Маточные кровотечения гинекология журнал

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

Частота острых гинекологических заболеваний, требующих неотложной помощи, варьирует в очень широких пределах. Своевременная диагностика, адекватное решение возникающих организационных вопросов и оказание квалифицированной помощи на догоспитальном этапе я

Дисфункциональные маточные кровотечения

Маточные кровотечения не связаны ни с органическими изменениями в половых органах, ни с системными заболеваниями.

Дисфункциональные маточные кровотечения подразделяются на ювенильные, возникающие у девушек до 17 лет, кровотечения репродуктивного периода и кровотечения климактерического периода (после 45 лет).

Дисфункциональные маточные кровотечения обусловлены изменениями в системе гипоталамус — гипофиз — яичники — матка, в основе которых лежат нарушения ритмической секреции гормонов яичников.

Наиболее часто дисфункциональные маточные кровотечения возникают в период полового созревания и в климактерическом периоде, что объясняется недостаточной зрелостью репродуктивной системы у девушек и инволютивными изменениями в пременопаузе.

Ювенильные маточные кровотечения

Важную роль в возникновении кровотечений играют хронические и острые инфекционные заболевания, неправильное питание (гиповитаминозы), психические травмы и перегрузки. При этом ведущая роль отводится инфекционно-токсическому влиянию.

В результате длительных (более семи дней) обильных кровотечений развивается анемизация (слабость, отсутствие аппетита, головные боли, бледность кожных покровов, тахикардия).

В качестве одной из причин маточных кровотечений пубертатного периода рассматриваются заболевания крови с нарушениями в системе гемостаза. Нередко маточные кровотечения становятся первыми проявлениями идиопатической аутоиммунной тромбопенической пурпуры (болезнь Верльгофа), геморрагических диатезов (недостаточность Х, VII факторов свертывания крови), гемофилии типа С и др.

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода

В основе изменений циклических процессов гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы лежат расстройства рецепторного аппарата яичников (воспалительные заболевания) и гормонального гомеостаза, аборты, болезни эндокринных желез, нейроэндокринные заболевания, эмоциональные стрессы, инфекционные заболевания, интоксикации, ятрогенные влияния (в частности, прием нейролептиков). Клиническая картина во многом определяется длительностью кровотечения и объемом кровопотери.

Дифференциальную диагностику проводят с патологией беременности (трубная беременность, аборт, плацентарный полип), миомой матки, аденомиозом, заболеваниями эндометрия (полипоз, аденокарцинома) и шейки матки.

Тщательно собранный анамнез позволяет выявить предполагаемые причины кровотечений.

Ювенильные маточные кровотечения в анамнезе, бесплодие или невынашивание беременности могут служить признаками расстройства функции репродуктивной системы (ановуляция, гипофункция желтого тела и др.). Жалобы на циклические кровотечения сопровождают органические заболевания (миома, фиброзные полипы). Боли во время кровотечений свойственны эндометриозу. Выявленные при осмотре ожирение, стрии, гипертрихоз указывают на возможные эндокринные отклонения.

Дисфункциональные маточные кровотечения климактерического периода

Дифференциальная диагностика маточных кровотечений климактерического периода имеет четкую онкологическую направленность. Все больные с дисфункциональными маточными кровотечениями подлежат срочной госпитализации. При массивной кровопотере с соответствующей клинической картиной показано введение плазмозамещающих препаратов (см. выше).

Острый живот в гинекологии

Речь идет о синдроме, развивающемся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющемся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной.

Острая боль в нижних отделах живота у женщин с выраженными перитонеальными симптомами возможна при внутрибрюшном кровотечении (внематочная беременность, апоплексия яичника; перекруте ножки кисты (кистомы) яичника; перфорации гнойных тубоовариальных образований; пельвиоперитоните).

Внематочная беременность — имплантация и развитие оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки. К этой патологии приводят воспалительные заболевания придатков матки, нарушение функционального состояния маточных труб и яичников, половой инфантилизм, повышенная активность трофобласта.

В зависимости от места имплантации плодного яйца, внематочная беременность может нарушиться по типу трубного аборта и разрыва маточной трубы.

При трубном аборте плодное яйцо, не имея соответствующих условий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с ритмическим сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость поступает периодически.

При разрыве маточной трубы в результате нарушения внематочной беременности ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стенку маточной трубы, и кровь из поврежденных сосудов изливается в брюшную полость. Кровотечение обычно массивное, поэтому в клинической картине разрыва маточной трубы преобладают признаки внутрибрюшного кровотечения. Разрыв маточной трубы, как правило, происходит внезапно на фоне абсолютного здоровья, при задержке менструации в среднем на три-четыре недели.

Внезапная и сильная боль в низу живота иррадиирует в прямую кишку и сопровождается головокружением, слабостью, бледностью покровов, обморочным состоянием. Живот участвует в акте дыхания ограниченно, болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы раздражения брюшины положительны, при перкуссии в отлогих местах имеется притупление. При продолжающемся кровотечении на первый план выступают признаки геморрагического шока и постгеморрагической анемии.

Дифференциальную диагностику проводят с острым панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым аппендицитом, перекрутом ножки кисты яичника и др. Диагностически важно указание на задержку менструации, субъективные признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей.

Больные с внематочной беременностью нуждаются в неотложной помощи, при диагностическом сомнении показана госпитализация в многопрофильный стационар. Признаки внутрибрюшного кровотечения требуют немедленного восполнения ОЦК любым доступным кровезамещающим раствором, лучше декстранами, препаратами крахмала. Инфузию продолжают вплоть до поступления больной в стационар.

Апоплексия яичника (разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника) — острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость. Апоплексия яичника чаще возникает у женщин репродуктивного возраста, но встречается и у подростков. Разрыв яичника происходит вследствие застойной гиперемии, варикозно расширенных или склерозированных сосудов, а также склеротических изменений в строме. Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли ввиду нарастания внутрияичникового давления, затем следует разрыв ткани яичника. Немаловажная роль принадлежит нарушениям функции вегетативной и эндокринной систем, что ведет к повышению секреции лютеинизирующего гормона гипофиза. Апоплексия чаще происходит в период овуляции, а также в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела.

Апоплексии яичника сопутствуют внутрибрюшное кровотечение и болевой синдром. По преобладанию одного из них условно различают анемическую и болевую формы заболевания. Начинается оно остро, с внезапных болей в низу живота, преимущественно на стороне поражения. При болевой форме при осмотре определяется болезненность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо. В данной ситуации необходима дифференциальная диагностика с острым аппендицитом. При анемической форме на первый план выступают все признаки внутрибрюшного кровотечения.

В отличие от внематочной беременности, при разрыве яичника отсутствуют указания на задержку менструаций, признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей.

При апоплексии яичника необходима госпитализация в многопрофильный стационар. При признаках внутрибрюшного кровотечения требуется немедленное введение кровезамещающих растворов.

Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника — осложнение существовавшей кисты или кистомы яичника. Начало заболевания часто связано с резким изменением положения тела, повышением внутрибрюшного давления в результате сильного натуживания, продолжительного кашля, тяжелой физической работы, а также с нарушением кровоснабжения кисты. Перекрут может произойти остро или развиться постепенно, при этом происходит нарушение кровоснабжения с отеком кисты, кровоизлиянием и некрозом паренхимы. Различают частичный (постепенный) и полный (внезапный) перекрут.

При частичном перекруте ножка изменяет свое положение на 90—180°, артериальный ток крови сохраняется, но венозный отток затруднен в связи с компрессией сосудов, в результате чего возникают венозное полнокровие и отек стенки кисты. При полном перекруте (до 360°) артериальный кровоток прекращается, что вызывает некробиотические процессы в кисте яичника и появление перитонеальных симптомов, а при инфицировании кисты — перитонит. Боли в низу живота со стороны образования могут быть постепенно нарастающими или острыми. Возможны тошнота, рвота, метеоризм, парез кишечника, напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Дифференциальную диагностику проводят с острым аппендицитом и нарушенной внематочной беременностью. Необходима срочная госпитализация. На догоспитальном этапе лечение не проводится.

Перфорация гнойных образований придатков матки

Воспалительные заболевания женских половых органов занимают ведущее место в гинекологической практике и остаются наиболее распространенной причиной госпитализации женщин репродуктивного возраста. Воспалительные заболевания проходят несколько стадий, от острого воспаления до сложных деструктивных изменений тканей. Основным механизмом развития воспаления является микробная инвазия. Вместе с тем, в этиологии гнойного процесса значительное, а иногда и ведущее место занимают провоцирующие факторы. Это физиологическое (менструация, роды) или ятрогенное (аборты, внутриматочные контрацептивы, операции, гистероскопия, экстракорпоральное оплодотворение) ослабление или изменение барьерных свойств матки и половых путей, способствующее формированию входных ворот для патогенной микрофлоры и дальнейшему ее распространению. Инфицирование происходит интраканаликулярным, восходящим, гематогенным и лимфогенным путями.

Клиническая картина воспалительных заболеваний женских половых органов, в частности придатков матки, в настоящее время нередко оказывается стертой, малосимптомной. Пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс вызывают постоянные боли в низу живота, преимущественно со стороны воспаления, ознобы, высокую лихорадку, слабость, недомогание. Боли иррадиируют в нижние конечности, поясничную область. Живот мягкий, может быть умеренно вздут. У больных отмечают тахикардию. Симптомов раздражения брюшины нет, возможны тошнота, задержка стула, газов. Из половых путей иногда появляется гноевидное отделяемое.

При перфорации гнойных образований уже в первые часы появляются слабые симптомы перитонита, которые наслаиваются на клинику тяжелого воспалительного процесса. Боли бывает интенсивными, иногда ноющими, нечеткой локализации. Ознобы, лихорадка, тахикардия сопровождают эту стадию заболевания. Часто отмечается болезненное мочеиспускание, жидкий стул, вздутие живота.

На догоспитальном этапе категорически недопустимо введение анальгетиков. Применяют антибиотики широкого спектра и длительного действия. Антибиотики должны обладать перекрестной эффективностью при гинекологических, урологических, общехирургических и других заболеваниях). Например, требованиям отвечают цефтриаксон в дозе 1-2 г внутривенно или внутримышечно в комбинации с метронидазолом 100 мл внутривенно капельно и амоксициллин 2,4 г внутривенно в комбинации с метронидазолом 100 мл внутривенно.

А. М. Торчинов, доктор медицинских наук, профессор
А.З. Хашукоева, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, г. Москва

источник

Аномальное маточное кровотечение: типы, причины

Неестественные выбросы крови из матки могут сигнализировать о серьёзных патологиях органа или его придатков. От обычных менструаций отличаются высокой интенсивностью и продолжительностью. Солидный объём выделений вынуждает менять гигиенические средства очень часто, иногда практически каждый час. При этом пациентки жалуются на хроническую усталость, слабость, бледность кожных покровов и понижение артериального давления.

Виды и причины

Традиционно аномальное маточное кровотечение провоцируется резкими изменениями гормонального статуса и прочими менее значимыми патогенными факторами, которые напрямую влияют на функциональные возможности репродуктивной системы и организма в целом. Специалисты выделяют несколько типов данных состояний.

Виды состояний:

Гормональный вариант

Лечит проблему гинеколог-эндокринолог. Нарушения возникают ввиду неправильной работы органов эндокринной системы: яичников, щитовидной железы, гипофиза или гипоталамуса.

Беременность либо новообразования причинами кровянистых выделений в данном случае не выступают. Зачастую гормональное маточное кровотечение случается в период полового созревания либо климакса.

Бесконтрольное применение некоторых медикаментов;
Жёсткие диеты и тяжёлый физический труд;
Резкое изменение климатического пояса;
Эмоциональные перегрузки и стрессы;
Избыточная масса тела, ожирение;
Инфекции.

Онкологические кровотечения

Являются ключевыми признаками созревания раковой опухоли, поэтому требуют немедленной реакции со стороны женщины. Обратиться к доктору жизненно необходимо даже если проблема не доставляет критического дискомфорта.

Маточные причины

Возникают ввиду активного разрастания тканей матки преимущественно в детородном возрасте. Возникают полипы, гиперплазия, миомы. Своевременная терапия позволит избежать многочисленных осложнений, которыми угрожают патологические процессы этой категории.

Акушерские кровотечения

Спровоцированы нарушениями сократительной функции мышечного слоя матки. Возникают во время или сразу после родов. Такие ситуации напрямую угрожают жизни, поэтому рожать нужно только под профессиональным контролем медиков.

Послеродовые ситуации

В течение 2 месяцев после родов маточные кровотечения являются нормальным состоянием – так организм привыкает к новому гормональному фону. Объем выделений со временем уменьшается.

Если кровотечений нет, то скорее всего произошло инфицирование либо в матке остались фрагменты плаценты.

Помимо указанных ситуаций рассматриваемые симптомы случаются из-за механических травм: абортов, выскабливаний, оперативных вмешательств с применением хирургической техники.

Диагностика

Необходимо понимать, что признаки маточного кровотечения при онкологии, гормональном сбое и воспалении выглядит одинаково, поэтому в первую очередь врач должен исключить злокачественную природу заболевания.

Комплексное обследование поможет своевременно выявить первопричину патологии, а значит безотлагательно применить максимально эффективную тактику лечения. Прежде всего доктор опрашивает пациентку на предмет жалоб, образа жизни и самочувствия в целом. Достоверная оценка клинической картины возможна только после ряда диагностических мероприятий:

Клинический анализ крови.
Аспират биопсия эндометрия.
Ультразвуковое исследование малого таза.
Анализ на половые и другие гормоны ФСГ и ЛГ, а также на прогестерон, тироксин, эстрогены, тестостерон.

Одновременная диагностика и терапия проводится с помощью операций: раздельного диагностического выскабливания и гистероскопии. Только эти способы позволяют полностью исключить атипические изменения внутри матки, что особенно важно у пациенток старше 35 лет.

Необходимость в инструментальных методах диагностики гинеколог определяет сугубо индивидуально. Расшифровка результатов обязательных исследований позволит поставить достоверный диагноз, а значит задействовать адекватную тактику терапии.

Лечение

Врачебная стратегия напрямую зависит от обильности выделений. Часто бывает, что ситуация не позволяет даже провести какие-то диагностические процедуры, сразу прибегают к операции.

Если все делается планово, то исходя из причины, больным назначают антибиотики или гормональную терапию. Для устранения лишнего веса рекомендуют соблюдать специально разработанную диету. При выявлении злокачественных опухолей соответствующее лечение, а при необходимости и паллиативную помощь оказывает опытный онколог.

Как правило, для полной ликвидации болезни и достоверного исключения рака требуется хирургическое вмешательство, выскабливание или гистероскопия.

Автор: Жосан О. В.

Гинеколог-эндокринолог, специалист по патологии шейки матки Университетской Клиники

источник

Аномальные маточные кровотечения (АМК)

Это кровотечения, отличные от обычных менструаций по длительности и объему кровопотери и/или частоте. В норме длительность менструального цикла варьирует от 24 до 38 дней, длительность менструального кровотечения составляет 4–8 дней, общая кровопотеря колеблется от 40 до 80 мл. В репродуктивном возрасте АМК составляет 10 — 30%, в перименопаузе достигает 50%.

АМК являются одной из основных причин железодефицитных анемий, снижают работоспособность и качество жизни женщин. АМК занимают 2-е место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, служат показанием для 2/3 производимых гистерэктомий и аблаций эндометрия.

Причины АМК имеют возрастные особенности. У молодых девушек АМК чаще связаны с наследственными нарушениями системы гемостаза и инфекциями. Приблизительно 20% подростков и 10% женщин репродуктивного возраста с обильными менструациями имеют заболевания крови (коагулопатии), такие как болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, реже острую лейкемию, а также заболевания печени.

В репродуктивном возрасте среди причин АМК можно выделить органические нарушения эндо- и миометрия (субмукозная миома матки, аденомиоз, полипы, гиперплазия и рак эндометрия), а также неорганическая патология (нарушения свертывающей системы крови, внутриматочные устройства, хронический эндометрит, овуляторная дисфункция, прием лекарственных препаратов — некоторые антибиотики, антидепрессанты, тамоксифен, кортикостероиды). Во многих случаях причиной являются эндокринопатии и нервно-психическое напряжение (например, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, ожирение, анорексия, резкая потеря веса или экстремальные спортивные тренировки). Кровотечения «прорыва» на фоне приема гормональных препаратов чаще наблюдаются у курящих женщин, что связывают со снижением уровней стероидов в кровотоке из-за усиления их метаболизма в печени.

В перименопаузе АМК возникают на фоне ановуляции и различной органической патологии матки. С возрастом увеличивается вероятность злокачественных поражений эндо- и миометрия.

В зависимости от характера нарушений выделяют различные симптомы АМК:

– нерегулярные, длительные маточные кровотечения (менометроррагии);

– чрезмерные (более 80 мл) или длительные менструации (более 8 дней) с регулярным интервалом в 24–38 дней (меноррагии (гиперменорея);

– нерегулярные, межменструальные кровянистые выделения из матки, как правило (чаще не интенсивного характера) (метроррагии);

– частые менструации с интервалом менее 24 дней (полименорея)

Диагностика аномального маточного кровотечения

Осмотр гинеколога-эндокринолога, оценка жалоб больных. Многие женщины неправильно интерпретируют величину кровопотери во время менструации. Так, например, 50% женщин с нормальной менструальной кровопотерей обращаются с жалобами на усиленные кровотечения. С целью уточнения наличия АМК пациентке задаются следующие вопросы:

Необходимо лабораторное обследование на наличие анемии, патологии гемостаза. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза рассматривается, как диагностическая процедура 1-й линии для оценки состояния эндометрия. Высокую диагностическую значимость имеет соногистерография, проводится при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ для уточнения очаговой внутриматочной патологии. Гистероскопия и биопсия эндометрия продолжает рассматриваться как «золотой» стандарт диагностики внутриматочной патологии, в первую очередь для исключения предраковых поражений и рака эндометрия. Рекомендуется при подозрении на патологию эндометрия, наличии факторов риска рака тела матки (ожирении, СПКЯ, сахарном диабете, отягощенном семейном анамнезе по раку толстого кишечника), у пациенток с АМК после 40 лет.

МРТ рекомендуется проводить при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией, эмболизацией маточных артерий, ФУЗ-аблацией, а также при подозрении на аденомиоз или в случаях плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия.

Методы лечения аномального маточного кровотечения

Лечение АМК в Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздрава России осуществляется на основании современных международных и российских клинических рекомендаций, в разработке которых принимали активное участие научные сотрудники отделения гинекологической эндокринологии. Принципы терапии АМК преследуют 2 основные цели: остановку кровотечения и профилактику его рецидивов. В каждом конкретном случае при назначении медикаментозной терапии учитываются не только эффективность препаратов, но и возможные побочные эффекты, возраст женщины, заинтересованность в беременности или контрацепции. При АМК, не связанных с органической патологией, используются нехирургические методы лечения.

источник

Кровотечение в гинекологии (стр. 1 из 2)

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Кафедра Акушерства и гинекологии

«Кровотечение в гинекологии»

1. Кровотечение из женских половых органов

2. Кровотечения при заболеваниях половой системы

3. Кровотечения при травме женских половых органов

1. Кровотечение из женских половых органов

Кровотечение может быть обусловлено различными гинекологическими заболеваниями, патологией беременности, родов и раннего послеродового периода. Значительно реже кровотечение из половых путей женщины бывает связано с травмой или заболеваниями системы крови и других систем.

2. Кровотечения при заболеваниях половой системы

У гинекологических больных кровотечение может быть связано с различными функциональными и органическими заболеваниями половых органов. Различают циклические и ациклические кровотечения. Для первых (меноррагий) характерны циклически появляющиеся кровотечения из половых путей, более продолжительные (свыше 5–6 дней) и более обильные (кровопотери более 50–100 мл) в отличие от нормальной менструации. Ациклические кровотечения возникают между менструациями (метроррагии). При тяжелых нарушениях нельзя выявить цикличность кровотечений, поэтому больные теряют представление о менструальном цикле и сообщают врачу о кровотечениях, возникающих в самое неопределенное время. Такие кровотечения также называются метроррагиями.

Кровотечения типа меноррагий возникают при эндометрите, миоме матки, эндометриозе. При этих заболеваниях изменяется сократительная способность матки, что и обусловливает усиление и удлинение менструального кровотечения. Значительно реже меноррагий встречаются при раке тела матки. Иногда циклические кровотечения могут быть симптомом заболеваний других систем (болень Верльгофа, сердечнососудистые заболевания, болезни печени, щитовидной железы и др.).

Удлинение периода маточного кровотечения и увеличение количества теряемой крови. В результате рецидивов таких кровотечений может развиться постгеморрагическая анемия. Наряду с меноррагией отмечаются и другие симптомы, присущие тому или иному заболеванию.

Диагноз. При остром эндометрите у больной может быть повышение температуры, боль внизу живота. При влагалищном исследовании в случае острого воспалительного процесса находят несколько увеличенную и болезненную матку; нередко инфекция одновременно поражает и придатки матки (сальпиногоофорит). Хронический эндометрит протекает без температурной реакции и редко сопровождается болевым симптомом. При хроническом эндометрите матка бывает слегка увеличенной или нормальных размеров, плотная, безболезненная или слабочувствительная при пальпации. Характерными чертами заболевания является связь с осложненным течением послеабортного (чаще) или послеродового (реже) периода.

При множественной миоме матки больные, помимо меноррагий, могут жаловаться на боль (при некрозе узла) или на нарушение функции мочевого пузыря или прямой кишки, если рост узлов направлен в сторону этих органов. Подслизистая (субмукозная) миома матки сопровождается не только циклическими, но и ациклическими кровотечениями. При влагалищном исследовании находят увеличение размеров матки, которая имеет неровную бугристую поверхность, плотную консистенцию, безболезненная при пальпации. При субмукозной миоме размеры матки могут быть нормальными.

Эндометриоз тела матки сопровождается не только явлениями меноррагий, но и выраженной болезненностью менструаций (альгодисменорея). Альгодисменорея носит прогрессирующий характер. При влагалищном исследовании выявляется увеличение матки. Эндометриоз шейки матки приводит к возникновению меноррагии, но не сопровождается в отличие от эндометриоза тела матки болезненностью. Для эндометриоза тела матки типично увеличение ее размеров (до 8–10 нед беременности), при этом в отличие от миомы поверхность матки гладкая, а не бугристая. Сравнительно часто эндометриоз матки сочетается с эндометриозом яичников, позадишеечной клетки.

Кровотечения типа метроррагии чаще всего бывают дисфункционального характера, реже они связаны с органическими поражениями матки (рак тела, рак шейки) или яичников (экстрогенпродуцирующие опухоли).

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) не связано с экстрагенитальными заболеваниями или органическими процессами в половых органах, а обусловлены нарушениями системы регуляции менструального цикла: гипоталамус – гипофиз – яичники – матка. Чаще всего нарушения функционального характера возникают в центральных звеньях регуляции цикла (гипоталамус и гипофиз). ДМК – полиэтилогическое заоолевание. В основе патогенеза ДМК лежат стрессовые моменты, интоксикации (часто тонзиллогенного характера), нарушения эндокринной функции и др. В большинстве случаев ДМК являются ановулярными, т.е. возникают при отсутствии овуляции в яичниках – атрезии и персистенции фолликула. При атрезии фолликулы развиваются в течение короткого времени и не подвергаются овуляции. В результате этого отсутствует желтое тело, вырабатывающее прогестерон, под влиянием которого совершаются секреторные превращения эндометрия, и возникает менструация. Атрезия фолликулов сопровождается невысокой продукцией эстрогенов. В противоположность этому персистенция характеризуется длительным развитием фолликула с образованием значительных количеств эстрогенных гормонов. При персистенции также не происходит овуляции и развития желтого тела. В патологически разросшемся под влиянием экстрогенов эндометрии возникают сосудистые нарушения, приводящие к некротическим изменениям слизистой оболочки; разросшийся эндометрий начинает отторгаться от стенок матки, что сопровождается длительным и нередко обильным кровотечением. Перед возникновением кровотечения наблюдается задержка менструаций на 2 нед и более.

ДМК возникают в различные возрастные периоды жизни женщины: в период становления менструальной функции (ювенильные кровотечения) в детородный период и в пременопаузальный период (климактерические кровотечения).

Возникновению кровотечения обычно предшествуют временная аменорея длительностью от нескольких недель до 1–3 мес. На фоне задержки менструаций появляется кровотечение. Оно может быть обильным или скудным, относительно коротким (10–14 дней) или очень длительным (1–2 мес). Для ДМК типично отсутствие боли при кровотечении. Длительное кровотечение, особенно рецидивирующего характера, приводит к развитию вторичной анемии. Особенно часто анемия возникает при ювенильных кровотечениях у девочек с чертами инфантилизма.

Диагноз основывается на данных анамнеза (указания на стрессовые ситуации, интоксикации, воспалительные заболевания половых органов и др.), наличии характерных задержек менструаций с последующим возникновением длительных кровотечений. При влагалищном исследовании находят небольшое увеличение матки (в ювенильном возрасте этот признак отсутствует) и кистозное изменение одного или двух яичников.

Дифференциальная диагностика ДМК в значительной степени зависит от возраста больной. В ювенильном возрасте ДМК приходится дифференцировать от заболеваний крови (болезнь Верльгофа), эстрогенпродуцирующей опухоли яичника (гранулезоклеточная опухоль). В детородном возрасте ДМК следует отличать от кровотечения в связи с начавшимся или неполным самопроизвольным абортом, внематочной беременностью, пузырным заносом, хорионэпителиомой, субмукозной миомой матки, раком шейки и тела матки. В пременопау зальном возрасте ДМК необходимо дифференцировать от рака шейки и тела матки, миомы матки, эстрогенпродуцирующей опухоли яичника (гранулезоклеточная опухоль, текома).

Диагноз болезни Верльгофа ставят на основании анализа крови на тромбоциты (тромбоцитопения). Гормонально-активную опухоль яичников определяют при влагалищном исследовании, а также при использовании эндоскопических (лапароскопия; кульдоскопия) и ультразвуковых методов. При самопроизвольном аборте находят увеличенную и размягченную матку, приоткрытую шейку матки и другие признаки беременности. Внематочная беременность характеризуется выраженным болевым симптомом, явлениями внутреннего кровотечения, односторонним увеличением придатков матки, их резкой болезненностью и другими симптомами. Миому матки диагностируют на основании ее увеличения, наличия характерной бугристости поверхности, плотной консистенции. Для диагностики подслизистой миомы используют в условиях стационара дополнительные методы исследования (гистероскопия, гистерогрфия, ультразвуковое исследование). Рак шейки матки обнаруживают при осмотре больной с помощью зеркал. Рак эндометрия диагностируют в основном на основании данных выскабливания матки. Пузырный занос и хорионэпителиома встречаются редко, поэтому дифференциальная диагностика ДМК с этими заболеваниями не имеет большого практического значения.

Неотложная помощь. В случае возникновения меноррагии на почве экстрагенитального заболевания, эндометрита, миомы матки и эндометриоза вводят сокращающие матку средства. При небольшом кровотечении ограничиваются введением препаратов внутрь, при более сильном препараты вводят парентерально. Окситоцин вводят внутримышечно по 1 мл (5 ЕД) 1 – 2 раза в день. Метилэргометрин также вводят внутримышечно (1 мл 0,02% раствора). При введении окситоцина матка после быстрого сокращения вновь расслабляется, что приводит к возобновлению кровотечения. При введении метилэргометрина сокращения матки носят более длительный характер, что более надежно с точки зрения гемостаза. Метилэргометрин можно вводить через некоторое время после введения окситоцина. При кровотечении, обусловленном миомой матки, введение веществ, вызывающих сильные сокращения мускулатуры матки, следует производить с большой осторожностью из-за опасности ишемии и некроза узла опухоли. При сравнительно небольшой меноррагии сокращающие матку средства дают внутрь: эрготал по 1 мг 2–3 раза в день, эргометрина малеат по 0,2г 2–3 раза в день. При более выраженной меноррагии эти препараты вводят парентерально. Наряду с препаратами группы спорыньи вводят викасол (1–2 мл 1% раствора внутримышечно), глюконат кальция (10 мл 10% раствора внутримышечно), кислоту аминокапроновую (50–100 мл 5% раствора внутривенно). При небольшом кровотечении этот препарат дают внутрь (из расчета 0,1 г на 1 кг массы тела), растворив предварительно порошок в сладкой воде. Обычно с помощью таких мероприятий удается ослабить, но не остановить кровотечение полностью. Наряду с медикаментозной терапией применяют холод на низ живота (пузырь со льдом на 20–30 мин с перерывами).

источник

Дисфункциональные маточные кровотечения

Под термином «дисфункциональные маточные кровотечения» понимают такие кровотечения, которые обусловлены нарушением ритмической продукции яичниками половых гормонов и которые не связаны ни с органическими заболеваниями половых органов, ни с общими системными болезнями организма женщины. Необходимо отметить, что данное определение нельзя считать достаточно точным, поскольку никогда нельзя провести четкой границы между функциональными и органическими (морфологическими) изменениями. Действительно, как это видно и на примере дисфункциональных маточных кровотечений, у таких больных нередко выявляются увеличение размеров матки, одно- или двустороннее увеличение кистозно измененных яичников и некоторые другие чисто анатомические изменения со стороны половых органов. Однако, несмотря на эти обстоятельства, понятие «дисфункцирнальные маточные кровотечения» можно считать оправданным и им широко пользуются в гинекологической практике.

Значение дисфункциональных маточных кровотечений в гинекологии прежде всего определяется очень высокой частотой этой формы патологии менструальной функции около 10-18% всех гинекологических заболеваний. Отмечается значительная вариабельность дисфункциональных кровотечений в зависимости от возраста. Так, около 50% всех дисфункциональных маточных кровотечений приходится на климактерический период жизни женщины. В период полового созревания 4-15% девушек страдают этим заболеванием.

Относительно частое возникновение дисфункции яичников и кровотечения в период становления менструальной функции и в период климактерия можно объяснить большой уязвимостью системы гипоталамус — гипофиз — яичники — матка в указанные возрастные этапы жизни женщины. В период полового созревания (12-16 лет) происходит становление функции этой нейроэндокринной системы. Центры гипоталамуса, выделяющие рилизинг-гормоны, которые управляют функцией гипофиза в отношении выработки фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) гормонов и пролактина (ПЛ), функционируют еще неполноценно и особенно подвержены различным неблагоприятным воздействиям (стрессовые ситуации, переутомление, инфекции и пр.). Поэтому у таких девочек нередко происходит «срыв» функции гипоталамической системы, что клинически проявляется тяжелыми и длительными дисфункциональными маточными кровотечениями.

В климактерическом периоде происходит физиологическое старение гипоталамических центров, которые постепенно теряют свою чувствительность к действию половых гормонов яичников, В результате нарушается цикличность выделения гонадотропинов, а затем и половых гормонов. Все это также приводит к возникновению дисфункциональных кровотечений.

Помимо менархе и климактерия, дисфункциональные маточные кровотечения нередко встречаются и в детородном возрасте, когда, взаимоотношения в системе гипоталамус — гипофиз — яичники — матка отличаются стабильностью. В этот период ведущее значение в патогенезе дисфункциональных маточных кровотечений принадлежит воспалительным процессам половых органов, особенно сальпингоофориту. Под влиянием длительного существования воспалительного очага в малом тазу изменяется чувствительность рецепторов яичников к действию гонадотропных гормонов, а также чувствительность матки (эндометрия) к эстрогенам и прогестерону. Все эти сложные изменения в конечном итоге приводят к нарушениям функции яичников и к длительным, нередко профузным кровотечениям.

Таким образом, возрастному фактору принадлежит очень большая роль в патогенезе дисфункциональных маточных кровотечений.
Как уже было отмечено выше, дисфункциональные маточные кровотечения являются полиэтиологическими заболеваниями, т. е. они обусловливаются самыми разнообразными причинами. К их числу относятся возрастные особенности организма, нервно-психические факторы, различные профессиональные вредности, неблагоприятные материально-бытовые условия, расстройства функций периферических эндокринных желез (щитовидная железа, надпочечники), заболевания печени (в этом органе происходит обмен половых гормонов), острые и хронические воспалительные заболевания (тонзиллит, вирусный грипп и другие общие инфекции, воспалительные заболевания гениталий) и пр.

Все эти факторы, несмотря на их большие различия в характере и механизме действия, могут оказывать отрицательное влияние на различные звенья сложной нейроэндокринной системы гипоталамус — гипофиз — яичники — матка, приводя к нарушениям функции яичников и кровотечению. Поэтому профилактика данной патологии менструальной функции в первую очередь должна быть направлена на предупреждение и эффективное своевременное лечение именно этих форм общих и местных заболеваний, особенно в период становления менструальной функции. Дело в том, что, нередко начавшись в ювенильном возрасте, дисфункциональные маточные кровотечения при недостаточно хорошем лечении переходят в кровотечения детородного возраста и даже климактерического периода. Такие больные практически всю жизнь с небольшими перерывами получают различные гормональные препараты, неоднократно подвергаются диагностическим выскабливаниям матки. И именно у этого контингента больных чаще всего возникают предраковые заболевания эндометрия и рак.

Поэтому эффективное лечение дисфункциональных маточных кровотечений должно начинаться как можно раньше с использованием всех современных средств терапии. Это является рамой действенной профилактикой рака тела матки.
В настоящее время нет единой, общепринятой классификации дисфункциональных маточных кровотечений. Однако, несмотря на разноречивые данные, большинство исследователей подразделяют эти кровотечения на ановуляторные и овуляторные (последние встречаются значительно реже и не имеют решающего значения в гинекологии).

Среди ановуляторных кровотечений принято различать кровотечения, обусловленные кратковременной ритмической персистенцией фолликула (ановуляторные месячные) и связанные с длительным существованием фолликула (персистенция) или атрезией (обратным развитием) нескольких фолликулов.

Овуляторные кровотечения обусловлены или укорочением первой или второй фазы менструального цикла, или же удлинением фазы развития желтого тела. Как было указано выше, ведущее значение в патогенезе дисфункциональных маточных кровотечении принадлежит ановуляторным кровотечениям. Поэтому ниже мы остановимся на рассмотрении патогенеза, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики и терапии именно этих кровотечений.

Как говорит название, в основе ановуляторных маточных кровотечений лежит отсутствие овуляции и последующего развития желтого тела. Сама же ановуляция может проявляться двояко: в виде кратковременной или более длительной персистенции фолликула;
Кратковременная ритмическая персистенция фолликула известна еще под названием «ановуляторный цикл», т. е. менструальный цикл без овуляции. Внешне ановуляторный цикл почти ничем не отличается от овуляторного. Единственный отличительный признак — отсутствие при ановуляторном цикле беременности, поскольку без овуляции беременность невозможна. Такие ановуляторные циклы очень часто встречаются при становлении менструальной функции, в период лактации и в климактерическом периоде. Специальные исследования показали, что и в детородном возрасте женщин ановуляторные циклы могут встречаться 1-2 раза в течение года. Сущность ановуляторного цикла заключается в том, что в яичнике один или несколько фолликулов растут, достигают стадии зрелости, но овуляции не происходит. Затем такой фолликул или фолликулы в течение относительно короткого времени (7 — 10 дней) подвергаются обратному развитию, т. е. атрезии. В ответ на спад гормонов (эстрогенов) у женщины начинается так называемое менструальноподобное кровотечение, которое внешне ничем не отличается от обычной менструации и появляется точно в дни ожидаемых месячных.

Диагноз ставится на основании однофазной базальной температуры, положительного симптома зрачка во второй половине цикла и данных колытоцитограммы (КПИ изменяется в пределах от 20 до 40%). В эндометрии накануне ожидаемых месячных обнаруживаются только пролиферация слизистой оболочки при полном отсутствии каких-либо признаков секреции.

Как уже было указано выше, ановуляторные циклы обычно чередуются с овуляторными. Поэтому для установления диагноза стойкой ановуляции у таких женщин необходимо исследовать базальную температуру на протяжении не менее 3-4 мес. Только в случаях стойкой ановуляции при кратковременной персистенции фолликулов необходима соответствующая терапия.

Самая частая форма ановуляторных маточных кровотечений — кровотечения, обусловленные персистенцией или атрезией фолликулов. При персистенции один или несколько фолликулов постепенно достигают стадии зрелости и, не овулируя, продолжают длительно существовать, выделяя в повышенных количествах эстрогенные гормоны, что вызывает избыточное разрастание эндометрия. Эти фаза заболевания сопровождается временной аменореей, продолжительностью обычно 6-8 нед. В ответ на спад гормонов (эстрогенов) в организме эндометрий начинает постепенно (а не сразу, как при овуляторном цикле) отторгаться, что всегда приводит к возникновению длительного кровотечения, нередко весьма обильного.
Дисфункциональные маточные кровотечения ановуляторного характера могут встретиться и при атрезии фолликулов.

При этой патологии в яичниках наблюдается одновременное созревание многих фолликулов, которые, однако, не достигнув полной зрелости, подвергаются обратному развитию, т. е. атрезии. Атрезия фолликулов в противоположность персистенции сопровождается не высоким, а пониженным выделением эстрогенов. Однако длительное воздействие эстрогенов на эндометрий даже в низкой концентрации приводит к его гиперплазии. Таким образом, персистенция и атрезия фолликулов дают сходную патогистологическую картину слизистой оболочки матки.

Как и при персистенции, при атрезии фолликулов перед возникновением кровотечения наблюдается аменорея, однако длительность ее в последнем случае обычно более значительна (до нескольких месяцев). После такой аменореи начинается затяжное кровотечение, в основном обусловленное снижением концентрации эстрогенов в организме.

Необходимо отметить, что спад гормонов в организме является важнейшим фактором возникновения кровотечения. Однако только спадом концентрации эстрогенов, как впрочем и других гормонов (при овуляторном менструальном цикле. кровотечение возникает на спад как эстрогенов, так и прогестерона), нельзя объяснить всего сложного механизма менструальноподобного кровотечения. Вторым ведущим фактором являются сосудистые изменения в ответ на спад гормонов. Дело в том, что сосудистая система эндометрия обладает особой чувствительностью к колебаниям в крови половых гормонов. В результате длительного эстрогенного воздействия развивается расширение сосудов с последующим нарушением кровообращения и кровоизлияниями. Все это вызывает нарушения питания слизистой оболочки матки, ее некротические изменения с отторжением отдельных участков. Такое отторжение совершается очень длительно, что и обусловливает большую продолжительность кровотечения — наиболее типичный клинический симптом дисфункционального кровотечения.

При ановуляторных маточных кровотечениях патологический процесс может оказать свое отрицательное воздействие практически в любом из звеньев системы гипоталамус — гипофиз — яичники — матка. Однако основные «события» чаще всего разыгрываются в системе гипоталамус — гипофиз, что выражается в недостаточной продукции ЛГ. В то же время хорошо известно, что овуляция совершается под влиянием 2 гормонов: ФСГ и ЛГ, при этом решающее значение имеет недостаточная продукция ЛГ.

Наряду с большим значением первичных нарушений в системе гипоталамус — гипофиз не меньшее значение имеют и первичные изменения на уровне яичников с последующим вовлечением в патологический процесс гипоталамо-гипофизарной системы (связь между гипоталамо-гипофизарной системой и яичниками осуществляется по закону двойной обратной связи).

Клиническая картина ановуляторных кровотечений в основном слагается из симптомов задержки менструаций с последующим возникновением кровотечения. Заболевание склонно к рецидивам. Длительность, кровотечения варьирует — в широких пределах: от 2 недель до 1.5 месяцев и даже больше; при этом количество теряемой крови также бывает различным. При персистенции фолликула кровотечение, как правило, более обильное, нежели при атрезии. Однако при атрезии фолликулов кровотечения очень часто принимают затяжной характер, что реже наблюдается при персистенции. В ювенильном возрасте кровотечения часто бывают очень обильными и сопровождаются развитием постгеморрагической анемии. Это объясняется сравнительно частым сочетанием дисфункции яичников с недоразвитием матки, тогда как; в детородном и климактерическом возрасте даже длительные кровотечения не всегда сопровождаются анемизацией больной.

Длительные и обильные кровопотери у некоторых больных вызывают развитие вторичных нарушений свертывающей системы крови (повышение уровня свободного гепарина, фибринолитической активности крови, снижение агрегационных свойств тромбоцитов и пр.). Эти нарушения без соответствующей коррекции лекарственными препаратами усиливают кровотечение и приводят к более выраженной анемии. После устранения нарушений функции яичников и нормализации менструального цикла изменения свертываемости крови также постепенно исчезают.
Важный симптом ановуляции — бесплодие. Обычно оно несколько предшествует заболеванию, так как непосредственно перед атрезией или персистенцией фолликулов, сопровождающихся кровотечениями, у больной часто возникают ановуляторные циклы. В детородном возрасте бесплодие нередко бывает связано не только с нарушениями функции яичников, но и с воспалительными изменениями придатков матки, которые предшествуют таким кровотечениям и сопровождают их. Поэтому при обследовании женщин следует иметь в виду возможность не только эндокринного, но и трубного характера, бесплодия.

При гинекологическом исследовании нередко находят несколько увеличенную матку и кистозное изменение одного из яичников. Дисфункциональные кровотечения часто сочетаются с миомой матки, поскольку для обоих заболеваний типична повышенная продукция эстрогенных гормонов. В таких случаях матка увеличивается более значительно, а на ее поверхности обнаруживаются типичные интерстициальные или субсерозные миоматозные узлы.

Диагноз ановуляторных маточных кровотечений обычно не вызывает значительных трудностей. В первую очередь необходимо обратить внимание на типичные симптомы заболевания: задержку менструаций, сменяющуюся кровотечениями. Иногда задержка месячных может отсутствовать; в таких случаях наблюдаются почти беспрерывные кровотечения или кровянистые выделения из половых путей. Из дополнительных методов исследования широко используют тесты функциональной диагностики. Для всех видов ановуляции характерна монофазная кривая базальной температуры — наиболее точный и достоверный симптом дисфункционального кровотечения.

Персистенция фолликула характеризуется выраженным симптомом зрачка (+++, + + + +), высоким КПИ (70-80%), значительным натяжением шеечной слизи на протяжении всего .периода аменореи. При атретических фолликулах, когда гиперэстрогенемия отсутствует, все эти симптомы выражены слабее.

Важнейшее диагностическое значение имеет выскабливание эндометрия. Этим вмешательством очень широко пользуются в климактерическом и детородном возрасте для диагностики характера кровотечения, исключения рака эндометрия, а также для установки кровотечения. При микроскопическом изучении соскоба слизистой оболочки обычно находят железисто-кистозную гиперплазию эндометрия или полипоз, причем отсутствуют малейшие признаки, указывающие на секреторное превращение слизистой оболочки. При упорных, рецидивирующих кровотечениях патоморфолог может обнаружить участки атипичной гиперплазии эндометрия, что необходимо расценивать как картину предрака. В ювенильном возрасте к выскабливанию матки прибегают только по жизненным показаниям (отсутствие эффекта от современных видов терапии при наличии продолжающегося кровотечения и нарастающей анемии).

В специализированных гинекологических стационарах широко используют определение гормонов в крови и моче, при этом находят изменения в продукции гонадотропинов (особенно снижение ЛГ перед предполагаемым сроком овуляции), нарушения экскреции эстрогенов и низкие показатели прегнандиола мочи. Необходимо отметить, что диагностика ановуляторных маточных кровотечений в большинстве случаев возможна и без этих трудоемких исследований, требующих специальной аппаратуры. и соответствующей квалификации персонала.

Большое практическое значение имеет дифференциальная диагностика дисфункциональных маточных кровотечений со многими другими общими и гинекологическими заболеваниями, при которых ведущим симптомом является маточное кровотечение. При проведении дифференциальной диагностики в первую очередь необходимо исключить заболевания крови, нарушения функции щитовидной железы и коры надпочечников. Наряду с этим следует всегда помнить, что маточные кровотечения одинаково часто возникают и при органических заболеваниях половых органов (миома, рак и пр.).

В период становления менструальной функции ювенильные кровотечения следует с самого начала отличать от заболеваний крови, чаще всего от болезни Верльгофа (тромбоцитопения). Для заболеваний крови характерны указания в анамнезе на носовые и десневые кровотечения, легкое образование при небольших ушибах и травмах подкожных кровоизлияний. Заболевания крови чаще сопровождаются усилением и удлинением менструальных кровотечений (меноррагии), при этом ритм менструального цикла нарушается относительно редко. В анализах крови обнаруживается резкое снижение уровня тромбоцитов.

Если в процессе обследования больной с ювенильным кровотечением у нее находят болезнь Верльгофа или какое-нибудь другое заболевание крови, то такую больную необходимо направить к гематологу.

При заболеваниях печени, особенно вследствие перенесенной болезни Боткина, у некоторых больных вторично возникают нарушения менструальной функции, имеющие характер метроррагий. Это связано с активной ролью печени в обмене половых гормонов. Таких больных должен в первую очередь лечить врач-терапевт. Только стойкий характер нарушений менструальной функции при наличии признаков значительного улучшения заболевания печени может служить основанием для лечения у гинеколога.

При заболеваниях щитовидной железы и надпочечников также могут возникать различные нарушения менструального цикла (мено- и метроррагий). Это связано с тем, что и щитовидная железа, и надпочечники находятся под воздействием тропных гормонов передней доли гипофиза (тиреотропный гормон и АКТГ). Нарушения продукции этих гормонов, нередко сопровождаются изменениями в продукции ФСГ и ЛГ, а это приводит к ановуляции и маточным кровотечениям. Поэтому у больных с дисфункциональными маточными кровотечениями необходимо в процессе обследования обязательно исключить и эти заболевания. Маточные кровотечения в зависимости от возраста следует дифференцировать со следующими заболеваниями: в юношеском возрасте — с туберкулезом половых органов, гранулезоклеточной опухолью яичников и раком шейки и тела матки (редко); в детородном — с беременностью (начинающийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, неразвивающаяся беременность), плацентарным полипом, пузырным заносом, хорионэпителиомой, миомой матки, особенно субмукозной, раком тела и шейки матки, полипами и эрозиями шейки матки; в климактерическом периоде- с раком тела и шейки матки, гранулезо- и текаклеточными опухолями яичника, эрозиями и полипами шейки матки.

В связи с большим числом различных заболеваний и ограниченным объемом статьи считаем необходимым указать только на основные и наиболее часто встречающиеся заболевания, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику дисфункциональных маточных кровотечений.
Прервавшаяся маточная беременность может сопровождаться как мажущимися кровянистыми выделениями из влагалища (начинающийся аборт), так и сильным кровотечением (аборт в ходу, неполный аборт). Однако при осмотре в зеркалах всегда находят признаки цианоза слизистых оболочек, приоткрытый или раскрытый маточный зев, размягчение матки и другие вероятные признаки беременности. При неразвивающейся беременности матка приближается к нормальным размерам только в начале беременности или же при очень длительном нахождении частей плодного яйца в ее полости. В то же время при дисфункции яичников матка редко увеличивается в значительной степени.

Плацентарный полип обычно возникает вследствие оставления в матке остатков плодного яйца (в анамнезе у таких женщих всегда имеется указание на аборт, в то время как женщины с аиовуляцией страдают бесплодием). Кровотечение появляется через 6-8 нед после аборта. При диагностическом выскабливании организовавшиеся части плодного яйца удаляются с очень большим трудом, тогда как гиперплазированную слизистую оболочку при дисфункции яичников удается удалить без особых усилий. Решающее значение имеет гистологическое исследование соскоба эндометрия.

Очень часто дисфункцию яичников приходится диагностировать с миомой матки (особенно с субмукозной). Однако при миоме отсутствуют характерные для дисфункциональных маточных кровотечений задержки менструаций. При гистерографии обнаруживается округлая тень (субмукозно расположенный узел опухоли). Рак шейки матки сравнительно легко исключить при осмотре с помощью зеркал и кольпоскопии. Окончательно вопрос решает биопсия. Рак тела матки в основном исключают, на основании данных патоморфологического исследования соскоба эндометрия.
Полипы и эрозии шейки матки сравнительно легко диагностировать при осмотре шейки матки в зеркалах, а также с помощью кольпоскопии.
Феминизирующие опухоли яичников (гранулезоклеточные и текаклеточные новообразования) внешне сопровождаются типичной картиной дисфункционального кровотечения: задержкой менструаций, сменяющимися кровотечениями. При выскабливании эндометрия вследствие длительного воздействия на слизистую оболочку эстрогенов также выявляются гиперплазия и полипоз эндометрия. Поэтому в этих случаях необходимо очень внимательно пальпировать область придатков. Обнаружение опухоли свидетельствует в пользу диагноза феминизирующей опухоли яичника. В сомнительных случаях показана лапароскопия.

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений является задачей врача. Поэтому мы ограничимся лишь характеристикой общих принципов терапии таких больных.

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений всегда необходимо начинать с общих мероприятий. Исключение могут составлять только случаи сильных кровотечений, когда промедление с диагностическим выскабливанием матки или назначением гормонального гемостаза опасно для здоровья женщины. Общее лечение должно быть направлено на устранение у больной отрицательных эмоций, физического и умственного переутомления, ликвидацию инфекций и интоксикаций. Все это способствует нормализации отношений в системе гипоталамус — гипофиз — яичники — матка. С этой целью проводят психотерапию, назначают препараты брома и кофеина, транквилизаторы, седативные и успокаивающие средства. Проведение этих мероприятий позволяет нормализовать менструальную функцию без применения гормональных средств у 50% больных в начальной стадии заболевания.

Наряду с этим при значительных кровопотерях широко прибегают к переливаниям крови, введению сухой плазмы, Назначают витамины, препараты железа, физиотерапию (гальванический воротник по Щербаку, электростимуляция шейки матки). При ювенильных кровотечениях, при которых особенно часто возникают вторичные нарушения свертывающей системы крови, показаны такие препараты, как протамина сульфат, эпсилон-аминокапроновая кислота.

Симптоматическая терапия, направленная на повышение контрактильных свойств миометрия, при дисфункциональных маточных кровотечениях не дает положительного результата, поскольку с помощью этих средств (хлорид кальция, препараты спорыньи, окситоцин и др.) нельзя остановить кровотечение, обусловленное наличием в матке разросшейся слизистой оболочки.

Широкое распространение при лечении дисфункциональных маточных, кровотечений получила гормональная терапия. Она преследует 2 основные цели: остановку кровотечения (гормональный гемостаз) и регуляцию функции яичников с восстановлением овуляторных циклов или же прекращение менструальной функции (в климактерическом возрасте).

Для осуществления гормонального гемостаза широко используют большие дозы эстрогенов, прогестерон и синтетические прогестины. После остановки кровотечения необходимо продолжать введение гормонов, так как на спад их концентрации в крови организм реагирует рецидивом кровотечения.

Регуляцию менструальных циклов проводят с помощью гонадотропинов, комбинированного применения эстрогенов и прогестерона, а также с помощью кломифена — препарата, стимулирующего продукцию ЛГ и вызывающего овуляцию.

Характер лечения в зависимости от формы нарушений менструальной функции (персистенция, атрезия фолликулов) определяет врач. Средний медицинский персонал может только осуществлять лечение по назначению и под контролем врача. Больные, страдающие упорными дисфункциональными маточными кровотечениями, подлежат диспансерному наблюдению в специализированных кабинетах женских консультаций, где работают специалисты, хорошо знающие вопросы гинекологической эндокринологии.

источник