваний органов брюшной полости, иногда — поражения близлежащих органов.

Особое значение этот симптом имеет при острых заболеваниях, требующих оказания больному неотложной помощи.

Патогенез болей в животе

Болевые ощущения в области живота, согласно современным представлениям о физиологии боли, следует рассматривать как результат раздражения рецепторов, представляющих собой свободные окончания цереброспинальных нервов, находящихся в серозной оболочке (париетальная брюшина), мышцах, коже. Считают, что раздражение афферентных нервных окончаний в данном случае обусловлено различными химическими веществами, образующимися на периферии в результате повреждений тканей, нарушения обменных процессов, в частности при ишемии, гистамином, брадикинином и другими биогенными аминами, ацетилхолином, пептидами, продуктами нарушения обмена веществ (молочной, щавелевой кислотами) и др. Боль возникает при раздражении путей, проводящих соответствующие импульсы. Периферические рецепторы и проводящие пути называют болевыми условно, так как само ощущение боли формируется в центральной нервной системе.

Принято считать, что боль при заболеваниях внутренних органов может возникнуть вследствие нарушения кровообращения, спазма гладких мышц, растяжения стенок полых органов, воспалительных изменений в органах и тканях. Существует мнение, что и боль, и спазм кишки обусловлены одной общей причиной, например, ишемией кишки, ведущей к накоплению метаболитов (А. М. Бетанели, 1974).

Врач должен учитывать физиологические закономерности возникновения, распространения и восприятия болевых раздражений.

Поскольку ощущение боли формируется в высших отделах центральной нервной системы, то и интенсивность ее зависит от типологических особенностей высшей нервной деятельности человека, эмоционального фона, обстановки, в которой находится больной. При этом ощущение боли в одних случаях может увеличиваться, в других — уменьшаться.

Исключительное значение имеет правильная интерпретация болевых ощущений, проецирующихся не всегда в месте расположения больного органа, а также учет других феноменов, сопутствующих раздражению болевых и других рецепторов внутренних органов.

Конвергирование в спинном мозге импульсов, исходящих из внутренних органов, с импульсами, направляющимися по нервам кожи, ведет к повышению чувствительности последней, возникновению зон гиперальгезии (зон Захарьина—Геда), что можно определить как висцеросенсорный рефлекс. Аналогичным образом в результате висцеромоторного рефлекса возникает напряжение мышц передней брюшной стенки — мышечная защита, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс наряду с внутренними органами и брюшины.

Изменения в организме, возникающие под влиянием боли и затрагивающие многие системы, этими реакциями не ограничиваются (С. М. Дионесов, 1963).

Необходимо учитывать закон проекции ощущений, согласно которому боль .может ощущаться соответственно локализации начальной рецепторной зоны и в тех случаях, когда имеет место раздражение сенсорного пути в любой его точке.

Большое значение имеет феномен иррадиации возбуждения на соседние дерматомы, наблюдающийся при сильном болевом раздражении,

Н. Д. Стражеско (1951) обращал внимание на то, что закономерности в ощущении боли, в соответствии со строением нервной системы, постоянно нарушаются. Причиной этого, очевидно, является распространение возбуждения из основного очага по нервным связям или внутри цереброспинальных нервных путей. В результате возникает феномен реперкуссии — ощущение боли, участки гиперальгезии в зонах, удаленных от пораженного органа.

Характеристики болей в животе

Боль, особенно в начале заболевания, даже при местном патологическом процессе может носить диффузный характер, распространяясь на весь живот. Это обстоятельство в значительной степени осложняет диагностику заболеваний, лишая врача возможности использовать проецирование болевого ощущения для определения расположения патологического очага в организме больного. Такая особенность висцеральной боли может быть обусловлена иннервацией внутренних органов многосегментного характера, наклонностью к иррадиации возбуждения.

Чтобы правильно оценить боль в животе, определить сущность патологического процесса, назначить правильное лечение больного, необходимо прежде всего правильно собрать анамнез. Имеет значение и физическое исследование больного.

При сборе анамнеза необходимо:

1.Определить место максимального ощущения боли, ее иррадиацию. Целесообразно попросить больного указать рукой на место (область) локализации боли.
2.Выяснить характер боли (тупая, острая, давящая, постоянная, схваткообразная), ее динамику (нарастающая, убывающая и т.д.).
3.Врач, оказывающий неотложную „помощь, должен выяснить обстоятельства, с которыми, по мнению больного, связано возникновение боли (погрешности в диете, резкие движения, физическое перенапряжение, волнение и т. д.).
4.Выяснить влияние на боль перемены положения тела (в частности, вынужденное положение), приема пищи, рвоты, дефекации, зависимость боли от дыхательных движений, кашля и т. д.
5.Выявить расстройства пищеварения (вздутия, рвота, понос), сопутствующие боли в животе, соотношение этих явлений во времени, совпадение с изменением цвета кожи, мочи, кала.
6.Расспросить, бывали ли в прошлом аналогичные болевые приступы и как часто, имеется ли связь с временем года и другими обстоятельствами.

При расспросе нужно учитывать тяжесть состояния больного, щадить его силы, иногда часть сведений можно получить от родственников.

Данные анамнеза дополняются осмотром, физическим исследованием больного. При этом следует обратить особое внимание на следующее.

1.Внешний вид больного — выражение лица, мимику, поведение (скованность или двигательное беспокойство), походка, вынужденное положение, участие живота в дыхании, цвет кожи, слизистых оболочек, состояние зрачков (расширяются в ответ на сильное болевое ощущение, иногда с одной стороны).
2.Зоны кожной гиперальгезии, перкуторной болезненности, болезненности отдельных органов при пальпации, напряжение передней брюшной стенки, симптом Щеткина — Блюмберга.
3.Изменения в других органах и системах, являющиеся реакцией на боль. Это прежде всего реакция сердечно-сосудистой системы, выражающаяся в изменении частоты сердечных сокращений, артериального давления, реакция органов дыхания, мочеотделение.

Классификация боли в животе сопряжена со значительными трудностями из-за большого числа заболеваний, при которых наблюдается этот симптом, различных механизмов, лежащих в основе развития боли, разнообразия клинических проявлений.

Такие сведения должны помочь врачу ориентироваться при анализе конкретных случаев заболеваний, сопровождающихся болью в области живота^

На основании имеющихся классификаций абдоминальной боли (К. Не§§Нп, 1965) основные заболевания и патологические состояния, являющиеся причиной возникновения боли в области живота, можно сгруппировать следующим образом.

1. Заболевания (органические, функциональные) органов брюшной полости — желудка и двенадцатиперстной кишки, печени и желчных путей, поджелудочной железы, кишок, селезенки.
2.Пищевые токсикоинфекции, интоксикации.
3.Заболевания и воспаления брюшины.
4.Заболевания почек и мочевыводящих путей.
5.Местные расстройства кровообращения в брюшной полости (преимущественно артериального).
6.Заболевания и повреждения брюшной стенки.
7.Некоторые заболевания нервной системы, позвоночного столба (спондилоартроз, табетические кризы).
8. Некоторые болезни системы крови (геморрагический васкулит, тромбофлебитическая спленомегалия).
9. Диффузные заболевания соединительной ткани (узелковый пе-риартериит), ревматизм.
10. Патологические процессы в грудной клетке (пневмония, диафрагмальный плеврит, перикардит, острая коронарная недостаточность).
11. Боль в животе при отдельных, в том числе редко встречающихся заболеваниях, патологических состояниях- (абдоминальная колика при некоторых типах гиперлипопротеидемий, сахарном диабете, тиреотоксикозе, заболеваниях нервной системы и др.).

Значение отдельных заболеваний и патологических состояний в возникновении боли в животе неодинаково, однако для дифференциальной диагностики необходимо учитывать разнообразие причин абдоминальной боли.

Важной характеристикой боли является ее распространенность, диффузность в одних случаях и более определенная локализация — в других. Нужна, однако, известная осторожность при использовании этой характеристики боли для топической диагностики патологического процесса, так как нередко при поражении отдельных внутренних органов боль в животе носит диффузный характер. Анализ различных вариантов абдоминальной боли в зависимости от характера (диффузный или определенная преимущественная локализация) оправдан с клинической точки зрения. Выделяют вариант диффузной боли в области живота и вариант боли с преимущественной локализацией в определенной области (А. Я. Губергриц, 1968).

Дифференцировать заболевания и патологические состояния, доминирующим проявлением которых является диффузная боль в животе, можно на основании дополнительных симптомов (табл. 10).

Таблица 10. Заболевания и патологические состояния, сопровождающиеся диффузной болью в области живота

Заболевание, патологическое состояние

Острая кишечная непроходимость

Задержка отхождения газов, стула. Рвота, позже каловая

источник

Абдоминальная боль: причины, механизм, принципы лечения

Боль в животе – одна из самых распространённых жалоб. Она имеет широкий спектр проявлений: от незначительного дискомфорта до непереносимых страданий, может быть ноющей или острой и сигнализировать о самых различных заболеваниях (не только органов, расположенных в брюшной полости). Основными принципами лечения абдоминальной боли являются устранение причин и воздействие на механизм её развития. Не достаточно просто купировать болевой симптом. Если при болях в животе пациент просто принимает различные обезболивающие, то это поможет на время снять неприятные ощущения. А болезнь тем временем будет прогрессировать, пока не приведёт к катастрофическим последствиям.

Механизмы и причины появления абдоминальной боли

Органы брюшной полости, кроме висцеральной брюшины и большого сальника снабжены болевыми (ноцицептивными) рецепторами. От них возбуждение передаётся в центральную нервную систему, а воздействуют на них такие стимулы:

Растяжение полого органа или брыжейки. В этом случае болевые ощущения возникают при очень быстром нарастании напряжения стенки внутреннего органа. Если же растяжение происходит медленно, постепенно, то болевые симптомы не появляются.
Повышение давления в полости пищевода, желудка, кишечника.
Воспаление или повреждение стенки органов брюшной полости, париетальной брюшины. Из-за воспалительного процесса, нарушения целостности стенки повреждаются медиаторы, выделяются биологически активные вещества (брадикинин), раздражающие болевые рецепторы.
Ишемия органа, вызванная нарушением кровообращения. Мезентральный тромбоз, эмболия, сдавливание органов приводят к выделению биологически активных веществ.

При разрыве, раздавливании, разрезе органа болевые ощущения не возникают.

Продолжительность и сила боли зависит не только от интенсивности и частоты передачи болевого импульса с ноцицепторов, но и от:

работы эндогенной опиатной системы;
концентрации серотонина;
количества норадреналина.

Благодаря эндогенной опиатной системе вырабатываются вещества, обладающие морфиноподным эффектом (эндорфины, энкефалины), они снижают болевые ощущения. Повышенная концентрация серотонина и норадреналина способствует ослаблению боли, а также угнетает или усиливает восприятие боли высшая нервная деятельность. Например, при депрессии болевые ощущения значительно снижаются, а это способствует хронизации патологического процесса.

В зависимости от того, где возник патологический процесс, различают такие типы абдоминальной боли:

висцеральная;
соматическая (париетальная);
иррадиирующая.

Соответственно механизмы и причины её появления различны. Для диагностики важна:

характеристика боли;
факторы, влияющие на неё (связь с приёмом пищи, актом дефекации, мочеиспускания и др.);
наличие других симптомов (тошнота, рвота);
сезонность проявлений.

Кроме тщательного опроса необходимо физикальное обследование, и первоочередное – пальпация живота.

Как и почему возникает висцеральная боль

Висцеральная боль появляется из-за спазма гладкой мускулатуры, резко возросшего давления в полости органа, растяжения стенки, натяжения брыжейки. При этом раздражаются болевые рецепторы мышечного слоя стенок органов брюшной полости (пищевода, желудка, кишечника, жёлчного пузыря, протоков поджелудочной железы и мочеточников, мочевого пузыря), брюшины, капсулы паренхиматозных органов (почек, печени).

Резко выраженный спазм гладкой мускулатуры возникает при обтурации камнем жёлчных или мочевыводящих протоков, формировании язвы на слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки.
Растяжение стенок полого органа возникает при гастрите, язве и сопровождает нарушение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, метеоризм.
Воспалительные изменения, язвы, эрозии вызывают освобождение из медиаторов биологически активных веществ, которые вызывают спазм гладкой мускулатуры.
Спастические абдоминальные боли могут возникать из-за нарушения нейрогуморальной регуляции двигательной активности органов желудочно-кишечного тракта (дискинезии).
Нарушение кровообращения, как следствие – ишемия органа. Чаще всего встречается у больных пожилого и старческого возраста. Болевые ощущения возникают после еды, когда органу не хватает кислорода из-за спазма сосудов, образования на их стенках атеросклеротических бляшек.

При описывании висцеральных болей пациенты затрудняются указать точную локализацию, особенно если неприятные ощущения вызваны растяжением полых органов (такая боль называется дистензионной). Связано это с тем, что органы брюшной полости иннервируются двусторонне, сразу из нескольких сегментов спинного мозга, а афферентные пути проведения импульсов из близко располагающихся органов находятся рядом. Дистензионная боль возникает при:

метеоризме;
атонических, гипотонических запорах;
атрофическом гастрите;
сниженной секреторной и моторной функции желудка.

Такой тип боли носит разлитой характер, а иногда пациенты жалуются на дискомфорт, тяжесть в животе.

Спастические висцеральные боли возникают из-за спазма гладкой мускулатуры. Их характер и выраженность зависят от степени и скорости увеличения напряжения стенок полого органа, возрастания внутри него давления. Одним из самых главных диагностических критериев этого типа боли является то, что унять её помогают спазмолитики. Очень важно дифференцировать спастические висцеральные боли от париетальных. В тех случаях, когда патологический процесс не затрагивает брюшину, при пальпации в области локализации неприятного ощущения боль усиливается, но отсутствует защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Одним из наиболее ярких примеров спастической висцеральной боли являются колики (схваткообразная, острая и очень сильная боль в животе, она быстро нарастает, длиться может от нескольких минут до нескольких часов, а потом утихает). При приступе больные мечутся и крайне редко принимают вынужденное положение, при котором боль частично унимается. Факторами, провоцирующими её появление, являются неправильное питание, тряска. Чаще в клинической практике встречается:

Механизм возникновения колики заключается не только в спазме гладкой мускулатуры. Возле места, где есть обтурация или спазм, участок полого органа внезапно расширяется, резко повышается давление, и боль значительно усиливается.

Сосудистые боли, возникшие вследствие нарушения кровотока, ишемии внутренних органов носят разлитой характер, постепенно становясь более интенсивными. Они свидетельствуют об тяжёлых нарушениях, и требуют немедленного лечения, иначе могут привести к некрозу кишечника, перитониту и смерти пациента.

Когда болезнь только возникла, брюшина ещё не вовлечена в патологический процесс, при пальпации не выявляется болезненность и ригидность мышц. Иногда боли в животе носят диффузный характер, пациенты жалуются на ноющую боль, и только на 2–3 день проявляются типичные симптомы мезентерального тромбоза, разлитого перитонита.

При хроническом нарушении мезентерального кровотока возникает абдоминальная жаба. Фактором, провоцирующим появление болевых ощущений, является переедание.

Как и почему возникает париетальная боль

Соматическая боль возникает при воздействии раздражителя на ноцицепторы париетальной брюшины и сальника. Причинами её возникновения являются:

Инфекционное воспаление. Бактериальный перитонит возникает вследствие воспаления или прободения внутренних органов и распространения патологического процесса на брюшину (острый аппендицит, холецистит, некроз кишечника).
Асептическое воспаление. При метастазировании по брюшине раковой опухоли, полисерозита и других аутоиммунных процессов.
Химическое раздражение. Брюшина воспаляется из-за попадания на неё желудочного или панкреатического сока при прободении язвы, панкреатите, панкреонекрозе и др.

Париетальные боли постоянно усиливаются, сопровождаются нарастанием интоксикации, лихорадкой, сосудистой недостаточностью (до шока), и пациенту необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Как и почему возникает отражённая боль

Боль в животе может возникнуть не только из-за поражения органов брюшной полости. Например, при остром инфаркте миокарда, плеврите, плевропневмонии, перикардите пациенты жалуются на боли в верхней части живота. Для установления точного диагноза клиницисту необходимо исключить острый холецистит, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, эзофагит. Также абдоминальные боли могут возникать при патологиях половых органов, заболеваниях позвоночника. Именно поэтому необходим тщательный анализ боли:

определить, есть ли связь с дыханием, физическими нагрузками, приёмом пищи;
провести рентгенологическое исследование, УЗИ, КТ или МРТ (в зависимости от предполагаемого диагноза);
при необходимости назначить электрокардиографию.

Одним из важных признаков отражённой боли является то, что при пальпации болезненность не усиливается.

Кроме того, абдоминальная боль может отражаться за пределы брюшной полости. В таких случаях выявляют зоны кожной гиперстезии, болевые точки, находящиеся вне проекции органа. Связано это с тем, что афферентные пути иннервации органов и кожи расположены рядом. При поражении органа афферентная импульсация вызывает возбуждение сегментов спинного мозга, усиливает чувствительность кожных рецепторов:

При поражении печени, жёлчного пузыря боль может отдавать в правое плечо, лопатку.
При патологии поджелудочной железы пациенты жалуются на боль в спине, левом плече, лопатке.
Болезни желудка и кишечника провоцируют возникновение болей в спине, а селезёнки – в пояснице.

Распознать, соматическая это боль, отражённая или висцеральная, может исключительно врач, проведя пальпацию, аускультацию, осмотр живота и другие клинические исследования. Самостоятельно ставить диагноз категорически не рекомендуется, и тем более без консультации специалиста не стоит применять обезболивающее (приём медикаментов может существенно изменить клиническую картину и затруднить установление точной причины возникновения абдоминальной боли). Лечение назначает врач, руководствуясь определёнными принципами.

Принципы лечения абдоминальной боли

Когда пациент приходит к врачу с жалобами на боли в животе, недостаточно просто устранить этот неприятный симптом. Необходимо провести полноценное обследование, чтобы установить причину возникновения этого признака. Лечение больных, жалующихся на абдоминальную боль, зависит от множества факторов:

тяжести заболевания;
длительности болезни;
характера повреждений;
механизма возникновения боли;
наличия других болезней и осложнений.

Если пациент жалуется на острую боль в животе, сопровождающуюся лихорадкой, интоксикацией, признаками кровотечения из желудочно-кишечного тракта или раздражения брюшины, то необходимо решать вопрос по поводу срочного хирургического вмешательства.

Больные с хроническими висцеральными болями нуждаются в полноценном обследовании для установления точного диагноза и выявления механизма возникновения боли. Принципы лечения таких пациентов включают:

лечение основной болезни (не только симптоматическое, но и устранение причин);
нормализацию моторных расстройств;
коррекцию механизмов восприятия боли;
снижение висцеральной чувствительности.

При выявлении спастических болей назначают препараты группы спазмолитиков:

блокаторы М-холинергических рецепторов;
ингибиторы фосфодиэстеразы;
блокаторы медленных кальциевых каналов;
нитраты;
блокаторы натриевых каналов.

Спазмолитики вызывают расслабление гладкой мускулатуры, снижают возбуждение механорецепторов полых органов, тем самым уменьшают боль. Они восстанавливают продвижение внутрипросветного содержимого, улучшают кровообращение. Так как они не воздействуют непосредственно на механизм болевой чувствительности, их применение не вызывает затруднений при установлении диагноза. Их даже рекомендуют при проведении рентгеноскопического исследования, чтобы наиболее точно установить причину болезни.

Кроме лекарственных препаратов, спастические боли можно унять, положив на живот тёплую грелку.

Если абдоминальная боль вызвана попаданием кислого содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку, рекомендуют:

употреблять белковую пищу;
выпить побольше тёплой воды (она разбавит кислое содержимое желудка);
отказаться от употребления сокогонной пищи (соленья, отвар капусты, крепкие бульоны и др.);
антацидные препараты (Алмагель, Маалокс, магнезия);
антисекреторные препараты (ранитидин, омепразол и др.).

Некоторые заболевания не лечатся, и поэтому врач назначает исключительно те препараты, которые непосредственно купируют боль:

Местные анестетики. Обезболивающим эффектом обладают препараты, влияющие на серотониновые рецепторы (алосетрон, тегасерод). Особенно они эффективны при растяжении кишечника.
Нестероидные противовоспалительные препараты. Помогают они при болях, возникающих при раздражении брюшины, растяжении капсулы печени, её метастатическом поражении. Умеренную боль рекомендуют лечить с помощью парацетамола. Он только обладает жаропонижающим и обезболивающим действием, не даёт сильных побочных эффектов, которые возникают при приёме большинства нестероидных противовоспалительных средств.
Наркотические препараты. Их назначают при очень сильных болях, чтобы уменьшить любой их тип (висцеральную, соматическую, иррадирующую). У этих препаратов есть огромный недостаток – они вызывают зависимость.

Назначают и другие лекарственные препараты, у которых основной эффект не анальгезирование:

Эти средства усиливают эффект анальгетиков.

Антидепрессанты эффективны при нейропатической боли (возникшей из-за повреждения нервных структур). Для лечения абдоминальной боли их назначают в меньшей дозе, чем при терапии депрессии.

Транквилизаторы обладают снотворным эффектом, снимают напряжение мышц, уменьшают симптомы тревоги.

Вывод

Абдоминальная боль сопровождает многочисленные заболевания не только органов брюшной полости. Она может возникать при патологиях органов грудной клетки, половых органов и даже в результате чрезмерного нервного напряжения. Как её лечить, определит исключительно врач. В некоторых случаях пациенту необходима срочная операция. Вот поэтому при абдоминальных болях обязательно необходимо проконсультироваться у терапевта, гастроэнтеролога, кардиолога, хирурга. А если в комплексном лечении рекомендуется назначение антидепрессантов и транквилизаторов (для снятия болевого симптома), то следует обратиться к психиатру.

О возможных причинах боли в животе в программе «О самом главном»:

Врач-педиатр Е. О. Комаровский рассказывает о частых причинах болей в животе у ребенка:

Врач-невролог М. М. Шперлинг говорит о боли в животе в практике невролога:

источник