Кровотечение из пульпы зуба

Размер вскрытия полости зуба и кровотечение из пульпы

В диагностике состояния пульпы молочных зубов важны размер вскрытия полости зуба, внешний вид пульпы, характер кровоточиво­сти. Поэтому очень важно изолировать зуб при помощи коффердама; к тому же коффердам обеспечивает чистоту операционного по­ля и более эффективное проведение необхо­димых процедур.

Наиболее благоприятны для витального ле­чения пульпы точечные вскрытия, окружен­ные слоем интактного дентина. Однако даже точечные вскрытия полости зуба могут сопро­вождаться воспалением пульпы, степень ко­торого не пропорциональна размеру вскрытия (рис. 19.7).

Широкое вскрытие полости зуба в резуль­тате удаления большого количества дентина обычно сопровождается выделением жидкого экссудата или гноя. Это показатель прогрес­сирующей дегенерации пульпы и, нередко, начального распространения процесса на корневую систему. К тому же обильное кро­вотечение из вскрытой полости зуба или во время ампутации пульпы всегда свидетельст­вует о гиперемии и диффузном воспалении. Диффузное воспаление пульпы требует эндодонтического лечения или удаления зуба.

Стоматологическая гемограмма

Исследования Guthrie подтвердили перечис­ленные выше наблюдения. Автор разрабаты­вал метод определения патологических и де­генеративных изменений в пульпе. Для этого он исследовал соотношение лейкоцитов в пульпе зуба. Бралась первая капля крови из вскрытой пульпы. Впоследствии зубы были удалены. Посредством гистологического ис­следования определялось, нуждались ли эти зубы в ампутации коронковой пульпы. Пока­занием к ампутации считался воспалитель­ный процесс в коронковой пульпе.

Если воспаление распространялось на кор­невую пульпу, ограничиться ампутацией ко­ронковой пульпы было нельзя. Хотя опреде­ленной картины крови в исследуемых зубах не обнаружилось, при распространении вос­паления на корневую пульпу в мазках крови значительно увеличивалось число нейтрофилов. Если наблюдались профузные кровоте­чения и боль в зубе не только во время приема пищи, то гистологическое исследование по­казывало значительную резорбцию пульпы в корневых каналах.

Хотя стоматологическая гемограмма не ис­пользуется для рутинной диагностики жизне­способности пульпы зуба, экспериментальное использование таких гемограмм подтвер­дило связь между болью и спонтанными профузными кровотечениями из полости зуба с распространенным воспалением пульпы.

Рис. 19.8. А — случайно вскрытый во время препа­рирования мези-альный рог пульпы второго ниж­него молочного моляра покрыт гидроксидом кальция; Б — образование заместительного денти­на вокруг мезиального рога пульпы свидетельст­вует об ее заживле-нии.

Витальные методы лечения пульпита

Многие столетия люди ищут лучший (безо­пасный и надежный) метод (или методы) ле­чения пульпита и травматического поврежде­ния пульпы.

В XX веке значительное число исследова­ний было направлено на поиски лучшего ме­тода сохранения пульпы при ее повреждении и воспалении. Результаты этих исследований породили дискуссии, а также привели к раз­работке новых специфических материалов и методик. Споры остаются неразрешенными и по сей день, несмотря на существенный науч­ный прогресс. Еще более осложняет эту про­блему господствующее мнение, что надеж­ность лечения воспаленной пульпы в посто­янных зубах не всегда соответствует надежности лечения идентичных случаев в молочных зубах.

Известно, что прогноз любого эндодонти-ческого лечения всегда более благоприятный в отсутствие патогенной микрофлоры. По­этому биосовместимая нейтрализация суще­ствующей патогенной микрофлоры в полости зуба и предотвращение ее проникновения (например, через микротрещины) служат ос­новными целями витального лечения пуль­пита. Лучше, если лечебный материал, нахо­дящийся в прямом контакте с пульпой, сти­мулирует и ускоряет естественный регенера­тивный процесс. Известно, что живая пульпа способна к полному выздоровлению при бла­гоприятных условиях.

Ниже описаны методики и процедуры, ко­торые мы считаем стандартными. Некоторые из них выведены эмпирически. Их эффектив­ность если не доказана научно, то проверена временем. Эти методики служат эталонами для сравнения с новыми технологиями. Мы с нетерпением ждем появления новых — более эффективных, биологически совместимых и научно обоснованных — методик лечения пульпита.

источник

Средства для остановки кровотечения из корневых каналов

В процессе эндодонтического лечения довольно часто возникает кровотечение из корневого канала. Оно затрудняет механическую и медикаментозную обработку, не позволяет качественно запломбировать канал, может привести к окрашиванию коронки зуба и создает опасность возникновения гематомы в области верхушки корня, что может стать причиной болей после лечения, развития воспалительных осложнений.

Наиболее частые причины кровотечения:

– отрыв пульпы при ее удалении пульэкстрактором; – травма периодонта

инструментом при неправильном определении рабочей длины;

Для остановки кровотечения из корневого канала используют химические и физические средства.

Из химических средств используются:

1. Препараты, обладающие сосудосуживающим и вяжущим действием.

Препараты этой группы применяются наиболее часто. Они обладают мягким, физиологичным действием.

Это – комплексные препараты, они содержат в своем составе сосудосуживающие вещества – адреналин и его аналоги, и вяжужие вещества – алюминиевые квасцы, аминокапроновую и альгиновую кислоту.

2. Сильнодействующие, прижигающие средства.

В эту группу веществ входят 10%-ный раствор перекиси водорода, жидкость фосфат-цемента. Эти препараты обладают сильным раздражающим действием, поэтому в настоящее время применяются редко.

3. 3%-ный раствор перекиси водорода (Н2О2).

Соприкасаясь с тканями перекись водорода разлагается на воду и атомарный кислород. При этом происходит механическая обработка канала, обеспечивается бактерицидный эффект. Кроме того, перекись водорода оказывает кровоостанавливающее действие, поэтому может использоваться для остановки кровотечения. 3%-ный раствор перекиси водорода, оказывая кровоостанавливающее действие, не вызывает прижигающий эффект. Применяется для остановки кровотечения после удаления пульпы.

Из физических средств используются:

1. Диатермокоагуляция пульпы в канале.

Это применение с лечебной целью электрического тока высокой частоты (1-2 МГц), небольшого напряжения (150-200V), большой силы (до 2А) и плотности (6-10 мА/мм²).

При проведении диатермокоагуляции в месте контакта электрода с тканями за счет превращения электрической энергии в тепловую происходит повышение температуры до 60-80ºС. Это приводит к денатурации белков, разрушению нервных окончаний, коагуляции сосудов. Стенки сосудов при этом заворачиваются внутрь, кровь свертывается и просвет сосудов закрывается.

Проведение диатермокоагуляции позволяет не только остановить кровотечение из корневого канала, но и предупредить связанные с этим осложнения. В случае лечения пульпита под анестезией вазоконстриктор, содержащийся в препарате для анестезии, вызывает регионарный спазм сосудов и ишемию тканей, поэтому в момент проведения эндодонтических манипуляций и удаления пульпы кровотечения из каналов, как правило, не наблюдается. Когда же действие вазоконстриктора заканчивается (а канал к этому моменту уже запломбирован), сосуды расширяются и из них начинается кровотечение – в периапикальной области образуется гематома. Кроме того, диатермокоагуляция позволяет оказывать воздействие на микрофлору корневых каналов, произвести полную и качественную девитализацию пульпы, превратив ее в плотный асептический тяж, что облегчает удаление ее из канала.

В стоматологической практике для проведения диатермокоагуляции используют аппараты «ДКС-2», «ДКС-2М» и др. Методика проведения диатермокоагуляции:

– аппарат подготавливают к работе. Мощность устанавливают на 6-8 делений шкалы (это соответствует плотности тока 6-8 мА/мм²);

– зуб изолируют от слюны, высушивают. Если разрушена придесневая стенка, ее восстанавливают (липким воском или СИЦ), чтобы избежать утечки тока и ожога десневого края;

– в корневой канал на рабочую длину вводится эндодонтический инструмент в соответствии с размером канала;

– электродом диатермокоагулятора прикасаются к металлическому стержню инструмента и замыкают электрическую цепь на 2-3 секунды. После диатермокоагуляции приступают к удалению корневой пульпы и инструментальной обработке каналов.

Нужно помнить, что коагуляция пульпы происходит только в месте непосредственного контакта пульпы с электродом, т.е. коагуляция произойдет на глубине введения эндодонтического инструмента.

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2020 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.001 с) .

источник

Пульпоэктомия (ампутация, экстирпация пульпы)

Пульпоэктомия (ампутация, экстирпация пульпы)

После широкой трепанации пульпарной камеры приступают к операции удаления пульпы — пульпэктомии. В процессе лечения пульпита эта операция является кульминационным пунктом, высшей точкой, в отношении которой все предшествовавшие мероприятия являлись предварительными.

В настоящее время мы различаем два вида пульиэктомии: 1) частичная (pulpectomia partialis) и 2) субтотальная (pulpectomia subtotalis). Эти два термина соответствуют двум старым названиям этой операции: а) ампутация пульпы (amputatio pulpae) и б) экстирпация пульпы (extirpatio pulpae).

Старые названия (ампутация, экстирпация) сыграли свою историческую роль. Введение их в конце прошлого столетия помогло привить широкой массе практических врачей представление о хирургической сущности основных приемов оперативного лечения пульпитов. Затем, однако, благодаря неточным !значениям этих терминов, оба приема лечения — ампутация и экстирпация -— стали противопоставляться друг другу как разные методы. Это необоснованное в существе своем противопоставление породило некоторые методические ошибки, о чем будет сказано ниже. Вот почему предлагается измененная и более точная терминология. Объединяя ампутацию и экстирпацию в термине «пульпэктомия», мы подчеркиваем оперативную общность этих двух мероприятий.

Разделяя основное оперативное пособие на две разновидности, мы в терминах «парциальная» (частичная) и «субтотальная» отражаем различие между «ампутацией» и «экстирпацией» пульпы.

Частичная пульпэктомия (ампутация пульпы). В последней четверти XIX в. ампутация пульпы стала применяться для лечения пульпитов в многокорневых зубах. Операция состояла в следующем. После суточной девитализации с помощью мышьяковистой пасты коронковая пульпа удалялась борами из широко вскрытой камеры. Оставленная в корневых каналах пульпа прикрывалась антисептической повязкой (карболовый или иодоформный цемент). Эта методика пришла на смену малоуспешным попыткам сохранить пульпу с помощью применения антисептиков без наложения мышьяка, т. е. методики «консервирующего лечения» воспаленной пульпы.

Как методика «консервирующего лечения», так и «ампутация пульпы» явились следствием (введения в лечение ран нового принципа, создавшего в хирургии новую эру — эру антисептики. Однако в деле лечения воспаленной пульпы антисептический метод стал применяться лишь после того, как было обращено должное внимание на топографическую анатомию пульпы и уточнены показания к оперативному вмешательству. Горячим поборником ампутации пульпы был известный русский врач Μ. М. Чемоданов.

Однако в течение некоторого времени ампутация пульпы расценивалась как технически отсталый и несовершенный способ лечения и был предложен метод экстирпации — удаление не только коронковой, но и корневой пульпы, казавшийся более радикальным, а следовательно, и более рациональным методом лечения пульпитов.

Потребовалось около четверти века, чтобы правильно оценить ампутационный метод.

Этому способствовало уточнение показаний к выбору того или иного метода лечения пульпитов, а также более детальное знакомство с топографической анатомией пульпы, со структурой боковых ее ответвлений, исходящих из центральной магистрали корневого канала. Так метод экстирпации постепенно потерял репутацию совершенного и радикального способа удаления всей пульпы.

Советские специалисты, приняв оба метода — ампутацию и экстирпацию, в то же время установили показания для использования каждого из этих способов с наибольшей эффективностью.

Показания и противопоказания к частичной пульпэктомии. Показания к частичному удалению пульпы в первую очередь определяются локализацией поражения, распространением воспалительного процесса. Учитывая, что воспаление пульпы, раз начавшись, не прекращается, несмотря даже на применение антибиотиков, следует производить ампутацию пульпы (парциальную пульпэктомию) лишь в случаях коронкового (частичного) пульпита. После удаления воспаленного участка в зубе сохраняется здоровый остаток (культя) пульпы, который требует дальнейшего медикаментозного лечения (рис. 137).

Таким образом, показания к частичному удалению пульпы устанавливаются в зависимости от распространения процесса: наличие коронкового пульпита служит показанием к ампутации или частичной пульпэктомии.

Операция эта показана также при воспалении пульпы в зубах постоянного прикуса с незакончившимся формированием корней. В этих случаях чисто анатомические соотношения широкого окончания верхушечной части корня и корневой пульпы заставляют производить пульпэктомию (после соответствующего оперативного и медикаментозного воздействия) возможно дальше от нижнего отрезка корневого Канала. Таким образом, должны быть учтены возрастные показания при определении способа удаления пульпы. Необходимо подчеркнуть, что эти показания к выбору методики удаления пульпы при воспалении последней являются абсолютными. Частичная пульпэктомия в зубах с незакончившимся формированием корней является безусловно показанной.

То же самое относится к молочным зубам в период рассасывания корней.

Существует еще одна группа показаний к ампутации пульпы— показания необходимости. Имеются в виду те случаи, когда по техническим условиям, например, вследствие непроходимости каналов, частичное удаление пульпы« представляется единственно возможным и осуществимым.

Непроходимость корневого канала может зависеть от трех основных причин: 1) первичное анатомическое устройство канала, 2) возрастные изменения, 3) патологические явления в пульпе, связанные с воспалением.

Первичная непроходимость канала вследствие особенностей его анатомического устройства особенно часто встречается в щечных корнях верхних моляров, в срединных медиальных корнях нижних моляров, в корнях верхних премоляров Здесь наблюдается сплющивание канала, делающее его непроходимым для тонких инструментов почти на всем протяжении. Нередки резкие изгибы корня, начиная от средней трети, ограничивающие доступ к соответствующим участкам корневой пульпы. Кроме того, форма полости корневых каналов иногда изменяется за счет образования мелких разветвлений и возникновения поперечных перемычек (рис. 138).

С возрастом (после 40 лет) частота и степень непроходимости в этих зубах значительно повышаются вследствие отложения пристеночных дентиклей. Кроме того, к этой группе присоединяются нижние резцы, в которых происходит резкое сужение каналов, иногда до полной облитерации.

Воспалительные процессы, особенно продолжающиеся значительное время (подострые и хронические пульпиты), хронический кариес, механическая перегрузка зуба ведут к образованию в пульпе новых отложений дентияоподобной ткани, петрификатов (окаменелостей), свободных и пристеночных дентиклей. Эти новообразования суживают просвет канала и часто делают его недоступным для тонкого инструмента, непроходимым.

Нужно помнить, что особенно часто возникают сужения (стриктуры) в устье каналов. Иногда механическое расширение в этом участке с помощью бора делает канал проходимым на некотором протяжении.

Резюмируя сказанное, мы можем установить следующие показания к частичному удалению пульпы: 1) зависящие от распространения процесса — коронковый пульпит; 2) от возрастного характера—«сформированные корни в постоянных зубах, рассасывающиеся корни в молочных зубах; 3) от вынужденного характера — непроходимость корневых каналов (пегрификаты пульпы, дентикли, облитерации канала).

Противопоказаниями к частичной (парциальной) пульпэктомии служат: 1) все формы корневого (тотального) пульпита и 2) все формы хронического пульпита.

Техника частичной пульпэктомии. Операции, предшествовавшие удалению пульны, производились в тканях, которые в конечном итоге устранялись. В основном операции производились в кариозной полости. Вскрытие пульпарной камеры проводит оператор, открыв себе непосредственный и широкий доступ к заболевшей ткани. Следующая за этим пульпэктомия является последним звеном в цепи разрушающих пульпу вмешательств. И естественно, перед тем, как изъять заболевшую часть пульпы, задать себе вопрос: какова судьба той части пульпьп, которая остается после пульпэктомии? На этот вопрос можно ответить следующим образом.

Во-первых, судьба оставляемой в корневом канале пульпы (культи) зависит от соблюдения строжайшей асептики при производстве операции и в последующие периоды. Культя не должна инфицироваться. Для ампутации необходимо пользоваться не бывшими в употреблении острыми стерильными борами. Доступ слюны к полости зуба должен быть прегражден. Продолжительность операции следует сократить до минимума, учитывая возможность попадания инфекции из воздуха, находящегося в полости рта.

Во-вторых, жизнеспособность части пульпы, остающейся в корневом канале, зависит от анатомических условий, обеспечивающих ее правильное питание.

Поэтому необходимо принять меры к предотвращению гнилостного распада остатков пульпы. Это достигается с помощью мумификации последних. Мумификация стала наиболее распространенным простым и эффективным способом при лечении пульпита.

Выше было сказано, что успех лечения пульпита и его окончательный исход в значительной степени определяются техникой проведения пульпэктомии. Первое и основное требование при пульпэктомии — строжайшая асептика.

Частичная пульпэктомия производится с помощью бора. Неизбежным следствием высверливания с помощью бора является образование на поверхности остающейся части пульпы рваной, размозженной раны. Обрывки ткани, остающиеся после высверливания пульпы, нежизнеспособны, легко инфицируются и способствуют инфицированию оставшейся здоровой пульпы, поэтому они должны стать объектом самого пристального внимания при обработке раневой поверхности.

Далее пульпэктомия требует учета условий, определяющих последующую жизнеспособность культи на всем ее протяжении. Важнейшим из них является достаточное кровоснабжение остающейся части корневой пульпы.

Условия кровоснабжения пульпы мы учитываем, исходя из ее деления на три нервно-сосудистые зоны: 1) верхушечная часть корневой пульпы — зона с преобладанием сосудов артериального типа, 2) средняя часть корневой пульпы — зона с преобладанием сосудов прекапиллярного типа, 3) устьевая часть корневой пульпы и корневая пульпа — зона с преобладанием сосудов капиллярного типа.

Как видно из распределения нервно-сосудисты« зон, ампутация не должна производиться в любом произвольно избранном участке пульпы. Линия усечения пульпы при ампутации должна проходить непосредственно ниже границы преобладания капиллярной сети. А эта граница располагается в наиболее узкой части устьевого отрезка корневого канала. Таким образом, и ампутация должна производиться в этом заранее избранном месте (in loco electionis), а не в каком-либо ином. Ампутацию, совершенную в этих анатомических границах, мы и называем пульпэктомией. Дело в том, что, наряду с термином «ампутация пульпы», появились и другие обозначения: «глубокая», «высокая» ампутация и т. д. Между тем ампутация должна производиться в определенном месте пульпы, избираемом непосредственно ниже границы сосудистой территории капилляров. Лишь при соблюдении этого требования мы после частичной пульпэктомии оставляем в корневом канале наиболее жизнеспособную культю. В техническом отношении операцию частичной пульпэктомии следует расчленить на два этапа: 1) удаление коронковой части пульпы, 2) удаление устьевой пульпы.

Удаление коронковой части пульпы производят с помощью абсолютно стерильного острого бора. Размер его должен быть несколько меньше объема пульпарной камеры.

Если, несмотря на применение мышьяковистой кислоты, пульпа сохранила чувствительность, накладывают кокаиновую (дикаиновую) кашицу на несколько минут, чем, почти как правило, достигается необходимая степень анестезии. Поэтому повторное наложение мышьяковистой кислоты при частичной пульпэктомии (что нередко применяется в практике) является излишним. Кроме того, при повторном наложении мышьяковистой пасты мышьяк концентрируется главным образом уже не в коронковой пульпе, а в корневой части ее. Разрушенная корневая пульпа должна быть удалена. А между тем главной задачей частичной пульпэктомии является удаление больной (коронковой) части и сохранение здоровой (корневой) части пульпы.

Устьевая часть корневой пульпы удаляется в тот же сеанс, что и коронковая, с помощью бора небольшого калибра (№ 1—2), лучше грушевидной формы. Применение игл и нервоэкстракторов недопустимо, так как при использовании этих инструментов цель не может быть достигнута и в то же время корневой пульпе наносится тяжелая травма.

Субтотальная пульпэктомия (экстирпация корневой пульпы). Под экстирпацией понимают полное удаление органа, образования и т. п. Неудачи первых лет применения ампутационного метода лечения пульпы привели к пользованию методом полного изъятия пульпы из полости зуба. Казалось, что полное освобождение пульпарного ложа от такой мало устойчивой и склонной к распаду ткани, как пульпа, создает наиболее благоприятные предпосылки для стойкого излечения зуба. С этой точки зрения экстирпацию пульпы можно было рассматривать как тотальную, т. е. полную пульпэктомию. Однако более детальное знакомство с анатомией корневого канала и пульпы показало, что полная экстирпация последней недостижима и что во всех случаях лечения корневого (тотального) пульпита приходится ограничиваться субтотальной, а не тотальной (полной) пульп-эктомией. Препятствием для полного удаления корневой пульпы служат ее боковые ответвления, особенно многочисленные в верхушечной части пульпы. Наличие большого количества ответвлений послужило основанием для наименования этой области regio ramificationis.

Таким образом, даже извлечение всего стержня корневой пульпы нельзя расценивать как полную экстирпацию, или пульпэктомию. Остающиеся боковые ответвления пульпы, которые не удалось удалить, лишают операцию радикальности. Особенно это относится к большим коренным зубам, в которых боковые ответвления пульпы наблюдаются в среднем в 80% случаев. И в малых коренных зубах нередко встречаются ответвления корневой пульпы (в среднем 50%). Более примитивна структура корневых каналов резцов и клыков, за исключением околоверхушечной части. Однако здесь приходится считаться с явлениями функциональной и возрастной облитерации пульпарной камеры и корневого канала. Это делает каналы плохо проходимыми или совершенно непроходимыми, что препятствует полному удалению пульпы. В отношении многокорневых зубов также приходится учитывать облитерацию узких щечных каналов, которые могут явиться препятствием к полной экстирпации корневой пульпы.

Помимо анатомических препятствий, в большинстве случаев ограничивающих возможность полной экстирпации зубной мякоти, имеются соображения оперативного характера, заставляющие ограничиваться субтотальным удалением основного стержня корневой пульпы. Дело в том, что при операции пульпэктомии приходится решать определенную тактическую задачу, чем и продиктовано разделение на частичную и субтотальную методику. Задача эта состоит в том, чтобы операцию произвести в пределах пульпарного ложа и возможно дальше от тканей периодонтальной щели. Частичная пульпэктомия обладает в этом отношении преимуществом перед субтотальной. Это же соображение заставляет отказаться от стремления довести экстирпацию корневой пульпы до верхушечного отверстия и заменить тотальную пульпэктомию субтотальной.

Требование, чтобы линия отрыва корневой пульпы при экстирпации проходила возможно дальше от верхушечного отверстия, диктуется еще тем, что в околоверхушечной части зубная мякоть тесно связана с периодонтом. Коллагенные волокна периодонта вплетаются в ткань пульпы. У верхушки корня пульпа является переходной тканью от зубной мякоти к периодонту. Если продвинуть пульпэкстрактор в этот участок, то при удалении пульпы неизбежно тяжелое ранение периодонта, создание рваной раны в заверхушечной области.

К сказанному следует добавить, что гистологические исследования установили отсутствие воспаления в этой области в большинстве случаев корневого пульпита. Это обстоятельство делает излишним тотальную экстирпацию всего корневого стержня пульпы.

Таким образом, мы приходим к заключению, что тотальная экстирпация пульпы, или пульпэктомия, невозможна и не нужна, так как она не обоснована ни анатомически, ни клинически.

Показания и противопоказания к субтотальной пульпэктомии. Основным показанием к удалению корневой пульпы является корневой пульпит. Наличие фокального воспаления в корневой пульпе, вне зависимости от этиологии и пути распространения инфекции, определяет необходимость субтотальной пульпэктомии или экстирпации. Корневой пульпит, остаточный (резидуальный), хронический пульпит — Bce эти формы требуют субтотальной пульпэктомии. Иными словами, правильное показание к субтотальной пулытэктомии базируется на анатомо-физиологических данных: на учете распространения воспалительного процесса в коронковой и корневой частях пульпы и нарушения кровообращения вне зависимости от характера воспаления.

По мнению некоторых авторов, показанием к удалению корневой пульпы является характер пульпита: при серозном воспалении можно ограничиться ампутацией, а при гнойном — необходима экстирпация. Однако точная диагностика серозного корневого пульпита крайне затруднительна.

Показания к субтотальной пульпэктомии устанавливаются также на основании данных технического характера: непроходимость корневого канала, его недоступность для продвижения соответствующего инструмента. Неудачные попытки извлечения корневой пульпы на небольшой глубине и особенно попытки расщеплять пульпу путем проколов создают крайне неблагоприятные условия для последующего лечения и заживления остающейся культи. Противопоказанием к субтотальной пульпэктомии является наличие несформировавшихся корней в детских постоянных зубах и пульпит в молочных зубах (рис. 139).

Техника субтотальной пульпэктомии. Удаление корневой пульпы не должно производиться до полного удаления коронковой пульпы. Таким образом, тщательно проведенная частичная пульпэктомия является предварительным и обязательным вмешательством.

Как уже указывалось при описании операции препарирования, к корневому каналу должен быть обеспечен прямой доступ. Устья каналов должны быть видимы непосредственно или в зеркальном отражении. Рекомендуется слегка расширить устья каналов бором. Удаление корневой пульпы производят с помощью зазубренных игл, называемых пульп- или нервэкстракторами. Иглы стерилизуют и хранят в спирту. В зависимости от диаметра канала выбирают иглу соответствующего размера.

Операционное поле тщательно ограждают от поступления слюны (ватные валики, слюноотсос).

Операцию удаления корневой пульпы производят следующим образом.

Пульпэкстрактор захватывают большим и указательным пальцами. Если он укреплен в специальном иглодержателе, инструмент берут как писчее перо. Затем иглу вводят в устье канала, вонзают в корневую пульпу и штопорообразным движением (3—4 оборота) продвигают вглубь. При этом следует учитывать длину канала, чтобы продвигаемая игла не проникла в околоверхушечную часть корня. Когда игла продвинута на соответствующую глубину, резким прямым движением по оси корня выдергивают иглу вместе с обвившейся вокруг нее корневой пульпой (рис. 140-142).

Осложнения при операции субтотальной пульпэктомии возможны, но при правильной технике наблюдаются редко. К числу сравнительно часто встречающихся осложнений относятся: 1) преждевременный обрыв корневой пульпы, 2) поломка иглы, 3) кровотечение из культи.

Причиной преждевременного обрыва корневой пульпы в процессе удаления чаще всего является недостаточно точное проведение операции, незнание анатомии данного корневого канала (изгиб корня, сужение канала в первой половине), неправильный подбор калибра иглы, недоброкачественный инструментарий. В случае обрыва необходимо выяснить причину неудачи и повторить операцию с помощью более совершенной техники. Оставление обрывков воспаленной пульпы в канале часто ведет к осложнениям, несмотря на тщательность последующей медикаментозной обработки.

Поломка иглы обычно возникает вследствие недоброкачественности нервэкстрактора и неосторожности в пользовании им. Лучшим способом ликвидации осложнения является удаление отломка иглы. Однако при глубоком залегании сделать это не только очень трудно, но подчас и невозможно. В таком случае приходится учитывать следующие обстоятельства. Если игла была стерильной (а она должна быть стерильной), то факт оставления металлического стержня в корневом канале не следует расценивать неблагоприятно в отношении прогноза. Бели же в канале осталась корневая пульпа, подлежащая удалению вследствие наличия воспалительного процесса, то именно это может являться причиной последующих, осложнений: гангрены корневой пульпы и периодонтита. Поэтому предпринимаемое лечение должно быть направлено на устранение возможных осложнений со стороны остающейся культи пульпы.

Кровотечение после экстирпации пульпы само по себе является незначительным осложнением, так как оно по объему невелико и сравнительно быстро (через 1—2 часа) самостоятельно прекращается. Но в процессе лечения кровотечение является помехой, препятствующей пломбированию-канала, загрязняющей его просвет, ослабляющей действие медикаментов. Поэтому следует стремиться остановить кровотечение из культи в момент его возникновения. С этой целью применяют следующие медикаменты, вводимые в корневой канал с помощью ватной турунды на корневой игле (1—2 минуты) : перекись водорода, раствор квасцов.

После пульпэктомии, субтотальной или парциальной, остается меньшего или большего размера культя с раневой поверхностью. Общая задача последующего лечения состоит в том, чтобы перевести культю в состояние, которое не угрожало бы воспалением периодонту. Эта задача решается медикаментозным воздействием на ткани культи, что представляет самостоятельную операцию.

источник

Что такое пульпит зуба и как его лечить?

Зубная боль – одна из самых острых, которую может испытывать человек. Даже мудрец, презирающий беды и несчастья, не сможет безропотно терпеть зубную боль, как писал Шекспир. Такой высокой чувствительности любой зуб обязан своей пульпе – внутренней части, в которой находится множество нервов и соединительной ткани. Поэтому пульпит, или воспаление пульпы – одна из самых мучительных болезней зубов. Но при своевременном обращении к врачу заболевание поддается успешному лечению.

Что такое зубной пульпит?

Пульпа – часть зуба, расположенная под его наружными твердыми элементами – эмалью и дентином. Под пульпой, в свою очередь, находится зубной корень.

Пульпит часто называют воспалением зубного нерва. Однако называть пульпу нервом зуба не совсем точно, поскольку в пульпе расположены не только нервы, но и ряд других тканей, а также кровеносные сосуды. Назначение пульпы – не только реакция на внешние раздражители, но и защитные функции, а также питание твердых тканей зуба изнутри.

Причины

Пульпит – болезнь, обычно вызываемая в большинстве случаев проникновением в зубную пульпу болезнетворных бактерий из ротовой полости. Обычно причиной пульпита является запущенный кариес зуба. Однако возможно и ретроградное заражение – с током крови из-под корня. Такое может произойти, если в организме происходит какой-то инфекционный процесс. Еще одна причина пульпита – травма, при которой пульпа повреждается в результате механического воздействия.

Иногда воспаление пульпы может возникать из-за неправильных действий зубного врача во время лечения других стоматологических заболеваний (использование некачественных пломб, последствия операций на пародонте). Возникновению пульпита часто способствует перегрев пульпы или ее случайное вскрытие, которые могут возникать в результате стоматологических операций.

Но чаще всего болезнь провоцирует такой фактор, как повышенная стираемость зубов. Обычно она возникает на фоне остеопороза и сахарного диабета. Эти заболевания препятствует отложению зубного дентина, что приводит к оголению камеры пульпы и способствуют ее воспалению.

Острый и хронический пульпит

Болезнь делится на острую и хроническую формы. Хронический пульпит иногда может протекать почти бессимптомно и не сопровождаться болью. Между тем острый пульпит практически всегда отличает острая боль.

Острая форма пульпита имеет две разновидности: очаговую и диффузную. Кроме того, заболевание может иметь серозный или гнойный характер. Хроническая форма болезни делится на три основные типа:

Обычно хроническая форма развивается из острой, но иногда хронический тип заболевания может возникать, минуя острую стадию. Также периодически могут наблюдаться обострения хронического пульпита.

Виды хронического пульпита

Фиброзная форма пульпита характеризуется разрастанием волокнистой соединительной ткани. Это основной тип заболевания. Фиброзная форма пульпита обычно сопровождается наличием кариозной полости, хотя она не всегда может соединяться с полостью пульпы. При гипертрофическом пульпите происходит прорастание ткани пульпы в кариозную полость. Гипертрофическая форма пульпита встречается редко, преимущественно у детей. Гангренозный тип характеризуется распадом ткани пульпы.

Конкрементная форма пульпита

Редкая форма хронического пульпита, которая вызывается не инфекционным процессом, а отложениями минералов у стенок пульпы. Эти отложения сдавливают пульпу и приводят к ее воспалению. Болезнь более характерна для пожилых людей. Симптомы конкрементного пульпита обычно смазаны, наблюдается реакция зуба не на все раздражители, а только на горячие субстанции.

Ретроградная форма пульпита

Относительно редкая хроническая болезнь, при которой инфекция поступает в пульпу не из ротовой полости, а из расположенных ниже пульпы тканей через отверстие в корне. При ретроградном пульпите отсутствует кариозная полость, не наблюдаются болевые приступы, ночные и продолжительные боли.

Причины ретроградного пульпита – это, как правило, воспалительные заболевания окружающих зубы тканей:

Как выглядит пульпит на зубах: фото

Внешне пульпит на зубах может никак себя не проявлять. Не всегда его можно отличить от запущенного кариеса. Заболевание обычно диагностируется только по характерным симптомам – наличию острой зубной боли. Единственное исключение – хроническая гипертрофическая форма пульпита. Однако осложнения пульпита, например, воспаление десен или флюс, могут быть хорошо заметны.

Как проявляется пульпит десны?

Прежде всего, стоит отметить, что у «пульпита десны» не может быть никаких проявлений, поскольку такого заболевания не существует. Это название некорректное, хотя и распространенное, так как пульпит – это заболевание зубов, а не десен. Хотя косвенно при пульпите десна тоже может страдать.

Обычно воспаление начинается в коронковой части зуба. После начала воспалительного процесса обычно проходит 2-3 дня, и только потом проявляются первые симптомы. В этот момент болезнь находится в серозной стадии, которая затем обычно переходит в гнойную.

Острая форма пульпита проявляется сильной зубной болью, имеющей характер приступов. Часто болевые ощущения усиливаются ночью или во время еды (особенно в том случае, если она содержит холодные, горячие или сладкие блюда). Боль нередко усиливается при ударе зуба о зуб или при нажатии на зуб. Боли могут быть режущими, стреляющими, рвущими, ноющими.

В принципе, схожая ситуация может наблюдаться и при кариесе. Однако при пульпите боль не проходит даже после устранения раздражающего фактора.

При перкуссии, то есть, простукивании зуба, боль может и не проявляться, в отличие от периодонтита.

При травматическом пульпите отсутствуют признаки инфицирования пульповой камеры. Однако для травматического пульпита характерны типичные для пульпита болевые симптомы.

Очаговая форма пульпита

Это одна из начальных стадий пульпита. Болезнь при этом поражает только небольшую часть пульпы. Стадия длится 2-3 дня. Больного беспокоят приступы стреляющей боли, длящейся по 10-30 минут. На этой стадии легко определить больной зуб.

Диффузная форма пульпита

При диффузном пульпите поражена не только коронковая часть пульпы, но и корневая. Поэтому боль становится рассеянной. Она отдает в различные участки головы. Приступы боли становятся длиннее. Диффузная фаза пульпита может продолжаться до 2 недель. Затем болезнь обычно переходит в хроническую форму.

При диффузном пульпите наблюдается реакция на горячие субстанции, а холод, наоборот, обычно успокаивает боль.

Отличия очагового и диффузного пульпита

Основное диагностическое отличие острого очагового пульпита от диффузного – это характер боли. При очаговом пульпите больной может сразу указать на больной зуб, а при диффузном боль разливается по челюсти и найти ее источник непросто. Например, при воспалении зуба на нижней челюсти боль может отдавать в ухо, затылок или в висок. Больной зуб на верхней челюсти может отдавать болью в скулу, в надбровье. Иногда боль может наблюдаться и на противоположной стороне головы. Такое явление называется иррадиацией и связано с распространением болевого импульса в тройничном нерве.

Симптомы хронического пульпита

При хроническом пульпите боль обычно ноющего типа. Может появиться неприятный запах изо рта.

При фиброзном пульпите зуб часто реагирует на горячую или твердую пищу. Это объясняется тем, что полость пульпы при фиброзной форме заболевания вскрыта и сообщается с кариозной полостью.

Наиболее опасная форма хронического пульпита – гангренозная. При данном типе заболевания наблюдается реакция зуба на горячую пищу. Однако боли могут появляться и сами по себе.

Поскольку при пульпите не затрагивается системный кровоток, то повышения температуры при заболевании обычно не происходит.

Характеристика болевых ощущений при различных типах пульпитов

Диагностика

Диагностируют болезнь при помощи:

• стоматологического зеркала,
• стоматологического зонда,
• рентгеновских снимков,
• метода термометрии,
• метода электроодонтодиагностики.

Важными для выбора методики лечения являются также опрос самого пациента и полученная от него информация о характере болей. Однако нередко при пульпите диагноз можно поставить, используя только зеркало и зонд.

При диагностике необходимо дифференцировать болезнь как от глубокого кариеса, так и от периодонтита.

Помимо определения характера самого заболевания врачу также необходимо узнать, вскрыта ли камера пульпы зуба, есть ли кровотечение.

Важным методом диагностики является термометрия. Если не наблюдается реакции зуба на холодную воду, то это означает, что пульпа уже погибла. При пульпите реакция на температурные раздражители значительно выше, чем при кариесе.

К современным методам диагностики относится электроодонтодиагностика. Ее суть заключается в проверке реакции зуба на слабый электрический ток. При различных болезнях зубов порог чувствительности неодинаков.

Если зубные нервы здоровы, то они реагируют уже на ток силой в 2-6 мкА. При кариесе, по мере увеличения его тяжести чувствительность зуба к току снижается. При пульпите наблюдается еще большее снижение чувствительности.

Рентгенография используется для того, чтобы определить:

• наличие или отсутствие периодонтита,
• границы кариозной полости,
• вскрыта ли пульповая камера или нет.

Отличие хронического пульпита от острого заключается в том, что при хроническом пульпите диагностируются изменения костной ткани рядом с корнем, а при остром они отсутствуют.

Осложнения пульпита

Пульпит – это не только неприятная болезнь, но и довольно опасная. Опасность таится не только в возможной потере зуба, но и в осложнении гнойного процесса, перехода его на десну, челюсть и т.д. Гнойная форма – самый опасный тип болезни.

К осложнениям пульпита относят:

• периодонтит (воспаление ткани, окружающей корень зуба),
• периостит (флюс),
• пародонтит (воспаление десен),
• остеомиелит,
• абсцесс,
• флегмона,
• сепсис.

Многие из этих осложнений приводят к системной инфекции, которая грозит тяжелыми последствиями для всего организма, вплоть до летального исхода. Правда, тяжелые осложнения, такие, как сепсис, встречаются только у людей с ослабленным иммунитетом.

Что делают в стоматологии для лечения

В стоматологии разработано большое количество эффективных методик, позволяющих вылечить болезнь. Но на самом деле, у зубного врача и пациента есть две основные опции лечения – это сохранить пульпу или удалить ее, частично или полностью. В связи с ограниченной применимостью первого метода обычно применяется второй.

Лечение, включающее сохранение пульпы, возможно только при начальной стадии заболевания, когда еще не начался гнойный процесс. Для подавления инфекции применяются антибиотики и антисептические средства. В первое посещение врач накладывает на пульпу антисептическую повязку. Через несколько дней делают рентген, который показывает, прекратилось ли воспаление или нет. Противопоказание для этого метода лечения – возраст старше 30 лет.

Полное удаление пульпы называется экстирпацией. Если же часть пульпы сохраняется, то такая методика называется ампутацией.

И экстирпация, и ампутация могут быть витальной и девитальной.

При ампутации удаляется обычно только коронковая часть пульпы. Эта процедура нечасто используется, так как сопряжена со многими сложностями. Она подходит только для многоканальных зубов, в которых коронковая часть пульпы четко отделена от корневой.

Чаще всего ампутацию делают детям. У взрослых наиболее распространенным методом является экстирпация.

Перед тем, как приступить к лечению пульпита, необходимо высверлить кариозную полость, удалить поврежденные участки твердых тканей. Поэтому лечение пульпита в большинстве случаев означает и одновременное лечение вызвавшего его кариеса. Чтобы обеспечить беспрепятственный доступ к самой пульпе, может потребоваться и частичное удаление не затронутых кариесом участков зуба. В современной стоматологии эти операции делаются под местной анестезией. Для обезболивания врач делает укол в десну препаратом – анестетиком (Ультракаином, Септанестом, Лидокаином или Убистезином).

Девитальная экстирпация

Девитальная методика лечения пульпита включает как минимум 2 посещения врача. Перед извлечением пульпы необходимо сначала сделать ее ткани неживыми. Обычно это делается при помощи паст, содержащих токсические вещества. Раньше в этих целях широко использовался мышьяк. Однако в последнее время он стал менее популярен. Связано это с опасностью подобного средства. Дело в том, что если пациент не придет для извлечения пульпы в назначенное ему время, то мышьяк отравит не только пульпу, но и окружающие ее ткани, что может привести к некротическому процессу.

Однако в некоторых клиниках при пульпите мышьяк до сих пор используется, во многом из-за своей высокой эффективности. При обработке зуба с одним каналом пасты с мышьяком обычно накладываются на 1 день, с несколькими каналами – на 2 дня. Пасты, не содержащие мышьяк, можно держать более продолжительное время – до 2 недель. Чаще всего они содержат в качестве основного вещества формальдегид или параформальдегид. Однако в любом случае следует помнить – передержка пасты принесет вред. Поэтому приходить необходимо в назначенный день. Во второе посещение производится удаление пульпы.

Витальная экстирпация

Витальная процедура лечения проводится за одно посещение. Перед удалением пульпы вводится анестезирующее средство. Противопоказания к витальному методу: возраст старше 45 лет, заболевания пародонта.

Сама процедура удаления пульпы относительно несложна. Ее можно извлечь при помощи особого инструмента – пульпэкстрактора.

Лечение каналов

После удаления пульпы необходимо тщательно прочистить каналы зуба и продезинфицировать их. Для полного удаления остатков пульпы применяются не только специальные приспособления, но и антисептические растворы, позволяющие удалить остатки пульпы.
От тщательности этой процедуры зависит успешность лечения заболевания. Перед процедурой нередко делается рентген зуба. Это помогает уточнить геометрию каналов. Если внутренняя часть зуба будет хорошо обеззаражена, то это дает гарантию того, что рецидивов заболевания больше не будет.

Лечение передних зубов проводить проще всего, так как они имеют всего один канал. А вот боковые зубы имеют много каналов, которые тщательно обработать труднее, и поэтому возникают риски осложнений.

После дезинфекции каналов производится пломбировка зуба. Это завершающая часть лечения. Сначала пломбируются каналы, затем коронковая часть зуба.

Для пломбирования каналов при пульпите используются специальные пасты и препараты на основе гуттаперчи. Пломбирование каналов – сложная и ответственная процедура, требующая точности. Как и недостаточное заполнение каналов пломбировочным материалом, так выход материала за пределы корня может привести к воспалительным процессам. Особенно опасно попадание пломбировочного материала в гайморову пазуху или нижнечелюстной канал. Стандартная методика лечения предусматривает, чтобы между верхушкой корня и пломбой оставался бы зазор примерно в 2 мм.

Что делать после лечения у стоматолога

После завершения лечения пациент покидает стоматологическое кресло. Но радоваться еще рано. Зуб может некоторое время отходить от укола, и в это время больному нельзя есть. Продолжительность этого периода колеблется от 1 до 4 часов. Если установлена временная пломба, то нельзя есть как минимум 2 часа. Также может возобновиться кровотечение из раны. Если такое произошло, то следует приложить холод на 10 минут.

Возможные осложнения после лечения пульпита

Болезнь может давать осложнения. Нельзя исключить и ошибки врача во время лечения. Некоторое время после завершения процедуры может ощущаться боль. Это нормальная реакция. Для лечения постпломбировочных болей могут использоваться физиотерапевтические методы. Но если боль длится дольше чем 2-3 дня, то это повод для нового посещения врача.

Обезболивающие и противовоспалительные средства при остром пульпите

Острая зубная боль – это повод для немедленного обращения к врачу. Однако не всегда у больного может быть возможность немедленно оказаться на приеме у стоматолога. А боль при пульпите дает о себе знать постоянно. Она столь сильна, что терпеть ее нет никакой возможности.

Поэтому большинство пациентов при острых приступах болей при пульпите вынуждены принимать обезболивающие препараты, чтобы дотерпеть до похода в кабинет. Главное, что нельзя забывать – боль при помощи таблеток подавить можно, но само воспаление пульпы подобным методом не вылечить. Это заболевание требует лечения в кабинете у стоматолога.

При сильных зубных болях помогают также противовоспалительные средства на основе трав: отвары ромашки, шалфея, коры дуба, мелиссы, а также содовый раствор. Этими отварами и растворами (обязательно теплыми) необходимо полоскать полость рта несколько раз в день. При этом следует помнить, что внешнее согревание зуба при пульпите при помощи грелок, компрессов и т.д. противопоказано и может только усилить воспаление. Из обезболивающих средств наиболее часто применяют Кетанов, Кеторолак, Найз, Нурофен и Пенталгин.

Профилактика

Большинство пульпитов начинается с запущенного кариеса зубов, а кариес – с несоблюдения гигиены полости рта, невнимательного отношения к своему здоровью. Поэтому следует бороться с отложениями зубного налета, лечить кариес на ранних этапах. Способ борьбы с отложением налета хорошо известен – это регулярная чистка зубов. Рекомендуется регулярно посещать стоматолога, чтобы он смог бы сделать профилактический осмотр зубов и проводить очистку отложений зубного камня при необходимости. Это не только позволит сэкономить деньги и время, потраченные на лечение сложного пульпита, но и избавить себя от мучительных ощущений, которыми сопровождается данная болезнь.

источник