Кровотечения послеродовые профилактика тактика

Врачебная тактика и последовательность лечебных мероприятий при гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде.

При пограничной кровопотере 400,0 мл и более и отсутствии эффекта от введения утеротонических препаратов, после опорожнения мочевого пузыря необходимо под внутривенным наркозом произвести операцию ручного обследования полости матки, которую заканчивают наружно-внутренним массажем матки на кулаке и повторным внутривенным введением 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина.

В настоящее время после проведения ручного обследования полости матки используется управляемая внутриматочная баллонная тампонада.

При отсутствии эффекта и продолжающемся кровотечении при кровопотере не более 600,0 мл производят наложение клемм на шейку матки по Бакшееву с целью сдавления нисходящих ветвей маточных артерий. В задний свод влагалища помещают тампон, смоченный эфиром, на 30-40минут, что приводит к местному охлаждающему эффекту, стимулирующему сокращение матки. Если кровотечение прекращается, через 1,5-2 часа зажимы постепенно снимают.

При продолжающемся массивном кровотечении на этапе транспортировки родильницы в развернутую операционную для временного уменьшения кровопотери применяют метод прижатия брюшной аорты к позвоночному столбу по Шмидту и Бирюкову.

Следующим этапом остановки гипотонического кровотечения при кровопотери 900,0-1000,0 мл является лапаротомия, перевязка маточных и внутренних подвздошных артерий и наложение компрессионных швов на матку. Наиболее широко применяется методика по B. Linch. При продолжающемся кровотечении и неэффективности предыдущих хирургических методов переходят к экстирпации матки на фоне массивной адекватной инфузионно-трансфузионной терапии.

21. Причины возникновения ДВС-синдрома в акушерстве:

1) осложненное течение беременности;

2) наличие экстрагенитальной патологии;

3) эмболия околоплодными водами;

4) длительное нахождение мертвого плода в матке;

5) длительное введение утеротонических препаратов или препаратов, оказывающих влияние на гемостаз.

22. Диагностика коагулопатического кровотечения в раннем послеродовом периоде:возникновение кровотечения из половых путей родильницы при сохраненной сократительной способности матки и отсутствии нарушения целостности последа и мягких тканей родового канала.

23. Оценка кровопотери в акушерской практикепроводится на основании вычисления шокового индекса (Альговера) – соотношения ЧСС и систолического АД

24. Геморрагический шок —это критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей, в результате чего возникает кризис макро-и микроциркуляции, синдром полиорганной недостаточности.

Принципы лечения родильниц с геморрагическим шоком.

Основными принципами лечения геморрагического шока являются:

• Восстановление ОЦК, поддержание макро- и микроциркуляции (кристаллоидные и коллоидные растворы, препараты гидроксилированного крахмала, препараты крови);

• Лечение ДВС-синдрома, нарушений КОС, белкового и вводно-электролитного обмена;

• Лечение полиорганной недостаточности.

Профилактика кровотечений в раннем послеродовом периоде.

С целью профилактики кровотечений в раннем послеродовом периоде роженицам производится:

1) катетеризация мочевого пузыря после рождения ребенка;

2) наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку;

3) пузырь со льдом на нижнюю часть живота.

У женщин с высоким риском развития кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах внутривенно капельно вводят 5 ЕД окситоцина в 400 мл физиологического раствора.

Ведение послеродового периода у родильниц, перенесших кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах, сроки выписки из стационара, выдача дополнительного оплачиваемого отпуска.

Послеродовый период у родильниц, перенесших кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах,ведется на фоне применения утеротонических препаратов с ежедневным контролем темпов инволюции матки, характера выделений из половых путей, с динамический УЗ-контролем и оценкой соответствия размеров матки и ее полости суткам послеродового периода.

Дополнительный оплачиваемый отпуск оформляется на 16 суток.

Текущий контроль.

I. Задания с выбором одного или нескольких правильных ответов.

Выберите одну или несколько цифр, соответствующих правильным ответам.

1. При возникновении в раннем послеродовом периоде коагулопатического кровотечения, связанного с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, необходимо:

1. Ввести утеротонические средства;

2. Провести ручное обследование стенок полости матки и наружновнутренний массаж матки на кулаке;

3. Наложить клеммы на шейку матки по Бакшееву;

4. Выполнить экстирпацию матки без придатков;

5. Использовать комплекс методов рефлекторного воздействия на матку.

2. Объем “физиологической” кровопотери в родах:

3. В группу риска развития гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде относятся все родильницы, кроме:

1. Пациенток с миомой матки;

2. Тех, у кого роды осложнились слабостью родовой деятельности;

3. Родивших ребенка с массой тела более 4000 г;

5. Первородящих женщин с физиологическим течением родов.

4. Что необходимо предпринять в первую очередь при наличии пограничной кровопотери в раннем послеродовом периоде:

2. Введение сокращающих средств;

3. Наложение клемм на шейку матки по Бакшееву;

4. Ручное обследование стенок послеродовой матки;

5. Проведение управляемой баллонной тампонады.

5. При гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде клеммы по Бакшееву накладывают в случае:

1. Отсутствия эффекта от наружного массажа матки и кровопотере, не превышающей 300- 400 мл;

2. Неэффективности ручного обследования стенок послеродовой матки и ее наружновнутреннего массажа;

3. Неэффективности повторного ручного обследования матки;

4. Отсутствия эффекта от введения тампона с эфиром в задний свод влагалища;

6. Профилактика кровотечения в родах предусматривает проведение всех перечисленных ниже мероприятий, кроме:

2. Бережного ведения родов;

3. Обезболивания во втором периоде родов с помощью ингаляционных анестетиков;

4. Наружного массажа матки после рождения последа;

5. Подключения капельной системы в конце второго периода родов.

7. Наиболее частой причиной кровотечения в третьем периоде родов являются:

1. Нарушения в системе гемостаза;

2. Частичное плотное прикрепление плаценты;

8. Восполнение ОЦК при массивном кровотечении в третьем периоде родов или послеродовом периоде начинают:

1. Внутривенно капельно после остановки кровотечения;

2. Внутривенно струйно после остановки кровотечения;

3. Внутривенно струйно одновременно с остановкой кровотечения;

4. Внутривенно капельно одновременно с остановкой кровотечения;

5. В данной клинической ситуации инфузионную терапию не проводят.

9. Первоочередной задачей инфузионно-трансфузионной терапии при массивной кровопотере и геморрагическом шоке в родах является:

1. Коррекция водно-электролитного баланса;

2. Возмещение объема эритроцитов;

3. Восполнение ОЦК и восстановление микроциркуляции;

4. Коррекция белкового баланса;

5. Повышение свертываемости крови.

10. Показанием к ручному обследованию послеродовой матки являются все перечисленные ниже клинические ситуации, кроме:

1. Разрыва шейки матки I и II степени;

2. Продолжающейся кровопотери, превышающей физиологическую;

4. Сомнения в целости плаценты;

5. Подозрения на разрыв матки.

11. Что следует предпринять в первую очередь при пограничной кровопотере в раннем послеродовом периоде:

2. Ввести средства, вызывающие сокращение матки;

3. Наложить клеммы на шейку матки по Бакшееву;

4. Произвести ручное обследование стенок послеродовой матки;

5. Осмотреть мягкие ткани родовых путей.

12. Наиболее частой причиной позднего послеродового кровотечения является:

1. Нарушение сократительной способности мышцы матки;

2. Нарушения в системе гемостаза;

3. Задержка в матке остатков плацентарной ткани;

4. Трофобластическая болезнь;

5. Ничего из вышеперечисленного.

13. Тактика врача при возникновении кровотечения в третьем периоде родов в отсутствии признаков отделения плаценты:

1. Ввести средства, вызывающие сокращение матки;

2. Применить метод Креде–Лазаревича;

3. Применить прием Абуладзе;

4. Произвести ручное отделение плаценты и выделение последа;

5. Ввести спазмолитические средства.

14. Принципы борьбы с геморрагическим шоком в акушерстве:

2. Предотвращение нарушений системы гемостаза;

3. Восстановление ОЦК и микроциркуляции;

4. Профилактика дыхательной недостаточности;

5. Все перечисленное выше верно.

15. Коагулопатическое кровотечение в раннем послеродовом периоде может быть обусловлено:

1. Массивной кровопотерей и геморрагическим шоком;

2. Наличием исходной патологии системы гемостаза;

3. Преждевременной отслойкой плаценты в родах;

4. Длительной задержкой мертвого плода в полости матки;

5. Всеми перечисленными выше факторами.

16. При врастании плаценты ворсины хориона располагаются в пределах:

1. Функционального слоя эндометрия;

3. Базального слоя эндометрия;

17. Для проведения обследования стенок матки в третьем периоде родов или раннем послеродовом периоде необходимо:

1. Обработать наружные половые органы растворами антисептиков;

2. Опорожнить мочевой пузырь;

3. Подключить внутривенную капельную систему;

4. Провести общее обезболивание;

5. Выполнить все перечисленные выше манипуляции.

18. Бережный наружно-внутренний массаж матки показан при:

1. Разрыве шейки матки II ст.;

2. Истинном приращении плаценты;

5. Нарушения системы гемостаза.

19. Операцию ручного отделения плаценты и выделения последа производят при:

1. Плотном прикреплении плаценты;

5. Задержке частей последа.

20. Контрольное ручное обследование полости послеродовой матки производят при:

2. Подозрении на разрыв матки;

3. Плотном прикреплении плаценты;

4. Истинном врастании плаценты;

21. Мониторинг при массивном кровотечении должен включать:

1. Контроль АД, ЭКГ, пульсоксиметрию;

2. Оценку почасового диуреза;

4. Контроль за содержанием эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобина, электролитов, мочевины; газовым составом крови;

22. Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде проводится при:

3. Многоплодной беременности;

4. Слабости родовой деятельности;

23.Объем физиологической кровопотери в последовом периоде обусловлен:

1. Изменением свертывающей системы крови при беременности;

2. Особенностями сократительной функции матки после родов;

4. Гемохориальным типом плацентации;

24.Профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах осуществляют путем:

1. Опорожнения мочевого пузыря после рождения плода;

2. Внутривенного введения раствора маммофизина;

3. Наружного массажа матки после рождения последа;

4. Введением раствора окситоцина подкожно;

5. Размещения пузыря со льдом над лоном после рождения последа.

25. При появлении признаков отделения плаценты послед должен быть выделен:

26. При появлении кровянистых выделений из половых путей в последовом периоде прежде всего требуется:

1. Немедленное выделение последа;

2. Введение утеротонических средств;

3. Применение методов рефлекторного воздействия на миометрий;

4. Определение признаков отделения плаценты;

5. Ручное обследование стенок полости матки.

27. Тактика ведения III периода родов зависит от:

2. Наличия признаков отделения плаценты;

3. Продолжительности последового периода;

5. Всего вышеперечисленного.

28. Для выделения отделившегося последа используют все методы, кроме:

2. Ручного выделения последа;

4.Извлечения за пуповину;

5.Метода Гентера.

29. Причинами возникновения кровотечения в раннем послеродовом периоде являются:

1. Разрыв мягких тканей родовых путей;

4. Нарушения в системе гемостаза;

30. Задержка плацентарной ткани в матке может быть связана с:

1. Частичным плотным прикреплением или врастанием плаценты;

2. Неправильным ведением третьего периода родов;

3. Нарушением сократительной способности матки;

4. Применением спазмолитиков в родах;

5. Применением анальгетиков в родах.

31. Факторами риска гипотонических кровотечений в раннем послеродовом периоде являются:

2. Многоплодная беременность;

4. Аномалии родовой деятельности;

32. Задержка частей плаценты в матке может привести к:

1. Возникновению кровотечения в позднем послеродовом периоде;

2. Возникновению кровотечения в раннем послеродовом периоде;

4. Замедленной инволюции матки;

5. Задержка частей плаценты в матке не скажется на течении послеродового периода.

33. При частичном плотном прикреплении плаценты необходимо:

1. Произвести наружный массаж матки, выделить послед потягиванием за пуповину;

2. Применить выжимание последа по Креде-Лазаревичу;

3. Ввести повторно утеротонические средства;

4. Произвести ручное отделение плаценты и выделение последа;

5. Применить выделение последа по методу Абуладзе.

34. При полном врастании плаценты необходимо:

1. На фоне инфузионно-трансфузионной терапии произвести отделение плаценты;

2. Ввести утеротонические средства, наложить клеммы по Н.С. Бакшееву;

3. Пережать аорту, ввести тампон с эфиром в задний свод влагалища;

4. Произвести экстирпацию матки;

5. Произвести наружно-внутренний массаж матки на кулаке.

35. К развитию коагулопатического кровотечения в раннем послеродовом периоде приводят:

1. Эмболия околоплодными водами;

2. Тяжелая степень гестоза;

3. Длительное нахождение мертвого плода в матке;

4. Длительное введение препаратов, оказывающих влияние на гемостаз;

36. Для ДВС-синдрома характерно:

1. Уменьшение концентрации фибриногена;

2. Уменьшение количества циркулирующих тромбоцитов;

3. Истощение антитромбина III;

4. Повышение концентрации антитромбина III;

5. Активация плазменных ферментных систем.

37. Комплексная терапия при массивных акушерских кровотечениях включает:

1. Введение кристаллоидных и коллоидных растворов;

2. Раннее и быстрое введение свежезамороженной плазмы;

3. Использование ингибиторов протеаз;

4. Введение препаратов транексамовой кислоты;

38. Принципы лечения геморрагического шока:

1. Проведение местного гемостаза;

2. Инфузионно-трансфузионная терапия;

3. Профилактика ДВС-синдрома;

5. Ничего из вышеперечисленного.

39. Диагноз гипотонического кровотечения устанавливают:

1. При его возникновении в раннем послеродовом периоде;

2. При кровопотере более 300-400 мл;

3. При сниженном тонусе матки;

4. В случае отсутствия эффекта от наружного массажа матки;

Решение клинических задач.

II. Клинические задачи.

Выберите правильные ответы.

Роженица находится в третьем периоде родов, 10 минут назад родился мальчик массой 3500, длиной 51см. 1-ый и 2-ой периоды родов протекали без осложнений, моча выпущена по катетеру, светлая.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

источник

Послеродовое кровотечение

Классификация:

— раннее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее в течение
2 часов после родов;

— позднее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее позже 2
часов после родов.

— физиологическая кровопотеря — до 10% ОЦК или до 500 мл во время
родов и до 1000 мл во время кесарева сечения;

— патологическая кровопотеря — от 10 до 30% ОЦК более 500 мл во время
родов и более 1000 мл во время кесарева сечения;

— массивная кровопотеря — превышающая 30% ОЦК.

По степени тяжести кровопотери:

МЕТОД ИЗМЕРЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ:

визуально определенная кровопотеря+30% и гравиметрический.

Факторы риска:

-отягощенный геморрагический анамнез;

— антенатальное или послеродовое кровотечение;

-исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и т.д.);

— предложение плаценты, вращение плаценты;

— длительные роды (особенно с родовозбуждением);

— миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения;
— многоплодная беременность;

-крупный плод или многоводие;

— повторнородящая (многорожавшая — более 3-х родов);
— ожирение (2-3 степени);

— возраст матери старше 40 лет.

Раннее послеродовое кровотечение:

T(tone) — нарушение сокращения матки — гипо- или атония;
T(tissue) — задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки;
Т (trauma) — травма родовых путей, разрыв матки;
Т (trombin) — нарушения свертывающей системы крови.

Позднее послеродовое кровотечение:
— остатки плацентарной ткани;
— субинволюция матки;

— послеродовая инфекция;
— наследственные дефекты гемостаза.

Диагностика:

— осмотр последа и оболочек;

— осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов;
— показатели гемостазиограммы (прикроватный тест, тромбоэластограмма
(ТЭГ), количество тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс
(ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ),
продукты деградации фибирна/фибриногена (ПДФ/Ф), D-димер);
— УЗИ — диагностика.

Профилактика послеродового кровотечения:

активное ведение Ш периода родов (уровень доказательности А);

установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18G)
в конце 1 периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию
кровотечения;

введение транексамовой кислоты 15 мг/кг

женщин с исходными
нарушениями гемостаза;

аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и
лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по
кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение;

интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным
способом восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения.

2. Алгоритм действий при послеродовом кровотечении:
Первый этап:

-установить причину кровотечения;

-предпринять необходимые меры по остановке кровотечения;

-назначить необходимые обследования.

Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки

-вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога;

-вызвать анестезиолога-реаниматолога, транс фузиолога (который должен обеспечить запас свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы), лаборанта;

-вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови;

-назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;

-при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога, вызвать хирурга, развернуть операционную.

Манипуляции:

катетеризация 2 периферических вен, катетеризация мочевого пузыря, кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез), внутривенное введение кристалловидных растворов.

Исследования:

клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты), прикроватный тест, гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф,’ТЭГ в дневное время и фибриноген, ТЭГ в ночное время), определение группы крови, резус фактора.

Меры остановки кровотечения:

ручное исследование послеродовой матки удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно);

ушивание разрывов мягких родовых путей;

назначение лекарственных средств для лечения атонии;

коррекция нарушений параметров гемостаза.

Утеротонические средства, применяемые для лечения послеродового

кровотечения (уровень доказательности А).

препарат	окситоцин	метилэргометрин
Доза и путь введения	20Ед на 1000мл или	0,2 мг в/м или в/в
10Ед на 500мл	(медленно)
физиологического
раствора или раствора
Рингера в/в, 60 капель в
минуту.
Поддерживающая доза	20 Ед/л или 10 Ед на 500мл физиологического раствора или раствора Рингера в/в, 40 капель в минуту.	повторно 0,2 мг в/м через 15 минут Если требуется повторно 0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа
Максимальная доза	не более Зл раствора,	суточная доза 5 доз
содержащего окситоцин	(1,0мг)
Противопоказания	быстрое болюсное	гипертензия,
введение препарата	заболевания сердца,
преэклампсия

Второй этап: при продолжающемся кровотечении.
Манипуляции:

+/- управляемая баллонная тампонада матки (уровень доказательности С;

+/- компрессионные швы по В-Lynch (во время кесарева сечения) или в другой модификации (Рембеза, вертикальные комперссионные швы, квадратные компрессионные швы) (уровень доказательности С);

— продолжение инфузионно-трансфузионной терапии проводится в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки (см. Приложение 1).

Третий этап: в случае если предшествующие меры оказались не эффективными, кровотечение может принять характер угрожающего жизни и требующего хирургического лечения. Необходимо убедиться в наличии банка крови, дополнительного квалифицированного специалиста акушера или хирурга. При необходимости следует продолжить внутривенное введение большого количества кристалловидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови (уровень доказательности С).

Первым этапом в хирургическом лечении является наложение компрессионных швов (см, Приложение 2).

Хирургическое лечение включает лапаротомию с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий или гистерэктомию. В каждом случае тактика ведения определяется клинической ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения.

Лидирование маточных сосудов (см. Приложение 2) является эффективным способом лечения послеродового кровотечения. Существует несколько методик проведения этой процедуры. Возможны отдельная или совместная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой литатуры ниже возможно наложение второй лигатуры для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности предшествующих методов проводится одно- или двусторонняя перевязка яичниковых сосудов (уровень доказательности С).

Лигирование внутренних подвздошных артерий (см. Приложение 2) используется при послеродовом кровотечении, требует высокого профессионализма хирурга (уровень доказательности С).

Ангиографическая эмболизаиия: альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры требуется 1-2 часа и специальное оборудование (уровень доказательности С).

Гистерэтомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом кровотечении, в случае если необходимо хирургическое лечение и является последним этапом, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществами гистерэктомии при массивном кровотечении являются быстрое устранение источника кровотечения и то, что этой техникой владеет большинство акушеров-гинекологов.

К недостаткам операции относятся потеря матки в случае, если
женщина хочет продолжить репродуктивную функцию, большая кровопотеря и
длительное время операции (уровень доказательности С).

Четвертый этап:

Проведение реабилитационных мероприятий (коррекция анемии и т.д.).
Приложение 1
Классификация уровней достоверности и доказательности рекомендаций

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 8933 — | 7240 — или читать все.

85.95.179.73 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Кровотечения после родов. Тактика ведения

Мы продолжаем обсуждать серьезную и опасную проблему, связанную с родами – послеродовые кровотечения. Мы уже начали в прошлой статье разговор о ранних кровотечениях после родов, возникающие в первые минуты и часы после рождения крохи. Связаны они с проблемами рождения плаценты и отхождения последа.

Если нарушается отделение последа, это может грозить развитием кровотечения в ранний период после родов. Такое может происходить при гипотонии матки, если она просто не в силах сокращаться для того, чтобы родился послед. Также это может быть при спазме внутреннего зева шейки матки. Подобное состояние может возникать при нерациональном или неверном применении препаратов сократительного ряда в последовый период. Для того, чтобы профилактировать кровотечения, важно правильно тактически вести последовый период. Изначально, нужно руководствоваться принципом – убрать руки от матки. Прежде чем проверять особые, контактные признаки, необходимо проверить особые, беконтактные признаки отхождения последа. При этом смотрят на пуповинный остаток, который должен удлиняться. Это называют положительным признаком Альфреда. Также матка должна отклоняться вправо, вверх и уплощаться, что называют признаком Шредера. При глубоком вдохе происходит втяжение пуповины – это признак Довженко. По этим данным определяют отделение последа. К основным методам отделения последа относят физиологический способ, когда женщину просят потужиться, либо применяют изначально наружные приемы по Абуладзе, Лазаревичу или другие. Они применим только при отделившемся последе.

Читайте также:  Кровотечение легочное лечение препараты

Особая операция.
Иногда возникают ситуации, при которых требуется особое, ручное отделение плаценты. С этой целью врач вводит руку в полость матки. Изначально он был предложен как надевание стерильного рукава на руку, с закрытием пальцев, при введении руки во влагалище ассистентами натягивается рукав на себя, что таким образом снижает риск инфицирования. Рукой врач проникает между стенкой матки и плодными оболочками, а затем при помощи пилящих движений врач постепенно доходит до области плацентарной площадки, отделяя ее от стенок матки и выделяя послед. Затем тщательно осматриваются мягкие ткани родовых путей и ушиваются все повреждения, проводится повторная оценка кровопотери. Если кровопотеря до операции составляла около 400 мл, в процессе операции она может увеличиваться за счет того, что происходят травматические повреждения. Важно полностью возместить данную кровопотерю и при этом проводится внутривенное введение препаратов для повышения тонуса матки.

При наличии полного и истинного приращения или при полном плотном прикреплении плаценты кровотечения не имеется, по классическим законам акушерства ждут отделения последа до 2 часов. Но на сегодня в современных условиях есть правило отделить плаценту через полчаса после того, как родился плод, если не имеется признаков отделения плаценты при отсутствии кровотечений. С этой целью проводят операцию ручного отделения плаценты и выведения последа. В дальнейшем тактика врачей будет зависеть от результатов проведения операции. Если кровотечение остановилось по результатам операции нужно оценить кровопотерю и возместить ее, а далее вести женщину уже как при нормальных родах. Если же кровотечение продолжилось в результате приращения или плотного крепления плаценты, тогда это кровотечение рассматривают уже как кровотечение раннего послеродового периода. И только при операции ручного отделения можно определить – это истинное приращение или плотное прикрепление плаценты.

При наличии плотного прикрепления рукой акушер может отделить плаценту от подлежащих мышечных тканей, а при истинном приращении это сделать просто невозможно. Усердствовать при этом нельзя, это может приводить к развитию сильного кровотечения. При наличии истинного приращения с целью спасения жизни родильницы необходимо удаление матки, проводится экстирпация или ампутация матки в зависимости от того, где расположена плацента и от особого акушерского анамнеза, это единственный способ остановки кровотечения в данной ситуации.

Кровотечения в ранний послеродовый период.
Зачастую такие кровотечения относятся к продолжению осложнений, возникавших во все предыдущие периоды родов. К основной причине подобного относят гипотонические состояния матки. В группу риска по подобным состояниям относятся женщины при наличии слабости родовой деятельности, при родах крупного плода, многоводии или многоплодной беременности. причинами кровотечения сразу после родов являются нарушения в тромбообразовании в результате выключения мышечного фактора из кровоостанавливающих механизмов. То есть, из-за того, что матка не сокращается, сосуды не пережимаются и не могут закупориться тромбами из-за замедления в них кровотока. Открытие сосуды кровоточат, и начинающиеся тромбы просто смываются током крови наружу. Помимо этого, причинами для кровотечений в раннем периоде после родов могут становиться травмы в области шейки и тела матки, а также мягких тканей влагалища, заболевания крови (проблемы свертывания).

Какими могут быть варианты гипотонических кровотечений – это сразу обильные моментальные кровотечения, за несколько минут теряется до 1000мл крови. После того, как проводятся мероприятия для повышения сократительной активности матки происходит ее сокращение, что приводит к остановке кровотечения. Через несколько минут выделяется небольшая порция крои, происходит сокращение матки и так повторяется несколько раз. При этом постепенно, небольшими объемами увеличиваются кровопотери, что может привести к состоянию геморрагического шока. При данном варианте зачастую бдительность медперсонала снижается, и именно за счет этого может произойти непоправимое, так как не происходит своевременного и полноценного возмещения объемов кровопотери. Что делать?

Основной операцией, которую проводят при наличии кровотечения в раннем послеродовом периоде, называют ручным обследованием полости матки (ручной контроль). Основными задачами при данном методе лечения является установление факта задержки в полости матки частей последа и их своевременное удаление. Кроме того, при данном действии определяется сократительный потенциал стенок матки, определяется целостность стенок матки – не имеется ли разрыва матки, который иногда крайне трудно выявить клинически. Также ручной контроль помогает выявить пороки в развитии матки или наличие опухоли матки в виде фиброматозного узла, который часто может являться причиной кровотечений.

При этом проводится обследование в строго определенной последовательности. Прежде всего, определяется объем кровопотери и общее состояние родильницы, обрабатываются руки наружные половые органы, женщине при этом дается внутривенный наркоз, и продолжается или начинается введение средств, приводящих матку в тонус. Врач вводит руку во влагалище и затем в полоть матки, проводит опорожнение полоти матки от наличия в ней сгустков крови и задержавшихся в ней частей последа, если они обнаружены. Также проводится определение тонуса матки и целостности ее стенок. Далее проводится осмотр мягких тканей в родовых путях и ушиваются их повреждения, если они выявлены. Также проводится повторное оценивание общего состояния женщины, объем кровопотери и производится ее восполнение.

При наличии гипотонического кровотечения такие действия, как описаны выше проводят также параллельно с введением внутривенно окситоцина, а также одномоментного введения струйно метилэргометрина и введения окситоцина в область непосредственно шейки матки. Также может быть показано введение тампонов с эфиром в область заднего свода влагалища повторной оценкой кровопотери и общего состояния.

Помимо гипотонических состояний матки и связанных с этим кровотечений, акушерами выделяются и еще особые состояния, атонические кровотечения, при полном отсутствии сократительной способности стенок матки (матка Кувелера). Эти кровотечения отличаются от гипотонических кровотечений тем фактом, что матка при них находится в совершенном безтонусном состоянии, при этом она совсем не реагирует на введение препаратов, которые повышают тонус стенок матки. Такое состояние наиболее опасно в акушерстве и требует особых мероприятий. Завтра мы продолжим эту тему.

источник