Легочное кровотечение отличие от желудочного кровотечения первая помощь

Легочное кровотечение отличие от желудочного кровотечения первая помощь

Легочное кровотечение — это выделение при кашле с мокротой алой пенистой крови.

Легочное кровотечение наступает в результате разрыва артериального или венозного сосуда в малом круге кровообращения, а также «следствие паренхиматозных кровотечений из капиллярной системы легких.

При возникновении легочного кровотечения следует попытаться установить источник кровотечения (легочные сосуды и сосуды бронхов, сосуды верхних дыхательных путей, носоглотки) и отдифференцировать его от желудочно-кишечного, особенно и тех случаях, когда легочное кровотечение не сопровождается кашлевым рефлексом (при прорывах аневризмы аорты в дыхательные пути).

При истерии больные могут насасывать кровь из десен, симулируя кровохаркание. В этих случаях отмечается сплевывание кровянистых масс, смешанных со слюной (мокроты, как таковой, нет), и отсутствует связь выделения кровянистой жидкости с кашлем.

При легочном кровотечении в отличие от кровавой рвоты кровь жидкая, пенистая, ярко-красная, несвернувшаяся. Следует помнить, что при обильном одномоментном легочном кровотечении кровь не успевает смешиваться с воздухом и, следовательно, может быть не пенистой. Характерным признаком легочного кровотечения является выделение крови с мокротой.

Нельзя забывать и о возможности заглатывания крови при обильном легочном кровотечении и выделении ее затем с рвотными массами. В случаях одномоментного профузного кровотечения из желудка кровь может быть светлой, красного цвета, а при тяжелом состоянии больного она может аспирироваться в дыхательные пути и затем откашливаться в пенистом состоянии.

По частоте возникновения легочного кровотечения заболевания располагаются в следующем порядке:

1. Туберкулез легких.
2. Пневмония.
3. Абсцесс и гангрена легких.
4. Опухоль легкого (бронхогенный рак легкого, аденома бронхов).
5. Бронхоэктатическая болезнь (врожденная или приобретенная) пневмокониозы, силикоз.
6. Инфаркт легких.
7. Митральный стеноз.
8. Ранения и травмы грудной клетки.
9. Кровотечения из близлежащих органов с прорывом в бронх (аневризма аорты, опухоль средостения).
10. Врожденные заболевания — болезнь Ослера Рандю, артерио-венозные аневризмы, легочные кисты.
11. Эхинококк легких.

Наиболее частым и тяжелым осложнением легочного кровотечения является аспирационная пневмония.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Строгий постельный режим.
2. Возвышенное положение полусидя.
3. Симптоматическое лечение, направленное на остановку кровотечения, а также на снятие боли и уменьшение интенсивности кашля.
4. Боль в груди снимают внутримышечным введением 5-10 мл 4% раствора амидопирина или 1 мл 50% раствора анальгина и одновременно 1-2 мл 2,5% раствора пипольфена. Промедол или морфий вводят (1% 1мл) только при наличии особых показании (интенсивный приступ болей), т. к. они могут вызвать резкое угнетение кашлевого рефлекса и у больных с туберкулезом, абсцессом легких, способствовать развитию аспирационной пневмонии.
5. При кашле дают кодеин, дионин по 0,02 г, при непроходящем мучительном кашле в исключительных случаях назначают 0,5-1 мл 1% раствора промедола.
6. Одновременно с этим вводят препараты, способствующие остановке кровотечения:
   1. 10 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция внутривенно;
   2. 10 мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно;
   3. при отсутствии тромбоэмболических осложнений внутримышечно вводят 1-2 мл 1% раствора викасола;
   4. для повышения свертываемости крови можно ввести 20-30 мл 10% раствора желатина подкожно, а также свежеприготовленный раствор фибриногена (3-4 г сухого вещества), аскорбиновую кислоту 5% — 10 мл внутривенно (уплотняет сосудистую стенку).
7. В случае упорного легочного кровотечения, которое не удается остановить указанными средствами, производят: 1 трансфузии изогрупппой и резуссовместимой свежей донорской крови 50-500 мл, или прямое переливание крови 50-200 мл; 2) по показаниям переливают тромбоцитарную массу (100 мл), антигемофильную плазму (50-100 мл), гемофобин 1,5% — 1-2 мл подкожно, нолнглюкнн или гемодез 100 200 мл.
8. При кровохарканье застойного происхождения больным с сердечными заболеваниями показано кровопускание 200-400 мл, наложение жгутов на конечности с целью разгрузки малого круга, ограничение жидкости, назначение диуретиков (фуросемид 40-60 мг, лазикс 40-80 мг внутривенно, урегит — 50 мг) с одновременным введением препаратов калия (панангин 1 таб. три раза, хлорид или оротат калия по 1,0 три раза), сердечные гликозиды (строфантин 0,05%-0,5-0,25 мл, коргликон 0,06% — 1 мл).
9. При тромбоэмболии в системе легочной артерии вводят фибринолитические средства. Фибринолизин 40-50 тыс. ЕД в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия и 15000 ЕД гепарина внутривенно капельно с последующим переходом на антикоагулянты непрямого действия. Для борьбы с сердечной недостаточностью — строфантин 0,05% — 0,5-0,75 мл, коргликон 0,06%-1 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно; с целью предупреждения развития пневмонии назначают антибиотики широкого спектра действия.
10. Одновременно с оказанием неотложной помощи начинают этиологическое лечение антибактериальными средствами (пенициллин, стрептомицин, антибиотики широкого спектра действия, резерва и т. д.), специфические антибиотики (противотуберкулезные) и т. д.
11. В случае массивного легочного кровотечения, обусловленного деструкцией в легких или артерио-венозной аневризмой, необходимо экстренное хирургическое вмешательство.

Наиболее частой причиной жедудочно-кпшечных кровотечений являются деструктивные изменения стенок желудка и двенадцатиперстной кишки (острые, чаще гормональные, и хронические каллезиые язвы, злокачественные опухоли, полипы); варикозно-расширенные вены пищевода и желудка при портальной гипертензии, иногда язвенный колит, геморрой. Нередко желудочно-кишечные кровотечения обусловлены острой почечной и печеночной недостаточностью (различные отравления, при переливании иногруппной крови), а также у больных с заболеваниями крови

Желудочно-кишечное кровотечение мажет быть наружное и внутреннее. Наибольшую опасность представляют и требуют оказания неотложной помощи наружные кровотечения вслед- 58 ствие язвенного процесса, у больных раком желудка и циррозом печени.

Наиболее частым проявлением желудочного кровотечения является кровавая рвота. При быстро происходящем профуз-ном кровотечении растяжение желудка вызывает рефлекторно рвоту. Кровь в таких случаях бывает алой, неизмененной. При медленном кровотечении кровь, длительно находясь в желудке, меняет свою окраску под воздействием соляной кислоты желудочного сока- Рвотные массы при этом становятся черно-бурые, напоминают кофейную гущу. При небольшом кровотечении отсутствует растяжение желудка, поэтому рвоты не будет. Излившаяся в желудок или двенадцатиперстную кишку кровь в таком случае через 12-24 часа выделится с испражнениями, придан им черный цвет (дегтеобразный стул).

Почти всегда до появления кровавой рвоты, черного кала развиваются более или менее выраженные признаки острой анемии (общая слабость, обморочное состояние, шум в ушах, головокружение, сердцебиение, одышка и т. д.). Больные обычно бледные, адинамичные. Отмечается общая слабость, головокружение, тошнота; акроцианоз, одышка, тахикардия; кожа холодная, влажная. Пульс частый, мягкий, артериальная гипотония, при массивном кровотечении развивается коллапс.

В периферической крови: уменьшение гемоглобина, эритроцитов, может быть лейкоцитоз.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Строгий постельный режим, холод на живот; при остром гастро-дуоденальном кровотечении в первые сутки — голод, в последующем — полноценное, но химически и механически щадящая диета.
2. С гемостатической и заместительной целью назначают прежде всего трансфузии изогруппной резуссовместимой крови (иногда прямое переливание крови).
3. С целью гемостаза следует ввести 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты внутривенно капельно.
4. Наряду с этим применяют гидролизаты белков (гидролизин, аминопептид, аминокровин), плазмозаменители (полиглюкин, гемодез) внутривенно капельно по 100-150 мл.
5. Внутривенно капельно следует вводить гемостатики: 10 мл 10% раствора глюконата кальция, или 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 10 мл 10% раствора хлорида натрия, 10-25 мл 10% раствора аскорбиновой кислоты
6. С целью снижения активности плазминогена и задержки перехода его в фибринолизин производят внутривенные капельные вливания трасилола (25000-50000 ед), пантрипина (50-1000 ед в 200-400 мл изотонического раствора хлорида натрия) или 5% раствора глюкозы (с добавлением инсулина 1 ед на 4 г глюкозы) со скоростью 40-60 капель в минуту.
7. Для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, помимо гемостатиков, вводят питуитрин (10 ед препарата в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно). Он противопоказан при бронхиальной астме, выраженном атеросклерозе и гипертонической болезни, тиреотоксикозе и беременности. Прекращению кровотечения способствует механическое сдавление вен пищевода с помощью специального зонда (типа Блекмора).
8. При неэффективности указанной консервативной гемостатической терапии необходима экстренная хирургическая помощь.
9. В терапии кровотечений при язвенном колите используют глюкокортикоиды (125-250 мг гидрокортизона или 30-60 мг преднизолона внутримышечно, дважды в сутки) в комбинации с препаратами противовоспалительного действия, антигистаминными средствами. Для ускорения эпителизации язв в клиниках применяют вещества, содержащие витамины А и Е (облепиховое масло, масло шиповника, спермацет, рыбий жир и т. и.).

Другие состояния см. в разделе
Неотложные состояния в клинике внутренних болезней
в карте Внутренние болезни

источник

Легочное кровотечение

Легочное кровотечение – опасное осложнение различных заболеваний органов дыхания, сопровождающееся истечением крови из бронхиальных или легочных сосудов и ее выделением через воздухоносные пути. Легочное кровотечение проявляется кашлем с выделением жидкой алой крови или сгустков, слабостью, головокружением, гипотонией, обморочным состоянием. С диагностической целью при легочном кровотечении проводится рентгенография легких, томография, бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий. Остановка легочного кровотечения может включать проведение консервативной гемостатической терапии, эндоскопический гемостаз, эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. В дальнейшем для устранения источника легочного кровотечения, показано хирургическое лечение с учетом этиологических и патогенетических факторов.

МКБ-10

Общие сведения

Легочное кровотечение относится к числу наиболее опасных состояний, осложняющих течение широкого круга заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, болезней системы крови и гемостаза. Поэтому проблема оказания неотложной помощи при легочном кровотечении актуальна для специалистов в области пульмонологии, фтизиатрии, онкологии, кардиологии, гематологии, ревматологии. Промедление с проведением экстренных гемостатических мероприятий может вызвать быструю гибель больных. В зависимости от выраженности кровопотери и состояния, ее обусловившего, летальность от легочного кровотечения варьирует от 5-15% до 60-80%. Среди пациентов с легочным кровотечением преобладают лица зрелого возраста (50-55 лет) с отягощенной соматической патологией.

Причины легочного кровотечения

Частая встречаемость кровохарканья и легочного кровотечения определяется полиэтиологичностью данных состояний. Первое место в структуре причин легочного кровотечения принадлежит туберкулезу легких (свыше 60% наблюдений). Значительная роль в этиологии легочных кровотечений отводится неспецифическим и гнойно-деструктивным заболеваниям — бронхиту, хронической пневмонии, бронхоэктазам, пневмосклерозу, абсцессу и гангрене легкого.

Нередко причинами легочного кровотечения выступают аденома бронха, злокачественные опухоли легких и бронхов, паразитарные и грибковые поражения (аскаридоз, эхинококкоз, шистозоматоз, актиномикоз легких), пневмокониозы (силикатоз, силикоз). Легочные кровотечения могут быть обусловлены неадекватным местным гемостазом после эндоскопической или трансторакальной биопсии, хирургического вмешательства на легких и бронхах. К легочному кровотечению могут приводить инородные тела бронхов, травмы грудной клетки (перелом ребер и др.).

Кроме болезней органов дыхания, кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать при заболеваниях сердца и сосудов: ТЭЛА, митральном стенозе, аневризме аорты, артериальной гипертензии, атеросклеротическом кардиосклерозе, инфаркте миокарда. К числу относительно редких причин легочного кровотечения относятся легочный эндометриоз, гранулематоз Вегенера, системный капиллярит (синдром Гудпасчера), наследственная телеангиэктазия кожи и слизистых оболочек (синдром Рендю-Ослера), геморрагические диатезы и др. Легочное кровотечение может быть обусловлено нарушением свертываемости крови при длительной и плохо контролируемой терапии антикоагулянтами.

Факторами, провоцирующими легочное кровотечение, могут выступать физическая или эмоциональная нагрузка, инфекции, инсоляция, расстройства гемодинамики, легочная гипертензия, менструация (у женщин) и др.

Патогенез

Морфологическую основу для легочного кровотечения составляют истонченные и аневризматически расширенные ветви легочной артерии или бронхиальные артерии, а также легочные вены. Разрыв или аррозия измененных сосудов могут сопровождаться легочным кровотечением различной степени тяжести. При этом величину легочного кровотечения в значительной степени определяет калибр поврежденного сосуда, а выраженность происходящих в организме нарушений — темп и интенсивность кровопотери.

Развивающиеся в дальнейшие расстройства связаны с обтурацией дыхательных путей излившейся кровью и собственно величиной кровопотери. Попадая в бронхи даже в небольших количествах, кровь вызывает развитие обтурационных ателектазов и аспирационной пневмонии. В свою очередь, это приводит к уменьшению объема функционирующей легочной ткани, расстройствам газообмена, прогрессирующему нарастанию дыхательной недостаточности, гипоксемии.

Гиповолемия и анемия, сопровождающие острую и хроническую (при рецидивирующих легочных кровотечениях) кровопотерю, приводят к общему нарушению гомеостаза. Это, прежде всего, выражается в активизации фибринолитических и антикоагулянтных механизмов, что вызывает усиление склонности к гипокоагуляции, повышение проницаемости сосудистых стенок. Совокупный результат подобных изменений определяет патологическую готовность организма к возобновлению легочного кровотечения в любой момент.

Классификация

В клиническом аспекте важно разграничить легочное кровотечение и другое, менее опасное, но более часто встречающееся состояние – кровохарканье. Кровохарканье отличается по объему и темпу выделения крови из воздухоносных путей. В ряде случаев кровохарканье предшествует массивному легочному кровотечению, поэтому также требует проведения полного клинико-рентгенологического обследования и неотложных мер по его купированию. Обычно под кровохарканьем понимают выделение при кашле мокроты с прожилками или примесью крови; при этом количество выделяемой крови не превышает 50 мл в сутки. Увеличение объема откашливаемой крови расценивается как легочное кровотечение.

В зависимости от объема выделяемой при кашле крови различают малое легочное кровотечение (50-100 мл в сутки), среднее (100-500 мл в сутки), обильное или тяжелое легочное кровотечение (свыше 500 мл крови в сутки). Особенно опасны «молниеносные» обильные кровотечения, возникающие одномоментно или в течение короткого отрезка времени. Как правило, они приводят к острой асфиксии и летальному исходу.

В отличие от гемоторакса, легочное кровотечение относится к наружным кровотечениям. Также встречается смешанное легочно-плевральное кровотечение.

Симптомы легочного кровотечения

Клиника легочного кровотечения складывается из симптомокомплекса, обусловленного общей кровопотерей, наружным кровотечением и легочно-сердечной недостаточностью. Началу легочного кровотечения предшествует появление сильного упорного кашля, вначале сухого, а затем – с отделением слизистой мокроты и алой крови или откашливанием сгустков крови. Иногда незадолго до легочного кровотечения в горле возникает ощущение бульканья или щекотания, чувство жжения в грудной клетке на стороне поражения. В начальный период легочного кровотечения отделяющаяся кровь имеет ярко-красный цвет, позднее становится более темной, ржаво-коричневой. При обтурации бронха сгустком крови, легочное кровотечение может прекратиться самостоятельно.

Общее состояние определяется выраженностью кровопотери. Для пациентов с легочным кровотечением характерны испуганный вид, адинамия, бледность кожного покрова лица, холодный липкий пот, акроцианоз, снижение АД, тахикардия, головокружение, шум в ушах и голове, одышка. При обильном легочном кровотечении может возникать нарушение зрения (амавроз), обморочное состояние, иногда рвота и судороги, асфиксия. На 2-3 сутки после легочного кровотечения может развиваться картина аспирационной пневмонии.

Диагностика

Для установления причины легочного кровотечения нередко требуется проведение диагностического консилиума с участием специалистов пульмонологов, фтизиатров, торакальных хирургов, онкологов, рентгенологов, сосудистых хирургов, кардиологов, отоларингологов, ревматологов, гематологов. При аускультативном обследовании определяются влажные среднепузырчатые хрипы в легких и булькающие хрипы в области грудины. При аспирации крови отмечается укорочение перкуторного звука, шум трения плевры, ослабление дыхания и голосового дрожания.

Источник кровотечения предположительно можно определить по цвету крови. Выделение алой, пенистой крови, как правило, указывает на легочное кровотечение; крови темно-красного, кофейного цвета – на желудочно-кишечное кровотечение. Иногда клинику кровохарканья может симулировать носовое кровотечение, поэтому с целью дифференциальной диагностики важно проведение консультации отоларинголога и риноскопии. В сомнительных случаях, с целью исключения кровотечения из ЖКТ, может потребоваться проведение ЭГДС.

Для подтверждения источника кровотечения в легких выполняется рентгенологическое обследование: полипозиционная рентгенография легких, линейная и компьютерная томография, МРТ легких. При необходимости прибегают к углубленному рентгенологическому обследованию: бронхографии, бронхиальной артериографии, ангиопульмонографии.

Ведущими методом инструментальной диагностики при легочном кровотечении является бронхоскопия. Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать источник кровотечения в бронхиальном дереве, выполнить аспирацию промывных вод, щипцовую и скарификационную биопсию из зоны патологических изменений.

В периферической крови при легочном кровотечении выявляется гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение гематокритного числа. С целью оценки выраженности изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови исследуется коагулограмма и количество тромбоцитов. В анализах мокроты (микроскопическом, ПЦР, на кислоустойчивые микобактерии) могут определяться атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, указывающие на этиологию легочного кровотечения.

Лечение легочного кровотечения

В лечении легочного кровотечения используются консервативные методы, местный гемостаз, паллиативные и радикальные хирургические вмешательства. Терапевтические мероприятия применяются при легочных кровотечениях малого и среднего объема. Пациенту назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности. Для удаления крови из просвета трахеи проводится трахеальная аспирация. При асфиксии требуется экстренная интубация, отсасывание крови и ИВЛ.

Медикаментозная терапия включает введение гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.), гипотензивных средств (азаметония бромида, гексаметония бензосульфонат, триметафан камсилата). С целью борьбы с постгеморрагической анемией производится заместительная трансфузия эритроцитной массы; для устранения гиповолемии вводится нативная плазма, реополиглюкин, декстран или раствор желатина.

При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза. Лечебная бронхоскопия должна выполняться в операционной, в условиях готовности перехода к экстренной торакотомии. Для эндоскопического гемостаза могут использоваться местные аппликации с адреналином, этамзилатом, р-ром перекиси водорода; установка гемостатической губки, электрокоагуляция сосуда в месте истечения крови, кратковременная окклюзия надувным баллончиком типа Фогарти или временная обтурация бронха поролоновой пломбой. В ряде случаев эффективной оказывается эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, проводимая под контролем рентгена.

В большинстве случаев, перечисленные методы позволяют временно остановить легочное кровотечение и избежать неотложного оперативного вмешательства. Окончательный и надежный гемостаз возможен только при хирургическом устранении источника кровотечения.

Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику, экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией. К паллиативным вмешательствам прибегают лишь в вынужденных ситуациях, когда радикальная операция по каким-либо причинам невыполнима.

Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого в пределах здоровых тканей (краевой резекции, сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии) или удалении всего легкого (пневмонэктомии).

Прогноз

Даже однократное и самостоятельно остановившееся легочное кровотечение всегда потенциально опасно в плане возобновления. Обильное легочное кровотечение угрожает жизни больного. В тяжелых случаях смерть наступает в результате асфиксии, вызванной закупоркой воздухоносных путей сгустками крови и одновременным спастическим сокращением бронхов. Процент послеоперационных осложнений и летальности при операциях, выполняемых на высоте легочного кровотечения, более чем в 10 раз превышает аналогичные показатели при плановых операциях.

источник

Отличие легочного кровотечения от желудочного

Легочные кровотечения следует отличать от кровотечений из придаточных пазух носа, ротовой полости (обычно начинается при утреннем туалете, иногда ночью. Не сопровождается кашлем, пациенты не просыпаются. При легочном кровотечении человек обязательно проснется), пищевода, ВДП.

В случае кровотечения из пищевода кровь выделяется с отрыжкой, при срыгивании. Эта кровь бурого цвета, содержит ноздреватые сгустки, может иметь примесь принятой накануне пищи, обладает весьма неприятным запахом. Реакция ее кислая. Диагностике помогают анамнестические сведения о наличии диспептических расстройств, язвы желудка, цирроза печени и др.

Обследование больного должно начинаться с полости рта и носоглотки, что позволяет исключить источник так называемого ложного кровохарканья, обусловленного гингивитом, стоматитом, абсцессом миндалин, геморрагическим диатезом. При истерии больные могут насасывать крови из десен, симулируя кровохарканье.

Лечение:Необходима неотложная помощь.

1.принятие полусидячего положения для лучшего откашливания мокроты или его усаживают с наклоном на больной бок, чтобы предотвратить затекание крови в другое легкое.

2.на пораженную половину грудной клетки кладут пузырь со льдом. Глотание кусочков льда.

3.При кровохарканье: в/в вводят эуфиллин для ↓давления в сосудах МКК, для ↑свертываемости крови -эпсилон-аминокапроновую кислоту в/в (10 мл 10% раствора CaCl в/в, 10мл 10% раствора NaCl в/в), викасол в/м, для ↓кашля- кодеин по 0,015 г. Боль снимают в/м введением 1-2 мл 50% раствора анальгина и одновременно 1-2 мл 2,5% раствора пипольфена.

Чтобы установить источник кровохарканья, необходимо провести бронхоскопию (коагуляция сосудов).

4.При легочном кровотечении больного нужно срочно перевести в хирургическое отделение. После установления источника кровотечения вводят катетер в кровоточащий сегментарный бронх и его тампонируют либо проводят эмболизацию бронхиальных артерий. Если все эти мероприятия неэффективны, производят хирургическое вмешательство (торакотомия под общим наркозом, и уже в условиях открытого доступа делается перевязка сосудов).

Что такое легочное кровотечение

Кровохарканье и легочное кровотечение часто путают, но стоит знать, что при последнем объем выделяемой за сутки крови не превышает 50 мл. При этом в мокроте наблюдаются прожилки крови, но она не принимает полностью красный цвет.

При кровотечении объем крови превышает 50 мл. Мокрота становится красной вследствие того, что в бронхах крови больше, чем слизи.

Легкие – обильно кровоснабжаемые паренхиматозные органы. Кровь к ним приходит из двух кругов кровообращения: малого и большого. Большой круг кровообращения обеспечивает поступление к паренхиме легких артериальное, обогащенной кислородом, крови. Артерии большого круга называют бронхиальными.

Малый круг несет обедненную полезными веществами кровь для того, чтобы отдать углекислый газ и заменить его на кислород. Артерии этого круга называю бронхиальными. Легочное кровотечение может начаться в любом круге кровообращения.

Артерии делятся подобно бронхам: вначале к каждому легкому, затем долевые, сегментарные, субсегментарные и так вплоть до артерий бронхиол и альвеол. Идут кровеносные сосуды вместе с бронхами в строме легочной ткани. Артерии заканчиваются артериолами, которые переходят в капилляры, те, в свою очередь, в венулы и вены.

Легочное кровотечение может возникнуть не только при повреждении артерий, но также при разрывах капилляров и вен. Чем больше калибр сосудов, отсчитывая по убывающей от долевых артерий к капиллярам, тем массивнее кровотечение.

При легочном кровотечении сложно сразу определить венозное оно или артериальное, поскольку в легочных артериях кровь также бедна кислородом и такая же темная, как в бронхиальных венах. А в легочных венах она такая же алая и богатая кислородом, как в бронхиальных артериях. Поэтому даже кровохарканье рассматривают как угрожающее жизни состояние.

Основная опасность легочного кровотечения заключается не в потере крови. Пациенты с этой патологией очень редко умирают от острой гиповолемии.

Легочное кровотечение – причины

Легочное кровотечение может возникнуть вследствие заболеваний бронхолегочной системы, приводящих к повреждению сосудов, вследствие болезней системы крови, а также в результате повреждения.

Существует три возможных механизма возникновения кровоизлияния в паренхиму легкого:

• Путем повреждения стенки сосуда. Такие кровотечения возникают после аварий, ранений острыми или тупыми предметами, огнестрельных ранений. Кроме того, возможен спонтанный разрыв сосуда при изменении его стенки, например, при аневризме. Сосуды легкого или обоих легких повреждаются, кровь изливается в альвеолы и бронхи. Этот механизм развития кровотечения встречается не часто, поскольку сосуды легких механически повредить достаточно сложно.
• Путем разъедания стенки сосуда. В этом случае основной причиной является заболевание, которое способно вызвать легочное кровотечение. К этой группе относятся инфекции, воспаления, опухолевые образования, заболевания сосудистой стенки. Патологический процесс как бы разъедает стенку сосуда изнутри или снаружи до тех пор, пока не образуется сквозное отверстие. Через него кровь попадает в паренхиму легкого.
• С сохранением целостности сосудистой стенки, но увеличением ее проницаемости. В этом случае кровь выходит через неповрежденную стенку сосуда вследствие изменения ее свойств. Этот механизм характерен для заболеваний сердца и патологии свертывающей системы крови.

Какие процессы предшествуют легочному кровотечению

Сосуды легких залегают глубоко в их паренхиме. Механическое повреждение извне редко приводит к кровоизлиянию в паренхиму легкого. Чаще оно обусловлено процессами, происходящими внутри организма.

Легочному кровотечению могут предшествовать следующие состояния:

• Инфекционно-воспалительные заболевания бронхолегочной системы. К ним относится туберкулез, абсцессы легких, гриппозная пневмония, хронический бронхит.
• Другие заболевания легких и бронхов: инфаркт и гангрена легкого, бронхоэктатическая болезнь.
• Патология свертывающей системы крови: гемофилии, коагулопатии, тромбоцитопении.
• Заболевания сердца: левожелудочковая сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь.
• Патология сосудистой стенки: аневризматические изменения сосудистой стенки, аутоиммунные васкулиты.
• Опухолевые заболевания. Любое злокачественное новообразование грудной клетки может прорастать паренхиму легкого и врастать в сосуды. Когда такая опухоль распадается кровь изливается в паренхиму.

Легочное кровотечение – симптомы

Заболевание имеет типичную клиническую картину, которая характерна только для этого патологического процесса. Симптомы зависят от объема кровопотери и локализации кровоточащего сосуда.

Чаще всего патологический процесс имеет следующие проявления:

Осложнения

Массивное легочное кровотечение может быстро закончится летальным исходом вследствие асфиксии. Воздухоносные пути и альвеолы больного заполнены кровью, он не может сделать вдох. Организм испытывает гипоксию, вследствие включения функции внешнего дыхания. Пациент задыхается, захлебнувшись собственной кровью.

В том случае, если легочное кровотечение не настолько массивное и больной выживает, возможно развитие отдаленных последствий.

Кровь является питательной средой для микроорганизмов, кроме того, она сама по себе раздражает легочную ткань. Инфекционные агенты и неспецифическое повреждение создают условия для возникновения воспаления легких.

Аспирационные пневмонии лечатся достаточно тяжело и могут стать причиной летального исхода.

Дело в том, что при попадании крови в легкие, в последних возникает повышение давления. Это может повлечь за собой рефлекторный спазм сосудов. При этом правые отделы сердца испытывают повышенную нагрузку.

Правому желудочку сложно продвигать кровь в легочную артерию, а правому предсердию – в правый желудочек. Таким образом возникает правожелудочковая сердечная недостаточность. У пациента появляются отеки на ногах, увеличивается печень, в большом круге кровообращения наблюдаются застойные явления.

Диагностика

Пациент должен быть доставлен в приемное отделение, где с помощью дополнительных методов исследования врач устанавливает диагноз. В случае, если состояние больного тяжелое, его переводят в реанимационное отделение до начала диагностики, тогда установление диагноза происходит в отделении интенсивной терапии.

Для диагностики врач использует следующие методы:

Дифференциальная диагностика

Носовое кровотечение может быть достаточно массивным. Кровь в большей степени выделяется из полости носа и в меньшей изо рта в виде плевков. Также видно, как она стекает по задней стенке глотки. Отделяемое не пенистое, кровь алая, может быть с примесью слизи.

Кровотечение из ротовой полости бывает массивным при ранениях языка. Важно осушить полость рта и тщательно осмотреть ее на предмет ранений, кариозных зубов, заболеваний десен. При таких кровотечениях отделяемое не пенистое, алое или темное, смешанное со слюной.

При кровотечении из пищевода кровь чаще имеет темный цвет, поскольку в большинстве случаев источником его являются венозные сплетения. Отделяемое вытекает струйкой или массивными порциями “полным ртом”. Примесей в крови нет.

При кровотечениях из желудка или двенадцатиперстной кишки отделяемое темное. Кровь перемешивается с соляной кислотой в желудке и становится цвета “кофейной гущи”. Кровь выделяется порциями, чему предшествуют толчкообразные движения грудной клетки.

Первая помощь и терапия

Важно вовремя распознать опасность и передать больного в руки специалистов. Если у пациента диагностировано легочное кровотечение, первая помощь заключается в придании ему того положения, в котором лучше всего отходит кровь – на противоположном от очага боку с опущенной головой. Затем следует вызвать бригаду скорой помощи.

Первая используется при небольших кровотечениях, а также в качестве неотложной помощи.

Пациенту необходимо ввести следующие препараты:

• Противокашлевые. Каждый приступ кашля провоцирует кровотечение, потому важно прекратить приступы. Вводят препараты кодеина или морфина.
• Гемостатики. Их введение является попыткой остановить кровотечение консервативно. Вводят аминокапроновую кислоту или этамзилат.
• Сосудосуживающие препараты. Чем меньше просвет сосуда, тем меньше крови через него выйдет наружу, и тем быстрее возникнет в нем тромб. С этой целью вводят адреналин.

В том случае если консервативное лечение не дало эффекта, переходят к малоинвазивным методам. К ним относятся:

• Лечение через бронхоскоп. Можно проводить одновременно с диагностикой. Кровоточащий сосуд коагулируют, местно вводят сосудосуживающие препараты. При небольшом повреждении сосуда такая терапия очень эффективна.
• Эмболизация кровоточащего сосуда. Это новая методика, которая применяется не во всех клиниках и требует специальной техники. Под контролем рентгеновского аппарата через одну из периферических артерий вводят эмбол, который проводят до кровоточащего сосуда и перекрывают его просвет.

Хирургические методы лечения используют в том случае, если предыдущие были неэффективны. Для этого в грудной клетке делают разрезы с разъединением костей и хрящей. Далее выполняют перевязку кровоточащего сосуда. В том случае, если это невозможно, часть легкого, где расположен этот сосуд удаляют.

Профилактика

Предвидеть заранее развитие легочного кровотечения невозможно. Не у всех пациентов с одинаковыми заболеваниями развивается данное осложнение. Чаще всего к такому исходу приводят заболевания легких и опухолевые процессы.

Для профилактики легочного кровотечения важна ранняя диагностика основного заболевания и своевременное его лечение. Пациенты, у которых может развиться легочное кровотечение в виду тяжести их болезни, должны лечиться в стационаре и находиться под постоянным наблюдением врача.

Кроме того, важно соблюдать рекомендации, данные специалистом. Часто таким пациентам запрещают физическую нагрузку, курение и употребление спиртных напитков.

Прогноз

Прогноз данной патологии зависит от объема кровопотери, состояния пациента и своевременности оказания медицинской помощи. При небольшом кровотечении и удовлетворительном состоянии прогноз благоприятный. В том случае, если пациент потерял много крови и его состояние нестабильное прогноз сомнительный.

Кроме того, неблагоприятным является прогноз при развившейся асфиксии или в том случае, если пациент пережил клиническую смерть.

Исход кровотечения в аспирационную пневмонию или сердечную недостаточность также является неблагоприятным, поскольку требует длительного лечения.

1. По причинам возникновения:

а) физиологическая— возникает при физической работе и в процессе адаптации дыхания, при чрезмерном психическом возбуждении;

б) патологическая— возникает вследствие заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой и кроветворной систем, поражении центральной нервной системы, отравлении некоторыми ядами.

2. По клиническим проявлениям:

а) субъективная одышка— когда больной имеет ощущение затрудненного дыхания без объективных признаков изменения его частоты, глубины, ритма (наблюдается при неврозах, истерии);

б) объективная одышка— определяется всеми достоверными методами исследования, при отсутствии субъективных ощущений. Встречается у больных с эмфиземой легкого и связана с привыканием больных к затрудненному дыханию;

в) смешанная одышка— при которой присутствуют и субъективные и объективные признаки одышки. Наблюдается при большинстве заболеваний органов дыхания.

3. По отношению к отдельным фазам дыхания:

а) инспираторная одышка— с признаками затрудненного вдоха, появляется при сужении гортани, трахеи, крупных бронхов, вследствие развития опухоли, попадания инородного тела, сдавления извне (аневризма аорты, увеличение щитовидной железы, опухоль).

Стридорозное дыхание— шумное, громкое, слышное на расстоянии дыхание, возникающее при резком сужении верхних дыхательных путей и сопровождающееся затруднением как вдоха, так и выдоха.

б) экспираторная одышка— с затрудненным выдохом, свидетельствует о сужении мелких бронхов и бронхиол, которое возникает вследствие бронхоспазма, воспалительного отека слизистой, накопления вязкой мокроты в просвете бронхов (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит). При сужении мелких бронхов выдох, который осуществляется преимущественно за счет эластической тяги легких, затруднен, альвеолы плохо спадаются, и появляется экспираторная одышка. Важным механизмом, способствующим обструкции мелких бронхов и появлению экспираторной одышки, является раннее экспираторное закрытие мелких дыхательных путей, которое происходит по двум причинам:

 резкое увеличение внутриплеврального давления при выраженном снижении эластичности легочной ткани у больных эмфиземой приводит к спадению (коллапсу) мелких бесхрящевых бронхов в начале выдоха, что создает дополнительное сопротивление току воздуха.

 Феномен Бернулли. Известно, что сумма давления воздуха по оси бронхов и бокового давления на стенки бронхов — величина постоянная. При нормальном просвете бронхов и сравнительно небольшой линейной скорости потока воздуха боковое давление на стенки бронхов достаточно велико, что препятствует их спадению. При сужении бронхов линейная скорость потока воздуха возрастает, а боковое давление резко снижается, что способствует раннему спадению мелких бронхов в самом начале выдоха.

в) смешанная одышка— с затрудненным вдохом и выдохом, обусловлена уменьшением дыхательной поверхности легких (пневмония, пневмоторакс, плеврит, туберкулез легких, инфаркт легких и др.).

Приступ интенсивной одышки, внезапно возникающее, очень выраженное чувство нехватки воздуха, сопровождающееся объективными признаками дыхательной недостаточности (цианоз, набухание шейных вен, включение дополнительной дыхательной мускулатуры, вынужденное положение и др.). Различают бронхиальную и сердечную астму:

 при бронхиальной астме удушье возникает вследствие сужения просвета мелких бронхов и сопровождается затрудненным, продолжительным, шумным выдохом, положением больного с фиксированным плечевым поясом.

 сердечная астма обусловлена острой левожелудочковой недостаточностью, характеризуется смешанной одышкой и вынужденным положением ортопноэ.

5.Боли в грудной клетке (dolor):

а) плевральные боли— это боли, усиливающиеся при кашле, чихании, глубоком дыхании, при наклоне в здоровую сторону, уменьшающиеся в положении на больном боку. Наблюдаются при плевритах, инфаркте легких, крупозном воспалении легких и обусловлены трением воспаленных листков плевры, что приводит к раздражению болевых рецепторов.

б) поверхностные боли— обычно носят локализованный характер, резко усиливаются при движении, наклоне в больную сторону, пальпации ребер и наблюдаются при межреберной невралгии, грудном радикулите, поражении кожи (herpes Zoster).

в) боли, обычно в левой половине грудной клетки, возникающие при физической нагрузке, волнении, отрицательных эмоциях, локализуются, главным образом, в области сердца или за грудиной, уменьшаются или полностью проходят от приема нитроглицерина, валидола и других сердечных средств, характерны для стенокардии.

г) боли из брюшной полости, иррадирующие в грудную клетку, встречаются при приступе желчно-каменной болезни, язвенной болезни желудка, раке желудка.

Легочное кровотечение — это выделение при кашле с мокротой алой пенистой крови.

Легочное кровотечение наступает в результате разрыва артериального или венозного сосуда в малом круге кровообращения, а также «следствие паренхиматозных кровотечений из капиллярной системы легких.

При возникновении легочного кровотечения следует попытаться установить источник кровотечения (легочные сосуды и сосуды бронхов, сосуды верхних дыхательных путей, носоглотки) и отдифференцировать его от желудочно-кишечного, особенно и тех случаях, когда легочное кровотечение не сопровождается кашлевым рефлексом (при прорывах аневризмы аорты в дыхательные пути).

При истерии больные могут насасывать кровь из десен, симулируя кровохаркание. В этих случаях отмечается сплевывание кровянистых масс, смешанных со слюной (мокроты, как таковой, нет), и отсутствует связь выделения кровянистой жидкости с кашлем.

При легочном кровотечении в отличие от кровавой рвоты кровь жидкая, пенистая, ярко-красная, несвернувшаяся. Следует помнить, что при обильном одномоментном легочном кровотечении кровь не успевает смешиваться с воздухом и, следовательно, может быть не пенистой. Характерным признаком легочного кровотечения является выделение крови с мокротой.

Нельзя забывать и о возможности заглатывания крови при обильном легочном кровотечении и выделении ее затем с рвотными массами. В случаях одномоментного профузного кровотечения из желудка кровь может быть светлой, красного цвета, а при тяжелом состоянии больного она может аспирироваться в дыхательные пути и затем откашливаться в пенистом состоянии.

По частоте возникновения легочного кровотечения заболевания располагаются в следующем порядке:

1. Туберкулез легких.
2. Пневмония.
3. Абсцесс и гангрена легких.
4. Опухоль легкого (бронхогенный рак легкого, аденома бронхов).
5. Бронхоэктатическая болезнь (врожденная или приобретенная) пневмокониозы, силикоз.
6. Инфаркт легких.
7. Митральный стеноз.
8. Ранения и травмы грудной клетки.
9. Кровотечения из близлежащих органов с прорывом в бронх (аневризма аорты, опухоль средостения).
10. Врожденные заболевания — болезнь Ослера Рандю, артерио-венозные аневризмы, легочные кисты.
11. Эхинококк легких.

Наиболее частым и тяжелым осложнением легочного кровотечения является аспирационная пневмония.

1. Строгий постельный режим.
2. Возвышенное положение полусидя.
3. Симптоматическое лечение, направленное на остановку кровотечения, а также на снятие боли и уменьшение интенсивности кашля.
4. Боль в груди снимают внутримышечным введением 5-10 мл 4% раствора амидопирина или 1 мл 50% раствора анальгина и одновременно 1-2 мл 2,5% раствора пипольфена. Промедол или морфий вводят (1% 1мл) только при наличии особых показании (интенсивный приступ болей), т. к. они могут вызвать резкое угнетение кашлевого рефлекса и у больных с туберкулезом, абсцессом легких, способствовать развитию аспирационной пневмонии.
5. При кашле дают кодеин, дионин по 0,02 г, при непроходящем мучительном кашле в исключительных случаях назначают 0,5-1 мл 1% раствора промедола.
6. Одновременно с этим вводят препараты, способствующие остановке кровотечения:
   1. 10 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция внутривенно;
   2. 10 мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно;
   3. при отсутствии тромбоэмболических осложнений внутримышечно вводят 1-2 мл 1% раствора викасола;
   4. для повышения свертываемости крови можно ввести 20-30 мл 10% раствора желатина подкожно, а также свежеприготовленный раствор фибриногена (3-4 г сухого вещества), аскорбиновую кислоту 5% — 10 мл внутривенно (уплотняет сосудистую стенку).
7. В случае упорного легочного кровотечения, которое не удается остановить указанными средствами, производят: 1 трансфузии изогрупппой и резуссовместимой свежей донорской крови 50-500 мл, или прямое переливание крови 50-200 мл; 2) по показаниям переливают тромбоцитарную массу (100 мл), антигемофильную плазму (50-100 мл), гемофобин 1,5% — 1-2 мл подкожно, нолнглюкнн или гемодез 100 200 мл.
8. При кровохарканье застойного происхождения больным с сердечными заболеваниями показано кровопускание 200-400 мл, наложение жгутов на конечности с целью разгрузки малого круга, ограничение жидкости, назначение диуретиков (фуросемид 40-60 мг, лазикс 40-80 мг внутривенно, урегит — 50 мг) с одновременным введением препаратов калия (панангин 1 таб. три раза, хлорид или оротат калия по 1,0 три раза), сердечные гликозиды (строфантин 0,05%-0,5-0,25 мл, коргликон 0,06% — 1 мл).
9. При тромбоэмболии в системе легочной артерии вводят фибринолитические средства. Фибринолизин 40-50 тыс. ЕД в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия и 15000 ЕД гепарина внутривенно капельно с последующим переходом на антикоагулянты непрямого действия. Для борьбы с сердечной недостаточностью — строфантин 0,05% — 0,5-0,75 мл, коргликон 0,06%-1 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно; с целью предупреждения развития пневмонии назначают антибиотики широкого спектра действия.
10. Одновременно с оказанием неотложной помощи начинают этиологическое лечение антибактериальными средствами (пенициллин, стрептомицин, антибиотики широкого спектра действия, резерва и т. д.), специфические антибиотики (противотуберкулезные) и т. д.
11. В случае массивного легочного кровотечения, обусловленного деструкцией в легких или артерио-венозной аневризмой, необходимо экстренное хирургическое вмешательство.

Наиболее частой причиной жедудочно-кпшечных кровотечений являются деструктивные изменения стенок желудка и двенадцатиперстной кишки (острые, чаще гормональные, и хронические каллезиые язвы, злокачественные опухоли, полипы); варикозно-расширенные вены пищевода и желудка при портальной гипертензии, иногда язвенный колит, геморрой. Нередко желудочно-кишечные кровотечения обусловлены острой почечной и печеночной недостаточностью (различные отравления, при переливании иногруппной крови), а также у больных с заболеваниями крови

Желудочно-кишечное кровотечение мажет быть наружное и внутреннее. Наибольшую опасность представляют и требуют оказания неотложной помощи наружные кровотечения вслед- 58 ствие язвенного процесса, у больных раком желудка и циррозом печени.

Наиболее частым проявлением желудочного кровотечения является кровавая рвота. При быстро происходящем профуз-ном кровотечении растяжение желудка вызывает рефлекторно рвоту. Кровь в таких случаях бывает алой, неизмененной. При медленном кровотечении кровь, длительно находясь в желудке, меняет свою окраску под воздействием соляной кислоты желудочного сока- Рвотные массы при этом становятся черно-бурые, напоминают кофейную гущу. При небольшом кровотечении отсутствует растяжение желудка, поэтому рвоты не будет. Излившаяся в желудок или двенадцатиперстную кишку кровь в таком случае через 12-24 часа выделится с испражнениями, придан им черный цвет (дегтеобразный стул).

Почти всегда до появления кровавой рвоты, черного кала развиваются более или менее выраженные признаки острой анемии (общая слабость, обморочное состояние, шум в ушах, головокружение, сердцебиение, одышка и т. д.). Больные обычно бледные, адинамичные. Отмечается общая слабость, головокружение, тошнота; акроцианоз, одышка, тахикардия; кожа холодная, влажная. Пульс частый, мягкий, артериальная гипотония, при массивном кровотечении развивается коллапс.

В периферической крови: уменьшение гемоглобина, эритроцитов, может быть лейкоцитоз.

1. Строгий постельный режим, холод на живот; при остром гастро-дуоденальном кровотечении в первые сутки — голод, в последующем — полноценное, но химически и механически щадящая диета.
2. С гемостатической и заместительной целью назначают прежде всего трансфузии изогруппной резуссовместимой крови (иногда прямое переливание крови).
3. С целью гемостаза следует ввести 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты внутривенно капельно.
4. Наряду с этим применяют гидролизаты белков (гидролизин, аминопептид, аминокровин), плазмозаменители (полиглюкин, гемодез) внутривенно капельно по 100-150 мл.
5. Внутривенно капельно следует вводить гемостатики: 10 мл 10% раствора глюконата кальция, или 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 10 мл 10% раствора хлорида натрия, 10-25 мл 10% раствора аскорбиновой кислоты
6. С целью снижения активности плазминогена и задержки перехода его в фибринолизин производят внутривенные капельные вливания трасилола (25000-50000 ед), пантрипина (50-1000 ед в 200-400 мл изотонического раствора хлорида натрия) или 5% раствора глюкозы (с добавлением инсулина 1 ед на 4 г глюкозы) со скоростью 40-60 капель в минуту.
7. Для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, помимо гемостатиков, вводят питуитрин (10 ед препарата в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно). Он противопоказан при бронхиальной астме, выраженном атеросклерозе и гипертонической болезни, тиреотоксикозе и беременности. Прекращению кровотечения способствует механическое сдавление вен пищевода с помощью специального зонда (типа Блекмора).
8. При неэффективности указанной консервативной гемостатической терапии необходима экстренная хирургическая помощь.
9. В терапии кровотечений при язвенном колите используют глюкокортикоиды (125-250 мг гидрокортизона или 30-60 мг преднизолона внутримышечно, дважды в сутки) в комбинации с препаратами противовоспалительного действия, антигистаминными средствами. Для ускорения эпителизации язв в клиниках применяют вещества, содержащие витамины А и Е (облепиховое масло, масло шиповника, спермацет, рыбий жир и т. и.).

Другие состояния см. в разделе
Неотложные состояния в клинике внутренних болезней
в карте Внутренние болезни

источник