Методы исследования живота
Заболевания живота (органов брюшной полости) проявляются главным образом болями, вид и происхождение которых указывает на характер заболевания. В каждом конкретном случае следует выяснить характер и начало болей (внезапное, постепенное), развитие боли в динамике, изменение ее локализации, иррадиацию, изменение интенсивности и характера боли, сопутствующие явления (диспепсические, дизурические, повышение температуры тела, изменение частоты пульса и артериального давления (АД)).
По происхождению выделяют висцеральные, соматические и висцеро-соматические боли. Болевые раздражения являются результатом возбуждения болевых рецепторов или воздействия на чувствительные нервные волокна на пути рецепторов к зрительному бугру. Боли возникают в результате патологических изменений (воспаление, ишемия, механическая травма, изменение кислотно-основного статуса (КОС) и осмолярности), происходящих в тканях и органах. В патогенезе возникновения боли принимают участие гистамин, серотонин, плазмокинин.
Висцеральная боль исходит из тех органов, которые иннервируются ветвями вегетативной НС. Причинами возникновения висцеральных болей обычно являются растяжение, вздутие, спазм органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мочевых органов, растяжение оболочек паренхиматозных органов. Боли, локализующиеся в надчревной области, наблюдаются при заболеваниях желудка, ДПК, ЖП, печени, ПЖ.
Мезогастральные боли характерны для заболеваний ТК, ЧО, С К, восходящей ОК и правой половины поперечной ОК. Для заболеваний левой половины поперечной ОК, восходящей и сигмовидной кишок характерны боли в подчревной области. Исключением является почечная колика, при которой боли отмечаются с левой или правой стороны тела.
При воспалительных изменениях или дефектах СО отмечается жжение, которое обусловлено реакцией окружающих тканей на действие раздражителя. Для растяжения глубоких слоев стенки живота характерно чувство давления, переполнения, вздутия, доходящее до тупой боли.
Висцеральная боль может носить характер приступов, проявляться в виде колик (кишечной, печеночной, почечной).
Схваткообразные боли, колика обусловлены усиленным сокращением гладкой мускулатуры полого органа, направленным на преодоление препятствия продвижению его содержимого.
При острых приступообразных болях больной беспокоен, бесконечно меняет положение, ищет позу с целью уменьшения интенсивности болей.
При пальпации отмечается болезненность неясной локализации. Во время приступообразных болей живот напряжен, он становится мягким между приступами. Боль обычно сопровождается тошнотой, рвотой, бледностью, потливостью.
Соматическая боль возникает при раздражении чувствительных нервных волокон межреберных нервов, иннервируюших париетальную брюшину, брыжейку, малый сальник, и при раздражении диафрагмального нерва, иннервирующего диафрагмальную брюшину.
Причинами соматических болей являются: 1) воспалительная или опухолевая инфильтрация брюшины, натяжение, перекручивание брюшины, трение поверхностей, измененных воспалительным процессом; 2) раздражение брюшины желудочным, кишечным, панкреатическим соком, желчью, кровью, мочой, бактериальными токсинами; 3) повреждение межреберных нервов вне брюшины; 4) воспаление нервных корешков.
Локализация соматической боли соответствует месту раздражения париетальной брюшины. Боль при этом локализуется в той части тела, которая иннервируется тем же сегментом спинного мозга, которому принадлежит данный межреберный или диафрагмальный нерв (рисунок, а).
Соматическая боль носит постоянный режущий и жгучий характер. Иррадиация боли обусловлена раздражением нервных окончаний межреберных нервов, находящихся в париетальной брюшине или в брыжейках. Знание характера и типичных направлений иррадиации боли облегчает распознавание пораженного органа (рисунок, б).
Рефлекторное напряжение мышц возникает в результате раздражения окончаний межреберных нервов, локализующихся в париетальной брюшине и брыжейках кишечника. Больной старается при этом не двигаться, так как смена положения тела усиливает боль.
При пальпации определяется зона болезненности, напряжение мышц брюшной стенки, иннервируемых соответствующими межреберными нервами.
Переход висцеральной боли в соматическую обусловлен переходом воспалительного процесса с одного из внутренних органов на париетальную брюшину. Примером подобного перехода является острый аппендицит. В начале заболевания, когда воспаление ограничивается ЧО, у больного отмечаются разлитые тупые боли вокруг пупка, а при переходе воспалительного процесса на брыжейку ЧО и париетальную брюшину боль локализуется в правой подвздошной области и носит острый характер, в это время появляются напряжение мышц и болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Характер боли выясняют вопросом «что беспокоит?», по которому судят о пораженных слоях стенки органа. Характер боли нечеткой локализации выясняется вопросом «где локализуется боль?». Для висцеральной боли характерна точная локализация. Вопросом «когда возникает боль?» уточняют периодичность болей, а также являются ли они эпизодическими или постоянными.
Очень важно выявить факторы, провоцирующие боль. Такими факторами могут быть эмоциональные напряжения при язвенной болезни (ЯБ) желудка и ДПК, пиша при холецистите, определенное положение (горизонтальное или согнутое кпереди) тела при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) и тд.
Объективное обследование начинается с общего осмотра больного. Страдальческое выражение лица больного свидетельствует о том, что больной испытывает боль. Лицо Гиппократа (кожа бледно-серого цвета, заостренные черты, запавшие глаза) может говорить о воспалительном процессе со стороны органов брюшной полости с вовлечением брюшины. При осмотре глаз выявляется желтуха, анемия. Сухость кожных покровов свидетельствует о заболеваниях, сопровождающихся нарушениями водно-элекгролитного баланса (ВЭБ).
Осмотр живота. При норме в вертикальном положении больного отмечается умеренное западение подложечной области и некоторое выпячивание нижней половины живота. Уровень передней стенки живота у нетучного больного в положении лежа находится ниже уровня груди. Для ожирения, пареза кишечника, скопления жидкости в брюшной полости характерно равномерное выпячивание живота. Неравномерное выпячивание брюшной стенки наблюдается при грыжах живота, НК, инфильтратах, абсцессах брюшной стенки и брюшной полости, при опухолях брюшной стенки и органов брюшной полости.
Изменение конфигурации брюшной стенки можно наблюдать при чрезмерном усилении перистальтики желудка и кишечника. При резком напряжении мышц брюшной стенки (симптом мышечной зашиты при раздражении брюшины) живот бывает втянутым. При наличии послеоперационных рубцов следует уточнить их локализацию, размеры, дефекты брюшной стенки в области рубцов (послеоперационные грыжи).
Наличие в пупочной области лучисто расположенных расширенных подкожных вен («голова медузы») наблюдается при блоке в портальной системе. Появление расширенных венозных анастомозов между бедренной и нижней надчревной веной свидетельствует о нарушении оттока по системе нижней полой вены.
Отсутствие участия какого-либо участка или всей брюшной стенки в акте дыхания является результатом напряжения мышц, развивающегося на почве висцеромоторного рефлекса, возникающего вследствие раздражения брюшины. Для острых воспалительных процессов брюшной полости, когда больному предлатают надуть живот, а затем втянуть его (симптом Розанова), характерно резкое усиление болей. При воспалительных процессах, локализующихся внебрюшинно (плевропневмония, диафрагмальный плеврит), сопровождающихся иногда болями в области живота и напряжением мышц брюшной стенки, надувание и втягивание живота возможно. Симптом Розанова помогает при проведении дифференциальной диагностики острых воспалительных процессов брюшной полости от внебрюшинных процессов.
Диагностическое значение имеет и кашлевой симптом (возникновение при кашле боли).
Перкуссия. Этот метод исследования живота применяют для определения границ печени, селезенки, размеров патологических образований в брюшной полости (инфильтрат, опухоль, абсцесс), наличия жидкости. Высокий тимпанит характерен для скопления газа в просвете кишечника, в брюшной полости (пневмоперитонеум).
При перфорации полого органа (особенно при перфоративной язве) отмечается исчезновение печеночной тупости. При наличии свободной жидкости в брюшной полости (воспалительный экссудат, кровь) определяется притупление или тупость перкуторного звука, особенно в отлогих местах живота. Если верхняя граница зоны притупления перкуторного звука над лоном имеет вид горизонтально-вогнутой линии, то это свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости. При скоплении жидкости и газа выявляется зона притупления с горизонтальной верхней границей и тимпанит над ней. Если верхняя граница зоны притупления перкуторного звука над лоном образует выпуклую кверху линию, то это является признаком, указывающим на переполнение мочевого пузыря, увеличение матки, наличие кисты яичника.
С целью выявления жидкости в брюшной полости применяют метод ундуляции. На одну сторону живота кладется ладонь, а на противоположной стороне согнутыми пальцами другой руки производится отрывистый толчок, который при наличии жидкости определяется «слушающей» ладонью. При этом отчетливая передача толчка указывает на наличие жидкости в брюшной полости. Очень важно определить зону перкуторной болезненности (признак местного раздражения брюшины). Постукивание полусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой реберной дуге может вызвать болезненность в правом подреберье (симптом Ортнера) при воспалении ЖП, печени.
Пальпация живота является важным методом объективного исследования хирургического больного. Пальпацию производят в различных положениях больного. При пальпации живота в горизонтальном положении больного брюшная стенка должна быть в расслабленном состоянии. Для этого больному предлагают согнуть ноги в коленных суставах и слегка развести их в стороны. При пальпации болезненное место должно быть исследовано в последнюю очередь. Вначале производят поверхностную (ориентировочную) пальпацию, чтобы выявить напряжение мышц брюшной стенки и локализацию болезненности.
По выраженности сопротивления брюшной стенки судят о напряжении мышц. Напряжение ощущает пальпирующая рука при прикосновении к животу. Для сравнения тонуса одноименных мышц правой и левой сторон брюшной стенки на одинаковом уровне проводят исследование сначала менее болезненных областей. По степени выраженности напряжения мышц различают: небольшую резистентность, выраженное напряжение, доскообразное напряжение. Напряжение мышц брюшной стенки бывает выражено на ограниченном участке или по всему животу. Оно служит проявлением висцеромоторного рефлекса, возникающего в результате раздражения париетальной брюшины, брыжеек органов брюшной полости, и является главным симптомом воспаления брюшины.
Симптом раздражения брюшины иногда наблюдается и при заболевании органов, расположенных внебрюшинно (диафрагмальный плеврит, нижнедолевая плевропневмония, инфаркт миокарда, почечная колика), при наличии в забрюшинном пространстве гематом, гнойников, при ушибах нижних ребер, к которым прикреплены мышцы брюшной стенки.
В случаях раздражения брюшины наряду с защитным напряжением мышц брюшной стенки при поверхностной пальпации выявляют наибольшую болезненность в зоне локализации раздражения брюшины. При перитонеальном генезе болезненности определяется и симптом Блюмберга—Щеткина. Брюшина относительно легче доступна пальпации в области пупка, при исследовании задней стенки пахового канала, при прямокишечном исследовании.
При глубокой пальпации ощупывание органов брюшной полости проводится синхронно с дыхательными движениями.
Аускулътация. При этом методе исследования живота можно выявить изменения кишечных шумов, наличие сосудистого шума. Кишечные шумы в норме возникают через определенные промежутки времени. Они проявляются в виде приглушенного булькающего звука. Непрерывные и усиленные кишечные шумы выслушиваются при НК. Отсутствие кишечных шумов свидетельствует о паралитической НК. При нанесении коротких толчков по брюшной стенке кончиками полусогнутых пальцев выявляется шум плеска жидкости в желудке. При нарушении эвакуации из желудка (пилороантральный стеноз, атония желудка) шум плеска определяется и натощак. Шум плеска жидкости в кишечнике обнаруживается и при НК.
При стенозе брюшной аорты выслушивается систолический шум в точке, расположенной на 2 см ниже пупка слева от средней линии.
Пальцевое исследование прямой кишки (ПК) производится для определения тонуса сфинктера, характера содержимого кишки (кал, слизь, кровь), состояния предстательной железы. При пальцевом исследовании прямой кишки удается выявить опухоли анального и нижнеампулярного отдела кишки, инфильтраты в малом тазу, метастазы рака по тазовой брюшине (метастазы Шнитцлера), опухоли сигмовидной кишки, матки и яичников.
Пальцевое исследование прямой кишки дает важную информацию при острых заболеваниях органов брюшной полости. При воспалительных изменениях брюшины прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства) и органов малого таза отмечается болезненность при надавливании на стенки прямой кишки. При скоплении воспалительного экссудата в полости малого таза при перитоните или крови при внутрибрюшинном кровотечении выявляется выпячивание или нависание передней стенки ПК.
источник
Боли в животе. Диагностические исследования
Диагностические исследования
В первую очередь при острых болях в животе делают общий анализ крови и мочи. Следует подчеркнуть, что на ранних стадиях кровотечения показатель гематокрита, как правило, находится в пределах нормы даже при значительной кровопотере, поскольку для наступления равновесия между объемами внутри-и внесосудистой жидкости требуется несколько часов.
Известно, что количество лейкоцитов периферической крови не является точным показателем острой хирургической патологии органов брюшной полости. При обследовании больных, подвергавшихся эксплоративным хирургическим вмешательствам при подозрении на аппендицит, было обнаружено, что у больных с аппендицитом или другой хирургической патологией в среднем содержание лейкоцитов в крови больше, чем у больных с нехирургическими заболеваниями, однако у значительного числа пациентов обеих групп количество лейкоцитов было меньше 10х10 9/л. С другой стороны, у 55% больных с нехирургической патологией содержание лейкоцитов превышает 10х10 9/л.
Инфекционное заболевание мочевого тракта может подтвердить анализ мочи. При мочекаменной болезни в моче обычно обнаруживаются эритроциты, хотя это и не является обязательным признаком. При подозрении на внематочную беременность необходимо сделать анализ мочи на человеческий хориогонадотропин.
Исследование амилазы крови производят при подозрении на панкреатит, однако при выраженном панкреатите концентрация амилазы может оставаться в пределах нормы; обычно это бывает при обширном поражении поджелудочной железы. Многие другие острые заболевания органов брюшной полости, например холецистит, ишемия кишечника, перфорация и непроходимость кишечника, также вызывают повышение уровня сывороточной амилазы.
Содержание амилазы в моче может быть повышено на фоне нормального уровня сывороточной амилазы. Таким образом, повышение уровня амилазы при большом количестве заболеваний снижает диагностическую ценность этого показателя.
Рентгенографию органов брюшной полости следует производить в двух положениях: лежа и стоя так, чтобы можно было определить границу между газом и жидкостью.
Уровни газа и жидкости свидетельствуют о механической кишечной непроходимости, но, кроме того, они могут наблюдаться при паралитической кишечной непроходимости и других заболеваниях органов брюшной полости.
Свободный газ в брюшной полости при прободении полых органов лучше заметен на рентгенограммах грудной клетки, выполненных в вертикальном положении. Кальцификация в области поджелудочной железы свидетельствует о хроническом панкреатите. Усиление рентгеноконтрастности большой поясничной мышцы может наблюдаться при массивном кровоизлиянии или образовании абсцесса. Следует обратить внимание на наличие камней в желчном пузыре, червеобразном отростке и мочеточниках.
Рентгенография показана не всем пациентам с болями в животе. Больному с угрожающим заболеванием органов брюшной полости следует произвести срочную эксплоративную операцию без опасных отсрочек, неизбежных при выполнении дополнительных исследований.
Кроме того, как отмечалось ранее, у большинства пациентов с острыми болями в животе серьезные заболевания отсутствуют, и выполнение рутинного рентгенологического исследования не оправдано. Нередко внимательное обследование и последующее тщательное клиническое наблюдение за состоянием больного позволяют избежать значительных материальных затрат на выполнение многочисленных рентгенограмм.
Роль специальных рентгенологических методов исследования в диагностике острого живота ограничена. Для подтверждения диагноза камней в мочеточнике, поставленного на основании анамнеза, результатов физикального обследования и исследования мочи, может использоваться внутривенная пиелография.
Исследования с использованием бария при острых болях в животе проводить не рекомендуется, поскольку это небезопасно в случае перфорации органа и, кроме того, затрудняет выполнение последующих неотложных диагностических процедур, например ультразвукового исследования или ангиографии. Ультразвуковое исследование может помочь в обнаружении камней желчного пузыря и обладает рядом преимуществ, поскольку является безопасным, простым и не требует введения контрастного вещества.
Для диагностики закупорки пузырного протока все чаще используется радиоизотопное сканирование желчных путей, которое является более ценным показателем наличия острого холецистита, чем обнаружение камней в желчном пузыре, так как в последнем случае возможно бессимптомное течение. Внутривенная холангиография в настоящее время фактически не используется.
При подозрении на эмболию или тромбоз брыжеечной артерии выполняют артериографию. Диагностика ишемии кишечника, случаи которой распознаются все чаще в связи с увеличением контингента пожилых больных, представляет значительные трудности. Опять-таки предварительное использование бария препятствует выполнению артериографии.
При подозрении на разрыв аневризмы брюшной аорты необходимость в этой процедуре отпадает и лучшим способом диагностики в этом случае является неотложная лапаротомия.
Лапароскопию считают ценным диагностическим методом исследования, особенно у женщин при отсутствии аменореи, когда бывает трудно отличить аппендицит от заболеваний органов малого таза. Однако данное исследование не получило распространения при диагностике острых болей в животе, в. том числе я у женщин.
Отличить аппендицит от заболеваний органов малого таза можно на основании комбинированных хирургических и гинекологических методов, а иногда — с помощью дополнительного ультразвукового исследования тазовых органов или бариевой клизмы.
Исследование с бариевой клизмой может помочь в диагностике, если во время него обнаруживаются дефекты наполнения слепой кишки, свидетельствующие об увеличении аппендикса. Отрицательные стороны любого исследования с использованием бария при оценке острого живота следует учесть перед назначением этой процедуры.
Эндоскопическое исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта несомненно повышает точность диагностики пептических язв. К сожалению, эта процедура неприятна для больного и требует больших материальных затрат. Нередко в случаях острой пептической язвы поначалу лечение проводят симптоматически, а через 48—72 ч после стабилизации состояния пациента диагноз ставят на основании рентгенологического исследования с использованием бария.
В редких случаях в области дивертикула Меккеля обнаруживаются атипичные клетки слизистой оболочки желудка, избирательно накапливающие определенные радиоактивные изотопы. Это исследование может применяться в случаях рецидивирующих болей в животе неясной этиологии.
источник
Обследование живота
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Для осмотра и дальнейшего исследования живота он должен быть в достаточной степени обнажен. Необходимо, чтобы были осмотрены в полной мере паховые области. Больной должен лежать в удобной позе. Помещение должно быть теплым.
Осмотр живота
На коже живота могут быть видны так называемые стрии (белесоватые полосы при растяжении отечной жидкостью или красно-бурые при гиперкортицизме), поверхностные вены, усиленное развитие которых связано с патологией печени (коллатерали при портальной гипертензии).
Живот участвует в акте дыхания, отсутствие дыхательных движений характерно для острого перитонита. В эпигастральной области может быть видна пульсация брюшной аорты, реже она обусловлена гипертрофированным правым желудочком сердца.
При осмотре оцениваются форма и симметричность обеих половин живота. Увеличение живота может быть при ожирении, массивном газообразовании в кишечнике, асците, беременности, при наличии большой кисты яичника, иногда при увеличении желчного пузыря. Возможны набухание и деформация живота, видимые при внешнем осмотре, связанные с наличием опухолей различной локализации, увеличением печени, селезенки, почек. Через тонкую брюшную стенку иногда видна нормальная перистальтика тонкой кишки. Грыжи различной локализации могут обусловить местные выбухания брюшной стенки. Это касается пупочной грыжи, грыжи белой линии живота, а также бедренной и паховой грыж.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Пальпация живота
Важно, чтобы руки врача были теплыми. Для расслабления мышц передней стенки живота больной должен находиться в удобной позе с низколежащей головой и руками, вытянутыми вдоль туловища.
Поверхностная пальпация начинается двумя руками со сравнения симметричных участков живота (боли, напряжение мышц и т.д.). Затем, положив на живот всю ладонь, врач кончиками пальцев правой руки начинает ощупывать живот, начиная с участков, наиболее удаленных от места локализации боли. При перемещении руки по поверхности живота более точно определяются напряжение брюшной стенки, грыжевые отверстия, расхождение мышц брюшной стенки, болезненность при ощупывании тех или иных отделов живота. Пальпация как один из главных методов физического исследования органов брюшной полости стала широко применяться с конца прошлого века, когда в 1887 г. отечественный клиницист В. П. Образцов впервые подробно описал результаты целенаправленной пальпации живота. «Пальпируя в горизонтальном положении больного его живот, — пишет В. П. Образцов, — я нащупал на три пальца ниже пупка, по средней линии, кишку в виде довольно толстого, подвижного вверх и вниз, не дающего урчания цилиндра, который совершенно очевидно можно было проследить вправо и влево поднимающимся к подреберьям и скрывающимся за ними. С такой же ясностью и отчетливостью. я прощупал и спускающиеся по бокам, по направлению вниз, два других цилиндра, из которых один, левый, переходил в сигмовидную, а другой, правый, — в слепую кишку».
В. П. Образцов дает важный методический совет (который и лежит в основе предложенного им способа исследования органов живота): класть руки со слегка согнутыми пальцами по обе стороны от пупка и начинать двигать ими вверх и вниз вместе с брюшными стенками.
Этот способ непосредственного физического исследования получил название «методичная глубокая скользящая пальпация», поскольку он соединяет результаты ощущения, получаемого врачом одновременно от статической (соприкосновение с кожными покровами живота и стенкой органа) и динамической (проникновение руки или пальцев врача вглубь, надавливание на подлежащий орган и соскальзывание) пальпации. Погружение пальцев должно проводиться постепенно, в период каждого выдоха больного, что позволяет максимально уменьшить рефлекторное напряжение мышц живота и прижать исследуемый орган к задней стенке брюшной полости: дальнейшее ощупывание происходит при движениях пальцев, проводимых в направлении, перпендикулярном оси пальпируемого органа. При проведении этих движений следует обязательно перемещать пальцы вместе с кожей живота и подлежащими тканями. Начинать пальпацию лучше с наиболее доступного отдела — сигмовидной кишки, затем переходить к слепой, подвздошной, восходящей, нисходящей, поперечной ободочной, пальпировать печень, селезенку.
Сигмовидную кишку удается прощупать у всех здоровых людей, за исключением лиц с большим отложением жира. Сигмовидная кишка в норме прощупывается в виде плотноватого гладкого цилиндра, толщиной с большой палец руки. Она обычно безболезненная, урчания не отмечается.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного цилиндра, толщиной в два поперечных пальца. Возможна попытка прощупать также другие отделы толстой кишки: восходящую, нисходящую и поперечную ободочную кишку. Чаще пальпация их остается малоэффективной. При более плотном содержимом эти отделы кишечника удается прощупать в виде плотных тяжей.
Большая кривизна желудка может определяться в виде валика. Ее находят, ощупывая эпигастральную область на разных уровнях. Привратник прощупывается справа от позвоночника в виде тяжа различной плотности. При патологических изменениях привратник становится более плотным и болезненным. Чаще отделы желудка не прощупываются. Однако у многих больных при пальпации может отмечаться не только болезненность в определенных участках эпигастральной области, но и напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита), что характерно для язвенной болезни желудка. Пальпация желудка иногда позволяет обнаружить опухоль.
Перкуссия живота
Основная цель перкуссии живота — определить, насколько увеличение живота связано с наличием газа, жидкости или плотного образования. Для вздутия, связанного с газообразованием, характерен тимпанический звук. Притупление перкуторного звука обычно отмечается при асците. В этих случаях живот чаще увеличен в объеме, и перкуторный звук становится тупым в боковых отделах живота. При повороте больного на бок на противоположной стороне начинает определяться тимпанит, что связано с перемещением жидкости в нижние отделы брюшной полости.
Ощупывание прямой кишки производится посредством указательного пальца, введенного в прямую кишку через задний проход (пальцевое исследование кишки). При этом удается установить в прямой кишке наличие геморроидальных узлов, опухолей, а также ощупать граничащие с прямой кишкой предстательную железу, матку, яичники, инфильтраты в брюшной полости.
Аускультация живота
При перистальтике кишечника появляются звуки, которые могут быть выслушаны при прикладывании стетофонендоскопа к животу. Чаще эти звуки выслушиваются каждые 5-10 с, однако эти интервалы могут меняться. Перистальтика кишечника исчезает при кишечной непроходимости вследствие обструкции просвета кишечника. Появление артериальных шумов при выслушивании аорты и почечных артерий в точке их проекции связано с их сужением. Изредка выслушиваются шумы трения, напоминающие шум трения плевры при сухом плеврите, обусловленные наличием периспленита или перигепатита.
[8], [9], [10], [11], [12], [13]
Дополнительные методы исследования
Исследование кала. Включает исследование на скрытую кровь, микроскопию и бактериологическое исследование.
Исследование на скрытую кровь имеет значение для диагностики желудочно-кишечных и гематологических заболеваний. Положительный результат может быть единственным начальным признаком опухоли толстой кишки, так как кровотечение бывает эпизодическим и необходимо получить результаты по меньшей мере трех исследований в течение нескольких дней. При наличии геморроя материал для исследования желательно получить с помощью проктоскопа.
Наиболее подходящей является проба с гваяковой смолой. При окислении гваяковая смола приобретает голубой цвет благодаря активности гемоглобина, схожей с активностью пероксидазы.
При микроскопическом исследовании частицу кала смешивают на стекле с каплей изотонического раствора хлорида натрия. При микроскопии могут быть найдены эритроциты, макрофаги, которые обнаруживаются в большом количестве при язвенных поражениях толстой кишки. Возможно также обнаружение кист и яиц паразитов, непереваренных волокон мяса.
При бактериологическом исследовании в кале всегда находят в значительных количествах довольно разнообразные микроорганизмы. Изменения в соотношении их доли отмечают при так называемом дисбактериозе. При этом проводят специальное количественное исследование кала на наличие бактерий.
Эндоскопическое исследование. Появление гастрофиброскопов позволило значительно расширить применение эндоскопического метода для диагностики заболеваний различных отделов пищеварительного тракта. При этом прямая кишка и нижний отдел сигмовидной кишки исследуются с помощью твердого эндоскопа. Для исследования толстой кишки больной должен быть достаточно подготовлен (необходимо очистить кишки с помощью клизм). Во время исследования, помимо осмотра, производят биопсию измененных тканей для микроскопического исследования. В настоящее время через эндоскопы производят удаление относительно небольших патологических образований, например полипов.
Рентгенологическое исследование. Вначале делается обзорный снимок брюшной полости, при котором могут быть видны почки, реже селезенка, иногда выявляются камни в почках и желчных путях, реже флеболиты в малом тазе. Особое значение имеет снимок живота в положении стоя и лежа для оценки так называемого острого живота. При этом удается обнаружить уровень жидкости и распределение газа по ходу желудочно-кишечного тракта.
Контрастная рентгенография позволяет уточнить состояние отделов пищеварительного тракта. При проглатывании бариевой взвеси можно обнаружить сужение или расширение пищевода в том или ином отделе. В желудке могут быть выявлены дефекты наполнения, обусловленные наличием опухоли или изъязвлением слизистой оболочки. Исследуются двенадцатиперстная кишка и другие отделы тонкой кишки.
Толстая кишка исследуется при введении бариевой взвеси при помощи клизмы. Подготовка больного состоит в полной очистке толстой кишки с помощью слабительных средств и клизм. Иногда это вызывает определенные трудности и неприятные ощущения у больного и служит относительным противопоказанием к этой процедуре.
При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта важна подготовка больного, заключающаяся в соблюдении диеты за 2-3 дня до процедуры. При этом исключаются продукты, вызывающие сильное газообразование (свежее молоко, горох, капуста и другие овощи).
Эндоскопия и контрастная рентгенография пищеварительного тракта рассматриваются как взаимодополняющие исследования. Когда точный диагноз установлен с помощью одного из них, проведения другого не требуется. Оба метода используются, когда Диагноз вызывает сомнения и в любом случае при подозрении на наличие опухоли, которое может потребовать хирургического вмешательства.
Ультразвуковое исследование. Этот метод используется для получения двухмерного изображения брюшной полости, в частности плотных органов, таких как печень, селезенка, почки, лимфатические узлы брюшной полости.
Компьютерная томография. Метод применяется для оценки размеров плотных образований в брюшной полости, в частности поджелудочной железы.
[14], [15], [16]
источник
Не всегда гастроскопия. Обследование при болях в животе
Болит живот? К какому доктору идти? Какое исследование — самое лучшее в определении причин этих болей? И есть ли вообще «лучшее»?
Специально для читателей нашего сайта мы организовали консилиум по методам диагностики при болях в животе со специалистами «Клиника Эксперт» Курск.
Гастроэнтеролог: Сошникова Наталья Витальевна
— Живот может болеть по самым разным причинам. Наталья Витальевна, расскажите, как понять, что боль в животе, вероятно, связана с неполадками в сфере желудочно-кишечного тракта?
Если причина кроется в проблемах желудочно-кишечного тракта, то, помимо болей могут быть и другие симптомы. Среди них:
Эти дополнительные признаки при заболеваниях органов пищеварения бывают не всегда. Например, при остром процессе может быть только боль.
— К врачу какой специальности необходимо обратиться при обнаружении у себя любых отклонений со стороны желудочно-кишечного тракта?
Если в лечебном учреждении есть гастроэнтеролог — тогда к нему. Если нет — к хирургу или терапевту. По показаниям могут подключаться и другие специалисты, так как болезней органов пищеварительной системы множество.
— Что входит в комплекс обследований пациента при подозрении на заболевания ЖКТ?
Первичный скрининг включает:
— УЗИ органов брюшной полости (подробнее о подготовке к УЗИ брюшной полости можно прочитать здесь);
— общий и биохимический анализ крови.
По их результатам доктор решает, нужны ли углублённые исследования или нет.
Боитесь проходить гастроскопию? Прочитайте наш материал по теме: Где раздобыть смелость, чтобы решиться? Гастроскопия – без страха!
— Существует единый стандарт обследования пациентов с болями в животе, вызванных болезнями желудочно-кишечного тракта или в каждом конкретном случае комплекс диагностики подбирается индивидуально?
В стандарт входят исследования, о которых я упоминала выше. Если есть необходимость, в каждом конкретном случае могут назначаться и другие обследования. Например, анализ кала на скрытую кровь, консультации смежных специалистов и т.д.
Специалист КТ: исполняющий обязанности заведующего отделением лучевой диагностики Строков Роман Александрович
— Роман Александрович, в каких ситуациях при болях в животе без компьютерной томографии не обойтись? Когда показан этот метод исследования?
На практике первым будет УЗИ. Если полученных с его помощью результатов недостаточно или же причина жалоб остаётся невыясненной, тогда применяются более сложные методы — такие, как компьютерная и магнитно-резонансная томография.
КТ наиболее часто помогает в диагностике таких патологий, как острый калькулёзный холецистит, острый панкреатит, аневризма брюшного отдела аорты, мочекаменная болезнь (при ней также возможны боли в животе), хроническая ишемия кишечника. Кроме того, эту диагностику могут назначать для обнаружения:
— воспалительных заболеваний кишечника (в том числе — острого аппендицита);
— осложнений и исходов воспалительных процессов поджелудочной железы;
— некоторых новообразований органов брюшной полости.
— КТ – это самостоятельная диагностика или для того, чтобы картина была полной, пациенту необходимо пройти другие методы обследования желудочно-кишечного тракта?
Всё зависит от конкретной клинической ситуации. Бывает так, что для постановки диагноза проведения компьютерной томографии бывает достаточно. Но возможны и случаи, что она — как и в принципе любой вид диагностики — используется для дополнения другого метода исследования.
Усиленное газообразование в кишечнике может
снижать информативность ультразвукового
исследования органов брюшной полости
Врач УЗИ: Зотолокин Сергей Владимирович
— Сергей Владимирович, как УЗ-исследование может помочь при выявлении причин болей в животе?
УЗИ — один из ведущих методов, с помощью которого можно ответить на целый ряд диагностических вопросов. Принципиальным отличием, например, от гастроскопии является то, что мы обследуем «плотные» органы (печень, поджелудочная железа, селезёнка и ряд других), а не трубчатые и не содержащие преимущественно или только воздух.
Ультразвуковое исследование может обнаруживать признаки воспалительных процессов, новообразований, камни в желчном пузыре, почках и ряд других.
— Существует ли УЗИ-обследование желудка? Насколько оно информативно?
В литературе оно описано, однако на практике малоприменимо из-за низкой информативности. Если, например, в желудке имеется большая опухоль, заметить её мы сможем. При небольших образованиях, воспалительных процессах диагностическая ценность УЗИ применительно к желудку минимальная.
— В каких ситуациях УЗИ не даст чёткой картины состояния желудочно-кишечного тракта?
Такое возможно, например, если:
— УЗИ применяется для оценки органов, для которых оно не предназначено в силу его ограничений как метода диагностики;
— на пути ультразвуковой волны находится газ (например, в кишечнике).
Врач-эндоскопист: Калинина Юлия Николаевна
— Юлия Николаевна, зачем нужна гастроскопия? Когда она назначается и что выявляет?
Она применяется для ранней диагностики заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта — пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (например, гастритов, эрозивно-язвенных и опухолевых поражений).
Её назначают при различных симптомах:
Человек может пройти это обследование и по собственной инициативе, без направления доктора.
— В каких ситуациях гастроскопия малоинформативна и не может помочь выявить причину боли в животе?
Это возможно тогда, когда причиной, источником болей не являются пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, поскольку этот метод предназначен именно для обследования этих органов. В отношении других органов он не даст необходимой диагностической информации.
— Может ли капсульная эндоскопия заменить обычную гастроскопию?
Нет. Во-первых, капсулой нельзя никак управлять во время её движения по пищеварительной трубке. В частности, в желудке она — чисто статистически — может не «увидеть» какие-то патологические образования. Во-вторых (и это принципиальное ограничение метода), при капсульной эндоскопии нельзя взять кусочек ткани на гистологическое исследование.
Применительно к брюшной полости МРТ
имеет ограничения при оценке полых органов
Специалист МРТ: исполняющий обязанности заведующего отделением лучевой диагностики Строков Роман Александрович
— Роман Александрович, как магнитно-резонансная томография помогает гастроэнтерологам в установлении диагнозов пациентам с болями в животе?
МРТ способна обнаруживать многие патологии воспалительной, опухолевой природы, камни в желчевыводящих путях и т.д.
Но, несмотря на то, что этот метод хорошо выявляет изменения паренхиматозных, плотных органов, он имеет ограничения при оценке полых органов брюшной полости.
Во многих случаях МРТ помогает разрешить вопросы, которые остались, например, после проведения УЗИ.
— Состояние каких органов желудочно-кишечного тракта может оценить при проведении магнитно-резонансной томографии врач МРТ-диагностики?
В первую очередь это паренхиматозные органы брюшной полости (печень, поджелудочная железа, селезёнка), окружающая их клетчатка, лимфатические узлы, крупные сосуды. Косвенно оценивается состояние полых органов (кишечника, желудка): прерогатива в диагностике их заболеваний принадлежит эндоскопическим методам.
Исполняющий обязанности заведующего отделением лучевой диагностики: Строков Роман Александрович
— Из рассмотренных нами методов диагностики причин боли в животе какой самый информативный?
Если говорить о сумме ситуаций, когда метод наиболее информативен, то это МРТ. Однако всегда нужно помнить, что в зависимости от органа, заболевания и его стадии, индивидуальных особенностей клинической ситуации первенство может быть у разных методов.
Метод(ы) исследования должен выбирать доктор
Гастроэнтеролог: Сошникова Наталья Витальевна
— Наталья Витальевна, вам, как врачу-гастроэнтерологу, достаточно только инструментальных методов обследования желудка для того, чтобы установить диагноз пациенту?
Нет. Важны ещё и лабораторные исследования. Например, с их помощью можно установить факт наличия микроорганизма Helicobacter pylori (H. pylori), играющего значимую роль в развитии определённой формы гастрита, эрозивно-язвенных поражений и рака желудка.
Также нужно помнить, что инструментальные методы диагностики позволяют оценить строение, структурные изменения органа, тогда как лабораторные дают возможность изучить его функции.
— Может ли пациент самостоятельно разобраться в многообразии диагностики патологий желудка и выбрать подходящий именно ему метод или это должен делать врач?
Метод(ы) исследования должен выбирать доктор, так как один и тот же симптом может свидетельствовать о разных заболеваниях и органах. Например, если болит верхняя половина живота, то дело может быть не только в желудке. Назначит ли при этом доктор гастроскопию, УЗИ, КТ, МРТ и т.д., либо их сочетание, будет зависеть от его диагностических предположений.
источник