31. Химические и биологические способы окончательной остановки кровотечения.
Химические методы остановки кровотечения применяются только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном.
Химические методы остановки кровотечения основаны на свойстве химических (медикаментозных) препаратов суживать просвет сосудов или повышать свертываемость крови.
По способу применения все химические методы делятся на местные и общие (или резорбтивного действия).
Местные гемостатические средства применяются для остановки кровотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках.
1. Перекись водорода. Применяют при кровотечениях в ране, действует за счет ускорения тромбообразования.
2. Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и пр.
3. Ингибиторы фибринолиза — эпсилон-аминокапронованя кислота. Вводится в желудок при желудочном кровотечении.
4. Препараты желатина (геласпон). Представляют из себя губки из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ускоряющие образование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом. Используют при остановке кровотечения в операционной или случайной ране.
5. Воск. Используется тампонирующий его эффект. Воском «залепляют» поврежденные плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа).
6. Карбазохром. Применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию. Смоченные раствором салфетки прикладывают к раневой поверхности.
Гемостатические вещества резорбтивного действия вводятся в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования в поврежденных сосудах.
1. Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота).
2. Хлорид кальция — используется при гипокальциемии, так как ионы кальция — один из факторов свертывающей системы крови.
3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина — дицинон, этамзилат (кроме того, нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию).
4. Вещества специфического действия. Например, использование питуитрина при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение маточной мускулатуры, что уменьшает просвет сосудов матки и таким образом способствует остановке кровотечения.
5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу протромбина. Особо показан при нарушении функции печени (например, при холемических кровотечениях).
6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин, карбазохром).
Биологические методы остановки кровотечения применяются только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном.
Биологические методы можно разделить на следующие группы:
Тампонада раны животными тканями, богатыми тромбокиназой(сальник, жировая ткань и т.п) . Эта методика применяется преимущественно для остановки паренхиматозных капиллярных кровотечений.
Местное применение препаратов крови (тромбин, гемостатическая губка, и т.п)
Переливание крови и применение препаратов крови, улучшающих ее свертывающую способность (плазма, тромбоцитарная масса, фибриноген и др.)
Введение витаминов (С,К в виде викасола) способствует улучшению свертывания крови.
Внутримышечное введение сыворотки крови человека и животных – дает гемостатический эффект.
источник
Химические способы окончательной остановки кровотечений
Химические способы окончательной остановки кровотечений подразумевают использование для достижения гемостаза химических веществ. Однако многие из веществ, применение которых традиционно рассматривалось как химические способы остановки кровотечений, включаются в биологическую систему свертывания крови (CaCl2, α-аминокапроновая кислота, викасол) или имеют биологическую природу (адреналин, метилэргометрин). По этому их использование правильнее рассматривать как биологические способы остановки кровотечения (см. ниже).
Собственно химическими способами остановки кровотечений является использование химических веществ, коагулирующих белки (10% растворы AgNO3, KMnO4; 3% раствор перекиси водорода), которые можно использовать местно для остановки капиллярных кровотечений.
Биологические способы окончательной остановки кровотечений
Принципы действия биологических способов остановки кровотечений заключаются в следующем:
усилении (ускорении) свертывания крови;
торможении лизиса образовавшихся сгустков;
формированию спазма сосудов, приводящему к уменьшению темпа кровопотери, замедлению кровотока и ускорению фиксации сгустков в просвете раны сосуда.
Свертывание крови — сложный биохимический ферментативный процесс, в котором участвуют компоненты (факторы), содержащиеся в плазме крови, форменных элементах крови и тканях (Приложения)
Биологические способы остановки кровотечений могут быть подразделены на местные и общие.
Местные биологические способы гемостаза
а.) Растворы адреномиметиков.Раствор адреналина (Sol.Adrenalini hydrochloridi 0,1%-1,0) вызывает выраженный спазм сосудов, продолжающийся до 1 часа. Официнальный раствор прибавляют к растворам местных анестетиков в количестве 0,1-0,2 мл на 100 мл раствора. При выполнении регионарной анестезии за счет спазма сосудов уменьшается кровотечение. Кроме того анестетик медленнее рассасывается и продолжительность его действия увеличивается. С той же целью может применяться раствор мезатона (Sol.Mesatonii hydrochloridi 1%-1.0). Необходимо отметить, чток растворам местных анестетиков нельзя добавлять раствор норадреналина— он обладает настолько сильным сосудосуживающим действием, что может вызвать ишемический некроз тканей.
Для остановки капиллярного кровотечения из полости носа иногда исполоьзуют тампоны или салфетки, смоченные раствором адреналина или эфедрина (Sol.Ephedrini hydrochloridi 5%-2.0).
б.) Адсорбируемые пломбировочные материалы и раневые покрытия, содержащие тромбин представляют собой пластинки или губку из коллагена, модифицированной целлюлезы или желатина, пропитанные тромбином. Применяются местно для остановки капиллярных кровотечений, интраоперационно для остановки паренхиматозных кровотечений (можно тампонировать раны печени). Коллагеновый каркас становится основой формирующегося кровяного сгустка. В последующем полимерная основа рассасывается.Гемостатическая губка отечественного производства применяется в основном в хирургии печени. Ее фиксация в ране требует наложения швов, нередки случаи нагноения вследствие неполного рассасывания. Аналогичными свойствами, но лучшим качеством обладает губкаСпонгостан (Этикон, Великобритания).
В последние годы широкое распространение получил препарат ТахоКомб (Никомед, Дания), представляющий собой пластинки различной формы. Отличительной особенностью этого препарата является высокая адгезивная способность, позволяющая не прибегать к дополнительной фиксации препарата на раневой поверхности. ТахоКомб используется при операциях на печени, селезенке, поджелудочной и щитовидной железах, легких, для укрепления линии швов на кишечнике, герметизации кишечных свищей. Схожими свойствами, но меньшей адгезивной способностью обладает препаратСерджисел(Этикон, Великобритания)
Ранее с той же целью применялись порошок тромбина и фибринная пленка, которые в настоящее время не выпускаются.
в.) Биологическая тампонада.Многие биологические ткани, богатые тканевым тромбопластином, могут быть использованы для тампонады ран и полостей при капиллярном и паренхиматозном кровотечении. В брюшной полости чаще всего с этой целью используется большой сальник, на конечностях (костные полости) и грудной клетке (остаточные плевральные полости после нагноительных процессов, бронхоплевральные свищи) используются скелетные мышцы. С учетом хода сосудов выкраивается прядь ткани необходимого размера на питающей сосудистой «ножке». Кровоточащая полость заполняется биологическим тампоном, который фиксируется в полости швами.
Кроме тампонов «на питающей ножке» указанные ткани могут использоваться как свободные трансплантаты. В этом случае скелетные мышцы целесообразно измельчать и перемешивать с порошком антибиотиков. Это уменьшает вероятность нагноения, облегчает выделение из ткани тканевого тромбопластина и способствует диффузному питанию ткани трансплантата.
В последующем биологический тампон замещается соединительной тканью и превращается в рубец.
а.) Переливание крови.Цельная донорская кровь содержит весь комплекс плазменных и клеточных факторов свертывающей системы и может быть использована для борьбы с гипокоагуляцией. Однако в процессе хранения консервированной крови происходит разрушение факторов свертывания: в первые часы — плазменных факторов свертывания, в 1-2 сутки — тромбоцитов. В следствие этого ее гемостатический потенциал значительно снижается. Кроме того, консервант, в качестве которого чаще всего используется цитрат натрия, вносится в донорскую кровь с избытком, что приводит к проявлению его антикоагуляционного эффекта при гемотрансфузии.
В историческом плане переливание донорской крови явилось одним из первых методов биологического гемостаза, однако в свете выше изложенного очевидно, что гемостатический эффект от переливаемой консервированной донорской крови невелик. В настоящее время переливание цельной крови может применяться для борьбы с гипокоагуляцией только как крайняя, вынужденная мера. В военно-полевой хирургии на этапе квалифицированной медицинской помощи (МПП) и в гражданской медицине в исключительных случаях при отсутствии одногрупной крови допускается переливание реципиенту с любой группой крови с гемостатической целью крови «универсального донора» — группа 0(I) Rh-отрицательный, в дозе не более 500 мл, за исключением детей (Инструкция по переливанию крови и ее компонентов. МЗ РФ. 25.11.2002.).
Большее значение для нормализации системы гемостаза имеет переливание отдельных компонентов донорско крови свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы.
Кроме того, могут использоваться прямое переливание донорской крови, переливание гепаринизированной (стабилизированной) донорской крови, переливание свежецитратной крови.
Подробнее эти виды гемотрансфузий рассматриваются в третьей части настоящего пособия.
б.) Тромбоцитарная массаполучается из донорской крови путем поточного плазмафереза и может быть использована как гемостатическое средство. Следует учитывать, что тромбоцитарная масса содержит не весь комплекс факторов свертывания крови и богата консервантом (цитрат натрия). Переливание тромбоцитарной массы эффективно только при нарушениях свертывания крови, обусловленнных тромбоцитопенией. При других видах коагулопатий трансфузию тромбоцитарной массы необходимо использовать в комплексе с другими препаратами.
Правила хранения и переливания тромбоцитарной массы рассматриваются в третьей части настоящего пособия.
в.) Свежезамороженная и антигемофильная плазма (СЗП и АГП)содержат белки-факторы свертывания, разрушающиеся в первые часы при обычном хранении крови и плазмы. Таким образом, эти препараты являются универсальными источниками плазменных факторов свертывающей и противосвертывающей систем и могут быть использованы при нарушениях коагуляции любого генеза. Особенно большое значение имеет их применение при синдроме диссеминированного свертывания крови (см. вторую часть настоящего пособия).
Правила хранения и переливания данных препаратов рассматриваются в третьей части настоящего пособия.
г.) Криопреципитатявляется специфическим препаратом для коррекции гипокоагуляции при гемофилии. Получается из донорской плазмы путем ее фракционирования; содержит концентрат антигемофилического глобулина — VIII фактора свертывания, дефицит которого наблюдается при гемофилии А, фибриноген и фактор свертывания XIII. Кроме того, необходимо отметить, что криопреципитат является ценнейшим средством для лечения острого ДВС-синдрома, поскольку одна доза этого препарата содержит около 1 грамма фибриногена (см. раздел «ДВС-синдром при острой кровопотере»).
Криопреципитат является средством выбора в тех случаях, когда необходимо введение больших объемов СЗП, но высокое ЦВД лимитирует объем инфузии: 3-4 дозы криопреципитата по своему эффекту заменяют 1 литр СЗП.
Криопреципитат может использоваться и при лечении сепсиса, поскольку (по технологии приготовления) в нем содержатся разнообразные иммуноглобулины, в частности Ig М, обладающие высокой антибактериальной активностью.
Правила хранения и переливания криопреципитата изложены в Приложениях.
д.) Этамзитат (Дицинон)(Sol.Dicynoni 12,5% — 2,0) Вводят по 2-4 мл в вену, а затем через каждые 4-6 часов по 2 мл. Дицинон увеличивает в периферическом кровеносном русле количество и физиологическую активность тромбоцитов, нормализует проницаемость сосудистой стенки, влияет на формирование тромбопластина, благодаря чему оказывает выраженное гемостатическое действие.
е.) Ингибиторы протеаз.При развитии кровотечения и острой кровопотере наряду со свертывающей системой крови активируется и противосвертывающая система или система фибринолиза. Подробнее об этом явлении смотри вторую часть настоящего пособия. Торможение действия протеолитических (фибринолитических) ферментов, расщепляющих кровяные сгустки, способствует повышению коагуляционного потенциала крови. Специфическим ингибитором фибринолиза является ε-аминокапроновая кислота (Sol. Acidi Aminocapronici 5%-100,0), которую вводят внутривенно, капельно, по 100 мл 5% раствора; назначают местно в виде присыпки на раны, а также per os при желудочных кровотечениях. Среди недостатков этого препарата необходимо отметить частые аллергические реакции (вплоть до анафилактического шока) при внутривенном введении и малую эффективность при местном и пероральном применении.
Широкое использование при лечении синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания нашли Контрикал и Трасилол (Contrykali 10.000 ЕД; Trasyloli 10.000 ЕД), которые вводят по 30 — 60 тыс. ЕД, внутривенно, капельно, растворив в 200 — 400 мл физиологического раствора, Гордокс (Gordox 100.000 ЕД), который применяется также но в дозе 300 — 500 тыс. ЕД.
ж.) Хлорид (глюконат) кальция(Sol.Calcii chloridi 10%-10; Sol.Calcii gluconati 10%-10). Ион Ca 2+ является IV фактором свертывания крови (см. Приложения). Препараты кальция в течение многих десятилетий использовались как гемостатические, однако новейшие исследования показали, что концентрация Ca 2+ , необходимая для свертывания крови, настолько мала, что клинические ситуации, когда гипокоагуляция обусловлена гипокальциемией, крайне редки. Вследствие этого гемостатический эффект препаратов кальция в последние годы подвергается серьезному сомнению. В то же время большинство хирургов продолжают их использовать для остановки кровотечения, поскольку побочные эффекты при внутривенном капельном введении растворов низкой концентрации (100 мл 1-2% раствора) практически не наблюдаются. При струйном введении более концентрированных растворов (10%) отмечаются чувство жара, сердцебиение, повышение артериального давления.
Катион Ca 2+ способен связывать анион лимонной кислоты (цитрат), который используется для консервирования крови. Для профилактики цитратной интоксикации (см. третью часть настоящего пособия) при переливании крови и ее компонентов, консервированных цитратными растворами, внутривенно вводятся препараты кальция из расчета 10 мл 10% CaCl2на каждые 500 мл перелитого препарата крови.
з.) Желатиноль(Sol.Gelatinoli — 400,0). Является 8% раствором желатины, содержит в себе значительное количество ионов Ca 2+ , с наличием которых и связывалось гемостатическое действие препарата. В настоящее время чаще используется как кровозаменитель гемодинамического действия.
и.) Аскорбиновая кислота(Sol. Acidi Asсorbinici 5%-1,0). Регулирует проницаемость капилляров, нормализует окислительно-восстановительные процессы, чем косвенно влияет на работу свертывающей и противосвертывающей систем.
к.) Викасол(Sol. Vikasoli 1%-1,0). Является синтетическим аналогом витамина К, который в печени превращается в протромбин. Гемостатический эффект викасола при парентеральном введении проявляется только через 4-6 часов. Эффективен при гипокоагуляции вследствие угнетения синтеза протромбина — при холемии, при использовании антикоагулянтов непрямого действия (варфарин, синкумар, фенилин). При прочих коагулопатиях клинический эффект невелик. Побочные действия редки, препарат общедоступен, что и обусловило его широкое применение.
л.) Протамина сульфат(Sol. Protamini sulfati 1%-1,0). Является специфическим ингибитором экзогенного (введенного путем инъекций) гепарина. Для нейтрализации 100 ЕД гепарина требуется 0,1-0,12 мл 1% раствора, который вводится внутривенно струйно, медленно или капельно.
м.) Утеротонические средства— препараты, вызывающие сокращение мышцы матки — используются для остановки маточного кровотечения. Окситоцин (Oxytocini 1 ml-5 EД) и питуитрин (Pituitrini 1 ml-5 ЕД) являются гормонами задней доли гипофиза; вводятся внутривенно, капельно 1 мл препарата в 400 мл 5% раствора глюкозы. Быстрое введение и передозировка препарата может вызвать спазм сосудов головного мозга и острое нарушение мозгового кровообращения.
Специфическим эффектом питуитрина и окситоцина является уменьшение кровотока по воротной вене за счет спазма сосудов кишечника, что позволяет использовать эти препараты в той же дозировке для остановки кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии.
Препараты спорыньи: эргометрин (Ergometrini 0.02%-1.0); метилэргометрин (Methylergometrini 0,02%-1,0) и прочие также усиливают сокращение матки. Вводятся внутримышечно или внутривенно по 0.25-1.0 мл.
источник
Химические методы остановки кровотечений
ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Химический метод остановки кровотечения основан на использовании химических препаратов, обладающих сосудосуживающим действием или оказывающим влияние на свёртывающую систему крови. Химические препараты не являются достаточно эффективным методом остановки кровотечения и используются, как правило, при небольших открытых ранах или как один из комплексов лечения кровопотери.
Химические препараты местного действия:
Перекись водорода — относится к группе лекакств противомикробного действия. Быстро разлагается под действием света и при соприкосновении с тканями выделяя при этом кислород. Вводится непосредственно в рану ( местно ) . Разлагаясь перекись водорода вспенивает кровь и ускоряет её свёртывание. Выпускается как 3% раствор.
Адреналин — имеет применение как местное сосудосуживающее средство и применяеися как непосредственно в ране, так и в виде геморроидальных свечей (для остановки геморроидального кровотечения). При внутривенном введении повышаеи артериальное давление при шоке и коллапсе.
Алюминиевые квасцы — используются для остановки кровотечения при мелких парезах кожи ( например при бритье ).
Нитрат серебра — обладает подобным же свойством и используется для остановки кровотечения из мелких сосудов.
Антипирин — относится к группе ненаркоточеских анальгетиков. При местном применении отмечается некоторое кровоостанавливающее действие. В связи с уменьшением проницаемости капилляров и повышения свёртываемости крови. Используется в виде 10 — 20 % раствора.
Кровоостанавливаюшие препараты общего действия:
Аминокапроновая кислота — вещество угнетающее фибринолиз. Блокируя активаторы плазминогена и частично угнетая действия плазмина, аминокапроновая кислота оказывает специфическое кровоостанавливающее воздействие при кровотечениях связанных с повышением фибринолиза. Для быстрого эффекта внутривенно вводят 5% раствор препарата до 100 мл. При необходимости повторяют трансфузию с промежутками в 4 часа. Введение препарата рекомендуется проводить под контролем коагулограммы.
Амбен — антифибринолитическое средство. По строению и механизму действия близок к аминокапроновой кислоте, однако более активен. Максимальная разовая доза препарата — 100 мг ( 10 мл 1% раствора). Общая суточная доза и длительность применения зависят от течения заболевания.
Выпускается также гемостатическая губка с амбеном, содержащая плазму донорской крови человека, амбен и хлорид кальция. Губка представляет собой сухое, пористое, гигроскопическое вещество белого цвета с желтоватым оттенком. Применяют местно для остановки кровотечения.
Этамзилат — препарат стимулирует образование III фактора свёртывания крови, нормализует адгезию тромбоцитов, однако не обладает гиперкоагуляционными свойствами и не активизирует образование тромбов. При кровотечении в вену или внутримышечно вводят 2 — 4 мл, а затем через каждые 6 часов по 2 мл преперата. Выпускается в виде 12,5% раствора в ампулах по 2 мл.
Добезилат кальция — По структуре и действию близок к этамзилату, однако обладает более выраженным эффектом. Выпускается в виде таблеток по 0, 25 г. Назначают внутрь по 1 таблетке 3 — 4 раза в день
Кальция хлорид — Примеряют при лёгочных, желудочно-кишечных, носовых, маточных кровотечениях как препарат способствующий повышению свёртываемости крови. Однако достаточно достоверных данных о гемостатическом действии введённых в организм извне солей кальция нет. Растворы кальция хлорида нельзя вводить подкожно или внутримышечно, т. к. они вызывают сильное раздражение и некроз ткани. Выпускается в виде 5 и 10% раствора.
Кальция глюконат — по своему действию близок к хлориду кальция. Оказывает меньшее местное раздражающее действие, поэтому пригоден для подкожного и внутримышечного введения. Выпускается в таблетках и в виде 10% раствора.
БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Целью применения биологических методов остановки кровотечения является общее усиление свёртывающей системы крови, а также восполнение ОЦК и нормализация гомеостаза.
Цельная донорская кровь — Лечебный эффект переливания цельной крови складывается из замещения, стимуляции, гемостаза и гемодинамического воздействия. Переливание крови оказывает стимулирующее действие на систему гемостаза рецмпиента, вызывая умеренную гиперкоагуляцию, обусловленную увеличением тромбопластической и снижением антикоагуляционной функции крови. Кроме того, кровь обладает высокой биологической активностью благодаря наличию в ней биологически активных веществ, которые также способствуют активации системы свёртывания крови.
Прямые переливания крови, а также трансфузии умеренных доз донорской крови 1 — 3 дней хранения оказывают существенное гемостатическое действие благодаря активации сосудисто-тромбоцитарного, а в некоторых случаях плазменного гемостаза.
Необходимо помнить, что переливание крови представляет собой один из видов аллогенной пересадки тканей, при которой возможно развитие иммунологического конфликта вплоть до возникновения синдрома приобретённой иммунной недостаточности.
Поэтому, в настоящее время, большое внимание уделяется развитию аутогемотрансфуии ( реинфузии ) , при которой проводят переливание крови этого же больного заготовленной до операции или излившейся во время операции.
Эритроцитарния масса — помимо основной дыхательной функции, эритроциты принимают участие в свёртывании крови и фибринолизе благодаря агенту, подобному фактору III в тромбоцитах., а также эритрокиназе, активизирующей и переврдящий профибринолизин а фибринолизин. Трансфузии эритроцитарной массы сопровождаются коагулирующим эффектом благодаря высвобождению из эритроцитов тромбопластина и эритрокиназы.
Тромбоцитарная масса — переливание тромбоцитакной массы улучшает гемостаз благодаря способности тромбоцитов к адгезии, агрегации, освобождению свёртывающих факторов и ретракции кровяного сгустка. Основное участие тромбоцитов в гемостазе осуществляется путём образования первичного тромбоцитарного сгустка на месте повреждённого сосуда и высвобождении факторов свёртывания крови, участвующих в выпадении сгустка фибрина.
Плазма крови — трансфузии плазмы показаны при кровопотере для увеличения ОЦК, скорости кровотока. Наличие в плазме факторов свёртывания объясняет гемостатический эффект при её трансфузии. Плазма обладает комплексом лечебных свойств, поэтому она применяется при кровопотере ( с целью замещения плазмопотери), с целью дезинтоксикации, гемостаза, парентерального питания, стимуляции.
Альбумин – относится к группе препаратов крови. Содержит 5,10 или 20г общего белка в 100 мл раствора. Не менее 97% от общего количества белка составляет альбумин. Альбумин обладает высокой онкоточеской активностью, поддерживает осмотическое давление в циркулирующей крови, что обуславливает гемодинамическое действие препарата. Способность связывать различные вещества определяют транспортную функцию альбумина – перенос лекарственных и питательных веществ, продуктов метаболизма. Раствор альбумина вводят внутривенно капельно, а при критическом снижении артериального давления – струйно. Разовая доза альбумина зависит от концентрации альбумина в растворе и исходного состояния пострадавшего. При использовании 20% раствора она может быть ограничена 100 мл; менее концентрированные растворы альбумина (5 – 10%) применяют вдозах от 200 до 300 мл.
Фибриноген — является составной частью плазма крови, из которой и изготавливается. Препарат вводят внутривенно капельно растворив 2 — 4 г сухого вещества в физиологическом растворе.
Выпускается также фибринная изогенная плёнка, получаемая из фибриногена плазмы крови человека. Она оказывает гемостатическое действие, способствует регенерации тканей и заживлению ран. Используется местно во время операции, а также для замещения дефектов тканей.
Губка фибринная изогенная — применяется местно для гемостаза при травмах и кровотечениях во время операции. Губку можно оставить в ране, где она постепенно рассасывается.
Викасол — синтетический аналог витамина К участвующего в образовании протромбина. Выпускается в таблетках и в виде раствора.
Губка гемостатическая коллагеновая — изготавливается из коллагеновой массы, 2% раствора коллагена с добавлением фурацилина и борной кислоты. Представляет собою сухую пористую массу жёлтого цвета. Оказывает гемостатическое и антисептическое действие, стимулирует регенерацию тканей. Оставленная в ране или полости полностью рассасывается. Применяют в качестве гемостатического средства при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях.
ВОСПОЛНЕНИЕ ОБЪЁМА УТРАЧЕННОЙ КРОВИ
( Общие принципы противошоковой терапии кровопотери )
Основными задачами трансфузионной терапии в больных с геморрагическим шоком являются;
1. Поддержание необходимого ОЦК, обеспечивающнго безопасный уровень артериального давления в пределах 100 — 110 мм рт. ст. ( систолический).;
2. Усилить капиллярный кровоток для улучшения кровоснабжения тканей и повышения выделительной функции почек;
3. Нормализовать кислотно-щелочное равневесие крови и водно-солевой обмен для усиления транскапиллярного обмера и метаболизма тканей;
4. Восстановить кислородотранспортную функцию крови.
Геморрагический шок характеризуется значительными сдвигами гомеостаза возникающими главным образом в связи с резким уменьшением ОЦК и возникающей тканевой гипоксией. Поэтому основной задачей при лечении геморрагического шока является улучшение регуляции ударного объёма сердца за счёт повышения возврата венозной крови с помощью инфузионно-трансфузионной ткрапии. Выбор тактики лечения зависит от конкретных нарушений и тяжести состояния пострадавшего, от величины и продолжительности кровотечения и эффективности компенсаторных механизмов защиты организма. Лечение проводится с ориентацией на параметры гемодинамики, восстановление которых до нормальных цифр считается главной задачей лечения.
Эффективность трансфузионной терапии повышает введение сердечных гликозидов ( строфантина ) и коронаролитиков ( нитроглицерина ) , а при их неэффективности изадрина и дофамина повышающих сократительную способность миокарда.
Одновременнно с этим начинает проводиться трансфузионная терапия направленная на восполнение ОЦК и восстановление микроциркуляции. При тяжёлой гиповолемии, шоке III степени и продолжающемся кровотечении скорость введения трансфузионных средств должна быть максимальной и достигать 300 — 500 мл/мин. В таких случаях трансфузии проводят через 2 — 3 вены. Наиболее часто используемые кровозамещающие растворы и компоненты крови представлены в таблице 2.
Кровозамещающие растворы и компоненты крови применяемые при кровопотере
Компоненты инфузионнотрансфузионной терапии
Препараты волемического действия
Препараты реологического действия
Средства парантерального питания
Большое значение имеет выбор трансфузионных сред и последовательность их применения. Следует учитывать, что по гемодинамическому воздействию коллоидные и кристаллоидные растворы не уступают цельной крови.
Коллоидные кровозамещающие растворы изготавливаются на основе декстрана или желатиноля. Основным механизмом лечебного действия коллоидных кровозаменителей является их способность увеличивать объём циркулирующей плазмы и, таким образом, устранять или уменьшать характерную для кровопотери гиповолемию. Увеличение объёма циркулирующей плазмы происходит благодаря задержке на некоторое время в сосудистом русле высокомолекулярных соединений, составляющих основу коллоидных кровозаменителей, повышению коллоидно-осмотического давления внутрисосудистой жидкости и удержанию вследствие этого части воды в сосудистом русле. Таким образом коллоидные кровозаменители в определённой мере выполняют функцию белков плазмы в отношении транскапиллярного обмена воды и электролитов, нарушающегося при кровопотере и шоке.
Важным свойством коллоидных кровозаменителей является их способность задерживаться в сосудистом русле, улучшать реологические свойства крови, а следовательно и микроциркуляцию, растройства которой характерны для геморрагического шока. Кровозаменители на основе декстрана (полиглюкин, реополиглюкин), на основе желатина (желатиноль) получили широкое распространение в клинической медицине как противошоковые трансфузионные среды.
Кристаллоидные (солевые) растворы после введения в сосудистое русло сравнительно быстро покидают его. Поэтому гемодинамический эффект от их применения непродолжителен. При неосложнённой кровопотере кристаллоидные растворы ( изотонический раствор натрия хлорида) хотя и не восстанавливает подобно полиглюкину ОЦК, но позволяет предупредить резкое падение объёма циркулирующей плазмы, а тем самым и минутного объёма кровообращения. Преимуществом солевых растворов является их простота в изготовлении. После быстрого введения пострадавщим 500 – 1000 мл солевого раствора можно перейти на капельное введение. Как правило этого достаточно для того, чтобы вывести больного из угрожающего состояния, а тем временем подобрать кровь, необходимую для переливания, или перейти на введение коллоидных кровозаменителей. Оптимальный клинический эффект достигается при первоначальном применении кровозамещающих растворов ( лактосол, раствор Рингера, трисоль) с последующей трансфузией крови или эритроцитарной массы. Такая последовательность трансфузионной терапии обеспечивает раннюю и быструю нормализацию микроциркуляции, что в дальнейшем обеспечивает доступ эритроцитов к тканям при вливании больших объёмов крови. Кроме того благодаря гемодилюции улучшается отдача гемоглобином кислорода, а также включается в процесс транспорта и отдачи кислорода тканям дополнительно ещё 2 — 3 гема, обычно не функционирующих в нормальных физиологических условиях. Инфузия солевых растворов в начале трансфузионной терапии способствует, также, улучшению реактивности капилляров и восстановлению механизмов регуляции микрососудистого тонуса. Важным моментом в вопросах компенсации кровопотери является правильная оценка роли внеклеточной жидкости в поддержании стабильности внутрисосудистого объёма. Это резервное пространство, обладающее значительными потенциальными возможностями, которое в процессе кровопотери также уменьшается наряду с ОЦК. Поэтому его возмещение является достаточно важным моментом, и расчёт ведётся из отношения переливаемого кристаллоидного раствора к величине предполагаемой кровопотери как 3: 1.
После введения солевых растворов переливают альбумин, полиглюкин, а затем эритроцитарную массу или цельную кровь.
Трансфузии эритроцитарной массы или цельной крови восстанавливают кислородный балланс организма. Наиболее стабильным носителем внутрисосудистого объёма является эритроцитарная масса или взвесь, сохранившая в момент переливания свою жизнеспособность. Исследования показывают, что наиболее жизнеспособными являются клетки крови малых( до 5 суток) сроков хранения. Из циркуляции в первые 24 часа после такой гемотрансфузии исчезало не более 22% введённых с эритроцитарной массой клеток. Меньше всего эритроциты секвестрируются при переливании свежеконсервированной крови. К её эффекту приближаются трансфузии криоконсервированных эритроцитов.
Из неклеточных компонентов крови наибольшее значение в лечении кровопотери имеет 5% раствор альбумина, который является наиболее устойчивым носителем плазменного объёма, обеспечивающим 80% коллоидно-осмотического давления плазмы.
Объём гемотрансфузий не должен превышать 50% от объёма кровопотери. При кровопотере менее 10% ОЦК гемотрансфузия не показана, т. к. гомеостаз при этом относительно легко восстановить переливанием кровозаменителей. При массивной (40% ОЦК и более) кровопотере для адекватной кровозамещающей терапии объём трансфузии должен составить не менее 170 — 180 % кровопотери, причём 50% объёма кровозамещения должно приходиться на кровь.
Обладая значительным арсеналом кровозаменителей и компонентов крови необходимо придерживаться чёткой программы компенсации острой кровопотери. выделяет 5 уровней кровозамещения, соответствующих 5 степеням кровопотери и обосновывает выбор основных компонентов кровозамещения, этапность их введения и контролируемые лабораторные показатели:
Кровозамещение 1-го уровня (до 10% ОЦК) осуществляют кристаллоидным раствором, количество которого рассчитывается в соотношении 3: 1 к величине предполагаемой кровопотери, поскольку 2/3 введённого раствора диффундирует в ткани.
Кровозамещение 2-го уровня (до 20% ОЦК) проводят комбинированной трансфузией коллоидов и кристаллоидов, хотя у пожилых людей не исключается возникновение необходимости введения эритроцитов.
Кровозамещение 3-го уровня (до 40% ОЦК) предусматривает введение эритроцитов, которыми возмещается до 50% потерянного глобулярного объёма, а также введением альбумина.
5-й уровень кровозамещения проводится при коррекции массивной кровопотери. При этом до критического уровня снижаются показатели гемоглобина и гематокрита, белка, коллоидно-осмотического давления. Для предупреждения растройств коагуляции осуществляется плазмотрансфузия.
При кровопотере в 100% ОЦК ( 5-й уровень) компонентная терапия утрачивает своё значение, так как становится затруднительно адекватно корригировать потери белка, факторов свёртываемости крови и тромбоцитов. Наиболее рациональным становится переход на этом этапе на свежестабилизированную кровь с кристаллоидами.
При продолжающейся кровопотере реанимационные меропреятия должны проводиться одновременно с выполнением хирургического пособия, направленного на на достижения временной или окончательной остановки кровотечения.
ТЕХНИКА ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
Рисунок Тампонада носовых ходов
Через нос в ротоглотку вводят катетер. К концу катетера привязывают тампон и протягивают катетер в обратном направлении. Тампон пальцем заводят в ротоглотку за мягкое нёбо и прижимают к хоане, затем проводят переднюю тампонаду – заполняют полость носа марлевой турундой .
Для проведения венесекции используют любую доступную вену ( большую подкожную вену ноги в области медиальной лодыжки, подкожные вены руки и др.). Проксимальнее места венесекции накладывают жгут. Делают поперечный разрез кожи над веной и подводят под неё две нити ( лигатуры ) ( А ). Дистальную нить завязывают и, осторожно потягивая за неё, фиксируют вену. Стенку вены надрезают скальпелем или ножницами ( Б ), снимают жгут, вводят катетер в отверстие в вене ( В ) и завязывают проксимальныю лигатуру над катетером ( Г ). Рану ушивают. Катетер выводят через контрапертуру ( Д ). Накладывают повязку.
Рисунок Катетеризация подключичной вены
Катетеризация подключичной вены проводится в положении больного на спине с поворотом головы в противоположную от места проведения пункции сторону. Чтобы отвести плечи назад и вниз, между лопатками кладут валик. Проводят инфильтрационную анестезию по ходу ключицы и в подключичной области. Иглу, соединённую со шприцем, вкалывают на 3 см ниже середины ключицы и направляют под ключицу к центру ярёмной вырезки грудины ( А, Б, ). Игла и шприц должны двигаться в плоскости, пораллельной полу. Слегка потягивают за поршень шприца – как только игла попадёт в вену, в шприц начнёт поступать кровь (В). Придерживая иглу, отсоединяют шприц, а через иглу в вену вводят проводник. Удерживая проводник в вене удаляют иглу (Г). По проводнику в вену осторожно вводят катетер для трансфузии. О том, что катетер попал в вену узнают по резкому снижению сопротивления при его продвижении. Удерживая катетер в руке извлекают проводник. Проверяют правильность нахождения катетера аспирацией по нему через шприц крови, после чего фиксируют катетер к коже нитью. Накладывают повязку.
Рисунок Катетеризация внутренней ярёмной вены
Грудино-ключично-сосцевидную мышцу захватывают пальцами и слегка приподнимают. Иглу вводят у заднего края Грудино-ключично-сосцевидной мышцы (А) посередине между сосцевидным отростком височной кости и грудинным концом ключицы и направляют её в сторону малой надключичной ямки (Б). Иглу продвигают позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы до попадания её в вену. После попадания иглы в вену в последнюю заводят катетер аналогично катетеризации подключичной вены.
Рисунок Плевральная пункция (для удаления жидкости )
Место пункции определяют перкуторно или, что лучше, при рентгенологическом обследовании. Выбрав места пункции его отмечают на коже шариковой ручкой или фломастером. Место пункции должно обеспечивать максимальное удаление жидкости (крови) без риска повреждения диафрагмы и органов брюшной полости. Больного усаживают со слегка наклонённым вперёд корпусом (А). Проводят инфильтрационную анестезию кожи, подкожной клетчатки, межрёберных мышц, надкостницы нижележащего ребра. Иглу вводят в один из межрёберных промежутков по заднебоковой поверхности груди (Б). Чтобы не повредить межрёберные нервы и сосуды игла должна пройти вплотную к верхнему краю нижележащего ребра. После введения иглы в плевральную полость по ней отсасывают жидкость с помощью шприца подсоединённого к игле синтетической трубкой.
источник