Гинекологические заболевания с острой болью в животе

Боли внизу живота у женщин

Чаще всего женщины связывают это с заболеваниями женской половой сферы и обращаются за консультацией к врачу-гинекологу.

Как правило, возникновение боли внизу живота связано с воспалительными и инфекционными процессами, происходящими в малом тазу.

Заболевания могут быть различными по тяжести и своему проявлению, поэтому очень важно не затягивать визит к доктору.

Конечно, эти боли могут быть связаны и с хирургической патологией, но важно своевременно поставить диагноз и начать лечение.

В нашей клинике, пациенток с острой болью мы принимаем без записи, чтобы оказать экстренную помощь, поставить диагноз, провести лабораторную и УЗИ диагностику, при необходимости госпитализировать или назначить лечение. Так же в нашей клинике мы можем провести лечение в условиях дневного стационара.

Возможные причины болей внизу живота, связанные с гинекологическими заболеваниями

Факторы, провоцирующие появление боли, условно можно поделить на две группы:

• органические – воспалительные заболевания, новообразования органов малого таза доброкачественной и злокачественной природы, спаечный процесс, заболевания мочеполовой системы, акушерские проблемы и т.д.;
• функциональные – различные нарушения менструального цикла, болезненная овуляция.

Разновидности боли

К важным характеристикам боли относятся ее интенсивность, локализация, сопутствующие клинические симптомы. Прежде всего, стоит определить, с чем именно связаны болевые ощущения (с беременностью, менструацией и т.д.). Боли, локализующиеся внизу живота женщины, можно разделить на несколько типов:

• острая и резкая боль;
• приступообразная;
• пульсирующая;
• постоянная;
• тупая.

В зависимости от сопровождающих симптомов, можно заподозрить то или иное патологическое состояние, при котором характерно возникновение боли:

• тупая боль внизу живота в совокупности с кровотечениями, не имеющими связи с менструацией, чаще всего возникает при воспалительных процессах женской половой системы;
• если боль сопровождается повышением температуры – вероятнее всего, речь идет об инфекционных заболеваниях малого таза. О наличии инфекции также говорят патологические выделения из половых путей;
• на патологии мочевыводящих путей указывает боль внизу живота вместе с нарушениями мочеиспускания;
• о патологиях желудочно-кишечного тракта говорит боль в сочетании с тошнотой, рвотой, потерей аппетита;
• сильная боль внизу живота справа, интенсивность которой то стихает, то нарастает, является типичным симптомом аппендицита.

Периодичность и продолжительность болевых эпизодов указывают на острый или хронический характер имеющегося заболевания. Так, возникновение приступов острой боли, которая продолжается несколько часов, может говорить об обострении хронического заболевания.

Распространенные заболевания, сопровождающиеся болью внизу живота

Как уже было сказано, у женщин боль внизу живота может появляться по многим причинам, но наиболее часто подобный симптом свидетельствует о наличии гинекологического или урологического заболевания. К наиболее распространенным патологиям женской мочеполовой системы относят:

Воспаление матки и придатков

Начинается почти всегда остро и сопровождается повышением температуры тела, болью и признаками общей интоксикации организма.

• Если имеет место аднексит, то боль локализуется внизу живота сбоку.
• При эндометрите боль локализуется посередине.
• При хроническом сальпингоофорите боли имеют постоянный, ноющий характер.

Все воспалительные болезни матки и придатков лечатся антибиотиками, которые назначает врач-гинеколог после комплексного обследования.

Эндометриоз – одна из наиболее распространенных женских патологий, при которой может поражаться тело матки, позадишеечное пространство, придатки. Боли внизу живота при данном заболевании появляются перед менструацией. Усугубляет болевой синдром спаечный процесс, который нередко развивается при эндометриозе.

Миома матки – доброкачественное заболевание, характеризующееся образованием опухоли, которая при достижении крупных размеров может давить на близлежащие органы, вызывая болевые ощущения.

Осложнения при кисте яичника: если на яичнике имеется кистозное образование, острая боль может говорить о его разрыве или перекруте. В этом случае требуется экстренное лечение.

Цистит – воспаление мочевого пузыря, при котором возникают режущие боли в области над лобком, при этом мочеиспускание становится болезненным.

Внематочная беременность – еще одно патологическое состояние женщины, при котором внизу живота возникают приступообразные боли, которые могут сопровождаться кровотечениями. Если произойдет разрыв маточной трубы, боль станет очень острой и резкой. Подобное состояния требует незамедлительного хирургического лечения.

Боли внизу живота при беременности

В период беременности многие женщины также отмечают появление болей внизу живота. Несильные, тянущие боли считаются нормальным явлением для любого срока беременности. О них следует сообщить врачу, но, как правило, серьезных причин для беспокойства нет. Если же боль становится сильной, резкой или схваткообразной, следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Болевые ощущения в животе у беременных женщин можно разделить на акушерские и не акушерские. К акушерским относятся сильные боли, которые возникают при отслоении плаценты, а также угрозе выкидыша. Не акушерские боли обычно бывают связаны с нарушением функционирования желудочно-кишечного тракта.

Что делать при болях внизу живота

Если вас в течение какого-то времени беспокоят боли внизу живота, не стоит откладывать визит в клинику, так как они могут являться симптомом опасного заболевания, чреватого серьезными осложнениями. Для постановки верного диагноза вам предстоит пройти у нас комплексное обследование, которое может включать в себя следующие виды исследований:

• общий анализ крови;
• анализ мочи;
• УЗИ малого таза, печени, почек;
• Мазок из влагалища и цервикального канала;
• ЭКГ, КТГ

Лечение будет назначено нашим врачом, в зависимости от выявленного заболевания. Очень важно строго придерживаться всех рекомендаций, чтобы не допустить развития осложнений и как можно скорее избавиться от неприятной боли внизу живота.

Если вы займетесь самолечением, начнете самостоятельно принимать лекарственные препараты – это может “стереть” картину заболевания и вовремя поставить правильный диагноз.

источник

Острый живот в гинекологии – состояние, при котором нужна квалифицированная помощь!

Хирургический термин «острый живот» объединяет патологические состояния органов, расположенных в брюшной полости и малом тазу, сопровождающиеся интенсивной болью, внутренним кровотечением или воспалением и требующие немедленной медицинской помощи. В большинстве случаев лечение таких заболеваний хирургическое. Синдром острого живота в гинекологии может осложнить течение многих заболеваний, но чаще всего это внематочная беременность, перекрут кисты яичника или воспалительные процессы репродуктивной системы.

Причины

Тяжелые состояния, требующие немедленного вмешательства, могут иметь разное происхождение. Основные причины развития острого живота в гинекологии:

1. Внезапно возникшее кровотечение в брюшную полость: прервавшаяся эктопическая (внематочная) беременность, кровоизлияние в ткань (апоплексия) яичника.
2. Нарушение кровообращения в кистах и опухолях матки или яичников.
3. Острое воспаление с вовлечением в патологический процесс брюшины, покрывающей придатки и верхнюю часть матки: например, острый сальпингоофорит.

Острые гинекологические заболевания – это внезапно возникшие состояния, сопровождающиеся выраженными симптомами. Все они требуют немедленной госпитализации, обследования и неотложного лечения.

Общие клинические проявления

Симптомы острого живота при разных гинекологических заболеваниях имеют свои особенности. Однако существуют общие признаки, позволяющие врачу скорой помощи поставить такой предварительный диагноз:

• возникновение клинической картины на фоне полного благополучия, внезапно (иногда пациентка может назвать даже минуту, когда развилась патология);
• боль появляется над лоном, постепенно усиливается и распространяется по всей брюшной полости, ее интенсивность может быть настолько выраженной, что приводит к вегетативной сосудистой реакции, снижению артериального давления и обмороку;
• тошнота и неоднократная рвота, не приносящая облегчения;
• вздутие кишечника, отсутствие стула и выделения газов (в педиатрической гинекологии не исключается повторный жидкий стул);
• признаки раздражения брюшины – объективные данные, которые свидетельствуют о вовлечении этой внутренней оболочки брюшной полости в процесс заболевания (их определяет врач при первичном осмотре больной).

Заболевания, вызывающие патологическое состояние

Российские клинические рекомендации при остром животе в гинекологии указывают на различные причины этого состояния:

• перфорация матки, вызванная абортом, неправильным проведением родов или внутриматочной спиралью;
• апоплексия яичника – кровоизлияние в его ткань, сопровождающееся кровотечением в брюшную полость;
• перекрут придатков матки, а также опухолей половых органов;
• ухудшение кровоснабжения миоматозного узла матки;
• прервавшаяся эктопическая (внематочная) беременность.

Эти неотложные состояния при отсутствии надлежащего лечения ведут к развитию перитонита, геморрагического шока, ДВС-синдрома, сепсиса. Такие осложнения уже непосредственно угрожают жизни больной.

Перфорация матки

Сопровождается такими симптомами:

• резкая боль над лоном;
• мажущие выделения кровянистого характера из влагалища;
• незначительное повышение температуры;
• слабость и головокружение.

Апоплексии яичника

• внезапная боль с одной стороны около пупка, чаще при движениях;
• боль в поясничной области;
• выделение крови из половых путей;
• головокружение, слабость, обморок.

Перекрут ножки

При полном перекруте яичника или ножки, на которой расположена опухоль этого органа, пациентку беспокоят:

• внезапные интенсивные боли;
• напряжение мышц брюшной стенки;
• тошнота, рвота, запор, реже понос;
• вздутие кишечника;
• повышение температуры;
• частое сердцебиение, бледность кожи, потливость.

Реже отмечаются нарушение мочеиспускания, кровянистые влагалищные выделения. Опытный врач без труда определит причину болей по характерным симптомам и с помощью вагинального исследования. При прощупывании брюшной полости практически всегда определяется эластичное образование до 8 см в диаметре, очень болезненное.

Некроз узла миомы

Проявляется следующими симптомами:

• острая боль над лоном;
• тошнота и рвота;
• напряжение стенки живота;
• нарушения стула, мочеиспускания.

При гинекологическом исследовании врач определяет увеличенную матку, в которой имеется резко болезненный узел.

Прерывание внематочной беременности и разрыв трубы проявляется как:

• предварительная задержка месячных;
• кровянистые влагалищные выделения;
• боль в животе, «отдающая» в поясницу, область заднего прохода, бедро;
• тошнота;
• бледность, холодный пот, обморочное состояние.

Инфекционные болезни

Разнообразные инфекционные процессы могут вызвать пельвиоперитонит – воспаление брюшины, покрывающей часть органов таза. Он осложняет сальпингиты, оофориты, гематомы, кисты половых органов, а также характерен для острой восходящей гонорейной инфекции и перфорации матки внутриматочной спиралью.

Признаки заболевания характерны для острого живота:

• интенсивная усиливающаяся боль ниже пупка;
• учащение сердцебиения;
• бледность, потливость;
• повышение температуры;
• сухость во рту.

Диагностика

Клинические признаки острого живота в гинекологии проявляются ярко, но определить, что именно их вызвало, без дополнительных методов исследования (УЗИ) бывает сложно.

Трансвагинальное УЗИ — наиболее информативное инструментальное исследование при подозрении на острый живот

Факторы, которые увеличивают вероятность такого осложнения:

• перенесенный эндометрит;
• большое количество диагностических внутриматочных вмешательств, выскабливаний, абортов;
• рубец на стенке матки после кесарева сечения или других операций;
• аномалии расположения матки, маточных труб, яичников, спайки между органами малого таза;
• длительный прием средств для разжижения крови (антикоагулянтов);
• наличие кист или опухолей яичников;
• наличие миомы матки;
• перенесенные или хронические заболевания придатков матки воспалительного характера;
• внематочная беременность в анамнезе.

Все пациентки с факторами риска должны при появлении внезапной боли, тошноты, кровянистых выделений из влагалища срочно обращаться за медицинской помощью.

Данные внешнего осмотра при синдроме острого живота у гинекологических больных:

• бледность кожи, слизистых;
• холодный пот;
• учащенное сердцебиение;
• пульс слабого наполнения;
• АД чаще нормальное или немного пониженное;
• брюшная стенка напряжена, живот болезненный в нижнем отделе;
• имеются признаки раздражения брюшины.

При гинекологическом осмотре определяется болезненность в области малого таза, нависание свода влагалища.

• снижение уровня гемоглобина и эритроцитов;
• возможно увеличение уровня лейкоцитов до 10-15 * 109/л;
• для исключения беременности, в том числе внематочной, определяют уровень бета-хорионического гонадотропина в крови.

Наиболее информативное инструментальное исследование при подозрении на острый живот – трансвагинальное УЗИ с допплерографией, то есть с оценкой кровотока. Может применяться и обычное исследование через брюшную стенку. Возможные результаты диагностики:

• жидкость в пространстве малого таза (выделяющаяся из поврежденных сосудов кровь);
• при апоплексии яичников необходимо учитывать фазу менструального цикла, а также состояние парного органа; с пораженной стороны определяется содержащее жидкость образование – желтое тело;
• при перекруте ножки опухоли яичника определяется само объемное образование, а также отек и утолщение его капсулы;
• при некрозе узла миомы определяется увеличение размеров матки, в ее стенке – разнородное по плотности образование с повышенной звукопроводимостью позади него;
• при прервавшейся внематочной беременности врач определяет неоднородность придатков и расположенное вне матки плодное яйцо или эмбрион.

Оптимальным вариантом является незамедлительная лапароскопия. Диагностическая точность этого исследования составляет 98%, и оно сразу может быть дополнено необходимыми хирургическими манипуляциями.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика острого живота при гинекологических заболеваниях проводится с такими состояниями:

• острый аппендицит;
• кишечная непроходимость;
• перфорация язвы желудка;
• почечная колика при мочекаменной болезни;
• острый панкреатит.

Наиболее трудно отличить острый живот, связанный с гинекологическим заболеванием, от аппендицита, тем более что нередко эти состояния наблюдаются одновременно. Однако при воспалении червеобразного отростка боли начинаются в верхней части живота, смещающихся в зону над правой паховой складкой. Наблюдается тошнота, рвота, повышается температура. Признаки кровотечения (слабый частый пульс, бледность, обмороки, выделения из влагалища) отсутствуют. Гинекологический осмотр не вызывает болезненности.

В сомнительных случаях пациентку всегда осматривает дежурный хирург приемного покоя, проводятся дополнительные диагностические исследования.

Острый живот в детской гинекологии

Причинами развития острого живота в детском возрасте могут стать такие гинекологические заболевания:

• внематочная беременность (у подростков, ведущих половую жизнь);
• апоплексия яичника;
• перекрут фаллопиевой трубы, ножки кисты или опухоли;
• гнойное воспаление трубы или яичника;
• пельвиоперитонит.

Основные симптомы патологии у детей те же, что и у взрослых – внезапное развитие болевого синдрома, тошнота и рвота, вздутие живота. Боль локализуется в нижней части брюшной полости, «отдает» в задний проход, лопатку, иногда – в правую подключичную область. Обычно она острая и постоянная, реже – пульсирующая, колющая, приобретает характер спазмов или «схваток».

У детей имеются особенности состояния:

• значительно более частое, чем у взрослых, нарушение работы пищеварительного тракта; рвота появляется сразу в дебюте болезни или возникает позже, при нарастании интоксикации;
• нарушение стула в виде запора или поноса.

Основная причина острого живота у девочек до полового созревания – перекрут ножки опухоли. Это могут быть тератомы (врожденные доброкачественные новообразования), фолликулярные кисты. Частота этих заболеваний достигает 8%, а случаи острого гинекологического заболевания наблюдаются у одной из 100 девочек и девушек в возрасте до 18 лет. Особенность перекрута в таком возрасте – его возникновение после игр, бега, танцев.

Апоплексия яичника возникает у девушек с регулярным циклом, обычно в его середине или во второй фазе.

Гнойные гинекологические заболевания часто имеют начальную стадию. В течение нескольких дней девочка жалуется на боли в животе и пояснице, отсутствие аппетита, частые позывы к дефекации и мочеиспусканию, повышение температуры.

Диагностика острого живота у девочек затруднена. Обычно неизвестно, что у них имеется киста или опухоль яичника. Гинекологическое исследование часто невозможно или очень болезненно. Поэтому очень важны данные дополнительных методов исследования – рентгенографии брюшной полости и УЗИ таза.

Необходима дифференциальная диагностика с такими состояниями:

• ложный острый живот;
• альгоменорея (болезненные менструации);
• дефекты формирования половых органов.

Если диагностировано одно из этих заболеваний, лечение обычно консервативное. В случаях истинного острого живота проводится лапароскопия и хирургическое лечение основного заболевания. При этом врачи стараются максимально сохранить пораженный орган и не повредить здоровые ткани.

Лечение

Неотложная помощь при острых гинекологических заболеваниях оказывается только в стационаре. На догоспитальном этапе можно положить холод на низ живота; принимать обезболивающие препараты или другие медикаменты не рекомендуется. Это затруднит оценку симптомов и дифференциальную диагностику, а в итоге может привести к увеличению времени до операции.

Нехирургические методы

Консервативное лечение при остром животе возможно в редких случаях при небольшом объеме кровопотери, остановившемся кровотечении, отсутствии воспаления в малом тазу. В частности, такую терапию используют при апоплексии яичников:

• холодные компрессы на нижнюю часть живота;
• кровоостанавливающие препараты;
• спазмолитические средства;
• витамины.

Однако даже при легкой форме болезни излившаяся в брюшную полость кровь в дальнейшем вызывает воспалительный процесс брюшины. В результате в 86% случаев возникают спайки между органами таза, в 43% случаев развивается бесплодие. Поэтому если пациентка хочет сохранить возможность родить ребенка, врачи предпочитают хирургическое вмешательство.

Операция

1. При перфорации матки производят ушивание образовавшегося в ее стенке отверстия.
2. При апоплексии яичника операцию проводят с максимальным сохранением ткани органа. Если патология возникла во время вынашивания, желтое тело не удаляют и таким образом сохраняют беременность.
3. При перекруте ножки опухоли яичника ее аккуратно раскручивают и оценивают жизнеспособность тканей. При восстановлении кровообращения орган сохраняют, кисту с частью окружающих тканей удаляют. При подозрении на рак яичника непосредственно в течение операции проводят микроскопический анализ мазков-отпечатков.
4. При внематочной беременности возможно удаление плодного яйца с ушиванием разрыва или удаление маточной трубы.

При некрозе узла миомы основной доступ – лапаротомия, то есть разрез брюшной стенки. Удаление образования с сохранением органа (консервативную миомэктомию) выполняют только в редких случаях у молодых женщин, желающих в будущем родить ребенка. Обычно проводится удаление матки и маточных труб. Если женщина еще не вступила в период менопаузы, яичники сохраняются.

После операции назначают антибиотики, средства для восполнения объема жидкости, обезболивающие препараты.

Лапароскопия или лапаротомия?

Определение абсолютных противопоказаний к лапароскопии – до сих пор предмет дискуссий врачей. В течение многих лет перенесенные операции на брюшной полости рассматривались как противопоказания к лапароскопии из-за повышенного риска перфорации (повреждения) кишечника. Однако последние сообщения свидетельствуют о том, что такая вероятность даже ниже, чем при лапаротомии.

В гинекологии наиболее распространенным противопоказанием является нестабильность кровообращения в результате разрыва трубы при внематочной беременности. Однако в случае правильной подготовки к операции и восполнения потерянной крови операция безопасна.

Еще одним традиционным противопоказанием была беременность. Но в последние несколько лет научные и клинические исследования подтвердили безопасность использования лапароскопии во время беременности.

Наконец, продолжаются разногласия относительно того, является ли злокачественная гинекологическая опухоль противопоказанием к лапароскопии. Считается, что лапароскопия может увеличить риск внутрибрюшного распространения раковых клеток. Поэтому, при известном диагнозе рака яичников или матки и развитии острого живота у гинекологической больной, предпочтение будет отдано лапаротомии.

Современные хирургические методы

В крупных, хорошо оснащенных клиниках даже экстренную операцию могут выполнить с применением наиболее современных технологий.

Роботизированная хирургическая система Да Винчи производится в США. Роботизированные инструменты прикрепляются к традиционным лапароскопическим устройствам, хирург управляет ими с консоли, расположенной в том же помещении.

По сравнению с традиционной лапароскопией работе с роботизированной системой быстрее научиться. Это связано, например, с тем, что при лапароскопической хирургии на мониторе все движения инструментов отражаются зеркально, а при роботизированной лапароскопии – без такого эффекта. Поэтому движения врача более точны и аккуратны. Поэтому доказано, что роботизированная технология вполне может заменять традиционную лапароскопию при сложных гинекологических операциях.

Проведение операции и восстановление после нее

Перед вмешательством женщине назначают антибиотики, устанавливают венозный и мочевой катетер. Лапароскопия проводится под общим наркозом. Восстановление после нее занимает до 7 дней, в течение которых нормализуется мочеиспускание, стул, показатели кровообращения. К концу первой недели после вмешательства места разрезов на брюшной стенке не должны иметь признаков воспаления или болезненности. В течение месяца запрещено поднимать предметы весом более 3 кг.

Наиболее частые осложнения у гинекологических больных после лапароскопии – нарушение функции или инфекция мочевого пузыря после его катетеризации или боль вследствие повреждения внутренних органов. При появлении таких симптомов нужно обратиться к врачу.

После операции по причине развития острого живота женщина находится на диспансерном наблюдении у гинеколога не менее полугода. Врач контролирует восстановление после операции, назначает лечение основного заболевания.

Вероятные осложнения

После операции могут развиться такие осложнения:

• инфицирование, развитие перитонита или сепсиса;
• массивное кровотечение при повреждении крупного сосуда;
• эмболия венозного сосуда углекислым газом, использующимся для «раздувания» брюшной полости;
• повреждение кишечника, мочеточников, мочевого пузыря, нервных стволов;
• послеоперационная грыжа.

Профилактика

Профилактика описываемого синдрома в гинекологической практике состоит из мер по предупреждению его причин:

1. Своевременная диагностика и лечение половых инфекций.
2. Лечение неспецифических воспалительных процессов, прежде всего сальпингоофорита.
3. Пропаганда надежных средств контрацепции, а при необходимости аборта – выполнение его в максимально ранние сроки, преимущественно медикаментозного.
4. Длительность использования одной внутриматочной спирали не должна превышать рекомендованную производителем (3-5 лет).

Посещение гинеколога ежегодно, даже после наступления менопаузы, регулярное УЗИ малого таза.

источник

Боль в животе при гинекологических заболеваниях

Возникновение острой боли в животе у женщин может быть связано с нару­шенной трубной беременностью, разры­вом (апоплексией) яичника, перекрутом ножки кисты или опухоли яичника, пере­крутом субсерозного узла миомы матки, некрозом миоматозного узла, острым вос­палительным процессом в придатках мат­ки, особенно при образовании гнойного очага (пиосальпинкс, пиоовар), пельвио- перитонитом и разлитым перитонитом как осложнением воспалительного про­цесса в половых органах.

Для боли гинекологического проис­хождения типична локализация в ниж­

них отделах живота, в области крестца и в паховых областях. Боль обычно ирра- диирует вниз — в область прямой кишки (при внематочной беременности), в бед­ро (при воспалительном процессе). В от­дельных случаях боль может распростра­няться вверх, в частности при раздраже­нии диафрагмального нерва излившейся кровью при нарушенной внематочной беременности. Боль может появиться внезапно (внематочная беременность, перекрут ножки кисты яичника) или же быть относительно длительной с перио­дами усиления и ослабления (воспали­тельный процесс в придатках матки). Боль может протекать с перитонеальны­ми явлениями (острый живот), как это наблюдается при многих острых гинеко­логических заболеваниях: нарушенной внематочной беременности, перекруте ножки кисты или опухоли яичника, апоплексии яичника, разрыве капсулы пиосальпинкса или пиоовара, остром воспалении придатков матки с исходом в тазовый перитонит и т.д.

При гинекологических заболеваниях вскоре вслед за появлением болевого

4 симптома возникают другие клинические признаки, характерные для той или иной формы патологии. Так, при разрыве ма­точной трубы в случае внематочной бере­менности вскоре после болевого приступа развиваются симптомы внутреннего кро­вотечения, при перекруте ножки кисты яичника или разрыве пиосальпинкса боль сочетается с явлениями начинающегося перитонита и т.д. Дифференциальную ди­агностику болей при гинекологических за­болеваниях чаще всего приходится прово­дить с болями, возникающими при остром аппендиците (табл. 8).

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕН­НОСТЬ. Заболевание обусловлено имп­лантацией и развитием плодного яйца вне матки, чаще всего (99 %) в маточной трубе. В результате этого плодное яйцо не находит благоприятных условий для своего развития. Ворсины хориона начи­нают разрушать маточную трубу, при этом возможны два исхода: отслойка плодного яйца от стенки маточной тру­бы и его изгнание в брюшную полость (трубный аборт) или разрушение ворси­нами хориона всех слоев трубы (разрыв трубы). В зависимости от типа прерыва­ния внематочной беременности различа­ются и особенности клинической карти­ны заболевания. к 1

Симптомы. Общий симптом вне­маточной беременности, прервавшейся по типу разрыва трубы или трубного аборта, — боль внизу живота при отно­сительно небольшой задержке менструа­ции (обычно на 1—3 нед). Болевой симптом нередко сопровождается тош­нотой, рвотой, учащением пульса, сни­жением артериального давления и други­ми признаками нарастающего внутрен­него кровотечения. На фоне этих проявлений заболевания развиваются признаки, характерные для разрыва ма­точной трубы или для трубного аборта.

Разрыв маточной трубы характеризу­ется острым началом и быстрой динами­кой симптомов. Обычно на фоне общего хорошего состояния у женщины появля­ется резкая боль внизу живота с ирра­диацией в область наружных половых органов и прямую кишку. Иррадиация боли в область прямой кишки часто не­правильно расценивается больной как позыв на дефекацию. При обильном внутреннем кровотечении боль может иррадиировать в шею и лопатку, выяв­ляется френикус-симптом Вскоре за бо­левым приступом появляются симптомы внутреннего кровотечения и острого жи­вота: рвота, головокружение, обморок, учащение пульса, снижение артериаль­ного давления, резкая слабость и анеми- зация. При пальпации живота определя­ется напряжение мышц передней брюш­ной стенки, особенно выраженное в нижних отделах, и положительный симп­том Щеткина—Блюмберга. При значи­тельном кровотечении в брюшную по­лость обнаруживают притупление перку­торного звука в латеральных отделах жи­вота (боковых каналах). При осторож­ном перемещении больной с боку на бок границы притупления соответственно перемещаются. Темных кровянистых выделений из половых органов может и не быть, так как в острых случаях раз­рыва маточной трубы децидуальная обо­лочка матки не успевает отслоиться и не начинает выделяться.

При бережно произведенном влага­лищном исследовании (грубое исследо­вание усиливает кровотечение!) обнару­живается легкий цианоз слизистых обо­лочек влагалища и влагалищной части шейки матки. Матка размягчена, но меньше, чем при маточной беременнос­ти. При небольшом сроке внематочной беременности (до 7 нед) размеры матки практически соответствуют сроку бере-

Внематочная беременность

Кровянистые выделе­ния из влагалища

Симптомы внутрен­него кровотечения Температура тела

Данные влагалищного исследования

Острые с иррадиацией в прямую кишку и на­ружные половые орга­ны. Положительный френикус-симптом (не всегда)

Скудные, появляются после возникновения болей. Могут отсутст­вовать

Резко выражены Нормальная

Выражены слабо или отсутствуют

Матка увеличена, раз­мягчена. Придатки увеличены с одной стороны, тестоватой консистенции. Зад­ний свод влагалища болезненный

Анемия, лейкоцитоз отсутствует, СОЭ не увеличена

Схваткообразные с иррадиацией в пря­мую кишку и наруж­ные половые органы. Периодически боли стихают Имеются

Скудные, появляются после возникновения болей

Выражены нерезко Нормальная

Выражены слабо или отсутствуют

Данные такие же, как при разрыве трубы

Лейкоцитоз отсутст­вует, СОЭ не увеличе­на

Острые, по времени совпадающие с сере­диной или второй фа­зой менструального цикла

Матка не увеличена. Пальпируются увели­ченные придатки с одной стороны

Лейкоцитоз отсутст­вует, СОЭ не увеличе­на

менности; при больших сроках отмеча­ется некоторое отставание размеров мат­ки от предполагаемого срока беремен­ности (один из характерных признаков внематочной беременности). Пальпация придатков матки на стороне поражения обычно затруднена вследствие напряже­ния мышц передней брюшной стенки и резко выраженной болезненности. Одна­ко при тщательном исследовании все же удается пальпировать «опухолевидное» образование, расположенное в области придатков матки справа или слева, не имеющее четких границ, отличающееся тестоватой консистенцией, кругло­овальной формой (перитубарная гемато­ма). Задний свод влагалища уплощен или даже выпячен, резко болезнен при пальпации, болезненность еще больше

усиливается при смещении матки к лону.

При трубном аборте хотя нередко и наблюдаются симптомы, присущие ост­рому разрыву трубы, все же в большин­стве случаев течение заболевания дли­тельное. Больная жалуется на периоди­чески возникающую или постоянную боль внизу живота и крестце с иррадиа­цией вниз. Каждое новое поступление крови из маточной трубы в брюшную полость сопровождается усилением боли и появлением дурнотного или полуобмо­рочного состояния. На 2—3-й день от начала заболевания из половых путей появляются характерные темнокровя­нистые выделения, иногда отходят види­мые на глаз части децидуальной оболоч­ки. Кровянистые выделения имеют

Острые, локализую­щиеся внизу живота и в паховых областях. Боли не связаны с менструальным цик­лом

Острые, не связанные с менструальным цик­лом

Боли различного ха­рактера, локализую­щиеся в области мат­ки

пупка, затем в правой подвздошной области Отсутствуют Отсутствуют

При рождении субму- щлф. тоитс. козного узла .

Матка не увеличена. Придатки увеличены с одной или двух сто­рон, резко болезнен­ны при пальпации

Выраженный лейко­цитоз, СОЭ увеличена

Выражены в нижних отделах живота

Пальпация матки и придатков затруднена из-за напряжения и болезненности живо­та. Отмечаются выбу­хание и резкая болез­ненность заднего сво­да влагалища Лейкоцитоз высокий, СОЭ увеличена

Слабо выражены или отсутствуют _эндш,

Болезненность и уве­личение матки Рас­крытие шейки при рождении субмукоз- ного узла миомы

Умеренный лейкоци­тоз, СОЭ увеличена

Субфебрильная или умеренно повышен­ная

Положительные в правой подвздошной области. Аппендику­лярные симптомы по­ложительные Матка и придатки без особенностей

стойкий характер и не прекращаются, несмотря на применение сокращающих матку средств и даже диагностического выскабливания матки (характерный при­знак!). Эти явления могут стихать и вновь появляться через неопределенное время. В промежутках между приступа­ми боли состояние больной становится удовлетворительным. Постепенное скап­ливание крови около маточной трубы приводит к образованию перитубарной гематомы, а в прямокишечно-маточном пространстве — гематомы за маткой.

При влагалищном исследовании на­ряду с признаками, выявляемыми при разрыве трубы, можно пальпировать в области пораженной маточной трубы об­разование ретортообразной формы, тес- товатой консистенции, болезненное (пе-

ритубарная гематома). Кзади от матки обнаруживают болезненную гематому.

В противоположность разрыву маточ­ной трубы при трубном аборте симптомы внутреннего кровотечения и раздраже­ния брюшины менее выражены и даже могут в течение некоторого периода вре­мени отсутствовать совсем. Все это зна­чительно усложняет диагностику труб­ного аборта.

Диагноз нарушенной внематочной беременности основывается на данных анамнеза, клинической картине заболе­вания и данных дополнительных мето­дов исследования. Из анамнеза удается установить наличие задержки менструа­ции на 2—3 нед, редко больше. Однако у отдельных больных при очень раннем прерывании внематочной беременности

ний не обнаруживают, надавливание на : задний свод влагалища безболезненно.

: При остром воспалении придатков

I матки или обострении хронического

: процесса у больной нередко определяют

двустороннее увеличение придатков. Матка не увеличена, признаки беремен­ности отсутствуют. В крови отмечается

1 выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ ; увеличена.

. Для острого аппендицита (см.) неред-

■ ко характерна боль первоначально в эпигастральной области или в области пупка, а не внизу живота. Постепенно боль перемещается в правую подвздош­ную область. Типичные симптомы ост­рого аппендицита: выраженное напря­жение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, положи­тельные симптомы Щеткина—Блюмбер­га, Ровзинга, Ситковского.

Перекрут ножки кисты яичника, как и трубный выкидыш, обычно сопровож­дается симптомами острого живота. Ре­шающим в дифференциальной диагнос­тике этих заболеваний является указание в анамнезе на наличие кисты яичника и обнаружение при влагалищном исследо­вании сбоку от матки образования ок­руглой формы, тугоэластической кон­систенции, резко болезненного при пальпации и смещении

Неотложная помощь и госпита­лизация. При установлении диагноза на­рушенной трубной беременности или при подозрении на нее — срочная госпитали­зация в стационар (гинекологический, хи­рургический). Перед транспортировкой нельзя вводить обезболивающие препара­ты, чтобы не изменить клинической кар­тины заболевания, не следует также при­менять холод на низ живота.

В стационаре после установления диагноза показана операция.

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА. Крово­течение из яичника может возникнуть у женщин в любом возрасте, но чаще оно бывает в репродуктивном периоде, иног­да — у девушек, не живущих половой жизнью. В большинстве случаев непо­средственную причину кровотечения из яичника установить невозможно. Чаще всего апоплексия яичника происходит при разрыве зрелого фолликула (12—14-й день нормального менструального цик­ла) или во время васкуляризации желто­го тела (20—22-й день цикла). Обычно

происходит апоплексия одного яичника, чаще правого.

Симптомы. Картина заболевания зависит от выраженности и скорости на­растания внутреннего кровотечения. Боль острая, локализуется в нижних от­делах живота, иррадиирует в ногу, на­ружные половые органы и прямую кишку. Вследствие раздражения брюши­ны излившейся кровью возникает тош­нота и нередко рвота. В дальнейшем к боли присоединяются симптомы внут­реннего кровотечения (бледность, хо­лодный пот, учащение пульса, снижение артериального давления и др.). По осо­бенностям клинической картины разли­чают три формы апоплексии яичника: болевую, анемическую и смешанную. Болевая форма имеет много сходных черт с картиной острого аппендицита, а анемическая — с проявлениями пре­рвавшейся внематочной беременности. При смешанной форме имеется сочета­ние болевого и анемического синдрома.

У больных с апоплексией яичника пульс учащен, артериальное давление при значительном внутреннем кровоте­чении снижается. При пальпации живо­та определяют напряжение мышц перед­ней брюшной стенки и болезненность на стороне поражения. Перитонеальные яв­ления отсутствуют или выражены слабо. При влагалищном исследовании отмеча­ют болезненность при смещении шейки матки. Матка не увеличена, плотная, влагалищные своды болезненны на сто­роне поражения. Придатки матки не­сколько увеличены с одной стороны, бо­лезненны при пальпации. При наличии перитонеальных явлений пальпация придатков матки бывает затрудненной. Иногда из половых путей появляются кровянистые выделения (ответная реак­ция эндометрия на гормональные изме­нения), что напоминает симптоматику нарушенной внематочной беременности.

Диагноз апоплексии яичника в большинстве случаев устанавливают во время операции (часто операцию произ­водят в связи с подозрением на нарушен­ную внематочную беременность). Одна­ко в ряде случаев правильный диагноз можно поставить и до операции, если врач обращает внимание на отсутствие призна­ков беременности (нет задержки менст­руации, цианоза слизистых оболочек вла­галища и шейки матки, увеличения и раз­мягчения матки и др.), совпадение нача­ла заболевания с серединой или второй половиной менструального цикла.

Дифференциальный диагноз апоплексии яичника проводят с нару­шенной внематочной беременностью, острым аппендицитом, воспалением придатков матки, перекрутом ножки кисты яичника. Следует также учиты­вать, что у некоторых женщин процесс овуляции сопровождается появлением в середине менструального цикла болевого симптома, но признаки внутреннего кро­вотечения при этом отсутствуют. При дифференциальной диагностике этих форм патологии необходимо учитывать указания в анамнезе на повторяемость овуляторных болей, которая отсутствует при апоплексии яичника.

Неотложная помощь и госпи­тализация. При подозрении на крово­течение из яичника необходима госпита­лизация, так как в процессе диагностики исключают другие заболевания (см. вы­ше), имеющие сходную симптоматику. Перед транспортировкой введение обез­боливающих препаратов противопоказа­но. В условиях стационара решают во­прос о характере лечения. При подтверж­дении диагноза апоплексии яичника и небольшом внутреннем кровотечении возможна консервативная терапия под строгим врачебным наблюдением. При значительном внутреннем кровотечении показана операция (резекция яичника).

ВОСПАЛЕНИЕ ПРИДАТКОВ МАТ­КИ. Выраженная боль обычно возникает при остром воспалении придатков матки, а также при обострении хрони­ческого их воспаления. Обычно острое воспаление придатков бывает связано с развитием послеабортной (чаще) и послеродовой (реже) инфекции, которая попадает в придатки матки из матки по трубам. Острое воспаление чаще всего вызывается кишечной палочкой, стафи­лококками, стрептококками, а также го­нококками и хламидиями.

Обострение воспалительного процес­са может быть вызвано активацией ауто­инфекции, реинфекцией и быть следст­вием воздействия неспецифических факторов внешней среды (переохлажде­ние, переутомление, интеркуррентные инфекции и др.).

Симптомы. Клинические проявле­ния острого сальпингоофорита и выра­женного обострения воспалительного процесса придатков матки сходны. по­является резко выраженная боль, лока­лизующаяся в нижних отделах живота, в паховой области справа или слева (или с обеих сторон при двустороннем процессе). Боль иррадиирует вниз (область крестца, наружных половых органов). Быстро ухудшается общее состояние, повышает­ся температура тела до 38—39 °С , может появиться озноб. При распространении воспалительного процесса на тазовую брюшину (см. Пельвиоперитонит) боль­ные жалуются на тошноту, может быть рвота. Пульс учащен в соответствии со степенью повышения температуры.

При пальпации живота отмечается некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах и болезненность при поверхностной и глу­бокой пальпации. При присоединении пельвиоперитонита возникают явления раздражения брюшины. Влагалищное исследование затруднено из-за ригид­ности и болезненности передней брюш­ной стенки. Размеры матки не изменены или несколько увеличены (эндометрит), придатки матки увеличены с одной или с двух сторон. Пальпация придатков вы­зывает резкую боль. В острой стадии воспаления контуры придатков расплыв­чаты вследствие отека. Пальпация задне­го свода влагалища вызывает боль. Из наружного зева шейки матки могут по­являться кровянистые выделения как следствие присоединившейся дисфунк­ции яичников воспалительного проис­хождения.

Неотложная помощь и госпи­тализация. Острое воспаление придат­ков матки и выраженное обострение хронического процесса, сопровождаю­щееся высокой температурой, болевым синдромом, напряжением мышц перед­ней брюшной стенки и явлениями раз­дражения тазовой брюшины, служат по­казанием к госпитализации в гинеколо­гический стационар. До установления точного диагноза больным в связи с об­щностью симптомов острого сальпинго- офорита, нарушенной внематочной бе­ременности, апоплексии яичника, пере- крута ножки кисты яичника и некоторых других острых заболеваний органов брюшной полости введение обезболива­ющих средств противопоказано.

В стационаре после проведения бак­териологического исследования отделяе­мого из уретры, влагалища и цервикаль­ного канала приступают к активной антибактериальной, инфузионной, обез­боливающей, десенсибилизирующей и противовоспалительной терапии. До по­лучения бактериологических данных и определения чувствительности микроб­ной флоры к антибиотикам назначают препараты широкого спектра антимик­робного действия (полусинтетические пе- нициллины в сочетании с канамицином, антибиотики группы цефалоспоринов). При обострении хронического воспале­ния придатков матки часто отсутствует необходимость в назначении антибиоти­ков, так как воспаление имеет неспеци­фический абактериальный характер.

ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ. У женщи­ны Пельвиоперитонит возникает чаще всего вследствие острого воспаления придатков матки, осложненного течения послеабортного и послеродового перио­дов. Пельвиоперитонит в большинстве случаев развивается вторично. Возбуди­тели инфекции — кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, гонокок­ки, хламидии, микоплазмы и др.

Симптомы. В острой стадии воспа­лительная реакция характеризуется ги­перемией и отеком брюшины, появле­нием экссудата, вначале серозного, а за­тем и гнойного (не всегда). В результате повышения проницаемости сосудистых стенок происходит массивное выпадение фибрина, способствующее возникнове­нию спаек с кишечником и сальником с ограничением воспаления в области малого таза. При нагноении воспали­тельного экссудата гной вследствие тя­жести спускается в прямокишечно-ма­точное пространство (абсцесс позадима- точный).

В начальной стадии заболевание на­поминает клинику разлитого перитонита (см.). Однако при пельвиоперитоните местные симптомы обычно преобладают над общими. Характерны сильная боль внизу живота, высокая температура, оз­ноб, учащение пульса. Общее состояние тяжелое. Живот вздут в верхних отделах и напряжен в нижних, здесь же опреде­ляется положительный симптом Щетки­на—Блюмберга. Перистальтика кишеч­ника ослаблена, язык суховат, могут быть тошнота и даже рвота, отмечается усиление боли при мочеиспускании и дефекации. Типичны лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При перкуссии и паль­пации живота можно определить верх­нюю границу воспалительного образова­ния, располагающегося в малом газе. При влагалищном исследовании отмеча­ется резкая болезненность при пальпа­ции матки и придатков, контуры кото­рых затушеваны вследствие экссудации и выраженной мышечной защиты; выбу­хание и резкая болезненность заднего свода влагалища.

Дифференциальную диагнос­тику пельвиоперитонита необходимо проводить с разлитым перитонитом (в начале заболевания), нарушенной труб­ной беременностью, перекрутом ножки кисты яичника, острым аппендицитом. Различия между диффузным и тазовым перитонитом основываются на оценке выраженности процессов интоксикации и на динамике самого патологического процесса. При разлитом перитоните яв­ления интоксикации бывают более вы­раженными (тахикардия, рвота, резкая боль в животе и др.). Перистальтика ки­шечника снижена во всех областях жи­вота, а не только в его нижних отделах, как это имеет место при тазовом пери­тоните. Это же относится и к перитоне­альным симптомам. При тазовом пери­тоните сравнительно быстро наблюдает­ся тенденция к ограничению воспали­тельного процесса, в то время как при диффузном перитоните процесс продол­жает оставаться распространенным. При нарушенной внематочной беременности с образованием позадиматочной гематомы в анамнезе имеются указания на задерж­ку менструаций и другие признаки бере­менности. Типичны указания на обмо­рочные состояния, боль, иррадиирую- щую в прямую кишку, появление темных кровянистых выделений из вла­галища. При пункции заднего свода вла­галища получают характерную темную кровь, а не серозный или гнойный экс­судат, как при пельвиоперитоните. Диа­гностика перекрута ножки кисты яични­ка облегчается указаниями в анамнезе на наличие этого образования при предыду­щих гинекологических осмотрах. При влагалищном исследовании сбоку и кзади от матки находят образование ти­пичной округлой формы, тугоэластичес­кой консистенции, болезненное при пальпации и смещении. Диагноз острого аппендицита основывается на наличии характерной боли с начальной локализа­цией в эпигастральной области или в области пупка. Выраженные характер­ные аппендикулярные симптомы отсут­ствуют при пельвиоперитоните.

Неотложная помощь и госпи­тализация. Больные с пельвиоперито- нитом должны быть экстренно госпита­лизированы в гинекологический или хи­рургический стационар. До госпитализа­ции введение обезболивающих средств противопоказано из-за опасности изме­нения клинической картины заболева­ния. Допустимо лишь применение льда на низ живота (по 20—30 мин со сменой через 30—40 мин). В стационаре для уточнения диагноза можно произвести пункцию заднего свода влагалища. По­лученный экссудат направляют на бакте­риологическое исследование и определе­ние чувствительности микробной флоры к антибиотикам. При наличии в пункта- те гноя прибегают к кольпотомии с вве­дением дренажа. Терапия пельвиопери­тонита комплексная: антибиотики, суль­фаниламиды, инфузионная терапия (растворы глюкозы, реополиглюкин, ге­модез и др.), десенсибилизирующие, обезболивающие средства и т.д.

БОЛЕЗНЕННЫЕ МЕНСТРУАЦИИ (АЛЬГОДИСМЕНОРЕЯ) могут быть обусловлены функциональными (заболе­вания нервной системы с повышением порога болевой чувствительности, нару­шения нормальных соотношений между эстрогенами и гестагенами и др.) и ор­ганическими причинами (инфантилизм половых органов, эндометриоз, непра­вильное положение матки, аномалии развития половых органов и др.).

Симптомы. Обычно за 1—2 дня до начала менструации у женщины возни­кает резкая боль внизу живота и в облас­ти крестца, часто сопровождающая все менструальное кровотечение и исчезаю­щая с его окончанием. Боль сочетается с вегетативными реакциями: головокру­жением, тошнотой, рвотой, повышен­ной раздражительностью. При функцио­нальной альгодисменорее изменения по­ловых органов не выявляются, при альгодисменорее органического характе­ра гинекологическое обследование обна­руживает патологические изменения, присущие тому или иному заболеванию.

Неотложная помощь. Постель­ный режим и освобождение от работы. Назначают болеутоляющие препараты (анальгин по 0,5 г, баралгин по 1 таблет­ке 3—4 раза в день и др.), спазмолити­ческие препараты (но-шпа по 0,04—0,08 г

2— 3 раза в день, экстракт белладонны в свечах по 0,02 г), транквилизаторы (три- оксазин по 0,3 г и др.).

ПЕРЕКРУТ НОЖКИ КИСТЫ ЯИЧ­НИКА. Клиническая картина зависит от скорости развития и степени перекрута. При постепенном перекруте, когда ножка перекручивается на 90—180°, происходит нарушение кровообращения в основном по венам, которые легко сдавливаются, при этом кровь продол­жает поступать по артерии. В результате этого размеры кисты значительно увели­чиваются, на ее поверхности выпадает фибрин, способствующий образованию спаек с кишечником и сальником. Это приводит к потере подвижности кисты (опухоли). При перекруте ножки на 360° прекращается поступление крови и по артериям, вследствие чего в кисте (опу­холи) развиваются ишемические и не­кротические процессы, а при инфициро­вании может развиться перитонит.

Симптомы. Заболевание начинает­ся с появления острой боли внизу живо­та, выраженной преимущественно на стороне поражения. Боль сопровождает­ся тошнотой, нередко рвотой. Повыша­ется температура, учащается пульс, живот становится напряженным и бо­лезненным при пальпации. В нижних отделах живота отмечается положи­тельный симптом Щеткина—Блюмберга. В крови нарастает лейкоцитоз, увеличи­вается СОЭ. При влагалищном исследо­вании сбоку и чаще всего кзади от матки находят овоидной формы образование, тугоэластической консистенции, огра­ниченно подвижное, резко болезненное при пальпации и перемещении.

Неотложная помощь и госпи­тализация. Перекрут ножки кисты (опухоли) яичника — показание к сроч­ной госпитализации больной в гинеко­логический или хирургический стацио­нар. Лечение оперативное.

НЕКРОЗ МИОМАТОЗНОГО УЗЛА. Некротическим изменениям могут под­вергаться узлы миомы матки различной локализации: субсерозные, интрамураль­ные и субмукозные. Субсерозные узлы некротизируются чаще всего при пере­круте ножки опухоли. Интрамуральные узлы нередко подвергаются дистрофи­ческим изменениям и некрозу при резко выраженных сокращениях миометрия (сокращения матки в послеродовом пе­риоде, после применения окситоцина и других препаратов, вызывающих сокра­щение мускулатуры матки). Некротичес­ки измененный узел миомы часто под­вергается вторичному инфицированию, что угрожает развитием перитонита. Суб­мукозные узлы подвергаются вторичным изменениям в основном при их рождении.

Симптомы. Ведущий признак — боль, возникающая внезапно в нижних отделах живота. Она может быть резкой (при перекруте ножки субсерозного уз­ла) или тупой (при некрозе интерстици­ального или субмукозного узла). Рожде­ние субмукозной миомы, кроме того, сопровождается типичной схваткообраз­ной болью внизу живота. Некроз узла миомы, помимо боли, сопровождается повышением температуры тела, ухудше­нием общего состояния больной, возмо­жен озноб. При влагалищном исследова­нии находят сглаженную шейку матки и нижний полюс рождающегося субмукоз­ного узла или локальную болезненность в области расположения одного из меж- мышечных узлов. При перекруте ножки субсерозного узла клиническая картина практически не отличается от симпто­мов перекрута ножки кисты яичника, но консистенция узла миомы более плот­ная, чем кисты яичника.

Неотложная помощь и госпи­тализация. Больных необходимо сроч­но госпитализировать в гинекологичес­кий стационар, где после обследования решают вопрос об оперативном или кон­сервативном лечении.

ОСТРАЯ БОЛЬ В ЖИВОТЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ. Острый болевой синдром при беременности поздних сро­ков наиболее часто обусловлен угрожа­ющим разрывом матки или преждевре­менной отслойкой нормально располо­женной плаценты. При угрозе разрыва матки во время родов сильная боль в животе чаще всего возникает при клини­чески узком тазе (несоответствие между размерами головки плода и тазом мате­ри), родах при поперечном положении плода. Менее выраженный болевой син­дром наблюдается при угрожающем раз­рыве матки по рубцу после операции кесарева сечения или в результате дис­трофических процессов в миометрии, обусловленных воспалительными забо­леваниями. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты со­путствует тяжелым формам позднего гестоза (нефропатия, преэклампсия, эк­лампсия), гипертонической болезни, гломерулонефриту.

Симптомы. При угрозе разрыва матки во время родов роженица жалуется на сильные схваткообразные боли в жи­воте, которые не исчезают в паузах между истинными схватками. Матка на­пряжена и болезненна при пальпации. Отмечаются признаки перерастяжения нижнего маточного сегмента и высокое стояние контракционного кольца (гра­ница между нижним сегментом матки и ее телом). Круглые маточные связки на­пряжены, болезненны и отчетливо паль­пируются через переднюю брюшную стенку. Мочеиспускание задержано. При влагалищном исследовании отмечаются прижатие и отек шейки матки (при го­ловном предлежании плода). Из поло­вых путей появляются кровянистые вы­деления (начавшийся разрыв матки). При совершившемся разрыве матки бур­ная родовая деятельность прекращается, при этом женщина ощущает сильную боль в животе. Быстро нарастают явле­ния внутреннего кровотечения и шока. Плод находится в состоянии тяжелой ги­поксии и быстро погибает. При угрожа­ющем разрыве матки по рубцу после бывшей операции кесарева сечения бе­ременная или роженица жалуется на боль в области рубца. Пальпация рубца на матке вызывает боль.

Для преждевременной отслойки нор­мально расположенной плаценты, если она произошла на значительном протя­жении (до 1/з плаценты и более), харак­терна острая боль в животе распирающе­го характера. Матка плотная, напряжен­ная, не расслабляется. На стороне обра­зования ретроплацентарной гематомы — асимметрия матки (выбухание) и выра­женная локальная болезненность. Отме­чаются признаки внутреннего и (или) наружного кровотечения (учащение пульса, снижение артериального давле­ния, появление кровянистых выделений из влагалища). Сердечные тоны плода быстро перестают выслушиваться.

Неотложная помощь и госпи­тализация. При подозрении на угро­жающий разрыв матки или преждевре­менную отслойку нормально располо­женной плаценты необходимо рассла­бить матку. Это достигается дачей эфир­но-кислородного наркоза, после чего женщину транспортируют в ближайший родильный дом для срочного родоразре- шения (кесарево сечение). >н*> ,

Боль в животе при заболеваниях

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕТОЧНИ­КОВ. При заболеваниях мочеточников боль по ходу их, кроме случаев почечной колики (см. Боли в поясничной области), возникает при камнях мочеточников, ту­беркулезе, эмпиеме культи мочеточника. Боль при заболевании мочеточника ло­кализуется по его проекции. Для опре­деления локализации боли соответствен­но ходу мочеточника следует произво­дить пальпацию в определенных точках. Верхние мочеточниковые точки распо­лагаются на три пальца слева и справа от пупка; средние мочеточниковые точ­ки находятся на месте перекреста гори­зонтали, соединяющей обе передневерх­ние ости подвздошных костей с верти­кальными линиями, проходящими на границе внутренней и средней трети пу­партовой связки; нижние мочеточнико­вые точки доступны пальпации при ва­гинальном или ректальном исследова­нии. В случае изменений юкставезикаль- ного отдела мочеточника таким путем можно прощупать болезненный тяж или конкремент.

Симптомы. Боль в животе, обу­словленная заболеваниями мочеточни­ков, иррадиирует в мочевой пузырь и половые органы; в большинстве случаев им сопутствует дизурия, которая при за­болеваниях мочеточников связана с одновременным поражением мочевого пузыря либо с рефлекторными воздейст­виями (камень в нижнем отделе моче­точника). Боль по ходу мочеточника иногда возникает при заболеваниях по­чек и мочевого пузыря (пузырно-моче­точниковый рефлюкс) и, таким образом, может быть не связана с поражением собственно мочеточника.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУ­ЗЫРЯ. В значительном большинстве случаев боль в области мочевого пузыря носит отраженный характер и связана с заболеванием почек, предстательной же­лезы и уретры, поэтому причину боли, если она не может быть объяснена непо­средственным поражением мочевого пу­зыря, следует искать в возможном забо­левании перечисленных органов. Боль в области мочевого пузыря может быть постоянной, не зависящей от акта моче­испускания, или же периодической, воз­

никающей в связи с мочеиспусканием. В последнем случае, если боль ощущается до начала мочеиспускания, она обуслов­лена наполнением мочевого пузыря и растяжением его стенок. Боль может по­являться во время мочеиспускания или, что бывает наиболее часто, в конце его.

Симптомы. Боль, не зависящая от акта мочеиспускания, появляется при езде по плохой дороге, во время физи­ческой работы. Боль, возникающая в об­ласти мочевого пузыря при движении, характерна для камней мочевого пузыря и объясняется их перемещением в полости пузыря. Боль при камнях мочевого пу­зыря у мужчин и особенно у мальчиков иррадиирует в головку полового члена. Поэтому если ребенок жалуется на боль в головке полового члена при отсутствии местных изменений (баланопостит, фи­моз), которые могли бы объяснить эту боль, его необходимо обследовать в ста­ционаре для установления возможного наличия конкремента в мочевом пузыре. При камнях мочевого пузыря в моче обычно обнаруживают эритроциты и лейкоциты. При острой задержке мочи, которая может осложнить течение адено­мы предстательной железы или стриктур уретры либо возникает в связи с застре­ванием конкремента в просвете уретры, боль в области мочевого пузыря носит острый, нестерпимый характер, больной мечется в постели и соглашается на лю­бые манипуляции, вплоть до операции, лишь бы устранить боль. Обычно боль­ной указывает, что не может помочить­ся, несмотря на настойчивые позывы. Над лоном определяется растянутый мо­чевой пузырь. Постоянная боль в облас­ти мочевого пузыря может быть вызвана инфильтрирующим ростом злокачествен­ного новообразования. Эта боль резко уси­ливается при явлениях распада опухоли со вторичным циститом.

Боль в области мочевого пузыря при мочеиспускании характерна для различ­ных форм цистита. При диффузном вос­палении слизистой оболочки мочевого пузыря боль возникает по мере накопле­ния мочи. Она усиливается в конце мо­чеиспускания и сразу же после него, а затем стихает до нового наполнения пу­зыря и появления нового позыва к мо­чеиспусканию. При тяжелых формах ци­стита это происходит через короткие промежутки времени, и боль принимает почти постоянный характер. В случае шеечного цистита, когда воспалитель­ный процесс ограничивается в основном областью выхода из мочевого пузыря, боль возникает в конце мочеиспускания и длится некоторое время после его окончания. Это объясняется судорожны­ми сокращениями сфинктера мочевого пузыря, которые продолжаются после выведения последней порции мочи из мочевого пузыря и травмируют воспа­ленную слизистую оболочку. Для цисти­та характерна триада симптомов: уча­щенное мочеиспускание, его болезнен­ность, наличие гноя в моче.

Боль, связанная с мочеиспусканием, встречается и при цисталгии. Субъектив­ная симптоматика последней воспроиз­водит в значительной мере субъектив­ную симптоматику цистита, но воспали­тельные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря либо полностью отсут­ствуют, либо ничтожны; отсутствует и пиурия. Тем не менее при цисталгии боль может быть весьма интенсивной. Диагноз цисталгии ставят на основании жалоб, типичных для цистита, при от­сутствии пиурии и характерных для цис­тита изменений слизистой оболочки мо­чевого пузыря, выявляемых при цисто­скопии.

Часто острая боль в области мочевого пузыря, сопровождающаяся нарушения­ми мочеиспускания, возникает при па­тологических процессах в женских поло­вых органах — аднекситах, пара- и пери­метритах, причем нередко обнаружива­ются воспалительные изменения слизи­стой оболочки мочевого пузыря, вызван­ные распространением процесса из ор­ганов женской половой сферы.

Лечение. При циститах и камнях мочевого пузыря назначают антибакте­риальную терапию: фурадонин по 0,1 г

3 раза в день, 5-НОК по 0,1 г 4 раза в день, левомицетин по 0,5 г 4 раза в день, этазол по 0,5 г 4 раза в день, метилено­вый синий по 0,1 г 3 раза в день внутрь; спазмолитические средства: 2 мл 2 % раствора папаверина, 1 мл 0,1 % раство­ра атропина подкожно; тепло на низ жи­вота.

Госпитализация. Обязательной госпитализации подлежат больные с ост­рой задержкой мочи и геморрагическим циститом. В остальных случаях больных направляют к урологу.

источник