6.Осложнение язвенной болезни: перфорация, пенетрация, малигнизация.
— это хроническое заболевание желудка и
двенадцатиперстной кишки, которое характеризуется образованием
тканевого дефекта в стенках этих органов. Для язвенной болезни
характерно затяжное течение с сезонными обострениями.
Среди причин развития язвенной болезни выделяют:
• вредные привычки (курение, алкоголь)
• неконтролируемый прием нестероидных противовоспалительных
• инфекцию (Helicobacter pylori).
язва образуется в результате нарушения равновесия
между агрессивными и защитными факторами слизистой оболочки
желудка и двенадцатиперстной кишки.
К агрессивным факторам относятся: соляная кислота, пепсин,
желчные кислоты (при дуоденогастральном рефлюксе); к защитным —
выработка слизи, простагландинов, обновление эпителия, адекватное
кровоснабжение и иннервация. В настоящее время большое значение в
патогенезе язвенной болезни, особенно дуоденальной язвы, придается
инфекционному агенту — Helicobacter pylori (Н. pylori). Роль Н. pylori в
развитии язвенной болезни двоякая: с одной стороны, в процессе своей
жизнедеятельности она приводит к постоянной гиперпродукции соляной
кислоты; с другой — выделяет цитотоксины, повреждающие слизистую
оболочку. Все это приводит к развитию антрального гастрита,
желудочной метаплазии дуоденального эпителия, дуодениту, а при
наличии наследственной предрасположенности может перейти в
Особенности болевого синдрома при язвенной болезни.
Как правило, боль локализуется в эпигастральной области, причем
при язве желудка преимущественно в центре эпигастрия или слева от
срединной линии, при язве двенадцатиперстной кишки и препилорической
зоны — в эпигастрии справа от средней линии. При локализации язвы в
кардиальном отделе желудка боли ощущаются за грудиной, при
постбульбарной язве — в спине или правой подложечной области.
Различают ранние, поздние, ночные и «голодные» боли.
Ранними называют боли, возникающие через 0,5-1 час после еды,
интенсивность их постепенно нарастает, боли беспокоят больного на
протяжении 1,5-2 часов и затем, по мере эвакуации желудочного
содержимого, постепенно исчезают. Ранние боли характерны для язв,
локализованных в верхних отделах желудка.
Поздние боли появляются через 1,5-2 часа после еды, ночные —
ночью, голодные — через 6-7 часов после еды, и прекращаются после
того, как больной снова покушает, выпьет молоко или примет
антисекреторные препараты. Поздние, ночные, голодные боли наиболее
характерны для локализации язвы в антральном отделе желудка и
Примерно у 50% больных боли небольшой интенсивности, тупые.
Боли могут быть ноющими, режущими, сверлящими, схваткообразными.
Характерно уменьшение или исчезновение болей после приема
антапидов, молока, еды («голодные» боли), ранние боли часто проходят
после рвоты. Обострение язвенной болезни происходит весной и осенью,
более характерна сезонность для язвы двенадцатиперстной кишки.
Механизмы возникновения боли рассмотрены в предыдущих главах.
Особенности диспепсического синдрома при язвенной болезни.
Рвота съеденной пищей на высоте болей приносит облегчение у
больных язвенной болезнью желудка. Запоры до 2-х суток,
оформленные без примеси крови и слизи, больше характерны для язвы
Также при язвенной болезни могут быть проявления
положение больного может быть вынужденным (при
выраженном болевом синдроме прижимают колени к животу) или
активным. При длительном болевом синдроме и осложнениях, возможно
снижение веса. Окраска кожных покровов и видимых слизистых бледная.
Гипергидроз кистей рук. Красный дермографизм. Выявляется склонность
к гипотонии и брадикардии. При осмотре живота пигментация брюшной
стенки в эпигастрии ог применения грелок (в настоящее время наблюдается
редко). При пальпации местное напряжение и болезненность в эпигастрии,
положительный симптом Менделя (болезненность при поколачивании в
ФЭГДС с обязательной биопсией уточняется наличие Helicobacter
pylori, характер и локализация язвенных дефектов, наличие предраковых
изменений слизистой оболочки желудка.
Рентгеноскопия желудка с контрастированием.
прямые и косвенные Rg-логические симптомы язвенной болезни. Прямой
симптом — язвенная ниша («минус» — ткань, «плюс» — тень). Косвенные
симптомы: локальная болезненность, конвергенция складок к
определенному участку, спастическое втяжение стенки желудка (симптом
«указательного пальца») на стороне противоположной язве, быстрота начала
и завершения эвакуации из желудка контрольной массы.
Лабораторная диагностика проводится в том же объеме, что и при
Внутрижелудочная рН-метрия и фракционное исследование
выявляют гиперацидное состояние.
Осложнения язвенноЗ болезни.
(прободение) язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки — это прорыв язвы в свободную брюшную полость с
поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого.
Перфорация чаще происходит у лиц молодого возраста (от 19 до 45
лет), чаще у мужчин, чем у женщин. Более часто перфорируют язвы
передней стенки препилорического отдела желудка и луковицы
двенадцатиперстной кишки. Механизм возникновения перфорации язвы
заключается в прогрессировании деструктивно-воспалительного
процесса в язвенном очаге. Способствовать прободению могут
механические факторы, ведущие к повышению внутрибрюшного
давления (резкое физическое напряжение, поднятие тяжести, травма
живота); прием грубой пищи и алкоголя; психоэмоциональный стресс.
Перфорируют в основном хронические каллезные язвы.
Перфоративные отверстия всегда располагаются в центре язвы.
Обычно они круглой или овальной формы, с ровными гладкими краями,
как будто выбитые пробойником, чаще небольшие (0,3-0,5 см в
диаметре). Как правило, прободные язвы бывают одиночными, но могут
быть и двойными (так называемая зеркальная язва на передней и задней
стенках желудка). Клинически прободение проявляется тремя
синдромами: болевым шоком, периодом мнимого (ложного)
благополучия и перитонитом.
острая, «кинжальная” боль в эпигастральной
области; напряжение передней брюшной стенки («доскообразный»
живот), резко выраженное вначале в верхней половине живота. Живот
несколько втянут, не участвует в дыхании. Больной принимает
вынужденное положение — на спине или на боку с приведенными к
животу ногами; положительный симптом Щеткина-Блюмберга,
Перкуторно выявляются зона высокого тимпанита в эпигастральной
области, притупление в боковых отделах живота, а также исчезновение
печеночной тупости или уменьшение ее размеров за счет попадания
свободного газа в брюшную полость.
Период шока соответствует непосредственно фазе перфорации язвы,
когда в брюшную полость через прободное отверстие внезапно изливается
желудочно-дуоденальное содержимое. Этот период длится около 6-7 ч и
проявляется типичной клинической картиной перфорации язвы. Общее
состояние больного тяжелое, может наблюдаться шок. Некоторые больные
возбуждены, кричат от боли. Отмечается бледность кожных покровов.
Лицо покрыто холодным потом, выражает страх и страдание. Дыхание
частое, поверхностное, пульс замедленный, артериальное давление
понижено. Температура нормальная или субфебрильная.
Период мнимого (ложного) благополучия
развивается через несколько
часов от момента перфорации. Общее состояние и вид больного несколько
улучшаются: уменьшаются боли в животе (даже могут совсем исчезнуть);
возникает состояние эйфории различной степени выраженности; язык и
губы сухие; тахикардия, при аускультации тоны сердца приглушены;
артериальное давление погашено, возможно развитие аритмии; напряжение
мышц передней брюшной стенки уменьшается; симптом Щеткина-
Блюмберга сохраняется, но менее выражен; сохраняется уменьшение или
исчезновение печеночной тупости при перкуссии; развивается парез
киш ечника, что проявляется метеоризмом и исчезновением
перистальтических кишечных шумов в животе.
Период мнимого благополучия длится 8-12 ч и сменяется
бактериальным гнойным перитонитом. Это третья стадия типичной
перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в свободную
брюшную полость. Клиническая картина прободной язвы в этот период
не отличается от таковой при разлитом перитоните любой другой этиологии.
Синдром ж елудочно-киш ечного кровотечения
течение многих заболеваний пищеварительного тракта и может
послужить причиной летального исхода. В случае массивной
кровопотери падает объем циркулирующей крови, снижается
артериальное давление, учащается пульс, уменьшается минутный объем
кровообращения, что вызывает рост общего периферического
сосудистого сопротивления за счет ком пенсационного,
генерализованного спазма сосудов. Данный компенсаторный механизм
кратковременен, и при продолжающейся кровопотере в организме могут
наступить необратимые гипоксические явления.
2) Из язвы двенадцатиперстной кишки.
1) Лёгкая степень (однократная рвота и дёгтеобразный стул, АД и пульс
2) Средняя степень (повторная рвота, снижение систолического АД до
90 мм рт. ст., пульс — 100 ударов в минуту).
3) Тяжёлая степень (обильная повторная рвота, систолическое АД — 60
мм рт. ст., пульс — 120 ударов в минуту).
у больного отмечаю тся беспокойство или
заторможенность, бледность, снижение АД, тахикардия, а в ряде
случаев у пациентов с серьезной кровопотерей может регистрироваться
и брадикардия, связанная с вагусным влиянием.
В ы является кровавая рвота (hem atom esis) — типична для
кровотечения из язв желудка. Может быть рвота типа «кофейной гущи»
или реже алой кровью со сгустками, что указывает на массивность
кровотечения. Кровавый стул (melena) — отмечается через несколько
часов и даже суток от начала заболевания. Характерен симптом
Бергмана — исчезновение боли в животе после кровотечения. При
объективном исследовании положительный симптом Менделя,
болезненность при пальпации в эпигастрии.
Основным методом диагностики кровотечений из ЖКТ является
эндоскопическая визуализация места кровотечения при ФЭГДС; для
диагностики скрытых кровотечений применяется реакция Грегерсена.
Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки
собой явление сужения места перехода желудка в двенадцатиперстную
кишку, которое называется привратником, либо непосредственно
В течение данного заболевания принято выделять три клинических этапа:
1. Носит название пилородуоденального компенсированного стеноза и
характеризуется умеренно суженым отверстием двенадцатиперстной
кишки и привратника. Активность желудка двигательного характера на
данном этапе повышается, так как желудочные мышечные стенки
гипертрофируются. Это позволяет проталкивать в двенадцатиперстную
кишку из желудка комок пищи, поступающий при еде, в результате
чего желудок приспосабливается к сформировавшимся проблемам в
— перфорация, которая прикрыта соседним органом.
В развитии пенетрации язвы различают три стадии: внутристеночную
пенетрацию язвы, стадию фиброзного сращения, завершенную
пенетрацию в соседний орган. Клинические проявления зависят от
стадии пенетрации и органа, в который проникла язва. Прежде всего,
отмечается: утрата ритма эпигастральной боли (боль становится
постоянной), нарастание интенсивности болевого синдрома, не
поддающегося лечебным мероприятиям, иррадиация болей.
Появление болей в спине, болей опоясывающего характера
наблюдается при пенетрации язвы в поджелудочную железу. Для
пенетрирующей язвы тела желудка характерна иррадиация боли в левую
половину грудной клетки, в область сердца. Развитие желтухи
происходит при пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, в
При исследовании больного выявляют напряжение мышц брюшной
стенки (висцеро-моторный рефлекс), локальную болезненность. В
анализе крови может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие
глубокой «ниши» в желудке или в двенадцатиперстной кишке,
выходящей за пределы органа (при заверш енной пенетрации).
П енетрация язвы в полы й орган приводит к образованию
п атологического соустья (ф истулы ) между желудком или
двенадцатиперстной кишкой, и органом, в который произошло
проникновение язвы. Образованию фистулы чаще предшествует период
выраженного болевого синдрома, сопровождающийся субфебрильной
температурой тела, лейкоцитозом со сдвигом формулы влево.
При наличии соустья с желчным пузырем или с общим желчным
протоком наблюдается иррадиация боли из эпигастральной области под
правую лопатку, в правую надключичную область, рвота с примесью
значительного количества желчи, отрыжка горького вкуса. Попадание
содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в желчные
протоки, желчный пузырь может явиться причиной развития острого
холангита, острого холецистита. Во время рентгенологического
исследования можно обнаружить в проекции желчного пузыря
горизонтальный уровень жидкости с газом над ним (аэрохолия),
заполнение контрастной массой желчного пузыря, желчных протоков.
На компенсированной стадии стеноза больного беспокоит кислая
отрыжка, изжога, ощущение переполненности желудка после еды. Зачас
тую отмечается рвота частично переваренной пищей. Причем после рвоты
больной чувствует улучшение общего состояния. При рентгено
скопическом анализе отмечается увеличение двигательной активности
желудка, частые мускулатурные сокращения его стенок, но симптомов
замедления желудочного опорожнения и стеноза не фиксируется.
может наблюдаться в период от
нескольких месяцев до нескольких лет. У больного сразу же после
еды или через некоторое время после приема пищи появляется
сильная рвота, после которой отмечается облегчение. Причем в
рвотных массах имеется пища, которая употреблялась в предыдущий
день. Многие пациенты сами вызывают у себя рвоту, так как
ощущение распирания в желудке крайне тяжело переносится. При
субкомпенсированном стенозе привкус отрыжки становится тухлым,
формируются болезненные ощущения, даже если еда не была
обильной. Пациент начинает терять вес.
При прощупывании и осмотре живота ниже пупка в желудке
наблюдается его расш ирение (шум «плеска» натощак).
Рентгеноскопический анализ натощак отмечает большой объем
желудочного содержимого. В процессе проведения рентгеноскопии с
бариевым контрастированием видно нарушение желудочной эвакуаторной
функции. В желудке контрастная смесь задерживается на 6-8 часов.
возникает через 1,5-2 года, в это время
моторно-эвакуаторная желудочная функция ослабевает
прогрессирующими темпами. Как правило, наблюдается частая рвота.
При этом из-за слабости мышц после рвоты облегчения не наступает,
так как массы пищи не могут полностью покинуть желудок. Тухлая
отрыжка становится постоянной, больной испытывает чувство жажды,
что связано с большой потерей воды при рвоте. Кроме того, в крови
отмечается расстройство электролитного баланса, проявлением чего
являются судороги и мышечные подергивания. Человек теряет аппетит,
нередко потеря веса приводит к истощению организма.
Рентгенологическое обследование фиксирует большие объемы
желудочного содержимого, снижение двигательной активности,
расширенный желудок, выраженный гастроптоз.
В результате образования фистулы между желудком и поперечной
ободочной кишкой пища из желудка попадает в толстую кишку, а
каловые массы из кишки проникают в желудок. Признаки желудочно
толстокишечной фистулы: рвота с примесью каловых масс, отрыжка с
каловым запахом, дефекация вскоре после приема пищи с наличием в
испражнениях неизмененной пищи, похудение. При рентгенологическом
исследовании выявляют попадание контрастной массы из желудка через
Этиология опухолей желудка до конца не
изучена. Рак желудка является многофакторным заболеванием.
Наиболее значимыми факторами являются: употребление в пищу
большого количества копченых продуктов животного происхождения,
так как они содерж ат канцерогены ; наследственная
предрасположенность; поступление в желудок большого количества
нитратов и нитритов. Наиболее часто рак желудка возникает у больных,
имеющих преканцерогенные изменения слизистой оболочки желудка.
К предопухолевым состояниям
• Атрофический гастрит со сниженной кислотностью
• Операции на желудке в анамнезе
Рак желудка наиболее часто локализуется в
пилорическом отделе и по малой кривизне. По характеру роста различают
диффузно-инфильтративный) формы. Из гистологических вариантов
наиболее часто встречается аденокарцинома, реже солидный и коллоидный
рак. В зависимости от преобладания в опухоли раковой паренхимы или
стромы выделяют медулярный (мозговик) и фиброзный (скирр) рак.
Метастазирование рака желудка осуществляется гематогенным и
лимфогенным путями. Чаще всего наблюдаются метастазы в региональные
лимфатические узлы, лимфатические узлы слева в надключичной ямке
(метастаз Вирхова), печень, яичник у женщин (метастаз Крукенберга), яички
у мужчин, прямую кишку, подмышечные лимфоузлы слева.
на ранней стадии представлены снижением или
отсутствием аппетита, отвращением к определенным видам пищи (чаще
к м ясу), чувством тяж ести, переполнения в эпигастрии,
немотивированной общей слабостью, похудением. Данные симптомы
составляют «синдром малых признаков», он встречается у 75-85%
больных раком желудка. У других пациентов клинические проявления
сходны с язвенной болезнью. В более запущенной стадии рака боли
теряют связь с приемом пищи и становятся постоянными. При
локализации рака в кардиальном отделе желудка развиваются симптомы
органической дисф агии, при опухоли пилорического отдела
наблюдается клиника стеноза привратника.
отмечаются похудение, бледность кожных покровов,
снижение тургора кожи, обложенность языка. У трети больных
наблюдается повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
запущ енны х случаях наблю дается кахексия, пальпирую тся
подмышечные лимфоузлы слева и подключичные лимфоузлы слева
(метастаз Вирхова), могут быть отеки вследствие гипопротеинемии
опухоли малой кривизны желудка можно
пропальпировать только в вертикальном положении. Пальпируемая
опухоль желудка свидетельствует о поздней стадии заболевания.
Характерными признаками опухоли желудка являются:
• локализация в зоне тимпанического звука желудка,
• подвижна при дыхании и пальпации,
• при локализации опухоли на задней стенке над ней можно выявить
Пальпируемые образования следует дифференцировать от опухолей
и кист левой доли печени, селезенки, больш ого сальника,
поджелудочной железы и других органов.
Инструментальные методы исследования
ранние стадии рака желудка, поэтому их следует своевременно
применять у всех больных, имеющих предраковые состояния.
— наиболее информативный метод, позволяющий осмотреть
слизистую оболочку всех отделов желудка и сделать прицельную биопсию
ткани с последующим морфологическим исследованием биоптата.
Данный метод позволяет выявить
характерный признак рака желудка — «дефект наполнения», этот симптом
характеризует экзофитные формы рака. Контуры дефекта наполнения
часто неровные. При эндофитной форме рака в пораженной области
источник
MedGlav.com
Медицинский справочник болезней
Осложнения язвенной болезни. Кровотечение. Пенетрация. Перфорация. Стеноз привратника.
ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ.
Осложнения язвенной болезни:
- Кровотечение,
- Пенетрация,
- Перфорация,
- Стеноз привратника.
Язвенное кровотечение.
Язвенное кровотечение — это одно из частых и опасных осложнений язвенной болезни (ЯБ).
Симптомы.
Скрытое (оккультное) кровотечение почти всегда сопутствует ЯБ, хотя, как правило, остается незамеченным и не считается ее осложнением. Диагностируются лишь массивные (профузные) кровотечения с кровавой рвотой и меленой.
Рвота кровью бывает тогда, когда источник кровотечения находится выше связки Трейдца (пищевод, Ж, ДПК).
Контакт крови с HCI изменяет цвет крови до кофейного.
Стул при кровотечении будет кашицеообразным, липким, с угольным блеском, как деготь (мелена).
Важно помнить, что при приеме препаратов висмута, железа, черники, черемухи, ежевики стул тоже темного цвета, но нормальной консистенции и формы.
Гемоглобин и гематокрит снижается. Если в течение 3-х суток нет положительной динамики гемаглобина, значит кровотечение продолжается.
- В домашних условиях — промывание желудка ледяной водой, накладывание льда на область желудка.
- Внутрь и парентерально до 200-400 мг Циметидина или др. Н2-блокаторы,
- Орошение введением зонда и введением 5% Аминокапроновой кислоты,
- Через зонд 5% Новокаин и Адреналин, Антигемофильной Плазмы 100-150 мл,
- Фибриноген 1-2 г на физ. растворе,
- Секретин 100мг на 50 мл 0,001% NaCI.
- При падении АД 100-150 мл Полиглюкин, а затем Реополиглюкин, Альбумин, свежезамороженная Плазма.
- Проводят диатермо- и лазерная коагуляция.
Перфорация язвы.
Перфорация язвы в брюшную полость – грозное осложнение язвенной болезни (ЯБ) и симптоматических язв.
Симптомы.
Резкая «кинжальная» боль в подложечной области, доскообразное напряжение мышц передней стенки живота, особенно эпигастрия, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, исчезновение печеночной тупости, брадикардия, бледность кожных покровов.
Через 6-8 часов после перфорации развивается перитонит, характеризующийся резким ухудшением состояния больного:
частый нитевидный пульс, артериальная гипотония, лихорадка, явления динамической кишечной непроходимости, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. В первые часы возможны стул и отхождение газов, но затем нарастает метеоризм, происходит задержка стула, газов и даже мочи.
Рвота бывает редко.
Рентгенологически в брюшной полости обнаруживается газ.
При атипичной клинике при прободной язве Ж и ДПК (прикрытое прободение, прободение в малый сальник в полый орган), при сочетании прободной язвы с другими атипично протекающими заболеваниами показана срочная лапараскопия.
Пенетрация язвы.
Под пенетрацией понимают распространение язвы за пределы стенки Ж (желудка) и ДПК (двенадцатиперстной кишки) в окружающие ткани и органы.
Различают:
1) стадию проникновения язвы (некроза) через все слои стенки Ж или ДПК.
2) стадию фиброзного сращения с прилегающим органом.
3) стадия завершенной перфорации и проникновения в ткань прилежащего органа.
Язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарные язвы ДПК чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы, желчные пути, печень, печеночно-желудочную или дуоденальную связку, в толстую кишку и в ее брыжейку, а язвы Желудка — в малый сальник и тело поджелудочной железы. Пенетрация сопровождается развитием воспалительного процесса и образованием фиброзных спаек, иногда довольно обширных.
Симптомы.
Боль при этом становится почти постоянной, весьма интенсивной, теряет закономерную связь с приемом пищи, не уменьшается от приема антацидов. Усиливается тошнота, рвота.
Повляются признаки воспаления — субфебрильная температура, лейкоцитоз, повышается СОЭ.
В области очага нередко определяется выраженная пальпаторная болезненность и удается прощупать воспалительный инфильтрат.
Диагноз подтверждается рентгенологическим (глубокая «ниша», малая подвижность язвенной зоны) и эндоскопическим (язва глубокая, кратер обрывистый, края обычно высокие, в виде вала) исследованиями.
Лечение обычно оперативное.
Стеноз привратника.
Стеноз привратника — осложнение язвенной болезни (Я Б), чаще возникает при локализации рецидивирующей язвы в пилорическом канале и начальной части луковицы ДПК.
Нарушение проходимости привратника при обострении ЯБ усугубляется периульцерозным воспалительным отеком и его спазмом.
Симптомы.
Обострение ЯБ с формирующимся стенозом привратника сопровождается ощущением давления и полноты в подложечной области, возникающих сразу же после еды, тошнотой и рвотой, приносящей облегчение.
При рецидивирующем язвенном процессе стенозирование привратника быстро прогрессирует и переходит в органическую, декомпенсированную стадию. Рвота становится постоянной, появляется шум плеска.
Натощак в желудке определяется большое количество содержимого.
Больной прогрессивно худеет и присоединяется гуморальный синдром (гипохлоремия, гипокалиемия, азотемия, алкалоз).
При рентгенологическом исследовании в этой стадии Желудок приобретает форму «растянутого мешка» со слабой перистальтикой, его опорожнение замедленно до 24 часов и более.
Диагноз основан на эндоскопической картине и результатах гистологического исследования биопсийного материала.
Лечение хирургическое.
- Перед хирургическим лечением необходимо откачивание желудочного содержимого через назогастральный зонд,
- В/в введение изотонического раствора Хлорида Натрия ( 2-3 л/сут ), раствора Глюкозы ( 1-2 л/сут), Витаминов (аскорбиновая кислота, никотинамид, кокарбоксилаза, витаминов В6, В12 и др.)
- Нередко требуется переливание Полиглюкина, Реополиглюкина, Альбумина, Эритроцитарной массы, Хлорида Калия.
- Независимо от способа оперативного лечения больным в предоперативном периоде желательно проведение полноценного курса противоязвенной терапии (см лечение язвенной болезни).
источник
Вопросы 14-18. Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (кровотечение, перфорация, малигнизация, пенитрация, стенозирование).
КРОВОТЧЕЧНИЕ-это тяжелое осложнение ЯБ жел. и 12 п. к.
Кровотечение чаще наблюдается у больных с хр. калезными язвами, нередко сочетающимися с пенетрацией и стенозом привратника.
КЛАССИФИКАЦИЯ. Локализация источников кровотечения: 1.Язва желудка; 2.Язва 12п кишки; 3.рецидивная язва после различных оперативных вмешательств на желудке. Степень тяжести кровотечения: 1.лёгкая; 2.средняя; 3.тяжелая. Характер язвенного кровотечения: 1.продолжающееся; 2.остановившееся.
Э. П. Основная причина ГДЯК — прогрессирование деструктивно-воспалительного процесса в язве и окружающих тканях. Обострение пат. процесса м. б. связано с воздействиями различных эндо- и экзогенных факторов (псих. травма, расстройство нервно-гуморальной регуляции гастродуоденальной системы, инфекционно-токсические моменты и др.), ведущих к расстройствам трофики тканей в непосредственной близости от язвы, усиление восп. процеса в язве, распространяющегося на стенку сосудов, а также пептического действия жел. сока. Все это приводит к активизации деструктивных процессов в области язвы, увелич. ее размеров, повреждению кровеносных сосудов.
Предрасполагающие факторы ГДЯК: травмы живота;физическое перенапряжение ;хим. и мех. повреждения слизистой оболочки;тромбоэмболические и аллергические состояния;гиповитаминоз С и К;воздействие лекарственных препаратов.
кровавая рвота — встречается часто. Однократная или 2-х кратная, часто повторяющаяся, незначительная или обильная. Чаще типа кофейной гущи, реже — алой кровью со сгустками. Наиболее типичная кровавая рвота для язв жел. Для язв 12 п. к. она наблюдается в случаях забрасывания крови в жел. через зияющий привратникПри медленном наполнении кровью рвота может отсутствовать, т. к. кровь успевает эвакуироваться.
рвота алой кровью (со густками) — при массивном кровотечении. Проявление рвоты через короткие промежутки времени — признак продолжающего кровотечения, а сгустки длительный период — его возобновление.
кровавый дегтеобразный стул — появившийся через несколько часов и суток от начала кровотечения. Для массивной кровопотери — наличие кровавого стула (связано с быстрым продвижением крови по кишечнику).
Общие признаки ГДЯК (симптомы кровопотери): слабость, головокружение, бледность кожных покровов и видимых слизистых, холодный пот, цианоз губ, мелькание мушек перед глазами, нарушение зрения, слуха, псих. расстройства, боли в области сердца.
Д. Задачи диагностики ГДЯК: установить его наличие, определить причины, определить источник, определить степень тяжести.
Схема диагностики: жалобы, данные анамнеза, данные обьективного осмотра (оценка общего состояния, состояния гемодинамики: пульс, АД, ЭКГ), гематологические показатели (ЭР, Нв, Нст, ЦВД, ОЦК), оценка почасового диуреза, ведение толстого зонда с диагнгстической и лечебн. целями, ФГДС, рентген. исслед., радионуклидное исслед.
При выборе метода необходимо оценить и учесть данные эндоскопического исследования, интенсивность кровотечения, его длительность, рецидивы, общее состояние и возраст пациента.
Больные с ГДЯК подлежат экстренной госпитализации в хир. стационар, а при возможности, в реанимационное отд., где же одновременно проводятся реанимационные мероприятия и консервативное лечение. Последнее может рассматриваться, как подготовка к операции.
комплексная гемостатическая терапия:
инфузионная (эпсилон-аминокапроновая кислота, дицион, хлорид или глюканат кальция, викасол,фибриноген на физ. р-ре)
местная — строгий пост. режим,холод на подложечную область, промывание жел. ледяной водой, жел. гипотермия, введение зонда Сенгстагена-Блэкмора при кровотечении из варикозных вен пищевода и трещин кардии и т. д.
эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда
коррекция волемических нарушений:
восполнение ОЦК,стабилизация гемодинамики, ликвидация метаболического ацидоза, восстановление МЦР
экстренная операция — продалжающееся кровотечение, рецидив кровотечения
отсроченные операции — рецидив кровотечений, нестабильный гемостаз
плановые операции — выполлняются при стабилизации гемостаза, небольших язвах при наличии в них тромбов и кровопотери легкой степени
агональное состояние, клиническая смерть
выполнение надежного гемостаза путем удал. язвы
выполнение патогенетически обоснованного радикального вида операций
При ГДЯК рекомендуются следующие операции: резекция жел. по с-бу Бильрот1 или Бильрот2, СПВ с иссечением язвы и пилоро- и дуоденопластикой, при тяжелом общем состоянии — гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва.
постельный режим (до 4-5) дн., инфузионная терапия, диета,АБ- терапия, Реабилитация
— возникновение сквозного дефекта в ст. жел. или кишки с выходом содержимого в свободную бр. пол.
Этиология: 1.Перфорация хронической язвы; 2.перфорация острой язвы.
Перфорации в свободную бр. пол.:Выделяют три периода.
1.период шока — внезапные, интенсивные (по типу кижальных), постоянные боли в эпигастрии или в прав. подреб., иррадиирующие в плечо, лопатку, надключичную обл. (с-м Эллекера), тошнота и рефлекторная рвота, ухудшение общ. состояния (возбуждение, бледность кожных покровов и видимых слиз., холодный пот, выражение лица страдальческое испуганное, положение вынужденное, изменение положения тела приводит к усилению болей, дыхание частое, поверхностное, темп. нормальная или субфибрильная, пульс учащен, АД снижено, язык влажный, живот втянут, имеет ладьевидную форму, не участвует в акте дыхания, напряжен, пальпация живота болезнена)
Сочетание трех основных признаков заболевания — кинжальные боли, язвенный анамнез, защитное мышечное напряжения живота = триада Мондора.
Симптомы: Спижарного, Жобера, Брунера — положительны.
2.период мнимого благополучия ( 8-12 часов) — адаптация организма к стрессу, действие эндоморфинов, умен. конц. соляной кислоты в бр. пол. вследствие разбавления экссудата , парез нервных окончаний брюшины.
Самочувствие больного улучшается, ослабевает напряжение передн. бр. ст.,кожн. покровы обычного цв., дыхание свободн., но частое, темп. нормальная или субфибрильная, АД в норме, язык и слиз. сухие. Живот вздут, мышцы передн. бр. ст. напряжены. Перистальтика вялая. Газы не отходят. С-м Щеткина-Блюмберга положит.
3. прогрессирование перитонита — 10-12 часов с момента перфорации и обусловлен развитием гнойного процесса в бр. пол.
Общее состояние больного тяжелое, черты заострены, кожн. покровы, язык, слиз. — сухие, дыхание поверхностное частое, темпер. до 40, пульс учащен (110-120 мин ), прогрессивно снижается АД, боли приобретают разлитой характер, их интенсивность сниж., напряжение мышц бр. ст. уменьшается, метеоризм увелич., бр. ст. растянута, с-м Щеткина-Блюмберга резко полож., киш. шумы не прослушив., газы не отходят, диурез снижен, СОЭ увел., лейкоцитоз со сдвигом ф-лы влево, увел. Нв и Нст.
1.жалобы; 2. язвенный анамнез; 3.обьективный осмотр: оценка общего состояния, перкуссия, пальпация, аускультация живота; 4.пальпаторное исслед. прямой кишки (в случае скопления в малом тазу большого кол-ва экссудата — провисание передн. ст. прямой кишки); 5.влагалищное исслед. — своды влагалища утолщ. и болезнены ; 6.лабор. м-ды исслед.; 7.инструм. м-ды исслед. — ретген, пневмогастрография (в случае отсутствия на обзорной рентгенограме признаков наличия газа в бр. пол.), УЗИ, ФГДС, лапароскопия, диагн. лапаротомия
Д. Д.Следует дифференцировать с о. панкреатитом, о. холециститом, о. аппендицитом, прободным раком жел., расслаивающейся аневризмой аорты, инфарктом миокарда, нижнедолевой пневмонией, плевритом и т. д. (см. табл.)
Прикрытая перфорация — это вариант клинического течения прободной язвы в своб. бр. пол., при котором образовавшееся отверстие в жел. и 12 п. к. закрывается ст. прилежащего органа, пленкой фибрина, складкой слиз. оболочки, кусочком пищи.
перфорация — клиника типичной прободной язвы
угасание симптомов — начинается после прекрытия перфорационного отверстия (чаще через 30-60 мин после прободения)
снижение напряжения мышц живота
снижение выраженности и специфических симптомов
снижение интенсивности болей
Достаточно часто прикрытие язвы разрушается и клиническая картина прободной язвы прогрессирует (двухфазное пробадение)
Атипичная перфорация — вариант прободения ГДЯ, при котором жел. — киш. содержимое изливается в ограниченное пространство или забрюшинную клетчатку. Нередко пробадение сочетается с профузным кровотечением — такой вид наблюдается в случае перфорации язвы, расположенной на задней ст. 12 п. к., в кардиальном отд. жел., на задн. ст. жел., а также при значительном спаечном процессе в верхнем отд. бр. пол.
Лечение. Прободная язва желудка или 12 п.к. — абсолютное показание к оперативному вмншательству. Противопоказанием служит агональное состояние больного.
ушивание перфоративной язвы
ваготомия с ушиванием или иссечением язвы и дренирующими жел. операциями
ваготомия с экономной резекцией жел.
При прикрытой перфорации с отсутствием перитонеальных явлений — консервативное лечение, заключающееся в:
в постоянной аспирации жел.-киш. содержимого в течение 4-5 дн. через назогастральный зонд
комплексная антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная терапия
коррекция водно-солевых нарушений
МАЛИГНИЗАЦИЯ – озлокачествление язвы.
Основные симптомы. Сокращаются светлые промежутки; общее состояние ухудшается; потеря аппетита; отвращение к мясной пище; снижение кислотности; появление молочной кислоты.
Критерии перерождения. Локализация язвы и ёё размер: 1 группа- язвы пилороантрального отдела и малой кривизны ниже угла желудка (чаще доброкачественные); 2 группа – кардиальные, субкардиальные, передней и задней стенок (чаще злокачественные); 3 группа – язва большой кривизны (почти всегда злокачественные).
Диагностика: рентгенологически; эндоскопически; цитологическое исследование промывных вод.
Лечение: ТОЛЬКО ОПЕРАТИВНОЕ.
Пенетрация язвы — проникновение язвы желудка и 12 п. к. в прилежащие органы.
Язвы жел. наиболее часто пенитрируют в малый сальник, поджелуд. железу.печень, поперечно-ободочную кишку и ее брыжейку. Реже — в селезенку и диафрагму.
Язвы 12 п. к. пенетрируют в головку поджел. жел., в гепатодуоденальную связку, ЖП.
Клиническая картина Зависит от того в какой орган проникла язва.
3 стадии: 1.проникновение язвы через все слои до серозного слоя или адвентиции; 2.Фиброзное сращение с подлежащим органом; 3.Проникновение в соседний орган
Болевой синдром: для пенетрации язвы тела жел. характерны иррадиации болей в лев. половину гр. кл. При пенетрации в поджел. жел. — появление болей в спине или болей опоясывающего характера.
При пенетрации язвы в головку поджел. жел., в печеночнодвенадцатиперстную связку может развиться обтурационная желтуха.
Интенсивность болей не зависит от приема пищи. Светлые промежутки между болевыми приступами отсутствуют.
Рвота не приносит облегчения. Субфибрильная температура. Лабор. данные — нередко отмечается лейкоцитоз со сдвигом ф-лы влево, повыш. СОЭ.
профузное кровотечение из арозивных сосудов прилегающих органов, перфорация, нарушение функции органов, забрюшинная флегмона
Жалобы, данные анамнеза, данные обьективного и лабор. исслед., специфические м-ды диагностики: ФГДС (глубокая язва), рентген (глубокая ниша, наличие ее двухслйности, быстрое попадание контраста в толстую кишку, заброс в желчн. пути — признак сформировавшейся фистулы)
Л. Консервативное противоязвенное лечение при пенетрирующих язвах не эффективно. Пенетрирующая язва является показанием к оперативному лечению:
резекция жел. с удален. язвы или с оставлением ее дна на органе, в который она пенетрировала.
Каллезная язва — разновидность осложнений язвенной болезни, характеризующаяся усиленными пролиферативно-склеротическими процессами соед. тк.
Каллезная язва в 5-15% подвергается малигнизации (раковому перерождению подвергаются исключительно язвы жел., расположенные в пилородуоденальной и субкардиальных зонах на большой и малой кривизнах).
Немалигнизированные каллезные язвы — классическая картина ЯБ.
Малигнизированные каллезные язвы — уменьшение интенсивности болей, потеря связи с приемом пищи. Нарастает общ. слабость, утомляемость, снижается аппетит.
Жалобы, анамнез, обьективные данные , лабор. и инструм. м-ды диагностики (рентген, ФГДС с гистолог. исслед. биопс. материала)
Л. Неосложненная каллезная язва лечится консервативно. В случае не эффективности медикаментозной терапии в течение 2-х лет — оперативное лечение.
Малигнизация язвы является абсолютным показанием к хир. лечению:
при локализации процесса в нижней трети жел. — субтотальная резекция жел.
при локализации в верхних отд. – гастрэктомия
Пилородуоденальный стеноз (ПДС)
обструкция выходного отд. жел. (развивается примерно у 5-10% больных язвой).
Э. — рубцовое или воспалительно-спастическое сужение пилородуоденального канала, возникающее на почве язвенной болезни.
К. Вклиническом течении ПДС выделяют три стадии:
субкомпенсированный стеноз-чувство тяжести, переполнения, рвота самопроизвольная, «шум плеска», похудание
декомпенсированный стеноз-чувство тяжести, похудание, снижение аппетита, рвота – зловонные массы, снижение тургора, судороги
жалобыязвенный; 2. Анамнез; 3. данные обьективного осмотра; 4.лабор. м-ды диагностики(возрастание гематокрита, алкалоз, гипокалиемия, гипохлоремия, гипопротинурия); 5.специф. м-ды исслед.
Л. Тактика: язвенный гастродуоденальный стеноз — абсолютное показание к операции, т. к. излечение консервативной терапией невозможно, а прогрессирование стеноза усугубляет тяжесть сотояния больного и становится опасным для жизни.
Предоперационная подготовка (зависит от стадии стеноза):
промывание жел. с целью санации, восстановления тонуса и улучшения кровообращения
восстановление водно-электролитного состава крови
коррекция углеводного обмена
коррекция белкового баланса
коррекция волемических нарушений
компенсир. и субкомпенсир. стенозы — СПВ чаще в сочетании с гастродуоденоанастомозом
декопенсир. стеноз — из-за угнетения значительно моторной функции жел. показана резекция жел., ваготомия нежелательна
Послеоперационное ведение — пристальное внимание к восстановлению моторно-эвакуаторной функции жел. и кишечника, а также коррекция водно-электролитных, белковых, волемических нарушений.
источник