Открытый перелом нижней трети бедра с артериальным кровотечением

Порядок неотложной помощь при открытом переломе бедра у пострадавшего

Нарушение целостности кости бедра возникает под воздействием механической силы удара, сдавливания. Открытый перелом — травма с повышенным риском проявления болевого шока, развития сепсиса. Влияние внешней среды на внутренние ткани, костные отломки в области повреждения проявляется в первичном инфицировании раны. Возникает риск развития сепсиса, остеомиелита. Неотложная помощь при открытом переломе бедра, вовремя оказанная грамотно, важна для предупреждения тяжелых последствий травмы.

Причины и риск осложнений

Бедренная кость — одна из самых крупных в опорно-двигательном аппарате человека. Перелом бедра с повреждениями мягких тканей возникает чаще всего вследствие аварий на дороге, падения массивного предмета на бедро, несчастного происшествия на производстве, в результате влияния силы высокой интенсивности.

Прочность костей пожилых людей снижается, поэтому перелом они могут получить после незначительного воздействия на область

бедра. Близким людям важно знать, как оказать помощь при переломе бедра, если травму получил человек преклонного возраста.

Открытому перелому сопутствуют кровопотеря, смещение костных отломков, повреждения сосудов, разрывы мышечной ткани, нервов.

Следствия травмы в запущенных случаях приводят к опасным последствиям:

развитию нагноений мягких тканей бедра;
гнойным поражениям кости;
бактериальным заболеваниям с патологиями нервной системы;
несрастанию и дефектам костной ткани.

Существует риск возникновения гангрены, полной нефункциональности бедра пациента.

Жизнь человека с открытой раной находится под угрозой, когда медицинская помощь при переломе бедра не оказана вовремя.

Возможные осложнения:

геморрагический шок — возникает при сильном кровотечении вследствие повреждения сосуда (вены либо артерии);
травматический шок — область бедра иннервируется крупными стволами, повреждение которых вызывает непереносимую боль;
тромбоз — образование обширной гематомы провоцирует образование закупорки крупных сосудов кровяными сгустками вследствие кровотока. Появляется риск возникновения легочной эмболии, ишемии, инфаркта, инсульта.

Оказание помощи при открытом переломе бедра требуется в первые минуты, чтобы предупредить опасные последствия кровопотери.

Виды и признаки перелома

Клиническое описание открытого перелома отражает очевидный признак травмы — рану с виднеющимися фрагментами деформированной кости.

Другие проявления интенсивно выражены:

сильная боль, усиливающаяся при любом движении;
отечность мягких тканей;
наружное кровотечение;
неправильное положение конечности;
низкое давление, бледность кожного покрова.

Диагностика патологии проводится врачами-травматологами в условиях стационара, хотя в целом факт перелома бедра является очевидным. Рентгенологическое, лабораторное исследование отражает детальный характер повреждения для определения методов лечения.

Различают механизмы травмы:

первичный — повреждение при силовом воздействии;
вторичный — нарушение кожных покровов вследствие неправильной доврачебной помощи.

По степени тяжести повреждения мягких тканей бедра выделяют:

небольшие раны до 1,5 см;
раневую поверхность размером 2−9 см;
раны более 10 см.

Повреждения могут носить частичный характер на небольшом участке бедра. Нарушение жизнеспособности тканей на обширной площади относят к категории чрезвычайно тяжелых травм.

Первая помощь

Алгоритм неотложной помощи при переломе бедра включает действия, от которых зависит не только развитие осложнений, но сама жизнь человека:

Обезболивание. Пострадавшему в сознании можно предложить любые препараты-анальгетики. Больному без сознания необходима внутримышечная либо внутривенная инъекция.
Остановка кровотечения. Место наложения жгута зависит от того, какой сосуд был поврежден. Если сильно кровоточит артерия, то перевязывают конечность выше раны на 2−3 см, если нарушена вена, то жгут накладывают ниже места травмы. Помощь при переломе бедренной кости по наложению тугой повязки можно оценить по своевременной остановке кровотечения.

Следует обязательно записать время наложения жгута, чтобы контролировать состояние конечности, не допускать развития некроза тканей. Если скорая помощь при переломе шейки бедра либо трубчатой кости запаздывает, то нужно ослабить повязку на 10 секунд, а затем снова затянуть. Запись о времени наложения жгута важно обновить.

Обработка раны. Доврачебная помощь при переломе бедра заключается в обработке тканей вокруг раны антисептиком (хлоргексидином, мирамистином, перекисью водорода), наложение стерильной салфетки на место травмы.
Обездвиживание травмированной конечности. Помощь при закрытом переломе бедренной кости либо при открытом повреждении на данном этапе одинакова. Наложение шины Дитерихса заключается в фиксации трех суставов: тазобедренного, коленного, голеностопного. Временная иммобилизация обеспечивает покой конечности.

При необходимости допускается для создания шины использование подручных средств, в виде досок, плотного картона. Их устанавливают параллельно с двух сторон конечности, фиксируют бинтом, подходящей тканью.

Важно не затрагивать при наложении шины выпирающие кости на участке открытой раны, чтобы не допустить смещения отломков.

Неотложная помощь при переломе шейки бедра имеет тот же алгоритм, что и травма на другом участке бедренной кости.

Транспортировка пострадавшего. При возможности дождаться бригады врачей лучше не беспокоить больного лишними движениями — возможно, травма бедра не является единственной. Если возникает необходимость перевозить пациента, то он должен находиться в лежачем положении на жесткой основе, например, на деревянном полотне.

Нельзя предпринимать попытки удаления мелких осколков, вправления фрагментов кости. Любые самовольные действия принесут еще больший вред потерпевшему.

Перечисленные мероприятия — это стандарт оказания помощи при переломе шейки бедра, кости в целом.

Прогноз на излечение

Пострадавший с тяжелой травмой с первых минут нуждается в помощи. Важно не паниковать, следовать четкому алгоритму, чтобы максимально выполнить все необходимое до приезда врачей.

Своевременное оказание помощи при переломе шейки бедра, бедренной кости дает шанс больному обойтись без усугубления ситуации. Врачебная помощь, современные методы лечения позволяют вернуть пострадавшему утраченные функции конечности, преодолеть сложности реабилитации.

Об оказании помощи пострадавшему с травмой нижней конечности видео

источник

Перелом бедренной кости: классификация и виды перелома, лечение и их последствия

Переломы бедра происходят не только в результате дорожной аварии или падения с большой высоты. Часто для этого достаточно споткнуться о коврик возле двери, оступиться на лестнице или поскользнуться зимой в гололёд. Из всех многочисленных видов перелома бедра самый опасный — перелом бедренной шейки. Спутанность сознания, застойная пневмония и тромбоэмболия — смертельно опасная угроза для пожилых пострадавших. В течение полутора лет после травмы такой перелом приводит к летальному исходу в среднем 20% людей.

Строение и функции бедренной кости

В человеческом скелете бедренная кость самая крупная. В её структуру входит непосредственно тело кости — диафиз и два эпифиза: верхний и нижний или же проксимальный и дистальный. Верхний эпифиз переходит в тазобедренный сустав, а дистальная часть соединяется с коленной чашечкой.

Проксимальный эпифиз включает головку, шейку кости, а также большой и малый вертелы с наружной и внутренней стороны. Дистальной частью кость переходит в латеральный и медиальный мыщелки, разделённые седлообразным прогибом снаружи, а сзади — межмыщелковой ямкой. Медиальный мыщелок значительно крупнее латерального, но кость расположена под углом, благодаря чему в составе коленного сустава они находятся практически на одном уровне.

Поверхность диафиза покрыта надкостницей, которая обеспечивает рост, питание костной ткани и её регенерацию после травматических повреждений. Тело кости трёхгранное в сечении, цилиндрической формы и с незначительным изгибом вперёд. Гладкая поверхность тела переходит в шероховатость на задней части кости, где место крепления мышц расходится на латеральную и медиальную губы. Латеральная плавно входит в ягодичную бугристость, а медиальная губа направлена к малому вертелу.

В скелете бедренная кость — важнейшее структурное звено:

служит местом крепления главных связок и мышц нижней конечности;
в движении выполняет роль рычага;
напрямую участвует в кроветворении — содержит красный костный мозг, где стволовые клетки дозревают до клеток крови;
будучи настоящим депо для фосфора и кальция, участвует в минеральном обмене и восполняет нехватку этих элементов без ощутимых для организма потерь.

Причины перелома

Переломы бедра в проксимальной части наиболее часто встречаются у женщин преклонного возраста.

В основном это обусловлено пониженным мышечным тонусом в силу возраста или прогрессирующим остеопорозом. Но перелом в зоне шейки бедренной кости может произойти и по причине анатомической особенности. У женщин шейка бедра более хрупкая, а угол между телом кости и шейкой более острый.

Переломы в молодом и среднем возрасте происходят в результате прямого удара и падения. Причиной этому выступают ДТП, ошибки во время спортивных занятий или банальная неосторожность. Часто эти повреждения вызывают остеомиелит и артроз.

Виды переломов бедра

Проксимальные переломы

В этом случае классифицировать переломы бедренной кости приходится дополнительно. Все переломы верхней трети бедра разделяются на внесуставные — латеральные и внутрисуставные — медиальные.

Внесуставной перелом (вертельный)

Происходит в латеральном отделе, где расположены большой и малый вертелы. При переломе головки бедренной кости может разрушиться как один из вертелов, так и промежуточная между ними область. Соответственно, эта категория дополнительно разделяется на чрезвертельный и межвертельные переломы. В обеих категориях отломки кости могут внедряться друг в друга. В этом случае перелом рассматривается как вколоченный, и прогноз в такой ситуации более благоприятный в сравнении с невколоченным типом, который дольше срастается.

Такой перелом зачастую встречается у пожилых людей в результате падения на вертельный участок кости. Фрагменты смещаются незначительно, и для сращения условия благоприятные. Но костная перестройка занимает довольно продолжительный срок, а в случае ранней нагрузки не исключается варусная деформация в верхнем эпифизе.

Внутрисуставной

В категорию входят переломы головки бедра, а также трансцервикальные, субкапитальные и базальные переломы шейки бедра. Каждый медиальный перелом верхней части бедра по положению обломков разделяется на вальгусный и варусный. Вальгусный, как правило, вколоченный и встречается чаще в сравнении с варусной формой.

Травмирующий механизм при вальгусном переломе сосредоточен на участке большого вертела при максимальном отведении бедра. А варусный тип происходит в положении приведённой конечности.

Диафизарный перелом

Перелом считается диафизарным, если повреждение произошло на расстоянии 5 см ниже малого вертела и на 5 см выше медиального надмыщелка. Дополнительно такой перелом различается локализацией: в верхней части тела кости, посередине и в нижней трети диафиза. По характеру излома перелом бывает косым, поперечным, оскольчатым, винтообразным или раздробленным.

Дистальный перелом

Перелом в нижней трети вызывает смещение четырёхглавой мышцы к большеберцовой кости, что в свою очередь приводит к смещению отломка вверх и вперёд. Дистальный тип — довольно тяжёлая травма, в результате которой зачастую развивается посттравматический остеоартроз. Это проявляется в нестабильности коленного сустава, ограниченной амплитуде движений и частой ноющей боли в повреждённом месте.

Переломы нижнего отдела бедренной кости классифицируются по 3 основным группам:

группа А — надмыщелковый внесуставной перелом.
группа Б — межмыщелковый внутрисуставной перелом (полный).
группа В — мыщелковый внутрисуставной перелом (неполный).

Классификация

Классификация переломов по наличию либо отсутствию сопутствующих внутренних повреждений ткани и кожи разделяет на открытые и закрытые.

Открытый перелом

Сложная категория травмы с длительным заживлением раны и угрозой инфицирования кости с последующим развитием острого остеомиелита.

Диагностируется по прорвавшим кожу отломкам. Фрагменты сломанной кости повреждают немалую площадь мышечной ткани, сосуды и нервные окончания. Интенсивность кровопотери напрямую зависит от размера повреждённого сосуда, и в некоторых случаях этот фактор бывает критическим.

В результате сильной боли и кровотечения сбивается дыхание и сердечный ритм, пострадавший находится в паническом состоянии вплоть до кратковременной потери сознания. В ряде случаев открытый перелом бедра сопровождается травматическим шоком.

Закрытый перелом

При закрытом переломе без смещения повреждения внутренней ткани и кожи отсутствуют. В силу визуально слабовыраженной симптоматики пострадавший иногда продолжает опираться на ногу в процессе ходьбы. При этом перелом может носить внутрисуставный характер и разрушать мыщелки большеберцовой кости.

Заподозрить закрытую форму перелома бедра в результате какой-либо травмы можно по нескольким первым признакам при обычной попытке поднять ногу:

возникает сильная боль;
фрагмент большеберцовой кости выпячивается;
при пальпации повреждённой голени иногда слышится нехарактерный хруст.

Симптомы

Признаки перелома бедренной кости, как правило, проявляются в зависимости от локализации. Например, при изломе шейки боль ощущается и в паху, и в зоне тазобедренного сустава. Интенсивность боли от сильной до нестерпимой меняется при движениях. Кровоподтёки в этом случае отсутствуют, но на повреждённом участке наблюдается незначительная отёчность.

Типичный симптом повреждения тазобедренного сустава из-за перелома шейки кости — неестественно вывернутая наружу стопа, что особенно заметно в положении лёжа на спине. Любая попытка пошевелить стопой сопровождается интенсивной болью в месте перелома. Те же самые ощущения у пострадавшего возникают при лёгком постукивании по пятке. Из-за сокращения ягодичных мышц повреждённая конечность становится короче на несколько сантиметров.

В положении лёжа пострадавший может сгибать и разгибать в колене пострадавшую ногу, но при этом не в состоянии оторвать её от постели. Этот ещё один характерный признак получил название симптома прилипшей пятки.

Во всех остальных случаях понять, что бедро сломано можно по типичным признакам — нарастающей боли, гематоме мягких тканей и отёку в повреждённом месте.

Некоторые симптомы при переломе бедра напрямую зависят от характера травмы:

постоянная нарастающая боль из-за внутреннего кровоизлияния при вколоченном типе перелома;
видимая деформация голени на повреждённом участке при травме со смещением;
умеренная боль с переходом в сильную при движении в случае внутрисуставного разлома.

Диагностика

Как правило, факт перелома очевиден по внешним симптомам. Травматолог уточняет время и подробности произошедшей травмы, методом пальпации определяет локализацию источника боли.

Обильное кровотечение предполагает лабораторное исследование крови, а в случае осложнения гемартрозом понадобится УЗИ коленного сустава.

Но результаты рентгена в этой ситуации представляют наибольшую ценность, чтобы определить вид, чёткую локализацию перелома и наличия или отсутствия смещённых фрагментов. Если же произошли обширные повреждения внутренней ткани или сосудов, чтобы объективно оценить состояние, дополнительно назначается МРТ.

Первая помощь

Внешние признаки и жалобы пострадавшего могут подтверждать факт перелома. В этом можно дополнительно убедиться, если слегка постучать его по пятке или бедру. В случае сильной ответной боли, следует безотлагательно обратиться к врачам, и срочно оказать доврачебную помощь.

Что делать при переломе бедра?

Унять нестерпимую боль и купировать травматический шок частично помогут какие-либо анальгетики. Подойдут Кетопрофен, Ибупрофен, их любые аналоги или лидокаиновый спрей как местное обезболивающее.
Уложите пострадавшего на спину, на жёсткой ровной поверхности, но не снимайте ему обувь или одежду. Смещённые кости бедра при движении могут значительно усугубить состояние.
Повреждённую ногу по всей длине следует полностью обездвижить. Для этого потребуется наложить шину по боковой части тела и надёжно зафиксировать суставы. Но шина не должна соприкасаться с кожей и тем более раной. В противном случае обязательно подложите мягкие валики в местах каждого прилегания. Если использовать что-либо в качестве шины нет никакой возможности, свяжите обе ноги пострадавшего.
При открытом переломе с сильным кровотечением необходимо наложить жгут чуть выше открытой раны и обязательно зафиксировать это время.

Лечение

Лечение перелома бедренной кости в зависимости от данных анамнеза предполагает консервативные или хирургические методики. При разработке лечебной тактики всегда учитывается возраст пациента, степень разрушения кости, наличие первичных патологий и вторичных осложнений. Окончательный выбор схемы лечения всегда принимается на основе итоговых заключений по каждому фактору.

Консервативное

Безоперационная терапия в качестве основного лечения перелома бедра рассматривается как единственный вариант в случае категорических противопоказаний у пациента для операции. Например, недавний инфаркт или сахарный диабет. В остальном исключительно консервативные методики обладают достаточно спорной эффективностью. В первую очередь это касается терапии перелома бедренной шейки.

В частности, консервативная терапия уместна в таких ситуациях:

вколоченный закрытый перелом без осложнений;
у пострадавшего диагностированы психические расстройства;
пациент преклонного возраста с тяжёлыми патологиями сердечно-сосудистой системы;
пациент парализован;
в случае перелома бедренной шейки характер повреждения — латеральный.

Приём медицинских препаратов назначается в случае опасности инфицирования при открытых переломах, для снятия боли, а также для наиболее быстрой регенерации костной ткани. С этой целью назначаются:

анальгетики — новокаиновые или лидокаиновые блокады, Кеторолак, Диклофенак;
глюкокортикостероиды — Гидрокортизон, Дипроспан;
антибиотики — Цефтриаксон, Цефатоксим или любые аналоги в индивидуальном порядке;
любые доступные препараты кальция и витаминные комплексы.

Важнейшая часть терапии при любом характере перелома — иммобилизация. Для максимально быстрого и правильного срастания отломки должны быть надёжно зафиксированы. Лечение перелома со смещением предварительно включает сопоставление фрагментов кости — репозицию, после чего бедро фиксируется гипсом, что предполагает полную иммобилизацию. Однако, например, чрезвертельный тип перелома предполагает скелетное вытяжение в течение нескольких месяцев, и только после этого повреждённую ногу иммобилизируют.

Хирургическое

Невозможность сращения кости консервативными способами, интерпозиция мягких тканей (препятствие мышц репозиции или сращению), а также практически любой открытый перелом требуют оперативного вмешательства.

Хирургическое лечение перелома шейки бедра предполагает открытый и закрытый остеосинтез. При открытом методе вскрывается тазобедренный сустав и разломанные фрагменты кости сопоставляются в правильном положении. Отломки скрепляются титановым штифтом из подвертельной зоны, и рана ушивается. Но метод достаточно травматичный и несёт угрозу развития коксартроза — деформации тазобедренного сустава.

Для проведения, закрытого остеосинтеза достаточно сделать незначительный разрез, через который в костный канал посредством специального проводника вводится стержень. Скрепляющие штифты устанавливаются с блокировкой либо свободно. Для блокировки их фиксируют винтами с обеих сторон, и такой вариант наиболее предпочтительнее. Свободные штифты неустойчивы при винтообразном и косом переломе, а кроме того, без блокировки существенно возрастает нагрузка на костный мозг. Операция проходит под постоянным рентгенографическим контролем.

Однополюсное эндопротезирование

Для пациентов старше 60 лет, при некрозе головки бедренной кости, а также при переломе с большим количеством осколков рекомендуется монополярное эндопротезирование. Суть операции заключается в замене головки и шейки кости искусственным эндопротезом.

В процессе операции удаляют вертлюг и головку кости, тщательно вычищают от осколков тазовую ямку, после чего она заливается костным цементом. Таким образом закрепляют эндопротез. Кроме цемента нередко используют и аутотрансплантат (собственную костную ткань), если возраст пациента младше 35 лет.

Тотальное эндопротезирование

Операция особенно актуальна для молодых пациентов с переломом шейки бедренной кости. В этом случае применяется бесцементная фиксация, и компоненты эндопротеза фиксируются за счёт вколачивания непосредственно в кость. С течением времени кость свободно прорастает сквозь борозды эндопротеза или его пористую поверхность. Чашку протеза иногда дополнительно закрепляют специальными винтами.

Но хирургическое лечение, например, чрезвертельного перелома проводится путём закрепления отломков с помощью угловых пластин или динамических бедренных винтов.

В зависимости от тяжести травмы операция проводится под общей или местной анестезией. На голени делают разрез по направлению вниз от верха большого вертела, и восстанавливают фрагменты вытяжением кости по всей длине. Фрагменты скрепляются спицами, но с возможностью свободно зафиксировать динамический винт. В шейку кости вводится контролирующая спица. После операции можно постепенно нагружать конечность и перемещаться на костылях.

Реабилитация

Восстановление после перелома бедренной кости — процесс продолжительный и трудоёмкий. Чтобы вернуться к самостоятельному и полноценному передвижению как можно быстрее, каждый реабилитационный этап необходимо пройти грамотно и планомерно.

Комплекс восстанавливающих мероприятий всегда составляется с учётом конкретного клинического случая. Поэтому восстановление каждого пострадавшего проходит по индивидуально подобранной схеме.

Лечебная гимнастика предупреждает мышечную атрофию и дегенерацию сустава, улучшает кровообращение и внутриклеточный метаболизм, стимулирует регенерацию костной ткани и возвращает двигательную активность. Чем раньше пациент приступает к гимнастике, тем легче и быстрее проходит реабилитация.

Простые доступные упражнения рекомендуется выполнять уже на третий или четвертый послеоперационный день. Основные задачи на этом этапе — не допускать застоев крови, развития пролежней и поддержать мышцы в тонусе, насколько это возможно. В этом случае под упражнениями подразумеваются:

попеременное напряжение и расслабление мышц повреждённой конечности;
приподнятие таза с опорой на затылок и пятки;
сгибание и разгибание ноги в колене;
сгибание и разгибание пальцев стопы;

Все движения повторяются в пределах 6–8 раз каждое по 2–3 захода в течение дня.

Спустя 3–4 недели после операции лечебные упражнения уже предназначены непосредственно для восстановления двигательной активности сустава.

В положении лёжа на спине удерживать на весу повреждённую конечность, а также сгибать и разгибать ногу в колене;
Из положения стоя плавное отведение бедра в сторону и возвращение в исходное положение;
Осторожные приседания с опорой у стены;
Малоамплитудное вращение приподнятой ногой в положении стоя или сидя;

Количество повторов каждого упражнения на этом этапе возрастает до 10.

В течение очередного восстановительного этапа отрабатываются навыки походки при помощи костылей или трости. Уровень сложности упражнений значительно возрастает, но окончательно восстановить связки, мышцы и полноценную подвижность конечности можно при регулярных занятиях в этот период.

Комплекс обязательно включает:

ходьбу на степпере;
ходьбу с препятствиями;
удержание равновесия;
рисование в воздухе цифр повреждённой ногой;
наклоны туловища вперёд и назад с опорой у стены;
повороты на бок и живот из положения лёжа;
подъём и удержание на весу повреждённой ноги при согнутой в колене здоровой конечности.

Продолжительность занятий предполагает не менее 1 часа в день по 12 повторов каждого упражнения.

Массаж

По степени значимости массаж уступает лечебной гимнастике, но положительно отражается на циркуляции крови в пострадавшей конечности. Частично предупреждает развитие мышечной атрофии, но в большей мере помогает избежать застойных явлений.

Перелом бедра со смещением и открытые переломы позволяют приступать к курсу массажа не ранее, чем в начале второго послеоперационного этапа. Но если перелом закрытый, и нога не зафиксирована гипсом, первые растирания можно начинать значительно раньше. В остальных случаях массаж рекомендован уже через 3–5 дней после наложения гипса.

Массирование начинается со спины, с плавным переходом на бёдра. Для равномерного распределения воздействия и нагрузки массируются обязательно обе ноги.

В первые дни будет достаточно 5–10 минут. Пациент не должен испытывать даже незначительной боли, а каждый массажный приём применяется только на открытых участках, минуя гипсовую повязку.

Примерный массажный комплекс включает:

чередование мягких поглаживаний с интенсивным растиранием;
вибрационные движения ребром ладони по поверхности кожи;
аккуратные разминания мышц пальцами;

Чтобы снизить активность нагрузки на мышцы и мягкие ткани, между каждой сменой приёма обязательны расслабляющие поглаживания. Во время массажа можно использовать противоотёчные гели, мазь и ароматическое масло.

Время сеанса постепенно увеличивается с 10 минут до получаса, а щадящие поглаживания сменяют более глубокие мануальные воздействия на мышцы. Для реальной пользы массаж оптимально проводить каждый день.

Для пациентов преклонного возраста с хроническими сердечными заболеваниями актуальность массажа довольно спорная. В этом случае массажные курсы назначаются с большой осторожностью или не назначаются вовсе.

Питание

Качество питания так или иначе, но всегда отражается на структуре костей. А что касается восстановительного периода после перелома, здесь его значение в несколько раз возрастает.

В первую очередь питание необходимо разнообразить продуктами, богатыми кальцием и желатином. Потребление белка из птицы, морской рыбы и мяса следует увеличить в 1,5-2 раза. Молочные и кисломолочные продукты должны дополнять ежедневный рацион. Зелёные овощи, фасоль, миндаль, холодец, супы на мясном бульоне и натуральные соки с высоким содержанием витамина С — минимальный набор особо полезных для сращения кости продуктов и блюд.

Употребление шоколада, соли, кофе, газированных и алкогольных напитков стоит максимально сократить, но лучше всего исключить полностью.

Продолжительность восстановления

Если лечение было оперативное, период восстановления условно разделяется на 4 этапа.

Ранний послеоперационный этап — период до момента выписки из стационара. Обычно занимает не более трёх недель.
Ближайший послеоперационный этап — реабилитация проходит уже в домашних условиях и продолжается до трёх месяцев от даты выписки.
Поздний послеоперационный этап — продолжается 3–6 месяцев, в течение которых пациент активно и регулярно выполняет необходимые реабилитационные процедуры и курсы.
Функциональная реабилитация — финальный этап на пути к окончательному восстановлению и возобновлению работоспособности. Период длится от 6 месяцев и полностью завершается, как правило, спустя 1 год после проведённой операции.

Последствия переломов

Возможные осложнения перелома бедра довольно тяжёлые и многочисленные. Большинство из них возникают при переломе бедренной кости со смещением, а также тесно связаны с возрастом пострадавшего и хроническими заболеваниями в анамнезе.

Консервативное лечение перелома бедренной шейки чревато возможностью неполного сращения. Это впоследствии отражается на качестве походки из-за непропорционального распределения нагрузки. Коленный сустав постоянно находится под сильным давлением, в результате чего его хрящи и кости постепенно разрушаются.

Для медиальных переломов в той или иной мере типичны гематомы в паховой или вертельной области, длительное несращение, асептический некроз бедренной головки, деформирующий артроз и остеомиелит на фоне анаэробной инфекции. Сильное повреждение внутрикостной артериальной сети существенно тормозит регенерацию тканей, что может превести к аваскулярному некрозу отломков.

Перелом тела бедренной кости часто осложняется травматическим шоком, большой кровопотерей и компрессией сосудисто-нервных пучков. Со временем в зоне повреждения может обнаружиться потеря чувствительности. Нередко образуется сосудистая аневризма. В случае открытого перелома с обширными повреждениями внутренних тканей рана достаточно долго заживает.

Латеральные переломы опасны сцеплением фрагментов. Патология происходит из-за нестабильно сведённых отломков, что приводит к неправильному сращению, деформации кости и укороченной в результате конечности. Внутрисуставный тип иногда провоцирует стойкие контрактуры и тяжёлый посттравматический остеоартроз.

Для пожилых пациентов особо опасен долгий постельный режим. Кроме пролежней в этом случае зачастую возникает застойная пневмония, тромбоз и тромбоэмболия. Именно этот фактор, к сожалению, часто выступает причиной летального исхода.

Гиподинамия в результате малоподвижного образа жизни, острый дефицит витамина D и постоянные тяжёлые физические нагрузки очень пагубно отражаются на структуре костей. Чтобы максимально избежать перелома бедра, помимо простой осторожности и недопущения травм, по возможности следует устранить каждый фактор угрозы.

источник

Открытый перелом бедренной кости: первая помощь и реабилитация

Открытый перелом бедренной кости – это нарушение ее целостности, которое сопровождается повреждением кожных покровов и при котором образуется сообщение между областью перелома и внешней средой.

Это один из наиболее часто встречающихся видов открытых повреждений. Такая травма сопровождается выраженной болью, отеком и деформацией бедра. В области повреждения визуализируется рана мягких тканей, в которой нередко можно увидеть фрагменты кости.

Лечение такого открытого повреждения, как правило, комбинированное: сначала проводят первичную хирургическую обработку раны и иммобилизацию пострадавшей конечности, после заживления раны выполняют остеосинтез.

Общие данные

Открытый перелом бедренной кости считается тяжелым повреждением. Чем он выше, тем тяжелее.

Такая патология нередко диагностируется в сочетании с другими травмами – чаще всего это:

закрытые переломы костей туловища, верхних и нижних конечностей;
повреждения органов брюшной полости;
черепно-мозговая травма;
травма грудной клетки.

Как и другие открытые переломы, открытый перелом бедренной кости относится к категории сложных травм – при таком виде повреждения резко возрастает риск обсеменения тканей патогенной микрофлорой, инфицирования всех структур кости и дальнейшего развития острого остеомиелита, а также некоторых других осложнений.

В процессе лечения описываемой патологии могут возникнуть технические трудности при фиксации фрагментов бедренной кости (должен быть сохранен доступ к ране для ее перевязок). При этом плановый очаговый остеосинтез провести нет возможности, пока раневая поверхность полностью не заживет.

Пациентов с открытыми переломами бедренной кости лечат в травматологическом стационаре.

Причины

Причиной возникновения открытого перелома бедренной кости является влияние на нее выраженной физической силы, под действием которой не только ломается кость, но и происходит резкое смещение ее фрагментов друг по отношению к другу. Из-за этого острые края фрагментов кости, «тараня» мышцы и кожные покровы, прорывают их. Бедренная кость является одним из самых крепких костных элементов человеческого организма, поэтому чтобы возник ее открытый перелом, прикладываемая сила должна быть выраженной. Исключением являются состояния, при которых бедренная кость теряет прочность и ломается даже при невыраженном воздействии на нее – это:

возрастные инволютивные изменения – обратное развитие костной ткани, ее старение и истощение;
остеомаляция – размягчение костной ткани;
остеопороз – «вымывание» из нее структурных элементов;
остеомиелит – гнойное поражение.

Чаще всего отрытый перелом бедренной кости наступает при:

падениях;
прямых ударах по бедру;
автодорожных происшествиях;
техногенных катастрофах;
природных катастрофах.

Развитие патологии

В зависимости от того, каким путем образовалось повреждение кожи, различают два типа открытых переломов бедренной кости:

первично открытый – образуется непосредственно в момент воздействия травмирующего фактора на бедренную кость и кожу;
вторично открытый – формируется через какой-то отрезок времени после травмы, когда фрагменты сломанной кости смещаются и повреждают кожу. Это может случиться при неправильной транспортировке пациента в клинику, его неосторожном движении и так далее.

Зачастую при формировании первично открытых переломов образуются большие раны, также они часто в этом случае загрязняются, в них попадают инородные тела (чаще всего это фрагменты одежды пострадавшего, земля, песок, мелкие камни и так далее).

Вторичный перелом можно диагностировать визуально – при его возникновении в наличии имеется рана в области перелома, через которую выстоит конец (нередко острый) кости. Так как фрагмент бедренной кости буквально протыкает кожу, рана имеет небольшой размер, инородные тела в ней отсутствуют, обширного загрязнения также не наблюдается.

Независимо от характера и обширности травматизации, все открытые переломы бедренной кости считаются бактериально загрязненными. Особенно это касается огнестрельных переломов – в этом случае формируется большой массив нежизнеспособных тканей, в ране находятся инородные тела, местное кровоснабжение резко ухудшается из-за контузии, и все эти факторы в совокупности способствуют инфицированию раны.

Симптомы

Симптомы открытого перелома бедренной кости достаточно простые и показательные – это:

выраженная деформация бедра в месте перелома;
нарушение целостности кожных покровов, наличие раневой поверхности, нередко – выстояние из раны костного фрагмента;
выраженный отек;
болевой синдром;
невозможность выполнения функций поврежденной нижней конечности;
кровотечение.

Характеристики болей:

по локализации – в области перелома;
по распространению – на соседние участки бедра;
по характеру – «рвущего» характера;
по интенсивности – сильные, требующие применения обезболивающих средств (нередко – наркотических препаратов);
по возникновению – возникают в момент травматизации. Иногда, по словам некоторых пациентов, именно в момент травмы они не чувствуют ничего, но потом развивается выраженный болевой синдром.

Выраженность кровотечения зависит от локализации перелома и наличия в этом месте сосудов. При повреждении магистральных сосудов кровотечение может представлять опасность для жизни.

Диагностика

Диагноз можно поставить уже при осмотре пациента. Для постановки более точного диагноза учитывают жалобы пострадавшего, анамнестические данные (обстоятельства, в которых была получена травма, их особенности), результаты дополнительных методов обследования.

При физикальном обследовании выполняются:

осмотр – при нем оцениваются размеры раны, степень ее загрязнения, наличие кровотечения, присутствие в ране костных фрагментов и инородных тел;
пальпация (прощупывание) – оцениваются эластичность тканей, наличие отека, присутствие костных фрагментов. Пальпация при таком диагнозе проводится крайне осторожно при крайней необходимости.

В клинике применяют классификацию Марковой и Каплана, по которой систематизируют открытые переломы по размеру и степени повреждения тканей. Для такой систематизации используется система цифр и букв. Данная классификация действует и при оценке открытых переломов бедренной кости. Согласно ей они обозначены как:

I – размер раны не превышает 1,5 см;
II – размер раневой поверхности может быть от 2 до 9 см;
III – размер раны составляет более 10 см;
А – это открытый перелом бедренной кости, при котором наблюдается незначительное ограниченное нарушение целостности мягких массивов. Причем, жизнеспособность мягких тканей сохранена или нарушена несущественно;
Б – перелом, при котором травматизация мягких тканей расценивается как повреждение средней степени тяжести. При этом наблюдается частичное или полное нарушение жизнеспособности тканей, но оно развивается на ограниченном участке;
В – открытый перелом бедренной кости, который сопровождается обширными повреждениями мягких тканей, их жизнеспособность нарушается на значительном участке.

Отдельно в этой классификации рассматривается тип IV. Он обозначает открытые переломы бедренной кости, которые сопровождаются чрезвычайно тяжелыми повреждениями мягких тканей – это:

размозжение – иногда едва ли не до состояния тканевой «каши»;
раздавливание – нарушение целостности тканей в одной плоскости;
раздробление – образование множества мелких фрагментов, которые удерживаются друг с другом в виде единого целого только благодаря тонким перемычкам тканей;
нарушение целостности магистральных (крупных) сосудов.

Инструментальные методы исследования, которые применяются в диагностике открытого перелома бедренной кости, это:

рентгенография пострадавшего бедра – она является основным, классическим методом, который позволяет уточнить нюансы перелома;
магнитно-резонансная томография (МРТ) – выполняется в отдельных случаях, привлекается для оценки состояния мягких тканей.

Лабораторные методы исследования в основном применяют в диагностике осложнений открытого перелома бедренной кости:

общий анализ крови – с его помощью оценивают степень кровопотери (по уменьшению количества гемоглобина и эритроцитов). При присоединении инфекционных осложнений определяется увеличение количества лейкоцитов и СОЭ;
бактериоскопическое исследование – при наличии гнойного содержимого его исследуют под микроскопом, идентифицируют возбудителя;
бактриологическое исследование – делают посев патологического оделяемого с раны, ожидают роста колоний, по ним определяют вид возбудителя.

Так как при открытом переломе бедренной кости имеется высокий риск повреждения нервных структур и сосудов, при подозрении на такие нарушения необходима консультация нейрохирурга и сосудистого хирурга.

Дифференциальная диагностика

Проявления открытого перелома бедренной кости показательные, поэтому дифференциальная диагностика не требуется.

Осложнения

Основные осложнения открытого перелома бедренной кости бывают следующие:

Вероятность развития инфекционных осложнений увеличивается при:

ослабленном иммунитете;
нарушениях со стороны местного кровообращения;
наличии в ране мертвых и нежизнеспособных тканей;
массивных повреждениях.

Инфекционные осложнения могут быть характера:

анаэробного – присоединяется инфекция, которая может существовать в бескислородных условиях;
гнойного;
гнилостного – при этом наблюдается не только нагноение, но и разложение тканей.

Самыми частыми инфекционными осложнениями открытого перелома бедренной кости являются:

нагноение раны;
флегмона – распространенное гнойное поражение мягких тканей бедра;
остеомиелит – гнойное разъедание кости, образование гнойных патологических ходов в кости;
столбняк – острое бактериальное заболевание с поражением нервной системы, которое характеризуется тоническим напряжением скелетной мускулатуры и генерализованными (распространенными) судорогами.

Механическими являются следующие осложнения:

дефект костной ткани;
несрастание костных фрагментов;
образование ложных суставов.

Чаще всего осложнения могут возникать по причине:

высокоэнергетических травм (как пример, это автодорожные происшествия);
тяжелого состояния пострадавшего при поступлении в стационар.

Кровотечение возникает при ранении осколками бедренной кости сосудов любого калибра, которые находятся рядом.

Лечение и первая помощь при открытом переломе бедренной кости

Если возник открытый перелом бедренной кости, то независимо от обстоятельств травматизации, размеров раны, состояния пациента необходимо выполнение первичной хирургической обработки (ПХО) раны. Оптимальными сроками ее проведения являются первые часы с момента травматизации. Во время хирургической обработки проводятся следующие манипуляции:

удаление нежизнеспособных тканей – подозрительных по фактуре и окраске. В том числе извлекаются мелкие костные кусочки, а если концы крупных фрагментов загрязнены, то их скусывают специальными кусачками. При обнаружении свободно расположенных чистых фрагментов кости их не удаляют;
промывание раны антисептическими растворами;
постановка дренажей – введение в рану полихлорвиниловых трубок, концы которых выводятся наружу;
ушивание кожных покровов, если возникла необходимость – ушивание мышц, но при этом швы на фасцию не накладываются.

Если при открытом переломе бедренной кости наблюдаются существенные повреждения кожных покровов, то имеется риск омертвения тканей. Поэтому для профилактики некроза перед процедурой наложения швов делают послабляющие разрезы по бокам раны.

В некоторых случаях по показаниям проводят первичную кожную пластику.

Первичные швы при открытом переломе бедренной кости не накладываются при наличии противопоказаний – это:

обширное загрязнение раны;
ее существенное размозжение, при котором наблюдается расслаивание мягких тканей;
признаки инфицирования – отечность тканей, гиперемия (покраснение) кожных покровов по краям раны, патологические (гнойные, гнойно-кровяные или серозные) выделения.

Если к наложению первичных швов имеются противопоказания, то через некоторое время накладываются вторичные швы:

через 3-5 суток – первично-отстроченные;
через 7-14 суток – ранние;
через 14 и более суток – поздние.

Такие швы можно накладывать при:

удовлетворительном состоянии пациента;
отсутствии признаков, указывающих на развитие острого гнойного воспаления.

Открытый перелом бедренной кости более проблематичен в лечении, чем закрытый – наличие инфицированной раны не позволяет травматологу приступить к немедленной репозиции фрагментов (восстановлению их нормального взаиморасположения). Проведение закрытой репозиции затруднительно, так как грубые манипуляции в области раны провести невозможно.

«Открытость» перелома создает проблемы и при удержании костных фрагментов с помощью гипсовой повязки. Причиной является то, что на протяжении, как минимум, 10 суток следует обеспечить доступ к ране для ее обработки.

Тактика лечения при открытом переломе бедренной кости выбирается исходя из:

особенностей повреждения;
состояния пострадавшего.

Так как при первичном инфекционном загрязнении раны риск нагноения довольно высокий, из-за этого остеосинтез (скрепление фрагментов кости с помощью металлических приспособлений) практикуют редко. Также имеются абсолютные противопоказания к первичному остеосинтезу – это:

шоковое состояние;
выраженное кровотечение со значительной кровопотерей;
большие, размозженные раны с выраженным загрязнением.

Если в таких случаях провести адекватную репозицию (сопоставление фрагментов) не удается, то используются:

гипсовая повязка;
скелетное вытяжение.

И только после очищения и заживления раны, а также улучшения общего состояния пациента проводят так называемый отстроченный остеосинтез.

Хорошо себя зарекомендовала методика лечения описываемой патологии с применением компрессионно-дистракционных аппаратов. Ее основными «плюсами» являются:

отсутствие металлических конструкций в области перелома, благодаря чему шансы нагноения уменьшаются;
возможность свободного доступа к раневой поверхности при надежном фиксировании костных фрагментов.

Помимо оперативных, до сих пор применяются консервативные методики лечения открытого перелома бедренной кости – это:

скелетное вытяжение;
гипсовые повязки.

Преимуществом скелетного вытяжения является то, что сохраняется доступ к ране, а при возникновении необходимости можно провести дополнительную коррекцию (исправление) положения костных фрагментов. Но недочеты у этого метода также имеются – это вынужденная неподвижность пациента на протяжении определенного времена, из-за которой могут развиваться:

атрофия мышц;
посттравматические контрактуры.

«Плюсом» гипсовой повязки является то, что пострадавший может сохранять высокий уровень двигательной активности. Но такая повязка ограничивает доступ к ране.

Вспомогательными методами лечения открытого перелома бедренной кости являются:

антибактериальная терапия;
обезболивание при болевом синдроме;
физиотерапевтическое лечение;
комплекс ЛФК в реабилитационном периоде.

Если развился травматический шок (нарушение микроциркуляции, которое возникает на фоне выраженного болевого синдрома), то проводятся противошоковые мероприятия (в частности, с применением глюкокортикостероидов).

Особенности лечения у детей

Для детей характерны следующие особенности:

высокая регенеративная способность – иными словами, костные отломки хорошо срастаются;
слабая устойчивость к инфекционному поражению.

При возникновении открытого перелома бедренной кости в ходе первичной хирургической обработки раны удаляют только следующие участки кожи:

раздавленные;
размятые;
с явными признаками омертвения.

Если образовались костные отломки, то, как правило, их не удаляют, а очищают и сопоставляют. Даже если наблюдается существенное загрязнение раны, с костными фрагментами, которые лежат свободно, проводят следующие манипуляции:

механически очищают;
тщательно промывают антисептиками;
на определенное время погружают в раствор антибактериальных средств;
устанавливают, сопоставляя края, в области дефекта костных тканей.

Из-за большей чувствительности к инфекционным осложнениям у детей более тщательно осматривают мышцы, поврежденные при открытом переломе бедренной кости, так как омертвевшая мышечная ткань – благоприятная среда для развития патогенной микрофлоры. Поэтому при проведении первичной хирургической обработки высекают мышечные фрагменты:

тусклые;
серого оттенка;
не кровоточащие;
отличающиеся пониженным тургором (упругостью).

Вместе с поврежденными мышцами высекается и загрязненная подкожная жировая клетчатка.

Еще одна особенность курирования открытого перелома бедренной кости у детей – сопоставление краев раны при ушивании без натяжения, иначе может развиться краевое омертвение. При высоком риске его возникновения также делают небольшие послабляющие разрезы.

А вот репозиция костных фрагментов и их удержание осуществляются так же, как и у взрослых:

на начальном этапе лечения применяют гипсовые лонгеты или закрытые гипсовые повязки со специальным окошком для перевязок;
далее проводят открытый остеосинтез, для этого используют пластины, штифты, винты или спицы.

Профилактика

Предупреждение формирования открытых переломов бедренной кости сводится к таким мерам предосторожности и действиям, как:

избегание опасных ситуаций, которые могут быть чреваты травматизацией;
использование личных средств защиты – ремни безопасности во время движения в автомобиле, индивидуальная экипировка при езде на мотоцикле и так далее;
соблюдение правил охраны труда на предприятиях.

Также имеет значение укрепление костной ткани – в случае воздействия на нее физического агента она выдержит большие нагрузки.

Прогноз

Прогноз при открытом переломе бедренной кости разный. Если пострадавшего быстро и по всем правилам довезли в клинику, где провели адекватную первичную хирургическую обработку раны, а затем провели грамотный остеосинтез, то такой перелом будет купирован практически без дальнейших последствий для пострадавшего.

Прогноз ухудшается в таких случаях, как:

позднее обращение в клинику;
позднее проведение первичной хирургической обработки раны;
пожилой возраст;
наличие сопутствующих заболеваний – в частности, обменных и эндокринных.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

7,301 просмотров всего, 2 просмотров сегодня

источник