Острая боль в животе реферат

Боли в области живота и таза

Введение

Боль — неприятное чувство, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описанное в терминах этого повреждения (определение Международной ассоциации по изучению боли).

1. Типы болей в животе

Боль является следствием возбуждения рецепторов поврежденной ткани. Существуют две группы рецепторов:

соматические болевые механорецепторы (ноцицепторы), которые имеют высокий порог чувствительности, их стимуляция вызывает чувство боли;
висцеральные полимодальные рецепторы, которые при слабом раздражении передают информацию о состоянии органа и лишь при сильном дают ощущение боли.

Соответственно различают три типа боли в животе: висцеральную, соматическую и отражённую.

Соматическими рецепторами богато снабжена париетальная брюшина (поэтому такие боли иногда называют париетальными), брыжейка, они есть в желчных протоках и мочеточниках. Эта боль отличается большой интенсивностью и больной может хорошо определить её локализацию.

Висцеральная боль возникает непосредственно в поражённом органе. Она носит тягостный характер и обычно сопровождается потоотделением, тошнотой, рвотой резким побледнением кожи. Эта боль, хотя и с трудом, может быть локализована в эпигастрии, околопупочной области или над лобковым симфизом.

Отражённая боль в животе появляется при очень интенсивном раздражении поражённого органа и наблюдается при заболеваниях головного мозга, мозговых оболочек и многих внутренних органов.

2. Варианты течения болей в животе

Различают острую, хроническую и рецидивирующую боль.

Острая боль в животе может быть следствием острой хирургической патологии, травмы или острого инфекционного заболевания, ее временные рамки ограничены сроком 3 месяца. Более длительные боли называются хроническими. Если боль повторяется на протяжении 3 месяцев не менее 3 раз, то её относят к рецидивирующей. Подобные боли в большинстве случаев обусловлены хроническими заболеваниями органов пищеварения или их функциональными расстройствами.

3. Острые боли в животе («острый живот»)

В группу заболеваний, объединяемых под общим термином «острый живот», включают:

1. Острые воспалительные заболевания брюшной полости:

Острый аппендицит.
Острый дивертикулит Меккеля.
Острый холецистит.
Острый панкреатит.
Перитонит.

2. Острые нарушения проходимости по желудочно-кишечному тракту:

Острая кишечная непроходимость.
Ущемление грыжи.

3. Перфорация полых органов:

Перфорация язв желудка или двенадцатиперстной кишки.
Перфорация дивертикулов.
Опухоли.

4. Кровотечения в просвет полых органов или в брюшную полость:

Разрыв селезенки.
Разрыв печени.
Разрыв брюшной аорты.
Разрыв яичника.

5. Нарушение кровообращения в органах брюшной полости.

Успех лечения всех заболеваний, проявляющихся симптомами «острого живота», зависит от правильности и своевременности постановки диагноза.

Среди всех клинических признаков следует выделить наиболее значимые «симптомы тревоги», которые свидетельствуют о высокой вероятности хирургической патологии:

Возникновение боли, как первого симптома болезни.
Отказ от еды, изменение поведения (громкий плач у ребёнка, резкое беспокойство или малоподвижность, вынужденное положение).
Пробуждение от болей или невозможность заснуть.
Появление рвоты на фоне болей.
Отсутствие стула и газов.
Бледность, холодный пот.
Тахикардия, не соответствующая температуре.
Напряжение мышц передней брюшной стенки.

Последний признак является самым важным. Выявление напряжения мышц передней брюшной стенки свидетельствует в пользу острого хирургического заболевания органов брюшной полости, требующего неотложного оперативного вмешательства.

Дополнительные методы диагностики при острых болях в животе:

Клинический анализ крови (для оценки активности воспалительных изменений).
Обзорный снимок брюшной полости в вертикальной позиции (для исключения кишечной непроходимости, перфорации, диафрагмальной грыжи).
Ультразвуковое исследование брюшной полости (для исключения изменений в почках, желчном пузыре и поджелудочной железе).
Эзофагогастродуоденоскопию (только при подозрении на кровотечение из верхних отделов ЖКТ).

4. Рецидивирующие боли в животе

У детей первых месяцев жизни рецидивирующие боли в животе (РБЖ) обычно проявляются в виде кишечной колики, которая проявляется беспокойством и плачем. Для диагностики кишечной колики применяют «правило трех»: плач в течение 3 и более часов в сутки (обычно не более 1 часа) не менее 3 дней в неделю на протяжении 3 недель подряд.

С другой стороны, РБЖ у детей первых месяцев жизни могут быть симптомами серьезных заболеваний, среди которых наиболее часты:

Кишечные инфекции (особенно вызванные условно патогенной микрофлорой).
Пищевая аллергия.
Аномалии ЖКТ (кисты, грыжи, стенозы и т. д.).
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Подозрение на эти заболевания требует углубленного обследования, включающего:

Микробиологическое исследование кала.
Копрограмму.
Рентгенологическое исследование ЖКТ с барием (пассаж и ирригография).
Эзофагогастродуоденоскопию.
УЗИ брюшной полости.
Суточную рН-метрию.

Причины РБЖ у детей старшего возраста и взрослых многообразны, их подразделяют на 5 категорий: анатомические, инфекционные, неинфекционные воспалительные, биохимические и функциональные.

С практической целью по локализации болей (и болезненности) и сочетанию диспепсических симптомов РБЖ можно подразделить на 3 группы:

Пароксизмальные боли в мезо- и гипогастрии без диспепсических симптомов.
Боли (или болезненность) в эпигастрии, в том числе с симптомами «верхней диспепсии».
Боли в мезо- и гипогастрии с нарушением функций кишечника.

Пароксизмальные боли в мезо- и (или) гипогастрии обычно бывают приступообразными, довольно интенсивными, не связанными с приемом и характером пищи или дефекацией.

Причинами таких болей могут быть:

Заражение паразитами.
Кишечные инфекции.
Рецидивируюшая неполная кишечная непроходимость.
Нарушение фиксации толстой кишки (синдром Пайра).
Стеноз чревного ствола.
Заболевания почек (пиелонефрит, гидронефроз и т. д.).
Гинекологическая патология.
Синдром раздраженного кишечника (СРК).

Обследование должно включать:

Клинический и биохимический анализ крови.
Клинический анализ мочи.
Посев кала на острую кишечную инфекцию.
Исследование кала на паразиты (яйца гельминтов, лямблии).
Ирригографию.
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
Допплерографию сосудов брюшной полости.

Боли в эпигастрии чаще бывают связаны с приемом пиши и проявляются в виде двух основных вариантов функциональной диспепсии: язвоподобного или дискинетического. Первый характеризуется ноющими болями натощак, которые проходят после приёма пищи, второй — чувством тяжести, переполнения, быстрого насыщения в сочетании с отрыжкой и тошнотой, иногда рвотой, приносящей облегчение.

Подобный болевой синдром в 90 % случаев является проявлением хронического гастродуоденита, часто ассоциированного с язвой двенадцатиперстной кишки. У 20 % этих больных обнаруживают ГЭРБ. Язвенноподобный синдром обычно обусловлен гиперсекрецией соляной кислоты в желудке и инфекцией Helicobacter pylori, дискинетический — нарушением гастродуоденальной моторики.

При заболеваниях желчевыводящих путей, поджелудочной железы боли локализутся в эпигастрии и реже в подреберьях.

Причиной эпигастральных болей может быть лямблиоз.

Обследование этой группы пациентов должно включать:

ЭГДС с биопсией из антрального отдела желудка.
Исследование на Helicobacter pylori.
Суточную внутрижелудочную рН-метрию.
УЗИ брюшной полости с оценкой сократительной функции желчного пузыря.
Исследование кала на лямблии.
Определение ферментов печени, амилазы.

Боли в средних и нижних отделах живота в сочетании с нарушениями функций кишечника встречаются при многих заболеваниях, имеющих разную природу: инфекционную, воспалительную, анатомическую, функциональную. Они требуют наиболее широкого обследования.

Круг возможных причин подобных болей достаточно широк:

Целиакия.
Пищевая аллергия.
Паразитозы.
Кишечные инфекции (йерсиниозы, кампилобактериоз, сальмонеллез).
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит)
Аномалии толстой кишки (болезнь Гиршпрунга с ультракоротким сегментом, долихосигма, нарушения фиксации толстой кишки)
Дисахаридазная недостаточность (лактазная, сахаразо-изомальтазная)
Синдром раздражённой кишки.

Обследование должно включать:

Клинический и биохимические анализы крови.
Копрограмму и паразитологическое исследование.
Посев кала на ОКИ.
ЭГДС с биопсией из тонкой кишки и морфологическое исследование биоптатов.
Фиброколоноскопию.
Ирригографию.
Исследование крови на антиглиадиновые антитела, антитела к эндомизию, тканевой трансглютаминазе тонкой кишки
Иммунологическое исследование, в том числе антитела к пищевым антигенам
Сахарную кривую с лактозой (или другими дисахаридами) или водородный тест.

5. Гастралгия

Гастралгия (от др.-греч. γαστήρ и ἄλγος — боль), схваткообразные боли в области желудка, обычно обусловленные заболеванием желудка. Наиболее часто встречается при воспалительных заболеваниях желудка, диспепсиях, язвенных поражениях. Встречается также, при некоторых конституциональных болезнях: подагрическом диатезе, анемии, истерии; часто связана со свинцовыми коликами, иногда при болезнях матки и яичников.

источник

Боль в животе

Рассмотрение причин возникновения болей в животе и заболеваний их провоцирующих. Отличие боли при гиперперистальтике кишечника от патологических симптомов. Описание перитонита острого и хронического, кишечной непроходимости, псевдоабдоминального синдрома.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

У каждого человека когда-нибудь болел живот. Однако важно различать, когда боль является следствием гиперперистальтики кишечника, например, при избыточном газообразовании, а когда — серьезным патологическим симптомом.

Причины абдоминальной боли

· перитонит (первичный и вторичный)

· воспалительные заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, язвенная болезнь, панкреатит и др.)

· воспалительные заболевания малого таза (цистит, аднексит и пр.)

· обструкция полого органа (интестинальная, билиарная, урогенитальная)

· ишемия органов брюшной полости

· синдром раздраженного кишечника

· наркотическая абстиненция и т.п.

· заболевания органов грудной полости (тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс, плеврит, заболевания пищевода)

· метаболические нарушения (сахарный диабет, уремия, порфирия и пр.) боль живот гиперперистальтика патологический

· воздействия токсинов (укусы насекомых, отравления ядами)

Механизм возникновения абдоминальной боли

· висцеральная (при наличии патологических стимулов во внутренних органах): при повышении давления, растяжении, натяжении, нарушении кровообращения. Она может быть обусловлена как чисто функциональными изменениями, так и сочетанием их с органическими поражениями

· париетальная (при вовлечении брюшинного покрова) — как правило, носит острый характер, четко локализована, сопровождается напряжением мышц брюшной стенки, усиливается при изменении положения тела, кашле. Данный тип боли чаще всего является проявлением перитонита

· иррадиирующая (или отраженная) отражение болевых ощущений при интенсивном висцеральном импульсе в виде зон повышенной кожной чувствительности (зоны Захарьина-Геда). Наиболее часто является результатом воспалительного процесса, нежели функционального расстройства

· психогенная (при отсутствии соматических причин, обусловлена недостаточностью серотонинэргических механизмов).

Локализация боли в животе

Боль в эпигастральной области наблюдается при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

Болью в правом подреберье часто проявляются заболевания желчевыводящих путей, желчного пузыря и печени, а при панкреатите боль нередко локализуется в левом подреберье или имеет опоясывающий характер.

Боль в нижнем этаже брюшной полости (правой и левой подвздошной области) обычно связана с заболеванием слепой кишки, аппендикса и сигмовидной кишки соответственно.

Боли в надлобковой области в большинстве случаев вызваны патологическими процессами в мочевом пузыре, матке и ее придатках.

В обширную группу заболеваний, вызывающих боль в животе, входят такие, которые требуют хирургического лечения, симптом боли всегда будет рассматриваться, как ургентный, по крайней мере, до тех пор, пока не будет отвергнута или подтверждена острая хирургическая патология.

Состояния, возникающие в течение нескольких часов или дней и характеризующиеся ограниченными или диффузными явлениями раздражения брюшины.

В первые часы, а иногда дни наблюдения за такими больными выделяют группу нуждающихся в оперативном лечении.

Больные, которые в хирургическом лечении не нуждаются, должны быть переданы терапевтам, кардиологам, пульмонологам, гастроэнтерологам и др.

Термин острый живот чисто хирургическим понятием вряд ли можно считать, тем более, что большая часть больных в итоге оказывается нуждающейся в нехирургическом лечении.

Заболевания, провоцирующие боль в животе

· интоксикации внутрибрюшные очаговые гнойные воспалительные процессы и их осложнения.

· болезни органов вне пределов брюшной полости, но формирующие симптомокомплекс, похожий на острый живот т.н. псевдоабдоминальный синдром (ПАС).

· системные заболевания; общие заболевания, протекающие с выраженной интоксикацией; хронические и острые

Внутрибрюшные очаговые гнойные воспалительные процессы и их осложнения

Острый аппендицит. Независимо от первоначальной локализации боли, в дальнейшем у абсолютного большинства больных боли и симптомы раздражения брюшины локализуются в правом нижнем отделе живота, фиксируется нарастающий лейкоцитоз и увеличение СОЭ. При отсутствии тенденции к нормализации названных показателей и при нарастании симптоматики показана лапаротомия. Необходимо иметь в виду и левостороннюю локализацию процесса при полном обратном расположении органов.

Нагноение кист и дивертикулов червеобразного отростка: клинических признаков, отличающих эту патологию от острого аппендицита, нет, но они могут появиться при проведении ургентного ультразвукового исследования.

Холецистит, эмпиема и водянка желчного пузыря. Локализация боли в правом верхнем отделе живота с симптомами раздражения брюшины или без таковых. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ. При обострении хронического холецистита у пожилых, при закупорке пузырного протока без признаков воспаления указанные признаки могут отсутствовать. Эту же симптоматику может продемонстрировать и острый аппендицит (при значительной длине и расположении аппендицита).

Наиболее надежным диагностическим приемом в данной ситуации является ультразвуковое исследование, так как рентгенологическое исследование при остром и обострении хронического процесса оказывается неэффективным.

Дивертикулит. Преимущественно в сигмовидной кишке; болезненность и симптомы раздражения брюшины, главным образом в левом нижнем отделе живота. Чаще болеют пожилые люди, страдающие патологией толстой кишки, нередко обострению предшествуют стойкие запоры (редко послабления). Нередко имеются явления частичной кишечной непроходимости и кровь в кале. Колоноскопия и ирригоскопия в этой ситуации противопоказаны. Анамнез, клиническое наблюдение и динамическое ультразвуковое исследование являются наиболее адекватными диагностическими приемами.

Острый аднексит. Симптомы раздражения брюшины незначительны. По клиниколабораторным данным может быть сходен с любой острой очаговой патологией. Диагностический прием наиболее адекватный — ультразвуковое исследование, при неэффективности лапароскопия.

В представленной группе болезней (особенно на ранней стадии) следует отметить преобладание местных симптомов над общими расстройствами. В осложненной стадии болезни при стабилизации местных проявлений начинают нарастать и выходить вперед общие расстройства и интоксикация в первую очередь.

Перитонит (острый, хронический)

Вследствие перфорации воспалительных, гнойно-воспалительных очагов и трофических (в т.ч. и ишемических) расстройств желудочно-кишечного тракта: аппендикса, желчного пузыря, дивертикула толстой кишки (кисты аппендикса), кисты поджелудочной железы, половых органов у женщин. При этом боли становятся разлитыми, нарастают явления интоксикации; обусловленные язвенным процессом в желудочно-кишечном тракте: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, простая язва тонкой кишки, язва толстой кишки при неспецифическом язвенном колите, язвы тонкой кишки при брюшном тифе, который вновь появился.

Нередко анамнестические данные отвечают на вопрос о причине. Диагностика основана на обнаружении жидкости и свободного газа в брюшной полости (УЗИ и обзорная рентгеноскопия), обусловленные острым деструктивным панкреатитом. Наиболее важными диагностическими приемами являются ультразвуковое исследование (особенно в динамике) и лапароскопия, которая одновременно может оказаться и лечебной процедурой.

Вследствие травматических повреждений и ранений полых органов, послеоперационных осложнений: анамнестические данные, динамическое наблюдение за больным, контроль за лабораторными тестами воспаления, гемоглобином.

Сифилитический перитонит: поражение брюшины, выраженные перивисцериты при серологически доказанном сифилисе. При наличии жидкости в брюшной полости она носит геморрагический характер.

Асцит-перитонит (у больных, страдающих патологией печени в стадии цирроза печени с выраженной портальной гипертензией). Подозрение о перитоните должно возникать всякий раз, когда асцит становится резистентным к проводимой терапии, если она адекватна с патогенетических позиций. Ранней формой диагностики является изучение асцитической жидкости на наличие летучих жирных кислот (они всегда свидетельствуют о наличии бактериального воспаления).

Туберкулезный перитонит: диагностика крайне сложна. Помогает обнаружение спаечного процесса в брюшной полости при отсутствии сколько-нибудь существенной патологии внутренних органов. Диагноз становится доказанным при обнаружении морфологического субстрата (при проведении лапароскопии), но существуют формы без туберкулезных бугорков — тогда может помочь серологическая диагностика и терапия ex juvantibus противотуберкулезными средствами. При рентгенологическом исследовании могут быть обнаружены обызвествленные лимфатические узлы; используются провокационные пробы.

Актиномикоз брюшины: диагноз очень труден, но может оказаться реальным, когда имеется актиномикоз внутренних органов. Поражение брюшины при этом составляет около 30%. В большинстве случаев клиника становится значимой при развитии «вторичной» инфекции брюшной полости.

Паразитарные заболевания брюшины: встречаются редко и возникают, как правило, при перфорации полых органов и кист с выходом в брюшную полость возбудителей.

Кишечная непроходимость (острая, хроническая)

Механическая (спаечная, вследствие ущемления грыжи, опухоли, инвагинации чаще у детей). У взрослых нередко причиной инвагинации являются полипы кишки, язвенные рубцы, закупорка просвета инородными телами (желчные камни, безоары и др.). При обтурации боль схваткообразная, при странгуляции наряду со схватками боль постоянна (часто явления шока);

Паралитическая (вследствие расстройства иннервации и кровоснабжения кишечной стенки), интоксикационная, вследствие тромбоза и эмболии мезентериальных сосудов, инфаркта брыжейки, после тяжелых операций, при перитоните, при тяжелых инфекциях, нервнорефлекторно;

Лекарственная при лечении ганглиоблокаторами, b-адреноблокаторами в больших дозах.

Болезни, которые начинаются с болей и сопровождаются развитием желтухи:

а) острый и хронический калькулезный холецистит;

в) острый или обострение хронического панкреатита;

г) прогрессирующий стеноз терминального отдела общего желчного протока;

д) рак желчного пузыря, общего желчного протока и пожелудочной железы;

е) болезни печени: острый и обострение хронического гепатита, цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, метастатическая печень.

Основной анализируемый признак желтуха. Из лабораторных тестов наибольшее значение для подозрения о ее механическом характере имеет определение щелочной фосфатазы. Дальнейшая программа исследования, уточняющая характер и патогенез желтухи, должна строиться следующим образом:

Ультразвуковое исследование (выявляющее билиарную гипертензию протоковую и внутрипеченочную; нередко при этом определяется и уровень препятствия. Им может быть не только открыта программа исследования, но и закончена).

Эндоскопия верхних отделов желудочнокишечного тракта (могут быть получены относительные признаки поражения поджелудочной железы, поражение фатерова соска, опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки, парафатеральный дивертикул с явлениями дивертикулита).

Ретроградная панкреатохолангиография (поражение панкреатических, общих желчных и печеночных протоков, камни в них, обтурирующая патология).

Лапароскопия (имеет преимущество в случаях, когда предыдущие методы не позволили уточнить диагноз, а клиническая картина заболевания свидетельствует о нарастании острого процесса операция становится неизбежной. С помощью лапароскопии нередко удается не только установить уровень обтурации, но и провести разгрузку билиарной системы (дренировать желчный пузырь, рассматривая это как первый этап операции, дренировать малую сальниковую сумку и др.).

Механизм формирования ПАС:

Общность иннервации грудной клетки и передней брюшной стенки (спинальные нервы для париетальной брюшины верхних 2/3 брюшной полости (ДXL1) в начальной своей части проходят в грудной клетке, и острое заболевание сердца, легких и плевры в первые часы, при отсутствии физикальных и аускультативных данных, может быть истолковано, как острое заболевание органов брюшной полости.

Определенную роль в формировании ПАС играют отраженные боли (зоны гипералгезии Г.А. Захарьина, 1885 г.; Геда, 1888 г.)

Раздражение диафрагмальных, симпатических и блуждающих нервов, участвующих в формировании солнечного сплетения

При пневмониях, в результате токсического воздействия на нервную систему может наступить паралич желудочно-кишечного тракта различной интенсивности

Остро развившаяся застойная сердечная недостаточность может приводить к растяжению глиссоновой капсулы.

При болезнях почек ПАС развивается вследствие общности иннервации и рефлекторных связей между почечно-мочеточниковыми нервными сплетениями и желудочно-кишечными.

Заболевания, формирующие ПАС

Острая пневмония, базальный плеврит.

Острый перикардит, ревматический кардит.

Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты.

Острая надпочечниковая недостаточность и т.д.

Каждое заболевание имеет определенный симптомокомплекс, который позволяет ограничить диагностический поиск, а так как в каждый симптомокомплекс входят острые заболевания органов брюшной полости, то и программа исследования должна строиться так, чтобы либо подтвердить их, либо отвергнуть. При этом во всех случаях после проведения общепринятого исследования применение инструментальных методов следует начинать с ультразвукового.

«Поисковый осмотр — поэтажно» (верхняя, средняя, нижняя часть живота. При этом определяется патология желчного пузыря, поджелудочной железы; свободная жидкость в брюшной полости; определение диаметра сосудов — нижняя полая вена, аорта; определить патологию почек (камни, в т.ч. мочеточника, карбункул почки) или отвергнуть ее; установить патологию матки, придатков, какие-то редкие изменения и т.д.

Учитывая результаты поискового осмотра, следует осуществить детальное изучение патологического очага. При определенной клинической ситуации возможно осуществление поиска абсцессов, подпеченочных и надпеченочных инфильтратов и гнойников. При наличии желтухи — установить ее характер (механическая, паренхиматозная; если имеется гепатомегалия, то определить или отвергнуть «застойный» ее характер.

Если после проведения дифференциального поиска с помощью стандартных методов исследования, УЗИ диагноз остается неясным, то показано проведение диагностической лапароскопии

Метод позволяет провести дифференциальную диагностику острого аппендицита, острого холецистита, прободной гастродуоденальной язвы, острого панкреатита, инфаркта кишечника, острых заболеваний органов малого таза.

При этом, если есть показания, одновременно может быть проведено дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, холецистэктомия.

Проведение УЗИ и лапароскопии, как правило, достаточно, чтобы подтвердить или отвергнуть острый живот, утвердиться в диагностике ПАС, в значительной степени определить его причину и выбрать наиболее рациональный путь дальнейшей диагностики (ЭКГ, ЭхоКГ; рентгенологическое исследование, КТ; специальные лабораторные, серологические, морфологические исследования в условиях специализированных стационаров).

Системные заболевания, общие заболевания, протекающие с выраженной интоксикацией, хронические и острые интоксикации

Прекоматозные состояния у больных, страдающих сахарным диабетом (гипергликемия, ацетоурия, гипогликемия).

Тиреотоксический криз. Повышение температуры тела до фебрильных цифр, гиперемия и цианоз кожных покровов, особенно щек, шеи и конечностей, тахикардия до 150-160 ударов в минуту, увеличение пульсового давления, учащение дыхания, появление или нарастание психических расстройств. Очень часто возникают боли в животе, сопровождающиеся рвотой, диареей, что и служит причиной диагностики острого живота. Нередко тиреотоксический криз сопровождает желтуха, что является признаком нарастающей печеночной недостаточности. Скринингтестом тиреотоксического криза может служить определение в плазме крови концентрации связанного с белком йода (СБЙ), которая, будучи повышенной при тиреотоксикозе, резко возрастает во время криза. Вторым тестом является терапия ex juvantibus: внутривенное введение блокаторов синтеза тиреоидных гормонов тиамазол в дозе 100 мг и b-блокаторов в дозе 210 мг (эффект около 34 часов).

а) кишечная форма, формируется вследствие атонии гладкой мускулатуры кишечника;

б) желчнопузырная в связи с атонией желчного пузыря, при этом формируется клиническая картина гепатопанкреатического синдрома.

В диагностике помогает выявление гиперхолестеринемии, снижение уровня СБЙ ниже 3,5 мг%; из клинических данных низкое артериальное давление, брадикардия, гипотермия, урежение дыхания, олигурия, анурия.

Хроническая надпочечниковая недостаточность (криз): обращает на себя внимание пигментация кожи и слизистых; как правило, всегда имеются провоцирующие моменты.

Интоксикация свинцом. Живот может быть напряжен, но все же доступен пальпации; признаки раздражения брюшины отсутствуют. В диагностике нужно учитывать данные анамнеза, искать свинцовую кайму, базофильную пунктацию эритроцитов, обращать внимание на выделение с калом копропорфирина, повышенное выделение с калом и мочой свинца. Важным является тяжелое состояние больного при отсутствии инструментально добываемых признаков патологии (в т.ч. УЗИ и др.).

Порфирия (острая интермиттирующая). Колики в животе, парез мышц, тахикардия, лихорадка, артериальная гипертония с большой амплитудой; моча красноватая с последующим потемнением этот важный феномен почти всегда ?добывается? случайно. Страдают молодые люди (чаще женщины), заболевание проявляется вскоре после наступления половой зрелости (2030 лет). В диагностике важно помнить, что всегда определяется уробилиноген, уропорфирин, порфобилиноген.

Вторичная порфирия (в основе классической картины лежит парез капилляров брюшной полости). Определяется только корпопорфирин.

Отравление талием. Сильные боли в животе, рецидивирующая рвота, понос типа рисового отвара с примесью крови, обезвоживание, сгущение крови, олигурия, анурия. В диагностике следует особенно учитывать данные анамнеза, использование мышиного яда. В целом диагностика крайне сложна, а время ограничено, поэтому при подозрении следует ввести унитиол, внутрь водную взвесь жженой магнезии и активированного угля, вести борьбу с обезвоживанием и коллапсом

Тетания (развивается при снижении уровня кальция, известно два клинических варианта: первый с затруднением дыхания по типу удушья и второй с болями в животе, связанными с парезом кишечника (выраженным в разной степени). В диагностике симптом Хвостека, удлинение интервала QТ на ЭКГ, снижение уровня кальция. Клинические проявления купируются в/венным введением раствора кальция.

Эссенциальная гиперлипидемия. Легко воспроизводит клиническую картину острого живота любого варианта (правоподреберный, левоподреберный; гепатоспленомегалия). Диагностика проста сыворотка имеет молочный вид с высоким содержанием жиров.

Хроническая почечная недостаточность.

В целом диагностика их не сложна, основным и необходимым условием является напоминание, что они должны быть введены в круг нозологических форм, схожих по симптоматике.

Системные васкулиты (абдоминальный вариант узелкового артериита, капилляротоксикоз). При их диагностике следует помнить, что геморрагические высыпания могут быть и на коже; высокая артериальная гипертензия, артралгии, кровянистая рвота, примесь крови в кале и отсутствие органических изменений отмечаются при программном обследовании.

Периодическая болезнь (абдоминальный вариант). Подозрение должно возникать всегда, если идет речь о народах Средиземноморья. На высоте болезни в крови можно выявить лимфоцитоз, спаечный процесс в брюшной полости при отсутствии видимых причин; при колоноскопии бледный отек слизистой оболочки толстой кишки.

Синдром раздраженного кишечника

Функциональные расстройства, которые в последнее время оформились в синдром раздраженного кишечника. В отличие от других дискинетических расстройств он всегда протекает с болями это и является его отличием. Наиболее часто в хирургический стационар попадают больные с вариантом, характеризующимся болями и вздутием живота, причем вздутие его может быть приступообразным. Диагностика осуществляется методом исключения органической патологии и отсутствием лабораторных изменений. В лечении функциональных расстройств используются спазмолитики, т.к. боль в значительной степени формируется за счет спазма.

Размещено на www.allbest.ru

Подобные документы

Научно обоснованные алгоритмы проведения диагностического поиска при синдроме «Боль в животе». Разнообразие заболеваний, проявляющихся болями в животе, наиболее распространенные причины болей. Принципы диагностики заболевания в амбулаторных условиях.

статья [140,9 K], добавлен 02.04.2019

Симптоматика острой патологии органов брюшной полости. Определение синдрома «острый живот». Основные типы боли в животе (висцеральная, соматическая, отраженная). Причины острой боли в животе. Клиническое обследование, дифференциальная диагностика.

презентация [1,2 M], добавлен 19.03.2014

Типы боли в клинической практике. Симптоматика висцеральной боли, ее временные промежутки. Причины развития и локализация париетальной боли. Основные признаки психогенного болевого симптома. Боль в животе при заболеваниях органов брюшной полости у детей.

презентация [106,9 K], добавлен 24.02.2016

Боль в животе при заболеваниях мочеточников и мочевого пузыря. Боль в животе при эндокринных заболеваниях. Гиперкальциемический криз, камни мочеточников, туберкулез, эмпиема культи мочеточника, почечные колики, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, цисталгия.

реферат [20,8 K], добавлен 17.07.2009

Типы и происхождение абдоминальной боли. Висцеральная, соматическая и иррадиирущая боль. Клинический подход к больному с острой болью в животе. Боли в правом верхнем квадранте живота, в левом верхнем квадранте живота, в правом нижнем квадранте живота.

доклад [27,3 K], добавлен 31.03.2009

Скрининг пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. причина болей в животе. Шкала оценки важности симптомов. Функциональные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта. Критерии для хронической и длительной функциональной брюшной боли.

статья [21,6 K], добавлен 14.11.2008

Основные виды боли. Абдоминальная боль как одна из причин обращения пациентов к врачу. Причины болей, особенности их локализации и сопровождающие симптомы. Характеристика болевого синдрома при различной патологии, его выявление при обследовании.

презентация [653,6 K], добавлен 12.10.2016

Понятие, определение и причины возникновения синдрома боли в груди. Клиническая картина и диагностика болей, связанных с заболеваниями сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной системы. Медикаментозная терапия болей в грудной клетке.

презентация [1,6 M], добавлен 07.12.2016

Понятие, определение и причины возникновения синдрома боли в груди. Клиническая картина и диагностика. Лечение болей в грудной клетке. Стереотипная реакция больного на одну и ту же нагрузку. Симптом типичной формы инфаркта миокарда. Боли при перикардите.

презентация [1,6 M], добавлен 21.11.2013

Диагностика заболеваний кишечника по стойкой совокупности клинических симптомов. Дифференциальная диагностика заболеваний: хронического энтерита и панкреатита, болезни Крона, хронического неязвеного колита. Синдром раздражённого толстого кишечника.

реферат [17,5 K], добавлен 10.01.2009

источник

Доклад: Боли в животе

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Кафедра Травматологии, ортопедии и военно-экстремальной хирургии

Выполнила: студентка V курса ———-

1. Типы абдоминальной боли

2. Происхождение абдоминальных болей

3. Клинический подход к больному с острой болью в животе

4. Диагностические исследования

· Стандартное рентгенологическое исследование

· Исследование с использованием бария

Жалобы на боли в животе наиболее часто предъявляются больными в отделении неотложной помощи. Однако у 40 % больных этиология боли остается невыясненной. Более того, почти в 30 % случаев (по опубликованным данным) ставится неправильный диагноз. Как предполагается, использование микрокомпьютеров в клинической практике способно улучшить эту неутешительную статистику.

1. ТИПЫ АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ

В происхождении абдоминальной боли могут участвовать различные механизмы: различают три типа болевой реакции: висцеральная, соматическая и отраженная. Понимание механизмов возникновения этих болевых реакций помогает клиницисту в их дифференциальной диагностике.

Висцеральная (спланхническая) абдоминальная боль обусловлена растяжением волокон вегетативной нервной системы, которые располагаются вокруг полых или плотных висцеральных органов. Причиной подобных болей часто является обструкция. Боль может описываться как своеобразная судорога, спастическая колика или ощущение распирания газов и часто носит преходящий характер. Чисто висцеральная боль ощущается по средней линии; ее точная локализация зависит от эмбриологического происхождения вовлеченного внутрибрюшного органа. Структуры передней кишки (желудок, двенадцатиперстная кишка, панкреатикобилиарное дерево) классически относят к эпигастрии. Структуры средней кишки (тонкий кишечник, восходящая ободочная кишка) относят к области вокруг пупка. Структуры задней кишки (нисходящая ободочная кишка) относят к надлобковой области или нижней части спины. Несмотря на эти типичные ориентиры, висцеральная боль обычно бывает трудно определимой и диффузной, поэтому больной может быть удивлен несоответствием локализации своих болевых ощущений и болезненности, отмечаемой при пальпации. Висцеральная боль — это раннее проявление многих расстройств, включая аппендицит, холецистит, обструкцию кишечника и почечную колику.

Соматическая (париетальная) боль возникает тогда, когда болевые волокна, локализующиеся в париетальной брюшине, раздражаются химическими агентами или бактериальным воспалением. Соматическая боль, как правило, более острая и постоянная, ее локализация точнее соответствует области поражения. Она обусловлена воспалением, возникающим вследствие обструкции висцеральных органов. Обычно отмечается пальпаторная болезненность в области поражения — важный диагностический признак.

Иррадиирущей болью называют любую боль, ощущаемую в отдалении от пораженного органа. Таким образом, некоторые типы висцеральной и соматической боли, строго говоря, являются отраженной болью. Иррадиируюшая боль, как правило, соответствует определенной классической топографии. Так, например, раздражение диафрагмы вследствие поддиафрагмального скопления крови или гноя часто иррадиирует в надключичную область. Боль при мочеточниковой колике обычно иррадиирует в нижний квадрант живота, гениталии или по внутренней поверхности бедра.

Тщательно собранный анамнез и внимательный (нередко повторный) осмотр больного, а также знание вышеприведенной классификации болей позволят врачу точнее распознать причинные факторы боли. Например, больные с аппендицитом в классических случаях сообщают о начальных болевых ощущениях в области вокруг пупка или в эпигастрии, что представляет висцеральную боль, соответствующую обструкции и растяжению просвета аппендикса. Пальпаторная болезненность в этой начальной фазе, как правило, неопределенна и трудно локализуется. Позднее, по мере прогрессирования воспаления аппендикс все больше раздражает окружающую его париетальную брюшину, и боль мигрирует в правый нижний квадрант живота. Это соматическая боль сопровождается развитием болезненности в точке McBurney. Таким образом, бдительный врач всегда обратит внимание на самые незначительные изменения в симптоматике и физических признаках при осмотре больного.

2. ПРОИСХОЖДЕНИЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ БОЛЕЙ

Абдоминальные боли могут иметь различное происхождение: интраабдоминальное, экстраабдоминальное, метаболическое и нейрогенное.

Боли интраабдоминального происхождения могут быть разделены на три категории: боли, связанные с воспалением брюшины; вследствие обструкции полого висцерального органа; обусловленные сосудистыми заболеваниями.

Перитонит характеризуется соматической болью, вызываемой воспалением брюшины при ее раздражении. Раздражитель может иметь асептическое (например, желудочный сок, желчь, сок поджелудочной железы, кровь или моча) или бактериальное происхождение. Воспаление брюшины может быть первичным или (чаще) вторичным. Первичный (спонтанный) перитонит — довольно редкое заболевание, вызываемое в основном пневмококком, стрептококком, E.coli или микобактерией туберкулеза. Это чаще всего наблюдается у больных с циррозом печени или с асцитом. Причина подобного перитонита точно не известна. Вторичный перитонит обусловлен заболеванием или повреждением висцеральных органов и брюшной полости или в полости малого таза. Он вызывается микробной флорой, присущей кишечнику, и часто имеет полимикробное происхождение с участием, как аэробов, так и анаэробов. Многие причинные факторы синдрома острого живота, такие как аппендицит, холецистит и инфаркт в бассейне брыжеечных артерий, в конечном итоге приводят к воспалению брюшины.

При обструкции кишечника, мочеточника или желчных протоков возникают типичные колики, характерные для висцеральной боли. Обструкция кишечника обычно приводит к абдоминальной колике, тошноте и рвоте. Чем проксимальнее кишечная обструкция, тем упорнее рвота. При этом количество газов в прямой кишке может уменьшаться. Увеличение объема живота поначалу может выявляться лишь рентгенологически, но, в конце концов, становится клинически явным. Наиболее часто причиной непроходимости кишечника служат спайки вследствие предшествующих операций, но возможно также вовлечение грыжи, неоплазмы и заворота кишки.

Основными васкулярными состояниями, проявляющимися острой болью в животе и требующими неотложного вмешательства, являются инфаркт кишечника, и расслоение брюшной аорты с кровотечением в толщу ее стенки или с разрывом. Диагноз ишемии или инфаркта кишечника довольно труден и редко бывает своевременным. В классических случаях ранним симптомом является сильная диффузная боль в животе при минимуме физических признаков. Позднее наблюдается системная интоксикация с лихорадкой, ацидозом и шоком. Кровавая рвота и жидкий кровянистый стул обычно являются поздними симптомами. Эта патология чаще возникает у пожилых людей с предшествующим сердечнососудистым заболеванием. Смертность при этом высока.

Нарастающая или кровоточащая аневризма брюшной аорты — истинно васкулярное неотложное состояние, характеризующееся абдоминальными болями, иррадиирующими в спину, бока или гениталии, и в конечном итоге развитием гипотензии и кардиоваскулярного коллапса. Эту боль легко спутать с болью при почечной колике, поэтому при обследовании пациентов с предполагаемой почечной коликой врач должен помнить о возможном присутствии аневризмы брюшной аорты.

Существует ряд экстраабдоминальных источников боли, субъективно воспринимаемой больным как боль в животе. К ним относятся стенка брюшной полости, таз и грудная клетка. Боли в стенке брюшной полости возникают вследствие травмы и могут быть вызваны перенапряжением мышц брюшного пресса, гематомой или контузией. Боль обычно усиливается при напряжении мышц брюшной стенки.

Заболевания органов грудной полости, в том числе пневмония, ТЭЛА, пневмоторакс и поражение пищевода, могут проявляться абдоминальными болями. Дети с воспалением легких часто жалуются скорее на боль в животе, нежели в легких. Острая ишемия миокарда может иметь различные клинические нюансы, особенно у пожилых и диабетиков. Проявлениями этого жизнеугрожающего заболевания могут быть лишь тошнота, рвота, профузный пот и некоторый абдоминальный дискомфорт. Поэтому при обследовании больных старше 40 лет с болями в верхней части живота необходимо проведение ЭКГ.

Боли тазового происхождения обычно воспринимаются женщинами детородного возраста как абдоминальные. Боль в животе часто отмечается при таких заболеваниях, как сальпингит, тубоовариальный абсцесс, перекрутили разрыв кисты яичника, а также при аборте. В качестве причины острых болей в животе все чаще фигурирует внематочная беременность, поэтому у пациенток с такими болями она должна быть включена в дифференциальную диагностику.

Многие метаболические расстройства могут вызывать боль в животе. Возможно, наиболее частым из них является диабетический кетоацидоз. В таком случае необходимо врачу исключить интраабдоминальную патологию как фактор обострения сахарного диабета. Боли в животе как доминирующий симптом могут присутствовать при порфирии, укусах пауков и скорпионов, при интоксикации тяжелыми металлами, при системной красной волчанке, узелковом периартериите и кризе серповидно-клеточной анемии.

Опоясывающий лишай в период, предшествующий высыпанию пузырьковой сыпи, может сопровождаться неопределенными болями в животе. Абдоминальная боль может присутствовать также при дископатии позвоночника и редком теперь кризе спинной сухотки.

3. КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД К БОЛЬНОМУ С ОСТРОЙ БОЛЬЮ В ЖИВОТЕ

Практически при любой серьезной жалобе (а в особенности при абдоминальных болях) врач должен иметь в виду все возможные ситуации, которые могут непосредственно угрожать жизни больного. При первоначальном подходе к больному следует предусмотреть возможность немедленного проведения реанимационных и стабилизационных мероприятий (если это необходимо).

Тщательно собранный детальный анамнез является первым шагом в диагностике. При этом следует учитывать различные индивидуальные факторы и особенности больного (его культурный уровень, социальное положение, образование и т.д.); целесообразно также подтверждение анамнестических данных родственниками или близкими больного.

Следует отметить время возникновения боли, а также ее выраженность вначале. Так, в типичных случаях боль при расслоении аорты, перфорации пептической язвы и при почечной колике возникает внезапно, тогда, как при аппендиците она развивается постепенно. Необходимо уточнить локализацию боли и ее иррадиацию, как в самом начале, так и в последующее время. Следует выяснить характер боли (коликообразная, постоянная, острая, жгучая, разрывающая, тупая, ноющая и т. д.) и ее интенсивность.

Симптомы анорексии, тошнота и рвота очень часто сопровождают острый абдоминальный дистресс, что ограничивает их дифференциально-диагностическое значение. Однако упорная рвота может насторожить врача в отношении дегидратации. Следует отметить наличие диареи и присутствие крови в рвотных массах или кале. Хроническое изменение в работе кишечника (стула) может навести на мысль о малигнитете как основе заболевания. Дизурия, частое мочеиспускание или гематурия предполагают наличие источника боли в мочевыводящей системе. Однако такие симптомы могут быть обусловлены воспалительными изменениями, например, при аппендиците, если аппендикс располагается в непосредственной близости от мочеточника. У женщин с болями в животе необходимо собрать гинекологический анамнез, включая данные о беременности, менструальном цикле, сексуальной активности и применении контрацептивов. Правда, хорошо известно, что подобная информация может утаиваться пациентами, ввиду чего рекомендуется высокая степень подозрительности в данной ситуации.

Сердечно-легочные симптомы, такие как загрудинная боль, учащенное дыхание, кашель, наличие мокроты, кровохарканье и ортопноэ, могут предполагать торакальную локализацию источника абдоминальной боли. Следует выяснить у больного существование подобных симптомов в прошлом. Необходимо уточнить другие анамнестические данные, включая перенесенные заболевания и операции, прием лекарств (особенно прием кортикостероидов или антибиотиков).

Следует отметить внешний вид больного, особенно такие признаки, как проступание пота и бледность кожных покровов. Больные с висцеральной болью часто находятся в согнутом положении и склонны к поиску более удобной позы, позволяющей ослабить боль. Больные с перитонитом, напротив, склонны оставаться в лежачем положении и избегают каких-либо движений. Случайное сотрясение койки или вставание (особенно на пятки) может усилить испытываемый ими дискомфорт. Необходима оценка жизненно важных функций. Наличие тахикардии, гипотензии или ортостатических изменений предполагает снижение циркулирующего объема.

Лихорадка может присутствовать при многих абдоминальных расстройствах, однако ее отсутствию не следует придавать особого значения. Как показывают исследования, у большого процента пациентов с аппендицитом отмечается нормальная температура тела. Сильная лихорадка с потрясающими ознобами характерна для пиелонефрита и пневмонии.

Живот следует тщательно осмотреть, отметив его форму, наличие рубцов, перистальтику, проступающие массы, вздутие или сосудистую пульсацию. Довольно редкими признаками внутреннего кровотечения являются признак Каллена (голубоватый пупок) и признак Грея Тернера (экхимозы на животе или боковых поверхностях). Аускультация живота должна предшествовать его пальпации. По своей информативности аускультация уступает пальпации, особенно в шумной обстановке ОНП. Однако следует отметить наличие и характер звуков кишечной перистальтики, а также присутствие сосудистых шумов.

Пальпация живота — наиболее важный и доступный метод объективного исследования. Она осуществляется в удобном и спокойном месте, при этом руки должны быть теплыми. Помещение подушек под голову и колени больного способствует расслаблению мышц передней брюшной стенки. Пальпация живота должна выполняться осторожно, причем, только одним или двумя пальцами. Ее начинают с области, расположенной дистально по отношению к подозреваемому месту боли. При этом болезненность является субъективным ощущением боли, усиливаемой пальпирующей рукой. «Мышечная защита» — это сокращение мышц передней брюшной стенки в ответ на пальпацию. Непроизвольная защита — это то же, что и ригидность, которая является результатом рефлекторного спазма абдоминальной мускулатуры. При пальпации следует выявить опухолевидные образования и органомегалию.

Некоторые физические признаки могут также оказаться полезными. Признак Мерфи (остановка вдоха) определяется при помещении пальцев врача под правую реберную дугу, при этом больного просят сделать вдох. В то же время, когда воспаленный желчный пузырь начинает ощущаться пальцами обследуемого, возникает болезненная остановка вдоха в середине цикла. Признак подвздошно-поясничной мышцы определяется следующим образом: больного, лежащего на спине, просят выпрямить правую ногу (разогнуть колено) и попытаться произвести сгибание в правом тазобедренном суставе против сопротивления, оказываемого рукой врача. Возникновение боли в области таза указывает на раздражение подвздошно-поясничной мышцы (как при аппендиците). Признак обтуратора определяется так: больного, лежащего на спине, просят согнуть правое колено под углом 90°. Затем врач иммобилизует лодыжку и двигает колено латерально и медиально, вызывая внутреннюю и наружную ротацию в тазобедренном суставе. Возникновение при этом боли в области таза также говорит в пользу аппендицита.

Всегда показано исследование области гениталий. Необходимо и выявление грыж. Боль тестикулярного происхождения часто иррадиирует в живот. Все женщины с абдоминальными болями нуждаются в тазовом обследовании, так как даже боли в верхней части живота могут иметь тазовую этиологию. Классическим примером может служить синдром Fitz-Hugh-Curtis, при котором перигепатит возникает вторично, вследствие воспалительного заболевания (часто даже не подозреваемого) органов малого таза. Аналогично этому проведение ректального исследования необходимо для выявления скрытого или явного присутствия крови в кале, а также участков пальпаторной болезненности. Рекомендуется проведение общего объективного исследования; особенно важна оценка сердечной деятельности, легких и сосудистой системы.

Дифференциальный диагноз болей в животе

Боли в правом верхнем квадранте живота:

1. Острый холецистит и желчная колика

4. Гепатомегалия при сердечной недостаточности

5. Перфорация дуоденальной язвы

6. Острый панкреатит (двусторонние боли)

7. Ретроцекальный аппендицит

10. Нижнедолевая правосторонняя пневмония

Боли в левом верхнем квадранте живота:

3. Увеличение селезенки, её разрыв или инфаркт, аневризма брюшной аорты

5. Нижнедолевая левосторонняя пневмония

3. Криз при серповидно-клеточной анемии

4. Аппендицит на ранней стадии

5. Тромбоз мезентериальных сосудов

7. Расслоение или разрыв аневризмы брюшной аорты

8. Обструкция тонкого кишечника

Боли в правом нижнем квадранте живота:

4. Аневризма брюшной аорты с просачиванием крови

5. Гематома брюшной стенки

6. Эктопическая беременность с разрывами

7. Перекрут овариальной кисты

8. Воспалительное заболевание (клетчатки и брюшины малого таза)

9. Межменструальные боли, связанные с овуляцией (mittelschmerz)

13. Абсцесс в области поясничной мышцы (psoacabscess)

14. Мезентериальный аденит

15. Ущемление, сдавление паховой грыжи

Боли в левом нижнем квадранте живота:

1. Дивертикулит сигмовидной кишки

2. Аневризма брюшной аорты с просачиванием крови

3. Разрыв при эктопической беременности

4. Межменструальные боли, связанные с овуляцией

5. Перекрут овариальной кисты

6. Воспалительное заболевание (малого таза)

10. Абсцесс в области поясничной мышцы

11. Ущемление, сдавление паховой грыжи

Оценка лабораторных данных

Лабораторная оценка целесообразна при дифференциальной диагностике болей в животе, однако она не может заменить тщательно собранного анамнеза и данных объективного исследования.

Такой анализ является составной частью оценки состояния больного с синдромом острого живота, но необходимо помнить о его ограниченных диагностических возможностях. Даже столь важные с хирургической точки зрения воспалительные заболевания, как аппендицит, нередко протекают с нормальным лейкоцитозом. Гематокрит не всегда точно отражает кровопотерю. Однако повторные исследования крови в сочетании с клиническим наблюдением весьма ценны.

Анализ мочи может выявить гематурию, имеющую место в большинстве случаев почечной колики. Пиурия предполагает наличие инфекции мочевого тракта, но она может присутствовать и тогда, когда воспалительный инфильтрат находится в непосредственной близости от мочевыводящих путей.

Повышенная активность сывороточной амилазы может определяться при ряде заболеваний и состояний, включая панкреатит, обструкцию желчных путей, холецистит, обструкцию или инфаркт кишечника, сальпингит, внематочную беременность; повышенный уровень амилазы может также иметь слюнное происхождение. Интересно отметить, что у многих алкоголиков, поступающих в ОНП с типичными для панкреатита абдоминальными болями, повышение сывороточного уровня амилазы происходит за счет патологических изменений в околоушных железах.

Этот тест весьма информативен у женщин детородного возраста. Улучшение техники мочевых тестов сделало их более чувствительными и специфичными. Определение сывороточного уровня (3-субъединиц хорионического гонадотропина человека становится все более доступным для врачей ОНП при условии выполнения исследования в течение 24 ч. Этот тест отличается высокой чувствительностью, и получение отрицательного результата практически исключает диагноз внематочной беременности.

Проведение ЭКГ рекомендуется у больных старше 40 лет, особенно при абдоминальной (верхние отделы живота) или неспецифической симптоматике. Ишемия миокарда может проявляться весьма атипично: присутствие аритмии, в частности мерцания предсердий, ассоциируется с инфарктом тонкой кишки.

4. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Стандартное рентгенологическое исследование

При оценке абдоминальной боли долгие годы ограничивались получением стандартных рентгенограмм брюшной полости в положении больного стоя и лежа, а также выполнением снимка грудной клетки в положении стоя. На рентгенограмме в положении лежа могут быть выявлены камни в почках или в желчных протоках, наличие воздуха в желчных путях, аномальная кальцификация кровеносных сосудов (например, при аневризме брюшной аорты) и аномальное присутствие газа в брюшной полости. На снимке в вертикальном положении могут определяться уровни воздух—жидкость. Рентгенограмма грудной клетки в вертикальном положении может обнаружить интраторакальную патологию, связанную с абдоминальными болями или наличием свободного воздуха в брюшной полости. Последнее может быть выявлено и на снимке живота в праволатеральной проекции.

Однако в ряде последних исследований целесообразность получения стандартных рентгенограмм ставится под сомнение. В некоторых из них предлагается отказаться от использования стандартных снимков живота в вертикальном положении, в других — рекомендуется производить их только при подозрении на непроходимость кишечника или заворот кишки. А кое-кто вообще считает нецелесообразным получение рентгенограмм брюшной полости у больных с умеренными неспецифическими болями в животе, с неосложненным желудочно-кишечным кровотечением или подозрением на мочеточниковую колику.

Исследования с использованием бария

Исследования с бариевым контрастом традиционно имели ограниченную практическую ценность и доступность для врача . неотложной помощи. Однако в последнее время отмечается возрастающий интерес к проведению таких исследований в ОНП. Бариевая клизма может оказаться полезной при диагностике аппендицита в неясных случаях. При инвагинации кишечника она является диагностической и терапевтической процедурой выбора. Это исследование может быть еще более ценным у больных с заворотом кишки и в других случаях предполагаемой непроходимости толстого кишечника.

Ультрасонография является ценным диагностическим методом в ряде случаев острого живота, особенно при болях в правом верхнем квадранте живота. При этом могут быть выявлены холелитиаз, холедохолитиаз, холецистит, расширение желчных протоков, а также плотные или кистозные массы в поджелудочной железе. При УЗИ может обнаруживаться гидроуретер. Этот метод имеет особую ценность при обследовании женщин детородного возраста с болями в нижнем квадранте живота. Он позволяет установить внутриматочную беременность, выявить патологию яичников и маточных труб, а также наличие свободной жидкости в брюшной полости. Кроме того, УЗИ весьма целесообразно при оценке аневризмы брюшной аорты. Однако нестабильным больным с остро кровоточащей или прогрессивно нарастающей аневризмой ставится клинический диагноз и проводится немедленное лечение.

Радиоизотопные исследования с использованием «Tc-IDA весьма чувствительны и специфичны у больных с обструкцией пузырного протока при остром холецистите. Проведение этого исследования занимает несколько часов, что иногда ограничивает его целесообразность в условиях ОНП.

Лапароскопия является полезным дополнительным методом исследования у отобранных больных с острой болью в животе. В трудных случаях она часто позволяет дифференцировать острый аппендицит и гинекологическую патологию, что избавляет ряд больных от проведения лапаротомии.

Как утверждается в классической хирургии, применение анальгетиков у больных с абдоминальными болями противопоказано до получения окончательного диагноза и плана лечебных мероприятий. Однако некоторые клиницисты высказываются против этого положения, считая, что осторожное и оправданное использование обезболивающих средств в подобной ситуации гуманно, не нарушает диагностического процесса и даже может способствовать адекватной оценке состояния больного. Для разрешения существующих противоречий необходимо проведение дальнейших исследований.

Абдоминальные боли часто представляют весьма нелегкую проблему для врача ОНП. Несмотря на все возрастающую доступность сложных методов диагностики, тщательная и нередко повторная клиническая оценка состояния больного по-прежнему остается наиболее надежным диагностическим инструментом.

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора,д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

источник

➤

Название: Боли в животе
Раздел: Рефераты по медицине
Тип: доклад Добавлен 16:23:20 04 апреля 2009 Похожие работы
Просмотров: 634 Комментариев: 14 Оценило: 3 человек Средний балл: 5 Оценка: неизвестно Скачать