Кровотечение из острых гастродуоденальных язв

Гастродуоденальное кровотечение: симптомы, возможные причины, лечение

Сегодня проблема терапии гастродуоденального кровотечения в хирургии является одной из самых важных, так как выступает тяжелым осложнением язвенной болезни и диагностируется у 20 % пациентов с данным заболеванием. В современной медицине недостаточно разработана тактика лечения пациентов с данной патологией. К тому же используемые методы эндоскопического гемостаза небезопасны, недостаточно эффективны и надежны, в результате этого существует высокий риск развития смертельного исхода человека до и после оперативного вмешательства. У мужчин данная патология встречается в три раза чаще, чем у женщин.

Описание проблемы

Гастродуоденальное кровотечение – опасная болезнь, при которой кровь из пораженного патологическим процессом участка (желудка или двенадцатиперстной кишки) или поврежденного сосуда попадает в просвет ЖКТ. Такое опасное явление может наблюдаться при развитии язвенной болезни, синдроме Крона, острых кишечных инфекциях, патологиях поджелудочной железы и желчного пузыря, а также заболеваниях крови. При этом кровотечение может образоваться на разных участках тракта, начиная с верхнего отдела пищевода и заканчивая прямой кишкой. Но чаще всего (60 % случаев) источником кровотечений выступают желудок и двенадцатиперстная кишка.

Язвенные гастродуоденальные кровотечения всегда являются опасными симптомами и состоянием, что провоцирует угрозу жизни пациента, возникновение летального исхода. Поэтому рекомендуется внимательно изучить причины развития и клиническую картину заболевания, чтобы при проявлении первых признаков незамедлительно обратиться в медицинское учреждение.

Причины развития заболевания

В 70 % случаев острые гастродуоденальные кровотечения развиваются в результате язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, эрозивного гастрита. С одинаковой частотой патология формируется из-за раковой опухоли или варикозного расширения вен в желудке в результате синдрома гипертензии. Редко заболевание наблюдается при патологиях кровеносной системы, травмах, синдроме Рендю-Ослера и прочих.

В медицине существует более восьмидесяти причин развития данного заболевания. Их условно подразделяют на три большие группы:

1. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. Главным симптомом при язвенной болезни является скрытое кровотечение, а обширные язвенные гастродуоденальные кровотечения выступают осложнением данной болезни. Возникновение такой патологии нередко провоцируется сильными физическими нагрузками в период обострения основного заболевания, стрессами, курением и употреблением алкоголя, лечением болезни препаратами, что содержат ацетилсалициловую кислоту. Кровотечения могут развиваться в результате язвенной болезни различного происхождения, распадающейся злокачественной опухоли, эрозивных гастритов, дуоденитов, а также при травмах живота, сильной рвоте, варикозном расширении желудочных вен, сердечной недостаточности.
2. Заболевания сердечно-сосудистой системы. В некоторых случаях острые гастродуоденальные кровотечения возникают вследствие инфаркта миокарда, болезни Рандю-Ослера, периартериита, септического эндокардита, васкулита и цинге.
3. Заболевания крови. Патология может возникнуть в результате тромбодитоений, передозировки антикоагулянтов, апластической анемии, врожденных патологий кровеносной системы.

• Люди пожилого возраста.
• Лица, употребляющие НПВП, антикоагулянты и глюкокортикостероиды длительный период времени.
• Злоупотребляющие никотином и алкоголем.

Симптомы и признаки болезни

В некоторых случаях патология носит скрытый характер. При кровоточивости пораженных слизистых оболочек крови наблюдается очень мало, обычно ее можно обнаружить только при исследовании кала. В таких случаях преобладает симптоматика основной болезни, например язвы или гастрита. Но бывает и так, что патология не проявляет признаков, поэтому обнаружение крови в кале при анализе выступает главным симптомом заболеваний органов ЖКТ.

Большую опасность представляет хроническое гастродуоденальное кровотечение, которое протекает длительный период времени, провоцируя развитие анемии. Опасность таких явлений в том, что они могут имитировать симптоматику многих иных заболеваний, которые не имеют отношения к ЖКТ.

Самыми типичными проявлениями патологии выступают выделения крови с рвотой или испражнениями (черный кал) и острая сосудистая недостаточность. При этом у пациента наблюдается слабость, обморочное состояние, бледность кожи, нарушение зрения и слуха, падение кровяного давления, тахикардия, одышка, учащенное сердцебиение. Симптоматика усиливается при принятии человеком вертикального положения тела. В некоторых случаях патология развивается настолько быстро, что смерть может наступить от шока раньше, чем проявится симптоматика.

Симптомы при венозном кровотечении

В результате варикозного расширения вен возможно развитие кровотечения. В этом случае цвет крови при рвоте будет измененным из-за взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой. При таком взаимодействии образуется солянокислый гематин коричневого цвета, поэтому рвотные массы будут напоминать кофейную гущу. В случае отсутствия в желудочном соке соляной кислоты рвотные массы будут содержать примесь неизмененной алой крови.

Кровотечения из двенадцатиперстной кишки

Гастродуоденальное кровотечение из двенадцатиперстной кишки или иных отделов кишечника проявляет симптомы в виде черного дегтеобразного кала (мелены). Такое явление наблюдается в результате формирования из гемоглобина сернистого железа под влиянием пищеварительных ферментов, которые воздействуют на кровь при ее передвижении по кишечнику. Мелена может наблюдаться и по причине того, что не вся кровь вышла наружу вместе с рвотными массами, а часть ее попала в кишечник. Иногда обильные кровотечения, которые возникают в верхних отделах кишечника, стремительно по нему перемещаются, поэтому у человека могут быть испражнения кровью в неизмененном ее виде.

Степени тяжести патологии

В медицине выделяют несколько степеней тяжести патологии в зависимости от величины кровопотери:

1. Легкая степень, при которой наблюдается незначительная потеря крови (около полулитра). Состояние пациента удовлетворительное, наблюдается умеренная тахикардия, кровяное давление находится в пределах нормы.
2. Средняя степень тяжести характеризуется умеренной кровопотерей, при которой человек теряет от семисот до одного литра крови. У пациента наблюдается вялость, головокружение, тошнота, снижение кровяного давления, бледность кожи, тахикардия, обморок.
3. Тяжелая степень обуславливается обильной потерей крови – около полутора литров. В данном случае кожный покров становится бледным, наблюдается холодный пот, жажда, человек постоянно зевает, пульс увеличивается, а кровяное давление падает.
4. Крайне тяжелая кровопотеря, при которой человек теряет около двух литров крови. Состояние пациента очень тяжелое, происходит длительная потеря сознания, пульс и артериальное давление нельзя определить.

Диагностические мероприятия

В хирургии постоянно разрабатываются пути оптимизации диагностики и лечения гастродуоденальных кровотечений. Большое значение здесь имеет определение клинических стадий заболевания и степень активности кровотечения. Комплексный подход к проблеме дает возможность выбрать более эффективные методы лечения пациентов.

При госпитализации пострадавшего диагностические мероприятия начинаются с оценки степени тяжести потери крови, затем проводится эзофагогастроскопия. Но ее проведение часто усугубляет положение пациента, так как провоцируется образование новых разрывов, позывов к рвоте или увеличение уже имеющего разрыва. Поэтому процедуру выполняют после введения препаратов против рвоты и внутривенного введения небольшой дозировки анестезии для расслабления человека.

Всегда диагностика гастродуоденальных кровотечений должна преследовать несколько целей:

1. Установление точной локализации кровотечения. При подтверждении кровотечения из пищеварительного тракта пациента переводят в хирургическое отделение и проводят дальнейшую диагностику.
2. Определение продолжительности данной патологии.
3. Выявление причины болезни и степени ее проявления.
4. Дифференциация патологии с инфарктом миокарда, легочным кровотечением и прочими заболеваниями, имеющими схожую симптоматику.

Затем тактика при гастродуоденальных кровотечениях сводится к тому, что врач назначает следующие исследования:

• Лабораторные анализы крови и мочи.
• ФГДС, что дает возможность определить источник и характер кровотечения.
• Радионуклидное исследование.
• Колоноскопия.
• ЭКГ.
• Зондовая проба, которая предполагает длительное промывание желудка чистой водой. Если не удается достичь чистой воды, это говорит о непрекращающемся кровотечении.

Правильно разработанная и проведенная оптимизация диагностики и лечения гастродуоденальных кровотечений дает возможность снизить риск развития рецидивов и спасти жизнь человека. При обнаружении патологии проводится незамедлительное ее устранение. При проявлении признаков патологии нельзя заниматься самолечением, необходимо в срочном порядке обратиться в медицинское учреждение для прохождения обследования и остановки кровотечения.

Терапия заболевания

Лечение гастродуоденального кровотечения будет зависеть от состояния пациента, эндоскопической картины, степени кровопотери, ее длительности, расположения источника патологии, а также возраста человека. Госпитализировать пациента в хирургическое отделение необходимо на носилках.

Тактика терапии обязательно включает эндоскопический гемостаз при гастродуоденальных кровотечениях для остановки потери крови и профилактики рецидива. Затем проводится интенсивное лечение, что направлено на стабилизацию состояния человека, коррекция гемодинамических показателей и хирургическое вмешательство. Наибольший риск развития рецидива (94 %) приходится на первые четыре дня после остановки кровотечения. В это время врач должен осуществлять контроль над пациентом, предотвращать развитие кровотечения.

Обычно рецидив патологии возникает в 30 % случаев. Поэтому разумно выполнять повторную эндоскопию через сутки после первичной процедуры. Такой подход дает возможность снизить риск развития летального исхода в несколько раз.

Дооперационное лечение

До оперативного вмешательства проводят следующие мероприятия:

1. Экстренно госпитализируют пациента в отделение хирургии на носилках.
2. Проводят комплексную гемостатическую терапию. Пациент при этом должен соблюдать постельный режим, ему проводят промывание желудка, вводят зонд Блекмура, по которому в желудок будет поступать адреналин или норадреналин.
3. Проводят лечебную эндоскопию путем обкалывания язвы раствором адреналина, а также электрокоагуляцию, лазерную коагуляцию, прошивание сосуда клипсой из металла.
4. Вводят искусственный эмбол через бедренную артерию с целью эмболизации сосуда, что кровоточит.

Хирургическое лечение гастродуоденального кровотечения

Показаниями к экстренным операциям выступают:

Плановое оперативное вмешательство обычно проводится на вторые сутки после остановки кровотечения. Подготовка к операции должна включать в себя комплекс консервативных лечебных мероприятий. Главными задачами хирургического лечения выступают: достижение гемостаза, ликвидация причины кровотечений, резекция желудка или ваготомия двенадцатиперстной кишки.

В тяжелых случаях гастродуоденальных кровотечений хирургия предполагает проведение иссечения кровоточащего участка на передней стенке органа, а на задней стенке его прошивают. При ваготомии дополнительно проводят пилоропластику. В случае кровотечения из вен желудка или пищевода их прошивают со стороны эпителия при помощи специальных щипцов. При злокачественных опухолях или метастазах прибегают к паллиативной резекции.

При гастродуоденальном кровотечении по назначению врача необходимо придерживаться специальной диеты, проводить профилактику стрессовых язв. Врач может назначить антациды, ингибиторы протеиновой помпы и прочие препараты для предупреждения развития кровотечений в будущем.

Послеоперационный период

После операции осуществляется лечение в зависимости от степени кровопотери, объема хирургического вмешательства и наличия сопутствующих патологий. Пациенты должны соблюдать в течение пяти дней постельный режим. В этот период им проводят переливание плазмы крови, вводят протеин и альбумин, глюкозу, витамин С и прочие препараты. Также проводят противоязвенное лечение под наблюдением гастроэнтеролога при помощи таких препаратов, как «Амоксициллин» и «Метронидазол». Назначает врач и антибактериальные препараты для предупреждения развития инфекционных процессов. При гастродуоденальных кровотечениях клинические рекомендации направлены на соблюдение диеты Мейленграхта.

Реабилитация

В период реабилитации пациенты должны соблюдать щадящую диету и умеренные физические нагрузки на протяжении восьми месяцев после оперативного вмешательства. Для тех, кто был прооперирован по поводу гастродуоденальных кровотечений, рекомендации сводятся к прохождению контрольных обследований каждые полгода. Необходимо проводить лечение, направленное на предупреждение развития рецидивов. При осложнении язвенной болезни решается вопрос о плановом хирургическом вмешательстве.

Прогноз

Среди факторов, которые оказывают влияние на риск развития кровотечений, выделяют возраст пациентов, наличие сопутствующих патологий, тяжесть кровопотери, размер язвы и ее месторасположение. Многие медики утверждают, что риск развития кровотечений высокий у людей, которым больше шестидесяти лет. Неблагоприятный прогноз будет при возникновении коллапса у человека перед поступлением в медицинское учреждение, а также развитие анемии.

Профилактика

С целью предупреждения развития кровотечений рекомендуется проводить своевременное лечение язвенной болезни и прочих патологий, которые могут их спровоцировать. Такие пациенты должны находиться под наблюдением гастроэнтеролога. Обычно обострение заболеваний наблюдается осенью и весной, поэтому в это время рекомендуется проходить плановые обследования, сдавать необходимые анализы. Со временем такие процедуры можно проводить один раз в год.

При отсутствии рецидивов патологии на протяжении двух лет непрерывного лечения терапия назначается один раз в два года в течение одного месяца. Такой подход позволяет снизить риск развития кровотечений до минимума.

Также необходимо постоянно следить за состоянием ЖКТ, применять лечебные диеты № 1 и № 5. Это даст возможность постепенно уменьшить степень термического, механического и химического щажения эпителия желудка и кишечника.

Гастродуоденальные кровотечения являются опасными состояниями, что провоцируют возникновение летального исхода. Современная медицина сегодня владеет недостаточно разработанными методами лечения пациентов с таким заболеванием. Все эти методы являются недостаточно эффективными, поэтому риск развития летального исхода существует всегда. Для предупреждения развития патологии необходимо соблюдать все назначения и рекомендации медиков, вести здоровый образ жизни и исключить вредные привычки. Комплексный подход к данной проблеме поможет решить трудные задачи, поставленные перед хирургами во время терапии такой опасной патологии.

источник

Гастродуоденальное кровотечение

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2018

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» марта 2019 года
Протокол №60

Язвенная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и ДПК. Основные осложнения язвенной болезни: кровотечение, перфорация язвы, пенетрация, стеноз привратника, малигнизация, рубцовая деформация желудка и ДПК, перивисцерит.

Название протокола: Гастродуоденальное кровотечение

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: хирурги, анестезиологи-реаниматологи, врачи функциональной диагностики (эндоскописты).

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Классификация

Клиническая классификация гастродуоденального кровотечения:
I. По локализации:

• продолжающееся;
• профузное (струйное, ламинарное);
• капиллярное;
• рецидивирующее;
• нестабильный гемостаз.

III. По степени тяжести кровопотери:

• легкая степень;
• средняя степень;
• тяжелая степень.

С целью уточнения состояния гемостаза используется следующая классификация:
Продолжающееся кровотечение:

• F Ia – продолжающееся струйное кровотечение;
• F Ib — продолжающееся капиллярное в виде диффузного просачивания крови;

Остановившееся кровотечение с нестабильным гемостазом:

• FIIa — видимый крупный тромбированный сосуд (рыхлый сгусток крови);
• FIIb — плотно фиксированный тромб-сгусток в язвенном кратере;
• FIIc — мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен;

Отсутствие признаков кровотечения:

• FIII — отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере.

Клиническая классификация геморрагического шока (ГШ):

• Шок I степени: сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможен, систолическое АД превышает 90 мм.рт.ст, пульс учащен;
• Шок II степени: сознание сохранено, больной заторможен, систолическое АД 90-70 мм ртст, пульс 100-120 в 1 минуту, слабого наполнения, дыхание поверхностное;
• Шок III степени: больной адинамичен, заторможен, систолическое АД ниже 70 мм.рт.ст, пульс более 120 в 1 минуту, нитевидный, ЦВД равно 0 или отрицательное, наблюдается отсутствие мочи (анурия);
• Шок IV степени: терминальное состояние, систолическое АД ниже 50 мм.рт.ст или не определяется, дыхание поверхностное или судорожное, сознание утрачено.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:

• Клинические признаки кровотечения: на рвоту алой (свежей) кровью или кофейной гущей, дегтеобразный стул или жидкий стул с малоизмененной кровью.
• Клинические признаки кровопотери: слабость, головокружение, холодный липкий пот, шум в ушах, частое сердцебиение, кратковременная потеря сознания, жажда.

Анамнез:

• наличие боли в эпигастрии, изжогу до кровотечения;
• наличие симптома Бергмана – исчезновение болей в эпигастрии после кровотечения;
• наличие язвенного анамнеза, наследственно детерминированного заболевания;
• наличие эпизодов кровотечения в анамнезе;
• ранее перенесенная операция-ушивание прободной язвы;
• наличие факторов, провоцировавших кровотечение (прием лекарственных препаратов (НПВП и тромболитики), алкоголь, стресс).

Физикальное обследование:

• поведение больного: беспокойство, испуг или апатия, сонливость, при тяжелой степени кровопотери – психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации;
• бледность кожных покровов, кожа покрыта потом;
• характер пульса: частый, слабого наполнения;
• АД: тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
• ЧД: тенденция к учащению.

Клинические признаки неустойчивого гемостаза:

• ГШ у больного в момент поступления;
• тяжелая степень кровопотери;
• признаки гемокоагуляционного синдрома (ДВС).

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови: снижение содержания эритроцитов, уровней гемоглобина и гематокрита;
• Биохимический анализ крови: повышение содержания сахара крови, АСТ, АЛТ, билирубина, остаточного азота, мочевины, креатинина; снижение общего белка;
• Коагулограмма: снижение ПТИ, фибриногена, повышение МНО, удлинение времени свертываемости.

Тактика лечения определяется в соответствии со степенью кровопотери и дефицита ОЦК и по клиническим данным (Приложение 1).

Инструментальные исследования [12 — 14] (УД-А):

• ЭФГДС:

• наличие свежей крови со сгустками или кофейной гущи в желудке или ДПК свидетельствуют о свежем кровотечении;
• наличие язвенного дефекта слизистой (с описанием размера, глубины, формы), видимого кровоточащего сосуда в язве, струйного/капиллярного подтекания крови;
• наличие рыхлого сгустка, темного фиксированного тромба, гематина на дне язвы.

Признаки неустойчивого гемостаза на ЭФГДС:

• наличие свежей крови или сгустков в просвете желудка и ДПК;
• наличие пульсирующего сосуда в ране с красным или желто-коричневым тромбом;
• наличие мелких тромбов по краю язвы;
• наличие большой или гигантской язвы желудка или ДПК;
• локализация язвы на задней стенке луковицы ДПК и в проекции малой кривизны желудка с признаками пенетрации.

Показания для консультации специалистов:

• консультация терапевта/врача общей практики – в целях исключения сопутствующей соматической патологии;
• консультация эндокринолога – при наличии сопутствующего сахарного диабета;
• консультация кардиолога – при сопутствующих ИБС, АГ с признаками сердечной недостаточности;
• консультация онколога – при подозрении на малигнизацию или первично-язвенную форму рака желудка;

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз

Лечение (амбулатория)

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,4,5]

Немедикаментозное лечение:
Диета: №1а, №1б, и №1 продолжительностью 10—12 дней каждый в период обострения.

Медикаментозное лечение

ИТТ при легкой степени кровопотери:
Кровопотеря 10-15% ОЦК (500-700 мл): внутривенное переливание кристаллоидов (солевые растворы, натрия хлорида 0,9%, 5% декстрозы 400,0 +4 ед инсулина) в объеме 200% от объема кровопотери (1-1,4 л);

ИТТ при средней степени кровопотери:
Кровопотеря 15-30% ОЦК (750-1500 мл): в/в кристаллоидов (солевые растворы, натрия хлорида 0,9%, 5% декстрозы 400,0 +4 ед инсулина) и коллоидов (сукцинилированный желатин, раствор декстрана, комплекс аминокислот для парентерального питания) в соотношении 3:1 с общим объемом 300% от объема кровопотери (2,5-4,5 литров);

ИТТ при тяжелой степени кровопотери [9, 14,](УД-А):
При кровопотере 30-40% ОЦК (1500-2000 мл): в/в кристаллоидов (солевые растворы, натрия хлорида 0,9%, 5% декстрозы 400,0 + 4 ед инсулина) и коллоидов (сукцинилированный желатин, раствор декстрана, комплекс аминокислот для парентерального питания) в соотношении 3:1 с общим объемом 300% от объема кровопотери (3-6 литров). Показана гемокомпонентная терапия: эритроцитарная масса 20%, СЗП 30% от перелитого объема, тромбоконцентрат при уровне содержания тромбоцитов 50х10 9 и ниже, предварительно заказать в ЦПК, 5-10% раствор альбумина;
Критическим уровнем показателей Hb является 65-70 г/л, гематокрит 25- 28%. (придерживаться приказа № 501 от 2012 г. по переливанию компонентов крови);

Критерии адекватности проводимой ИТТ:

• повышение ЦВД (10-12 см.вод.ст.);
• почасовой диурез (не менее 30 мл/час);
• пока ЦВД не достигнет 10-12 см.вод.ст. и почасовой диурез 30 мл/час ИТТ необходимо продолжать.
• при быстром увеличении ЦВД выше 15 см.вод.ст. необходимо снизить темп переливания и пересмотреть объем инфузии.

Клинические критерии восстановления ОЦК (устранение гиповолемии):

• Повышение АД;
• Уменьшение ЧСС;
• Увеличение пульсового давления;
• Потепление и изменение окраски кожных покровов (с бледной до розового);

В ИТТ необходимо включить исходя из патогенеза кровопотериантигипоксанты:
Аскорбиновая кислота однократно в/в 1000-1500 мг, курс 3-5 дней.

Препараты для парентерального питания:

• Жировая эмульсия для парентерального питания 250—500 мг в/в капельно медленно однократно.
• Белковые препараты — альбумин, при необходимости 5-10% 100-200мл, через день .

Противоязвенная терапия (УД-B):

• ИПП+кларитромицина 500 мгх2 раза в сутки и второй антибиотик-амоксициллин 1000 мгх2 раза в сутки, метронидазол 500 мгх2 раза в сутки или левофлоксацин. Длительность терапии 10-14 дней.

В схеме «квадротерапии»: тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки, метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки, висмута трикалия дицитрат) по 120 мг 2 раза в сутки.

В регионах с резистентностью >20% в качестве альтернативы квадротерапии в терапии первой линии для преодоления резистентности к кларитромицину рекомендуется последовательная терапия:
ИПП + амоксициллин (5 дней), далее ИПП + кларитромицин + метронидазол (5 дней).

Профилактика ранних послеоперационных осложнений

Антибиотикотерапия до операции [4, 5, 12] (УД-B):

• Эритромицин по 1 т. в 13 часов, в 14 часов, в 23 часа за 19 часов до операции;
• Цефазолин 2 г в/в за 30 минут до операции/Ванкомицин 25 мг/кг в/ за 60-90 минут до операции.

Антибиотикотерапия после операции

• Цефазолин 2 г в/в за 30 минут до операции/Ванкомицин 25 мг/кг в течение 5-7 суток

Обезболивающие препараты после операции, по необходимости:

• Тримеперидин 2% по 1 мл первые сутки после операции
• Трамадол 100 мг 2 мл через 12 часов
• Промедол1% 1,0 мл первые сутки после операции
• Лорноксикам 8 мг в/в по требованию
• Метамизол натрия 50% 2 мл в/м

Препараты, стимулирующие моторно-эвакуаторную деятельность ЖКТ после операции:

• Метоклопрамид раствор для инъекций 10 мг/2 мл через каждые 6 часов;
• Прозерин 0,05% по схеме, 1-2 раза в день со вторых суток;
• Перидуральная блокада — при неэффективности медикаментозного лечения, выраженном парезе кишечника, после продолжительной операции

• Неостигмин 0,5 мг 1 мл 1-2 раза в сутки (по показаниям);

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство по абсолютным показаниям

Показания к неотложному хирургическому вмешательству:

В экстренном порядке:

• продолжающееся струйное кровотечении (F Ia)
• геморрагический шок;
• диффузное кровотечение (F Ib) средней и тяжелой степени, кроме группы риска операции с эффективным ЭГ;
• рецидив кровотечения;

В срочном порядке:

• При неустойчивом гемостазе с высоким риском рецидива кровотечения;
• При остановленном кровотечении после ЭГ, но сохраняющемся риске рецидива;
• При тяжелой степени кровопотери в группе риска операции, нуждавшихся в момент поступления в медикаментозной коррекции;

Миниинвазивные методы гемостаза (ЭГ), оказываемые на стационарном уровне

Показания к ЭГ:

• Больным с высоким риском рецидива кровотечения;
• При наличии пульсирующего или диффузного кровотечения;
• При наличии пигментированного бугорка (видимого сосуда или охранного сгустка в язве);
• При рецидиве кровотечения у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией с высоким риском операции.

Противопоказания ЭГ:

• Невозможность адекватного доступа к источнику кровотечения;
• Массивное артериальное кровотечение, особенно из под крупного плотного фиксированного сгустка;
• Опасность возникновения перфорации органа в процессе гемостаза.

Эндоскопический гемостаз методы [9,10](УД-А):

• орошение;
• инъекционный гемостаз (0,0001% раствор эпинефрина и NaCl 0,9%, [9](УД-А).;
• диатермокоагуляция;
• применение термо-зонда [9](УД-А);
• клипирование сосуда [9](УД-С);
• аргон-плазменная коагуляция [10](УД-А);
• комбинированные методы [10](УД-А);.
• Комбинированная терапия: эпинефрин и hemoclips может привести к сокращению рецидива кровотечения и потенциальное снижение смертности [8,9] (УД-А).
• Перед проведением ЭГ необходимо болюсное введение ИПП 80 мг и после процедуры — инфузия 8 мг/час [9] (УД — С)

Пациенты, получающие НВП и тромболитики, им необходимо продолжить антисекреторную терапию с ИПП [9](УД-А):

Традиционные методы хирургического вмешательства:

1. Органосохраняющие операции с ваготомией:

-Пилородуоденотомия с иссечением или прошиванием кровоточащей язвы + СтВ;
Показания: Кровотечение из дуоденальной язвы;
Противопоказания: сочетание дуоденальной и желудочной язвы.
-Экстрадуоденизация (выведение язвенного кратера из просвета кишки) + СтВ и пилоропластика;
Показания: Пенетрация дуоденальной язвы в поджелудочную железу;
Противопоказания: язва ДПК диаметром более 2-х см;
— Антрумэктомия, с гастродуоденоанастомозом + СтВ;
Показания: Хроническая язва ДПК диаметром до 2-х см;
Противопоказания: стеноз ДПК
-Резекция по Бильрот II, с прошиванием и выключением язвы;
Показания «Низкосидящие» язвы ДПК,
Противопоказания: тяжелое, продолжающееся кровотечение;

1. Радикальные операции при язвенной болезни ДПК и желудка:

Резекция желудка по Бильрот I, Бильрот II;
Показания:
-При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, при каллезной язве ДПК, диаметром более 2-х см;
-При сочетанной локализации желудочной и язвы ДПК;
-При больших и гигантских язвах с сочетанием нескольких осложнений одновременно.
Противопоказания: сочетание язвенной болезни с тяжелым соматическим заболеванием (ОКС, ОИМ, ОНМК).

1. Показания к паллиативным операциям, гастротомия и дуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы:

— тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации;

Дальнейшее ведение [13,15] (УД-А):

• Наблюдение у хирурга поликлиники: 3 мес, далее передать к гастроэнтерологам.
• ЭФГДС через 1-3 месяца после операции.

Индикаторы эффективности лечения:

• отсутствие рецидива кровотечения;
• отсутствие гнойно-воспалительных осложнений в брюшной полости и послеоперационной ране;
• снижение общей летальности от ЯБЖ и ДПК до 10%;
• снижение послеоперационной летальности до 5-6%.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для экстренной госпитализации: Клинические признаки гастродуоденального кровотечения.

Показания для плановой госпитализации: состоявшееся кровотечение

источник