Классификация желудочно кишечных кровотечений forrest

Как классифицируют кровотечения по Форесту

В последние десятилетия в медицинской практике широко используется диагностика заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта при помощи гибкой волоконной оптики – фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Кровотечения из органов пищеварения в результате нарушения целостности артериального или венозного сосуда может возникать при воспалительных, наследственных, опухолевых заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки. ФГДС эффективно применяют для определения локализации и стадии патологического процесса, интенсивности кровопотери, возможности рецидива опасного для жизни состояния. Для систематизации полученных данных была создана классификация по Форесту.

Признаки желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК)

Кровотечения из язвенных образований верхних отделов органов пищеварения, к которым относится пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка, составляет более 70% из числа всех кровотечений пищеварительного тракта. Длительность и интенсивность патологического процесса зависит от заболевания, приведшего к нарушению целостности сосуда, и общего состояния организма.

К симптомам ЖКК относятся:

  • слабость, сонливость;
  • головокружение, мелькание «черных точек» перед глазами;
  • снижение уровня артериального давления, учащение пульса, боль в области сердца;
  • бледные, холодные кожные покровы;
  • жажда;
  • рвота алой кровью (при интенсивном кровотечении), «кофейной гущей» (при умеренном кровотечении);
  • стул «мелена», кал черного цвета (через несколько часов от начала кровопотери).

При первичном кровотечении летальный исход составляет не более 10% и чаще встречается у пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологией. В случае развития рецидива (повторения) патологического процесса показатели смертности возрастают до 40%, независимо от возраста и неблагоприятных прогностических факторов.

Диагностика ЖКК

При возникновении кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта собирают анамнез (историю) заболевания, выясняют симптомы ЖКК, назначают лабораторные методы обследования (общий анализ крови, изучение факторов свертывающей системы). Однако в условиях ургентного (срочного) поступления в стационар с признаками кровопотери единственным методом эффективной диагностики заболевания в короткие сроки считается ФГДС, которая позволяет:

  • зафиксировать эпизод ЖКК;
  • определить локализацию поврежденного сосуда;
  • установить интенсивность кровотечения.

Процедуру можно проводить непосредственно у постели больного и в специализированном кабинете. Полученные результаты позволяют определить дальнейшую тактику ведения больного, назначить консервативную (медикаментозную) терапию или оперативное вмешательство, специфику и объем хирургического лечения (ушивание, иссечение язвы, резекция желудка). При помощи ФГДС можно проводить непосредственное воздействие на дефект сосудистой стенки: коагуляцию, клипирование, фибриновую пломбировку, обкалывание области патологии кровоостанавливающими препаратами.

К заболеваниям, при которых появляется кровотечение из верхних отделов пищеварения, относятся:

  • пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки (возникает при повышенной кислотности желудочного сока);
  • распад опухолей;
  • эрозивный гастрит;
  • наследственная болезнь Рандю-Ослера (появление дефектных сосудов);
  • лейкозы, гемофилия, уремия.

К противопоказаниям для проведения ФГДС относится острый период инфаркта миокарда, инсульт, агональное состояние.

Классификация по Форесту

Классификация кровотечений при проведении фиброскопии желудка и двенадцатиперстной кишки была создана врачом Форестом в 1974 году на основе проведенных клинических исследований. Она внесла в медицинскую практику единую систему протокола, который составляется после каждого ФГДС.

F1 – активный процесс кровотечения:

  • F1a – кровь вытекает из поврежденного сосуда струей (может прослеживаться пульсация);
  • F1b – кровь вытекает из сосуда по каплям («пропотевание»).

F2 – кровотечение остановилось:

  • F2a – на дне язвы тромбированный сосуд (диаметром менее 2 мм);
  • F2b – на дне язвы фиксированный сгусток (диаметром более 2 мм);
  • F2c – на дне язвы черные пятна (мелкие тромбированные сосуды).

F3 – кровотечение не выявлено (чистое дно язвы).

Согласно классификации, можно определить активность и стадию патологического процесса. При существующей кровопотере следует принимать меры по гемостазу (остановке кровотечения). Если кровоточивость сосуда прекратилась, проводят восполнение потерянной жидкости, восстановление нормальных показателей крови (эритроциты, гемоглобин) и сердечной деятельности (пульс, давление), продолжают наблюдение за пациентом. Невыявленное кровотечение может указывать на отсутствие нарушения целостности сосуда или стадию заживления дефекта.

Следует учитывать, что для получения достоверных визуальных результатов при ФГДС необходимо промывать раствором подозрительные участки слизистой пищеварительного тракта (сгустки, эрозии, неоднородность поверхности), которые могут создавать ложную картину патологического процесса.

В настоящее время существует несколько модификаций классификации по Форесту, которые появились в силу накопления практического опыта и развития технического прогресса в медицине. Однако суть методики остается неизменной – определить активность кровотечения и тактику лечебных мероприятий, а также риск возникновения повторных эпизодов, ухудшающих прогноз опасного для жизни состояния.

источник

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПО J. А. N. Forrest

ТИП I (F I) — активное кровотечение: 1а — пульсирующей струей;

ТИП II (F II) — признаки недавнего кровотечения: На — видимый (некровоточащий) сосуд;

lib — фиксированный тромб-сгусток;

Не — плоское черное пятно (черное дно язвы). ТИП III (F III) — язва с чистым (белым) дном.

Показания к применению эндоскопических методов гемостаза:

1. Активное, продолжающееся в момент осмотра, кровотечение типов F 1а и F lb.

2. Высокий риск рецидива кровотечения — типы F Па и F lib.

Выбор метода эндоскопического гемостаза зависит от интенсивности кровоте­ чения, имеющихся в распоряжении эндоскописта аппаратов и инструментов и от его навыков и опыта.

Если кровотечение остановлено эндоскопическим способом, эндоскопист опре­ деляет степень риска рецидива кровотечения. Следует отметить, что на сегодняш­ ний день все методы эндоскопического гемостаза не являются достаточно надежными. Поэтому эндоскопический гемостаз инъекционными и коагуляционными способами при кровотечениях F 1а и F lb из глубокой большой язвы, особенно задней стенки лу­ ковицы двенадцатиперстной кишки и малой кривизны желудка, не является надеж­ ным. В таких случаях риск рецидива кровотечения следует признать высоким, что яв­ ляется показанием к срочной операции.

Если риск оперативного лечения очень велик, рекомендуется повторная эзофагогастродуоденоскопия с целью контроля за признаками возможного рецидива кро­ вотечения несколько раз в сутки в течение 3 дней. Если эти признаки сохраняются, эндоскопическое лечение может быть повторено.

Степень риска рецидива кровотечения зависит также от величины и глубины язвы. Считается, что кровотечение рецидивирует чаще при диаметре дуоденальной язвы более 0,8 см, желудочной — более 1,3 см и при глубине дуоденальной язвы свыше 4 мм, а желудочной — свыше 6 мм. Локализация язвы также влияет на вероятность рецидива. Отмечено, что чаще кровотечение рецидивирует при локализации язв на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки и малой кривизне желудка.

Отсутствие эндоскопических признаков кровотечения, белый фиксированный тромб в дне язвы, наличие фибрина с вкраплениями гемосидерина при отсутствии ви­ димого сосуда и размере язвы менее 1,0 см являются эндоскопическими признаками устойчивого гемостаза (невысокого риска рецидива кровотечения).

О степени выраженности рубцовой деформации объективно можно судить по данным рентгенологического исследования в условиях гипотонии. Тем не менее эн­ доскопист должен отразить наличие и выраженность деформации желудка и/или две­ надцатиперстной кишки в протоколе исследования.

Умеренная рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки ха­ рактеризуется изменением формы луковицы в виде незначительного уменьшения ее размеров, укорочения одной из стенок, балкообразными складками слизистой, кон­ вергирующими к рубцу, которые полностью не расправляются при инсуффляции воз­ духа. Более значительное уменьшение размеров луковицы двенадцатиперстной киш­ ки, появление псевдодивертикулов (дивертикулоподобных «карманов») на стенках, отграниченных от основной полости луковицы гребневидными или полулунными складками, не исчезающими даже при гиперинсуффляции воздуха, смешение бульбодуоденальной зоны характеризует выраженную рубцовую деформацию. При рез­ ко выраженной рубцовой деформации наблюдается значительное сужение полости и укорочение луковицы, образуются псевдодивертикулы, бульбодуоденальная граница смещается в район верхней или передней стенки (реже нижней), обнаруживается с трудом. Складки грубые, анастомозируют между собой. Часто наблюдается различной степени выраженности стенозирование в бульбодуоденальной границе и супрастенотическая недостаточность привратника. При данном типе течения заболевания диа­ гностические возможности эндоскопии ограничены из-за невозможности детального осмотра луковицы двенадцатиперстной кишки. Адекватно могут быть оценены лишь наличие и уровень стеноза (привратник, луковица, залуковичный отдел), размер су­ жения, характер и объем желудочного содержимого (полуколичественно), увеличение размеров органа, состояние слизистой оболочки желудка (отек, воспаление, гипертро­ фия или атрофия и т.д.), складок, ригидность или эластичность стенок, сопутствующие поражения, характер изменения перистальтики (гипо-, нормоили гипермоторика). Подлежит оценке также динамика этих изменений в процессе лечения. Достоверно же оценить степень стеноза и нарушений эвакуаторной функции, провести детальное описание язвенного дефекта (кроме констатации самого факта наличия язвы) и со­ путствующих поражений двенадцатиперстной кишки, как правило, не представляет­ ся возможным.

Читайте также:  Все о климаксе и кровотечении

Экзодуоденальные деформации чаще бывают связаны с патологией поджелудоч­ ной железы и наблюдаются в нисходящем отделе по медиальной стенке.

ЭНДОСКОПИЯ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА

Классификация болезней оперированного желудка

I. Постгастрорезекционные расстройства:

2. Гипогликемический синдром

3. Синдром приводящей петли

4. Постгастрорезекционная анемия.

II. Постгастроваготоммческий синдром:

В ближайшем послеоперационном периоде (первые 2-3 недели) при эндоскопии выявляется картина послеоперационного травматического гастрита, имеющего гемор­ рагический характер. Слизистая оболочка ярко-красного цвета, отечная, имеются бе­ лесые налеты фибрина, множественные точечные и сливные кровоизлияния, складки грубые, при инсуффляции воздуха не расправляются, складки более выражены в об-

ласти анастомоза. Ревизия зоны анастомоза вызывает определенные трудности из-за выраженного отека, дистальная часть культи желудка плохо расправляется воздухом.

Анастомозит может развиться как в раннем послеоперационном периоде, так и в более поздние сроки: слизистая с выраженным отеком, инфильтрирована; складки резко выражены, увеличены, закрывают отверстие в анастомозе, даже при интенсив­ ной подаче воздуха не расправляются. Выявляются также отторгающиеся лигатуры.

Эндоскопическая картина послеоперационного гастрита уменьшается на 3-5 не­ деле, сохраняясь в дистальной трети культи желудка.

Пептические язвы после резекции желудка могут образовываться в зоне анасто­ моза со стороны культи желудка, тощей кишки или в месте соустья. Причиной их об­ разования могут быть экономная резекция, оставленный участок антрального отдела желудка с гастринпродуцирующими клетками, гастронома поджелудочной железы или другая эндокринная патология. Клинические проявления напоминают симптоматику язвенной болезни. Однако заболевание обычно протекает с более выраженным и упор­ ным болевым синдромом, нередки осложнения в виде кровотечений и пенетрации язвы. Рентгенологический и эндоскопический методы позволяют подтвердить диагноз.

Демпинг-синдром вызывает наличие симптомов нарушения гемодинамических и нейровегетативных расстройств в ответ на быстрое поступле­ ние желудочного содержимого в тонкую кишку и ее перерастяжение.

При раннем демпинг-синдроме в связи с быстрым сбрасыванием (прова­ лом) неотработанной пищи из культи желудка повышается осмотическое давление и усиливается моторика в проксимальном отделе тонкой кишки, что приводит к значительному расширению сосудов, замедлению кровото­ ка, дисфункции плазмы крови и межклеточной жидкости в просвет кишки для достижения осмотического равновесия. При этом происходит растяже­ ние стенок кишки и выделение из клеток слизистой оболочки биологичес­ ки активных веществ (гистамина, серотонина, кининов, вазоактивного ки­ шечного полипептида и т.д.). В результате происходит вазодилатация, сни­ жается объем циркулирующей плазмы, повышается моторная активность кишечника. Снижение объема циркулирующей плазмы на 15-20% являет­ ся решающим фактором с возникновением вазомоторных симптомов сла­ бости, головокружения, сердцебиения, лабильности артериального давле­ ния — вначале с тенденцией к гипотонии, затем его повышением, главным образом за счет систолического. Вследствие гиповолемии и гипотензии ак­ тивизируется симпатоадреналовая система, что проявляется бледностью кожных покровов, учащением пульса, повышением АД. Ранний демпингсиндром развивается на фоне быстро нарастающего уровня глюкозы в крови. Ускоренная моторика тонкой кишки является причиной кишечных колик и поносов. При массивном сбросе жидкого содержимого в тонкую кишку может наступить обморок. Быстрое всасывание продуктов расщеп­ ления легко усваиваемых углеводов (сахара, меда, варенья, сладкого чая) приводит к усилению проявлений гипергликемии. Последняя в свою оче­ редь вызывает возбуждение центров гипоталамуса и рефлекторно — под­ желудочной железы. Происходит усиленный выброс в кровь инсулина. В итоге развивается гипогликемическое состояние — поздний демпинг-синд­ ром. Больные обычно жалуются на слабость, потливость, головокружение, обморочное состояние, «прилив жара» во всем теле, сердцебиение, иногда боли в области сердца. Наряду с этими симптомами появляются ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, тошнота, скудная рвота, урчание и коликообразная боль в животе, понос. Из-за мышечной слабости

больные вынуждены принимать горизонтальное положение. Вследствие ускоренного прохождения химуса по тонкой кишке нарушается перевари­ вание жиров, углеводов и снижается всасывание продуктов из гидроли­ за. В результате у больных с демпинг-синдромом прогрессирует снижение массы тела, развивается анемия, авитаминоз. Ранний демпинг развивается через 10-20 минут после приема пищи или же во время еды (клинические проявления гипергликемии). Поздний демпинг развивается через несколь­ ко часов после еды с клиникой гипогликемического синдрома. Синдром приводящей петли возникает в 3-29% случаев после резекции желудка по Бильрот-2 вследствие нарушения эвакуации дуоденального содержимо­ го и попадания части съеденной пищи не в отводящую, а в приводящую петлю тощей кишки. Клинически проявляется распирающей болью в пра­ вом подреберье вскоре после еды, которая стихает после обильной рвоты желчью. Иногда в эпигастрии пальпируется растянутая приводящая пет­ ля тощей кишки в виде эластичного безболезненного образования, исче­ зающего после рвоты. Диагностика основывается на рентгенологическом исследовании (длительная задержка контраста в приводящей петле тощей кишки, нарушение ее перистальтики, расширение петли).

Постгастрорезекционная дистрофия и анемия встречаются в 3-15% случаев.

Дисфагия — характерна для раннего послеоперационного периода. Причиной служат травма и отек стенки пищевода. Кроме того, денервация дистальной части пищевода вызывает временное нарушение функции кардии. Развитие дисфагии в более отдаленные от ваготомии сроки связыва­ ют с рефлюкс-эзофагитом и фиброзом в зоне операции.

Гастростаз встречается после всех видов ваготомии, определяется за­ медленным опорожнением желудка. Двигательно-эвакуаторные наруше­ ния желудка бывают двух видов: механические и функциональные. Ме­ ханический гастростаз обусловлен непроходимостью выходного отдела желудка в области пилоропластики или гастроэнтероанастомоза. Функци­ ональный гастростаз возникает вследствие нарушения ритма перисталь­ тической волны желудка, что приводит к некоординированным по вре­ мени и направлению движениям и механическому перерастяжению его стенки. Клинически двигательно-эвакуационные нарушения проявляют­ ся ощущением полноты в подложечной области, тошнотой, эпизодической болью. Рвота облегчает состояние больного, что побуждает вызывать ее искусственно. При рентгенологическом исследовании отмечают задержку контрастной массы в желудке, вялую и поверхностную перистальтику, а также увеличение размеров желудка.

Среди других расстройств после ваготомии могут быть рецидивы язвы, диарея, демпинг-синдром.

Ряд оперативных вмешательств в верхних отделах пищеварительного тракта мо­ гут быть разными операциями, модификациями с хирургической точки зрения, в то же время при эндоскопическом исследовании будут выявляться однотипные измене­ ния, поэтому эндоскописту крайне тяжело, а в ряде случает невозможно визуально определить тип оперативного вмешательства. Нам кажется приемлемой стандартизи­ рованная терминология для описания эндоскопического исследования после опера­ ций, преложенная А. М. Нечипаем и соавт. [25], которую с некоторыми сокращениями приводим:

Гастрэктомия с терминолатеральным анастомозом, гастрэктомия по Бондарю (по Вишневскому, по Регенс-Бургу, по Сапожникову — Юдину, по Казанскому и т.д.) с хирургической точки зрения характеризуются различными техническими способа­ ми формирования однотипного пищеводно-кишечного анастомоза, по эндоскопичес­ кой картине неразличимы одна от другой и могут быть обозначены как гастрэктомия с пищеводно-кишечным терминолатеральным анастомозом.

Гастрэктомия с Y-образным анастомозом, гастрэктомия с анастомозом по Ру (по Орру — Ханту — Накаяме, по Лейферу и др.) по аналогичным причинам могут быть обозначены как гастрэктомия с Y-образным анастомозом.

Проксимальная резекция желудка с резекцией пищевода, операция Гэрлока — синонимы одного и того же типового хирургического вмешательства. Вариант стан­ дартизованного обозначения в эндоскопии — проксимальная резекция желудка с ре­ зекцией пищевода.

Читайте также:  Кровотечение после радиоволновое лечение эрозии шейки матки

Дистальная резекция желудка по Бильрот-1 (1/3, 1/2, 2/3, субтотальная), дистальная резекция желудка (1/3, 1/2, 2/3, субтотальная) по Ридигеру (по Кохеру, по Габереру, по Гепелю — Бебкоку, по Финстереру, по Хорсли, по Леришу, по Киршнеру, по Шемакеру, по Шалимову, по Орру, по Топроверу и т.д.) с хирургической точки зрения характеризуются различными техническими способами формирования однотипного желудочно-дуоденального анастомоза, по эндоскопической картине неразличимы одна от другой и могут быть обозначены стандартизованным вариантом наименова­ ния: дистальная резекция желудка по Бильрот-1 (1/3,1/2, 2/3, субтотальная).

Дистальная резекция желудка по Бильрот-2 на короткой петле (1/3, 1/2, 2/3, суб­ тотальная), дистальная резекция желудка (1/3, 1/2, 2/3, субтотальная) по Бильроту (по Гаккеру — Эйзельсбергу, по Кронлейну, по Эйзельсбергу, по Гетце, по Мойнихену, по Мейнготу и др.) по аналогичной причине могут быть обозначены стандартизованным вариантом наименования: дистальная резекция желудка по Бильрот-2 на короткой петле (1/3, 1/2, 2/3, субтотальная).

Дистальная резекция желудка по Бильрот-2 на длинной петле (1/3, 1/2, 2/3, суб­ тотальная), дистальная резекция желудка (1/3, 1/2, 2/3, субтотальная) по Гофмейсте­ ру — Финстереру (по Брауну, по Балфуру, по Рейхелю — Полна и др.) по аналогичной причине могут быть обозначены стандартизованным вариантом наименования: дис­ тальная резекция желудка по Бильрот-2 на длинной петле (1/3, 1/2, 2/3, субтотальная).

Гастроэнтеростомия на короткой петле, гастроэнтеростомия по Бельфлеру (по Курвуазье, по Соуену — Муазу, по Гаккеру, по Петерсену, по Бренеру, по Станищеву, по Дельбе, по Леги и др.) по аналогичной причине могут быть обозначены стандарти­ зованным вариантом наименования: гастроэнтеростомия на короткой петле.

Гастроэнтеростомия на длинной петле, гастроэнтеростомия по Брауну по ана­ логичной причине могут быть обозначены стандартизованным вариантом наимено­ вания: гастроэнтеростомия на длинной петле.

Ряд хирургических вмешательств, обозначенных различными стандарти­ зованными наименованиями, определяют одинаковую структуру верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ). Это обстоятельство нуждается в корректном ана­ лизе и соответствующих разъяснениях.

Гастрэктомия с терминолатеральным анастомозом (а) и гастрэктомия с резек­ цией пищевода и терминолатеральным анастомозом (б) при одинаковой приобретен­ ной структуре ВОПТ характеризуются различной протяженностью «уносимой» части пищевода: (а) — не более одного дистального сегмента пищевода, (б) — более одного дистального сегмента пищевода.

Аналогичными различиями, заключающимися в разной протяженности уда­ ленной части пищевода, характеризуются соответственно (в-г) — гастрэктомия с Y-образным анастомозом и гастрэктомия с резекцией пищевода и Y-образным анасто­ мозом, (д-е) — гастрэктомия с резервуарным анастомозом и гастрэктомия с резекци­ ей пищевода и резервуарным анастомозом, (ж-з) — гастрэктомия с пищевод но-дуоде­ нальным анастомозом и гастрэктомия с резекцией пищевода и пищеводно-дуоденаль- ным анастомозом. Одна из шунтирующих операций на пищеводе — эзофагоеюностомия — при аналогичной, визуализируемой во время эндоскопического исследования структуре ВОПТ отличается лишь наличием «выключенных» и лишь недоступных осмотру частей пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Резекция пищево­ да (и) при одинаковой, с точки зрения врача-эндоскописта, приобретенной структуре ВОПТ с эзофагогастростомией — шунтирующей операцией — (к) характеризуется удалением части пищевода, в то время как при шунтирующей операции часть пище­ вода не удаляется, а лишь «выключается».

Для ряда клинических ситуаций, при которых хирургические вмешательства не могут быть достаточно полно интерпретированы врачом-эндоскопистом, предлагают­ ся компромиссные варианты стандартизованного обозначения последних.

Это относится к следующим случаям.

При наличии эндоскопических признаков дистальной резекции желудка (умень­ шение объема органа за счет дистальных отделов, наличие визуализируемого желудоч­ но-кишечного анастомоза, через который не удается ввести эндоскоп в анастомозированную петлю тонкой кишки при первично суженных анастомозах (ПСА), рубцовых стриктурах или опухолевой окклюзии анастомозов), когда вариант типовой операции не может быть идентифицирован, хирургическое вмешательство должно обозначать­ ся как дистальная резекция желудка (без уточнения способа).

При наличии эндоскопических признаков дистальной резекции желудка по Бильрот-2 (уменьшение объема органа за счет дистальных отделов, наличие визуали­ зируемого желудочно-кишечного анастомоза и частично визуализируемых отводящей и приводящей петель анастомозированной тонкой кишки, отсутствие в этой связи уверенности (полноценному осмотру анастомозированной кишки препятствуют спа­ ечные изменения операционного происхождения и/или др.) в существовании межки­ шечного анастомоза по Брауну), когда вариант типовой операции не может быть иден­ тифицирован, хирургическое вмешательство должно обозначаться как дистальная резекция желудка по Б-2 (без уточнения способа).

При наличии эндоскопических признаков шунтирующей операции на желудке (визуализируемый гастроэнтероанастомоз, наличие всех анатомических отделов же­ лудка, включая кардию и привратник, частично визуализируемых отводящей и при­ водящей петель анастомозированной тонкой кишки, отсутствие уверенности в этой связи в существовании межкишечного анастомоза по Брауну), когда вариант типовой операции не может быть идентифицирован, хирургическое вмешательство должно обозначаться как гастроэнтеростомия (без уточнения способа).

В онкологической практике нередки случаи, когда у больных, перенесших дистальную резекцию желудка, развиваются рецидивные опухоли, стенозирующие же­ лудочно-кишечный анастомоз, а экстирпация оставшейся части желудка с опухолью невозможна (в связи с большой местной распространенностью рецидивной опухоли и/или из-за наличия противопоказаний к операции большого объема) или нецелесо­ образна (в случаях генерализованного метастазирования опухоли, когда оправдано симптоматическое лечение). В подобных случаях выполняется «вынужденная» опера-

источник

Классификация желудочно-кишечных кровотечений Форрест

Классификация желудочно-кишечных кровотечений необходима для определения тактики ведения пациента. Вместе со стремительным развитием эндоскопических технологий в конце прошлого века появилась необходимость в накоплении и систематизации полученных данных, поиска их практического применения. Необходима была простая, доступная всем и очевидная классификация кровотечений, удобная в применении. Одной из первых, отвечающих этим требованиям, была предложенная в 1974 году классификация желудочно-кишечных кровотечений Дж.Форрестом. Довольно быстро распространившись по миру, она по сей день является самой удобной, претерпев за 30 лет лишь незначительные изменения.
Все дело в её клинической и прогностической сути: возможности оценить настоящее состояние пациента, тактику лечения и прогноз.

Кроме того, она позволяет добиться единого взгляда на заболевание у хирурга, терапевта и эндоскописта. Именно поэтому классификацию ЖКК Форрест необходимо знать не только эндоскопистам, но и всем остальным врачам клинических специальностей.
С развитием эндоскопических технологий остальные методы исследования (рентген, КТ, МРТ) в постановке диагноза «желудочно-кишечное кровотечение» отошли на второй план. Эндоскопия – надежный метод , золотой стандарт, позволяющий не только гарантированно поставить правильный диагноз, но и выполнить лечебные манипуляции без применения тяжелой калечащей открытой операции. Даже при крайне массивных кровотечениях, где эндоскопические методы бесполезны в плане гемостаза, они позволяют точно указать локализацию поражения, что значительно облегчает оперативное вмешательство.
Разберем современный вариант классификации желудочно-кишечных кровотечений Форрест.
1 группа. Активное кровотечение. Сюда относят все виды продолжающегося кровотечения, то есть кровь и дефекта продолжает поступать в просвет ЖКТ.

Forrest 1A

Продолжающееся струйное кровотечение вне зависимости от интенсивности. При поражении крупных сосудов в дне язвы ( например по передней стенке луковицы ДПК) струя крови может бить до противоположной стороны органа, быстро заполняя просвет. При этом маловероятно качественно визуализировать и остановить кровотечение. Однако, выполнив инъекционный гемостаз, эндоскопист может снизить интенсивность кровотечения, визуализировать сосуд и наложить клипсу (или выполнить лигирование). Однако, длительное время мешкать не стоит, кровотечение такой интенсивности быстро приводит к массивной кровопотере. Лучше в таком случае выполнить открытую экстренную операцию. При струйном кровотечении невысокой интенсивности клипирование сосуда — метод выбора.
Встречается струйное кровотечение примерно в 10 % случаев наблюдений.

Forrest 1B

Активное подтекание крови

Просачивание крови (капиллярное, диффузное). Сосуд в таком случае обычно не виден, либо сосуды очень мелкие. Предпочтительные методы гемостаза в таком случае – электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, инъекции склерозанта. Наблюдается в 10-20 % случаев.

Читайте также:  Где накладывают жгут при венозном кровотечении

2 группа. Состоявшиеся кровотечения.

К ним относят случаи, когда кровь не продолжает поступать в просвет желудочно-кишечного тракта, однако видны стигмы кровотечения (подтеки крови, наличие свежей крови, лизированная кровь) и визуализирован источник кровотечения. В отличие от 1 группы, 2 группа не всегда бывает столь очевидна, не всегда удается сложить эндоскопическую картину в единое целое и предпринять правильные действия. Состоявшиеся желудочно-кишечные кровотечения – предмет постоянных исследований и противоречий в плане тактики ведения больного, характера и необходимости лечебных вмешательств.

Forrest 2A.

Виден тромбированный сосуд

Четко виден тромбированный сосуд в дне язвы (или несколько сосудов) в виде «пенька». Из «пенька» кровь не поступает. Не стоит с облегчением думать о том, что кровотечение не продолжается и пациенту ничего не грозит. Без лечения рецидив кровотечения возникает в большинстве случаев. Предпочтительные методы лечения – клипирование или лигирование, однако и они полностью не предохранят от рецидива. Пациенту необходимо интенсивное наблюдение. Наблюдается в 30-40% случаев всех кровотечений.

Forrest 2B

Организованный сгусток крови на источнике (или тромб). Так же, как и предыдущий вариант наблюдения – без лечения довольно часто рецидивирует. Предпочтителен инъекционный или коагуляционный гемостаз после отмывания сгустка. Встречается в 10-20% случаев.

Forrest 2C

Включения солянокислого гематина в дне язвы в массе фибрина

Геморрагическое пропитывание и налет солянокислого гематина. Встречается в 10-15 % случаев.Чаще всего нуждается в консервативном лечении. Так же к этой группе относят мелкие сосуды в виде черных точек.

Forrest 3

Источника кровотечения не обнаружено. К этой группе также относят обнаруженные язвы с чистым дном.

Итак, классификация желудочно-кишечных кровотечений Форрест – простая и удобная в использовании, является международным стандартом в постановке диагноза язвенно-геморрагических поражений.
Для Вашего удобства классификация предоставлена в виде таблицы:


Следует уточнить, что данная классификация разработана именно для эрозивно-язвенных поражений, её не следует применять для иных заболеваний, таких как кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, полипа, раковой инфильтрации, геморроидальных узлов и анальных трещин. Синдром Маллори-Вейсса (разрыв слизистой пищеводно-желудочного перехода) так же не следует классифицировать по Форрест. Это грозит введением в заблуждение остальных врачей и неправильной тактикой лечения.

ПРОЙДИТЕ БЕСПЛАТНЫЙ ТЕСТ! Благодаря развернутым ответам на все вопросы в конце теста, вы сможете в РАЗЫ СОКРАТИТЬ вероятность заболевания!

Вы уже проходили тест ранее. Вы не можете запустить его снова.

Вы должны войти или зарегистрироваться для того, чтобы начать тест.

Вы должны закончить следующие тесты, чтобы начать этот:

1.Можно ли предотвратить рак?
Возникновение такого заболевания, как рак, зависит от многих факторов. Обеспечить себе полную безопасность не может ни один человек. Но существенно снизить шансы появления злокачественной опухоли может каждый.

2.Как влияет курение на развитие рака?
Абсолютно, категорически запретите себе курить. Эта истина уже всем надоела. Но отказ от курения снижает риск развития всех видов рака. С курением связывают 30% смертей от онкологических заболеваний. В России опухоли лёгких убивают больше людей, чем опухоли всех других органов.
Исключение табака из своей жизни — лучшая профилактика. Даже если курить не пачку в день, а только половину, риск рака лёгких уже снижается на 27%, как выяснила Американская медицинская ассоциация.

3.Влияет ли лишний вес на развитие рака?
Почаще смотрите на весы! Лишние килограммы скажутся не только на талии. Американский институт исследований рака обнаружил, что ожирение провоцирует развитие опухолей пищевода, почек и желчного пузыря. Дело в том, что жировая ткань служит не только для сохранения запасов энергии, у неё есть ещё и секреторная функция: жир вырабатывает белки, которые влияют на развитие хронического воспалительного процесса в организме. А онкологические заболевания как раз появляются на фоне воспалений. В России 26% всех случаев онкологических заболеваний ВОЗ связывает с ожирением.

4.Способствуют ли занятия спортом снижению риска рака?
Уделите тренировкам хотя бы полчаса в неделю. Спорт стоит на одной ступени с правильным питанием, когда речь идёт о профилактике онкологии. В США треть всех смертельных случаев связывают с тем, что больные не соблюдали никакой диеты и не уделяли внимания физкультуре. Американское онкологическое общество рекомендует тренироваться 150 минут в неделю в умеренном темпе или в два раза меньше, но активнее. Однако исследование, опубликованное в журнале Nutrition and Cancer в 2010 году, доказывает, что даже 30 минут хватит, чтобы сократить риск рака молочной железы (которому подвержена каждая восьмая женщина в мире) на 35%.

5.Как влияет алкоголь на клетки рака?
Поменьше алкоголя! Алкоголь обвиняют в возникновении опухолей полости рта, гортани, печени, прямой кишки и молочных желёз. Этиловый спирт распадается в организме до уксусного альдегида, который затем под действием ферментов переходит в уксусную кислоту. Ацетальдегид же является сильнейшим канцерогеном. Особенно же вреден алкоголь женщинам, так как он стимулирует выработку эстрогенов — гормонов, влияющих на рост тканей молочной железы. Избыток эстрогенов ведёт к образованию опухолей груди, а значит, каждый лишний глоток спиртного увеличивает риск заболеть.

6.Какая капуста помогает бороться с раком?
Полюбите капусту брокколи. Овощи не только входят в здоровую диету, они ещё и помогают бороться с раком. В том числе поэтому рекомендации по здоровому питанию содержат правило: половину дневного рациона должны составлять овощи и фрукты. Особенно полезны овощи, относящиеся к крестоцветным, в которых содержатся глюкозинолаты — вещества, которые при переработке обретают противораковые свойства. К этим овощам относится капуста: обычная белокочанная, брюссельская и брокколи.

7.На заболевание раком какого органа влияет красное мясо?
Чем больше едите овощей, тем меньше кладите в тарелку красного мяса. Исследования подтвердили, что у людей, съедающих больше 500 г красного мяса в неделю, выше риск заболеть раком прямой кишки.

8.Какие средства из предложенных защищают от рака кожи?
Запаситесь солнцезащитными средствами! Женщины в возрасте 18–36 лет особенно подвержены меланоме, самой опасной из форм рака кожи. В России только за 10 лет заболеваемость меланомой выросла на 26%, мировая статистика показывает ещё больший прирост. В этом обвиняют и оборудование для искусственного загара, и солнечные лучи. Опасность можно свести к минимуму с помощью простого тюбика солнцезащитного средства. Исследование издания Journal of Clinical Oncology 2010 года подтвердило, что люди, регулярно наносящие специальный крем, болеют меланомой в два раза меньше, чем те, кто пренебрегает такой косметикой.
Крем нужно выбирать с фактором защиты SPF 15, наносить его даже зимой и даже в пасмурную погоду (процедура должна превратиться в такую же привычку, как чистка зубов), а также не подставляться под солнечные лучи с 10 до 16 часов.

9.Как вы думаете, влияют ли стрессы на развитие рака?
Сам по себе стресс рака не вызывает, но он ослабляет весь организм и создаёт условия для развития этой болезни. Исследования показали, что постоянное беспокойство изменяет активность иммунных клеток, отвечающих за включение механизма «бей и беги». В результате в крови постоянно циркулирует большое количество кортизола, моноцитов и нейтрофилов, которые отвечают за воспалительные процессы. А как уже упоминалось, хронические воспалительные процессы могут привести к образованию раковых клеток.

СПАСИБО ЗА УДЕЛЕННОЕ ВРЕМЯ! ЕСЛИ ИНФОРМАЦИЯ БЫЛА НУЖНОЙ, ВЫ МОЖЕТЕ ОСТАВИТЬ ОТЗЫВ В КОММЕНТАРИЯХ В КОНЦЕ СТАТЬИ! БУДЕМ ВАМ БЛАГОДАРНЫ!

источник