Перевязка сосудов матки как метод остановки атонического кровотечения
В случаях безуспешного применения всего комплекса средств для остановки тяжелого атонического кровотечения еще до наступления декомпенсированных гемодинамических расстройств необходимо произвести перевязку основных сосудов, питающих матку.
Матка, как вне беременности, так и во время последней, снабжается кровью за счет маточных артерий (аа. uterinae), которые у ребра матки делятся на две основные ветви – маточную, идущую по ребру матки в направлении ее дна, и шеечно-влагалищную, идущую книзу. Между маточными сосудами одной и другой стороны имеется большое число анастомозов, количество которых во время беременности значительно увеличивается. Наличие большого числа анастомозов подтверждается тем, что выключение артерий из кровообращения на одной стороне (яичниковой, маточной и артерии круглой связки) при удалении фиброматозных узлов всегда сопровождается обильным кровотечением на этой же стороне.
От восходящей ветви маточной артерии отходит большое число веточек в клетчатку параметрия и в широкие связки. Эти сосуды идут в направлении стенок таза и образуют анастомозы с пристеночными сосудами. Сосуд, идущий в толщу круглых связок, – ветвь a. epigastrica int.– анастомозирует в области дна матки с ветвями сосудов маточной и яичниковой артерий.
Нижняя ветвь маточной артерии анастомозирует с непарной артерией влагалища, с артериями, питающими мочевой пузырь, и через крестцово-маточные связки с ветвями a. mesenterica inf.
Опыт, накопленный отечественными акушерами по перевязке основных сосудов, снабжающих матку кровью, свидетельствует о наличии в матке большого числа коллатералей, благодаря которым сравнительно быстро компенсируется выключение из кровообращения основных маточных сосудов. Быстрая компенсация кровообращения находится также в прямой зависимости от регенерации сосудистой системы матки, которая стимулируется, по-видимому, нейро-гуморальными влияниями организма беременной женщины. Есть основание полагать, что артерии круглых связок берут на себя роль основного источника кровоснабжения матки после перевязки маточных и яичниковых сосудов.
Метод перевязки маточных сосудов для остановки кровотечения при атонии матки впервые применил Woters (1952) , хотя перевязку обеих подчревных артерий при некоторых патологических состояниях (рак матки) и обеих маточных производили еще в конце прошлого и в начале этого столетия.
Однако, как показала практика, перевязки одних маточных или подчревных артерий часто недостаточно для остановки кровотечения, оно может возобновляться через некоторые, иногда даже небольшие, промежутки времени после операции.
Woters сообщил о 7 случаях перевязки маточных артерий с целью остановки кровотечения при атонии матки. Автор указывает, что перевязка артерий приводит к быстрой остановке кровотечения и выраженному сокращению матки в результате остро наступившей гипоксии. Быстрая остановка кровотечения, надо полагать, произошла не только потому, что уменьшился приток крови, но и вследствие восстановления моторной функции матки. Техника операции, описанная автором, проста и может быть выполнена в любых условиях за сравнительно короткое время (10–15 мин). Автор предупреждает, что перевязывать следует только артерии; перевязка вместе с артериями вен может привести к продолжению кровотечения в результате венозного застоя крови в мышце матки.
Это мнение автора, по-видимому, не имеет оснований, так как продолжение кровотечения у родильниц с атонией матки при перевязке основных маточных сосудов имеет место в тех случаях, когда снижена свертываемость крови. При нормальной свертываемости крови перевязка вен и артерий не приводит к появлению кровотечений, так как матка очень богата венозными анастомозами. Даже перевязка внутренних подвздошных вен не вызывает нарушения кровообращения в ней.
Большое исследование в эксперименте и клинике по изучению состояния внутренних половых органов при перевязке основных сосудов матки (маточных и внутренних семенных) провел Д. Р. Цицишвили (1961).
Автор установил, что спустя 24–28 ч после перевязки главных магистральных сосудов матки в слизистой оболочке матки, реже в подслизистом и мышечном слоях, отмечаются диффузные кровоизлияния и геморрагические инфаркты, на месте которых к 3–4-му дню возникают очаги некроза. К 5–6-му дню от начала эксперимента в слизистой оболочке обнаруживаются обширные некротические участки. В дальнейшем, наряду с разрастанием соединительной ткани, начинается регенерация трубчатых желез, количество которых значительно увеличивается с 8-го дня от момента перевязки сосудов; через 20 дней структура слизистой оболочки мало чем отличается от нормальной. Д. Р. Цицишвили отмечает, что двусторонняя перевязка маточных и яичниковых сосудов приводит к развитию огромного, числа анастомозов, соединяющих систему маточных артерии с сосудами околопочечной клетчатки, мочеточников, мочевого пузыря, влагалища и прямой кишки. Эти данные автор получил на основании исследований методом рентгеновазографии после заполнения сосудов взвесью свинцового сурика в скипидаре.
Уже через месяц с момента перевязки сосудов у животных отмечали выраженное развитие прямых анастомозов между концами рассеченных и перевязанных маточных артерий. В более поздние сроки через 2 и 3 мес сеть прямых коллатералей видна особенно четко.
Значительный интерес представляют также исследования по определению морфологических и физиологических изменений в тканях матки после перевязки маточных и яичниковых сосудов.
Исследования Д. Р. Цицишвили, Д. Ю. Мировича (1972) показывают, что изменения в яичниках и матке, возникающие после перевязки питающих их артерий, в основном обратимы. Сохраняется также и функция внутренних половых органов.
Техника перевязки маточных и яичниковых сосудов
Под эфирно-кислородным наркозом (можно и под местной анестезией) продольным разрезом длиной 12–13 см вскрывают брюшную полость. Зеркалами раскрывают рану и больную переводят в положение по Тренделенбургу. Матку выводят в просвет раны (можно производить перевязку и не выводя матки из брюшной полости). Левую руку хирург подводит под матку и несколько смещает кпереди листок широкой связки у места вхождения маточной артерии в матку. Сосудистый пучок хорошо виден через брюшину; пульсирующую артерию легко определяют и перевязывают кетгутом чуть выше внутреннего зева матки.
При правильном наложении лигатуры прекращается пульсация в дистальном конце маточной артерии. Перевязку сосуда производят без его отсепаровки и рассечения листков брюшины путем прокола тканей иглой. То же делают с другой стороны. Перевязка вены вместе с артерией не влияет на исход операции; перевязка только одних вен усиливает кровотечение. Яичниковые артерии перевязывают у основания собственных связок яичников. Перевязка сосудистого пучка у основания собственной связки не нарушает кровоснабжения яичников, что весьма важно для сохранения его функции. Сохранение трубных ветвей яичниковых артерий обеспечивает кровоснабжение яичников.
После перевязки основных сосудов матки сравнительно быстро развивается коллатеральное кровообращение за счет мелких трубных ветвей обеих яичниковых артерий, наружных семенных артерий, расположенных в круглых связках, через сосуды крестцово-маточных связок, влагалищной части шейки матки и влагалища, околоматочную и предпузырную клетчатку.
Быстро наступающая вследствие перевязки основных сосудов ишемия матки приводит к ее резко выраженному сокращению. Матка становится вначале синюшной, а затем бледной.
Д. Р. Цицишвили произвел у 4 женщин с атоническим маточным кровотечением перевязку сосудов и у всех наблюдал благоприятный исход. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дальнейшее наблюдение за состоянием этих женщин свидетельствовало о полном восстановлении функции половых органов. Менструальная функция протекала нормально, у 2 из них в течение первого года наблюдения наступила беременность. Мы считаем этот метод остановки атонического кровотечения наиболее эффективным и безопасным.
Анализ историй родов оперированных этим методом женщин показывает, что перевязка сосудов может быть произведена за очень короткий промежуток времени. Кроме того, во время операции можно произвести внутриартериальное нагнетание крови через a. hypogastrica. Мы согласны с мнением Д. Р. Цицишвили о том, что перевязка артерий и вен не влечет за собой появления кровотечения: оставшаяся в венах кровь при сократившейся матке легко выдавливается в ее полость. Поэтому не может быть венозного полнокровия, связанного с нарушением оттока крови.
Перевязка основных сосудов матки не только сохраняет жизнь больной, но и не нарушает функции половых органов, в том числе и генеративной, что нередко является одной из причин позднего решения вопроса о надвлагалищной ампутации матки, особенно у молодых женщин.
источник
Перевязка внутренней подвздошной артерии
В некоторых случаях не удается провести остановку кровотечения на месте разреза или патологического процесса, и тогда возникает необходимость в перевязке магистральных сосудов, питающих этот участок, на некотором расстоянии от раны. Для того чтобы понять, как выполнить данную манипуляцию, необходимо напомнить анатомические особенности строения тех участков, где будет произведено лигирование сосудов. Прежде всего следует остановиться на перевязке основного сосуда, снабжающего кровью половые органы женщины, внутреннюю подвздошную артерию. Брюшная часть аорты на уровне позвонка LIV делится на две (правую и левую) общие подвздошные артерии. Обе общие подвздошные артерии направляются от середины наружу и книзу по внутреннему краю большой поясничной мышцы. Спереди от крестцово-подвздошного сустава общая подвздошная артерия делится на два сосуда: более толстую, наружную подвздошную артерию, и более тонкую, внутреннюю подвздошную артерию. Затем внутренняя подвздошная артерия идет вертикально вниз, к середине по заднебоковой стенке полости малого таза и, достигнув большого седалищного отверстия, делится на переднюю и заднюю ветви. От передней ветви внутренней подвздошной артерии отходят: внутренняя половая артерия, маточная артерия, пупочная артерия, нижняя мочепузырная артерия, средняя прямокишечная артерия, нижняя ягодичная артерия, снабжающие кровью органы малого таза. От задней ветви внутренней подвздошной артерии отходят следующие артерии: подвздошно-поясничная, латеральная крестцовая, запирательная, верхняя ягодичная, осуществляющие кровоснабжение стенок и мышц малого таза.
Перевязку внутренней подвздошной артерии чаще всего производят при повреждении маточной артерии во время гипотонического кровотечения, разрыва матки или расширенной экстирпации матки с придатками. Для определения места прохождения внутренней подвздошной артерии используют мыс. Приблизительно на 30 мм в сторону от него пограничную линию пересекает внутренняя подвздошная артерия, спускающаяся в полость малого таза с мочеточником по крестцово-подвздошному суставу. Для лигирования внутренней подвздошной артерии заднюю париетальную брюшину рассекают от мыса книзу и наружу, затем с помощью пинцета и желобоватого зонда тупым способом отделяют общую подвздошную артерию и, спускаясь по ней книзу, находят место ее деления на наружную и внутреннюю подвздошные артерии. Над этим местом тянется сверху вниз и снаружи внутрь светлый тяж мочеточника, который легко узнать по розовому цвету, способности сокращаться (перистальтировать) при прикосновении и издавать характерный хлопающий звук при выскальзывании из пальцев. Мочеточник отводят медиально, а внутреннюю подвздошную артерию иммобилизируют от соединительнотканной оболочки, перевязывают кетгутовой или лавсановой лигатурой, которую подводят под сосуд при помощи тупоконечной иглы Дешана.
Подводить иглу Дешана следует очень осторожно, чтобы не повредить ее кончиком сопутствующую внутреннюю подвздошную вену, проходящую в этом месте сбоку и под одноименной артерией. Желательно лигатуру накладывать на расстоянии 15—20 мм от места деления общей подвздошной артерии на две ветви. Безопаснее, если перевязывают не всю внутреннюю подвздошную артерию, а только ее переднюю ветвь, но ее выделение и подведение под нее нитки выполнить технически намного сложнее, чем сделать лигирование основного ствола. После подведения лигатуры под внутреннюю подвздошную артерию иглу Дешана вытягивают назад, а нитку завязывают.
После этого врач, присутствующий на операции, проверяет пульсацию артерий на нижних конечностях. Если пульсация есть, то внутренняя подвздошная артерия пережата и можно завязывать второй узел; если пульсация отсутствует, то, значит, лигирована наружная подвздошная артерия, поэтому первый узел необходимо развязать и опять искать внутреннюю подвздошную артерию.
Продолжение кровотечения после перевязки подвздошной артерии обусловлено функционированием трех пар анастомозов:
1) между подвздошно-поясничными артериями, отходящими от заднего ствола внутренней подвздошной артерии, и поясничными артериями, ответвляющимися от брюшной части аорты;
2) между латеральной и срединной крестцовой артериями (первая отходит от заднего ствола внутренней подвздошной артерии, а вторая является непарной ветвью брюшной части аорты);
3) между средней прямокишечной артерией, которая является ветвью внутренней подвздошной артерии, и верхней прямокишечной артерией, отходящей от нижней брыжеечной артерии.
При правильной перевязке внутренней подвздошной артерии функционируют первые две пары анастомозов, обеспечивая достаточное кровоснабжение матки. Третья пара подключается только в случае неадекватно низкой перевязки внутренней подвздошной артерии. Строгая билатеральность анастомозов позволяет проводить одностороннюю перевязку внутренней подвздошной артерии при разрыве матки и повреждении ее сосудов с одной стороны. А. Т. Бунин и А. Л. Горбунов (1990) считают, что при перевязке внутренней подвздошной артерии кровь поступает в ее просвет через анастомозы подвздошно-поясничной и латеральной крестцовой артерий, в которых течение крови приобретает обратное направление. После перевязки внутренней подвздошной артерии сразу начинают функционировать анастомозы, но кровь, проходящая через небольшие сосуды, теряет свои артериальные реологические свойства и по своим характеристикам приближается к венозной. В послеоперационном периоде система анастомозов обеспечивает адекватное кровоснабжение матки, достаточное для нормального развития последующей беременности.
Дата добавления: 2016-03-27 ; просмотров: 1688 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ
источник
Перевязка подвздошных сосудов при кровотечении
Четвертой важной областью для гематом и кровотечений является забрюшинное пространство таза, где могут повреждаться подвздошная артерия, подвздошная вена или оба эти сосуда. Большинство повреждений, о которых сообщается в основных сериях, возникает вследствие проникающей травмы. Интересно, что обширная закрытая травма живота или переломы таза, особенно открытого типа, стали в прошедшие 25 лет более частой причиной окклюзии и разрывов подвздошных артерий, чем это отмечалось ранее.
При гематоме или кровотечении после проникающей травмы до получения возможности пережать сосуд проксимально и дистально необходимо придавливать место кровотечения тампоном, пальцем или просто захватить кровоточащий сосуд рукой. Проксимальные отделы общих подвздошных артерий обнажаются извлечением тонкой кишки из живота вправо и рассечением задней париетальной брюшины и забрюшинной ткани по средней линии над бифуркацией аорты. У молодых пациентов с травмой в этом месте обычно нет плотной связи между общей подвздошной артерией и веной, и вокруг проксимальных отделов сосудов можно легко провести сосудистые петли.
Дистальный доступ к сосуду достигается у выхода наружной подвздошной артерии из таза проксимальнее паховой связки. Артерия легко пальпируется под брюшиной, и ее можно быстро вывести в операционное поле с помощью сосудистой петли. Основной проблемой в этой области является ретроградное кровотечение из внутренней подвздошной артерии. Эту артерию можно обнажить, далее открывая забрюшинное пространство на боковой стенке таза, подтягивая за сосудистые петли на проксимальной общей подвздошной артерии и дистальной наружной подвздошной артерии и выявлением большой ветви подвздошной артерии, которая опускается в таз.
Если имеется двухстороннее повреждение подвздошных сосудов, то Burch использовал технику полной сосудистой изоляции таза. Она включает проксимальное перекрытие брюшной аорты и нижней полой вены сразу же над их бифуркациями и дистальное перекрытие обеих наружных подвздошных артерий и вен одним зажимом с каждой стороны таза. Ретроградное кровотечение из внутренних подвздошных артерий при таком подходе минимально.
Повреждения подвздошных вен обнажаются с помощью техники, сходной с таковой, описанной для повреждений подвздошных артерий. Однако не всегда требуется проводить сосудистые петли вокруг сосудов, так как они легко передавливаются тупферами или пальцами. Как отмечалось ранее, иногда недоступное расположение правой общей подвздошной вены требует временного пересечения правой общей подвздошной артерии, чтобы улучшить экспозицию в этом месте.9’1 Сходным образом, пересечение и перекрытие внутренней подвздошной артерии на боковой стенке таза позволяет лучше увидеть ипсилатеральную внутреннюю подвздошную вену.
Тактика при повреждении подвздошных артерий
Повреждения общих или наружных подвздошных артерий должны ушиваться или временно шунтироваться, если это возможно. Перевязка каждого из этих сосудов у гипотензивного пациента приведет к прогрессирующей ишемии нижней конечности и к необходимости ампутации выше колена или экзартикуляции бедра в последующем послеоперационном периоде. Действительно, во время Второй мировой войны перевязка этих сосудов приводила к ампутациям с частотой 50%. Далее, в большом обзоре, сделанном Burch et al. в 80-х годах прошлого века, смертность при такой технике составляла 90%.
У пациентов с тяжелым шоком введение временного внутрипросветного шунта является лучшим выбором для ограничения последствий повреждения. Напротив, поврежденную внутреннюю подвздошную артерию можно без опасений перевязать, даже при двухсторонних повреждениях.
Варианты лечения более стабильных пациентов с повреждениями общих или наружных подвздошных артерий включают следующее: боковую артериорафию; перевод частичного пересечения в полное и анастомоз «конец в конец»; резекцию поврежденной области и установку большой подкожной вены или протеза из ПТФЭ. мобилизацию ипсилатеральной внутренней подвздошной артерии и использование ее в качестве замены для наружной подвздошной артерии; или перемещение одной подвздошной артерии на сторону противоположной подвздошной артерии в случае ранения у бифуркации.
Обширные повреждения общей или наружной подвздошной артерии в присутствии значительного кишечного или калового загрязнения таза по-прежнему являются серьезной проблемой для хирургов-травматологов. Как анастомозы «конец в конец», так и сосудистые протезы и шунты в этой области подвергаются образованию послеоперационных псевдоаневризм вследствие воспалительного процесса в тазу после кишечной контаминации. Поэтому авторы в такой ситуации иногда избегают анастомозов «конец в конец» или установки шунтов из подкожной вены или ПТФЭ в общую или наружную подвздошную артерию.
Вместо этого артерия пересекается сразу же проксимальнее места повреждения, закрывается двойным непрерывным швом из полипропилена 4-0 или 5-0 и закрывается неповрежденной забрюшинной тканью или прядью сальника на ножке. Если нижняя конечность пациента оказывается в опасности к концу абдоминальной операции, то можно выполнить неанатомическое бедренно-бедренное перекрестное шунтирование, чтобы восстановить артериальный приток к конечности.
Если хирург решает не проводить перекрестное бедренно-бедренное шунтирование до стабилизации состояния пациента в хирургическом блоке интенсивной терапии, то нужно выполнить ипсилатеральную фасциотомию в четырех пространствах, так как ишемический отек ниже колена часто приводит к компартмент-синдрому.
Выживаемость среди пациентов с повреждениями подвздошных артерий варьировала с числом сочетанных повреждений подвздошной вены, аорты и нижней полой вены, но составила приблизительно 61% у 189 пациентов, которые были представлены в четырех больших сериях, опубликованных с 1981 по 1990 гг..’ При исключении пациентов с другими сосудистыми повреждениями, особенно с повреждениями подвздошных вен, выживаемость среди 57 пациентов в трех сериях будет 81%.
Когда повреждение большое, и в дооперационном периоде происходит кровотечение из подвздошной артерии в свободную брюшную полость, то выживаемость в одной старой серии составила всего 45%.
Выживаемость в двух недавних сериях у пациентов с повреждениями общей подвздошной артерии (другие сосудистые повреждения не указаны) составила от 44,7% до 55,5%, со средним значением 46,8% (22/47). В той же серии выживаемость после повреждений наружной подвздошной артерии была в среднем 64,1% (50/78). В другой недавней серии выживаемость отчетливо коррелировала с дооперационным дефицитом оснований, рН и температурой. Также было отмечено, что даже в загруженных травматологических центрах происходят значительные задержки оперативных вмешательств, особенно за счет увеличения времени пребывания в ОНП и подготовки к анестезии, и эти задержки отрицательно влияют на исход.
По существу, следует использовать все возможности, чтобы ускорить оперативное вмешательство у пациента с подозрением на повреждение сосудов живота. Тупая травма подвздошных артерий нетипична, так как они защищены тазовыми костями и лежат глубоко в забрю-шинном пространстве. В сочетании с переломами таза сообщалось о частичных разрывах, отрывах или повреждениях интимы с последующим тромбозом. Большинство из 10 пациентов с тромбозом после закрытой травмы, описанных в литературе, лечили путем вставочного протезирования, хотя некоторые подверглись первичному ушиванию. Только у одного пациента потребовалась ампутация.
Тактика при повреждении подвздошных вен
При повреждениях общей или наружной подвздошной вены лучше всего выполнить либо латеральное ушивание полипропиленовыми швами 4-0 или 5-0, либо перевязку. По опыту авторов, а также других хирургов, перевязка у молодого пациента переносится хорошо, если соблюдаются те же предосторожности, что и после перевязки нижней полой вены; однако некоторые центры настойчиво рекомендуют шов, а не перевязку при повреждении общих или наружных подвздошных вен. Если после наложения бокового шва образуется значительное сужение общих или наружных подвздошных вен, то для снижения риска тромбоза и/или легочной эмболии показана послеоперационная антикоагулянтная терапия.
Выживаемость пациентов с повреждениями подвздошных вен вариабельна, но была приблизительно 70% среди 404 пациентов, описанных в пяти сериях, опубликованных с 1981 по 1990 гг.. Если вычесть пациентов с другими сосудистыми повреждениями, особенно с повреждениями подвздошных артерий, то выживаемость среди 137 пациентов в трех сериях будет 95%. Выживаемость в трех недавних сериях пациентов с повреждением подвздошной вены (не обозначенной иначе или с сочетанием общая/наружная/внутренняя) была в среднем 65,1% (121/186).
источник
Техника перевязки внутренних подвздошных артерий
Клинически узким называется таз, создающий препятствие для продвижения плода во время родового акта. Причинами возникшей диспропорции являются: анатомически узкий таз, крупный плод, плохая способность костей черепа плода к конфигурации при переношенной беременности, неблагоприятные вставления головк.
Проблема иммунологических взаимоотношений плода и материнского организма до последнего времени остается актуальной и объединяет ряд вопросов, требующих незамедлительного решения в акушерстве и микропедиатрии. Установление того факта, что изоантигенная несовместимость по отдельным факторам крови може.
При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; то.
Прелиминарный период наблюдается у 33% беременных, при сроке беременности 38-40 недель. Нормальный прелиминарный период характеризуется редкими, слабыми схваткообразными болями внизу живота и в пояснице, возникающими на фоне нормального тонуса матки. Длительность его может достигать 6-8 часов. Зрел.
Показание — затруднения в выведении плечевого пояса и головки. Этапы — освобождение ручек и освобождение головки (рис 1 а-в). Освобождение ручек: а) первой освобождается задняя ручка со стороны промежности одноименной рукой врача: при I позиции — правой, при II позиции — левой.
Отсасывание слизи: сразу при рождении головки из ротовой полости и затем из носа резиновой грушей или катетером с отсосом с целью профилактики аспирации; после полного рождения ребенка — из ротоглотки и носоглотки катетером с отсосом; повторно — при необходимости (скопление слизи, гипоксия).
Аускультация тонов сердца у плода является объективным, доступным и достаточно точным показателем его функционального состояния. Акушерским стетоскопом можно выслушать сердцебиение плода с 20 недель беременности, а при использовании ультразвукового фетального монитора сердцебиение плода можно обнару.
источник
Перевязывать или нет внутреннюю подвздошную артерию?
Подытоживая мнение многочисленных авторов, касающееся этого вопроса, можно прийти к выводу, что существуют две противоположные группы: одни авторы советуют перевязывать эту артерию, так как, по их данным, коллатеральное кровообращение способно питать задний лоскут и его некроз не развивается; другие считают, что перевязывать не нужно, так как хирург, знающий анатомию, без особого труда найдет и перевяжет в ране ветви внутренней подвздошной артерии (a.glutae superior et inferior).
Верхняя ягодичная артерия разделяется на поверхностную ветвь, идущую вниз между большой и средней ягодичной мышцами, и глубокую ветвь, расположенную между средней и малой ягодичными мышцами.
Глубокая артерия в свою очередь разделяется на верхнюю ветвь — ramus superior, идущую по верхнему краю малой ягодичной мышцы, и нижнюю ветвь — ramus inferior, разветвляющуюся в средней ягодичной мышце: Имея опыт 94 межподвздошно-брюшных ампутаций и участвуя в операциях моих учеников, мы позволим высказать свои дополнительные соображения.
Действительно, перевязывать внутреннюю подвздошную артерию можно: мы также не наблюдали некроза заднего лоскута даже в случаях, когда он состоял в своей дистальной части из кожи, подкожной клетчатки и фасции; коллатеральное кровоснабжение для кожного лоскута было достаточным. Однако оно оказалось недостаточным у 2 больных, у которых развилось другое грозное осложнение — газовая инфекция. У первого больного опухоль располагалась по внутренней поверхности тазовых костей, при этом не нужно было иссекать ягодичные мышцы; у второй больной требовалось удалить очень большую паростальную саркому, занимавшую всю ягодичную область, и мы решили предварительно из переднего доступа перевязать внутреннюю подвздошную артерию, так как знали, что опухоль, располагавшаяся сравнительно поверхностно, не позволит нам остановить кровотечение из ветвей ягодичных артерий до полного удаления опухоли.
Операция прошла без особого кровотечения. Однако в обоих случаях на 3-й сутки после операции мы отметили появление газовой инфекции, лечение которой оказалось успешным. У первого больного мы распустили рану, сделали многочисленные разрезы, под наркозом перелили внутривенно двойную дозу противогангренозной сыворотки, провели антибиотикотерапию. На следующий день мы обнаружили некроз брюшины и закрыли дефект размером 12×14 см. Лавсановая ткань, к нашему удивлению, быстро покрылась грануляциями. У второй больной газовая инфекция была излечена в барокамере.
Мы сделали единственно возможный вывод: если опухоль не прорастает ягодичные мышцы и они не будут иссечены во время операции, перевязывать внутреннюю подвздошную артерию нельзя. Если же во время образования заднего лоскута вместе с опухолью будет иссечена значительная часть ягодичных мышц, перевязывать внутреннюю подвздошную артерию можно.
Если внутренняя подвздошная артерия предварительно не перевязана, то при остановке кровотечения из ягодичных артерий или их ветвей следует соблюдать следующие правила. В момент удаления ноги с половиной таза значительный участок брюшины остается открытым, наблюдается перераспределение крови. К этому моменту операции суммируются все шокогенные импульсы, и нередко артериальное давление у больных падает. Нужно остановить кровотечение из всех видимых артериальных стволов, прикрыть раневую поверхность и особенно обнаженную брюшину, дождаться, когда артериальное давление нормализуется, и провести самый тщательный гемостаз. Следует помнить, что кровотечение даже из небольшого мышечного артериального сосуда может привести к значительной кровопотере и образованию очень большой гематомы.
Первые оперативные вмешательства прошли без особых тяжелых осложнений в послеоперационном периоде. Однако неожиданно 38-й больной погибает на 17-й день от эмболии легочной артерии, 39-й больной — на 9-й день и 47-й — на 31-й день.
Совместно с Н.И.Аржаковой и В.Н.Бурдыгиным, М.М.Беловым (1973) мы занялись изучением вопросов профилактики тромбоэмболических осложнений у больных, перенесших тяжелые объемные оперативные вмешательства, в частности межподвздошно-брюшную ампутацию.
Тяжелая операционная травма, значительная кровопотеря и переливание больших количеств цитратной донорской крови (в пределах 1200—4000 мл) вызывают изменения коагуляционных свойств крови как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Исследование гемостаза проводили в динамике во время операции и в послеоперационном периоде в течение 30 сут.
Анализ исследований показал, что в течение операции повышались тромбопластиновая активность крови, активация фибринолитической системы, снижалась концентрация коагулирующих факторов и тромбоцитов, что может быть причиной геморрагического синдрома. Поэтому во время операции проводят гемостатическую терапию с введением ингибиторов фибринолиза, применяют аминокапроновую кислоту, нативную плазму для восполнения дефицита факторов свертывания крови, переливание консервированной крови малых сроков хранения.
В первые сутки после операции показатели свертывания крови возвращаются к исходному уровню. С 3-х суток коагулограмма указывает на тенденцию к гиперкоагуляции, которая достигает максимальной выраженности к 7—10-му дню, что способствует возникновению тромбоэмболических осложнений у данной категории больных. В связи с этим нами разработана схема профилактики тромбоэмболических осложнений, которая заключается в назначении дезагрегирующих препаратов, антикоагулянтов, адекватном возмещении кровопотери, адекватном обезболивании в послеоперационном периоде, поддержании функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, коррекции водно-электролитного и кислотнощелочного баланса.
С первого послеоперационного дня до 7-х суток больным ежедневно переливали реополиглюкин в объеме 400 мл с препаратами, улучшающими микроциркуляцию (курантил, трентал). Со 2—3-го дня назначали антикоагулянт прямого действия: гепарин в малых дозах (5000 ЕД 4 раза в сутки) под контролем времени свертывания крови. С 7-го дня переходили на антикоагулянты непрямого действия (фенилин) под контролем протромбинового индекса.
Антикоагулянтную терапию проводили в течение 3—4 нед в постепенно убывающей дозировке.
На фоне антикоагулянтной терапии показатели гемокоагуляции нормализуются (кроме концентрации фибриногена, которая сохраняется на высоком уровне в течение месяца), активируется фибринолитическая система крови.
Нагноение после межподвздошно-брюшных ампутаций наблюдается, как правило, вследствие некроза кожных краев раны и жировой клетчатки, часто не только подкожной. У значительной части больных постепенное развитие опухоли все более и более ограничивает их подвижность, а иногда опухоли гигантских размеров приковывают больного к постели, и даже изменение положения бывает сопряжено с большими трудностями. Если же опухоль является хондросаркомой высокой степени зрелости, то выраженной опухолевой интоксикации не наблюдается, и у больных имеется та или иная степень ожирения. Обширные некрозы жировой клетчатки при такой большой ране, которая бывает при ампутации, — грозное явление. Среди наших больных один умер от эмболии, наступившей на фоне гнойного процесса на 32-й день после операции, а вторая больная погибла от гнойной интоксикации. За 3 года до этого она перенесла резекцию костей таза, у нее появилось очень резкое ожирение, и при ампутации развились некроз лоскута и нагноение.
При появлении влажного некроза краев кожного лоскута необходимо срочное оперативное вмешательство — иссечение некротических участков кожи и жира (подкожного и в забрюшинном пространстве) до появления отчетливого кровотечения. Очень важна направленная терапия антибиотиками широкого спектра действия, особенно в первые дни после операции, для предупреждения нагноения, поскольку при развившемся нагноении ее роль в борьбе с осложнением отступает на второй план, а первое место занимают такие мероприятия, как иссечение нежизнеспособных тканей и хорошее дренирование раны.
Многие авторы считают, что перевязка внутренней подвздошной артерии не вызывает некроза лоскута, но эта артерия — важный источник кровоснабжения, в том числе и ягодичных мышц.
По мнению некоторых врачей, межподвздошно-брюшная ампутация — очень калечащая операция. Это так, но операция немногим отличается по своим функциональным нарушениям от таких операций, как высокая ампутация и экзартикуляция бедра: протезы при этих операциях в своей основе почти одинаковы.
Нужно учесть и то, что больная, которую оперировал С.С.Юдин, впоследствии родила 2 здоровых детей: в работе, недавно вышедшей в Голландии, указано, что 14 женщин, перенесших межподвздошно-брюшную ампутацию, родили 19 здоровых детей.
Наш опыт показывает, что эта операция спасает жизнь почти 30 % больных, а части людей продлевает жизнь на 3—8 лет, облегчает последние дни жизни, избавляет от боли и психической травмы в связи с растущей опухолью. Нужно учесть, что в 60—80-е годы мы были лишены возможности проводить химиотерапию.
Очень памятен больной, поступивший с сильнейшими болями и парезом левой ноги. У него была хондросаркома левой половины таза. Во время выполнения межподвздошно-брюшной экзартикуляции выяснилось, что хондросаркома не только сдавливает левый седалищный нерв, но и распространяется на тела верхних крестцовых позвонков далеко за среднюю линию тела. После перевязки и пересечения общих подвздошных сосудов стало возможным мобилизовать общие подвздошные сосуды правой стороны и долотом срубить передний отдел тел крестцовых позвонков, часть правой боковой массы крестца вместе с располагавшейся здесь хондросаркомой (рис. 40.7).
Больной полностью избавился от невыносимых болей, хорошо ходил с помощью костылей и еще две зимы занимался подледным ловом рыбы — любимым занятием, о чем рассказала его мать, приехавшая к нам после его смерти. Можно привести десятки примеров, когда эта тяжелая, калечащая операция избавляла больного от тяжелейших болей, значительно улучшала условия его жизни и продлевала ее, а смерть от легочных метастазов наступала практически внезапно после нескольких дней недомогания. Жена одного больного рассказала нам, что после межподвздошно-брюшной ампутации по поводу хондросаркомы ее муж вел активный образ жизни, три с половиной года ездил на автомашине с ручным управлением, сам занимался ее починкой за 3 дня до смерти.
Первый больной, которому я выполнил межподвздошно-брюшную экзартикуляцию в 1964 г. по поводу хондросаркомы таза, прожил 28 лет и в возрасте 69 лет умер от инсульта.
Больная Н., 42 лет, была оперирована по поводу громадной хондросаркомы таза, которая из-за своих размеров и тяжести не давала больной возможности ходить, она с трудом меняла положение в постели. Больная хорошо перенесла ампутацию, быстро начала ходить, вернулась на службу и выполняла всю работу дома.
Рис. 40.7. Хондросаркома левой половины таза, переходящая на переднюю поверхность крестца.
Через 6 лет по просьбе ее сына и дочери мы положили ее для обследования и обнаружили множественные метастазы в легких. Она, очевидно, узнала правду о своем состоянии и при выписке очень благодарила нас за 6 лет активной жизни, которые позволили ей вырастить детей до 17 и 19 лет, т.е. поставить их на ноги.
Еще одному больному — Ф.И.В. — в 1964 г. была произведена межподвздошнобрюшная ампутация по поводу хондросаркомы, развившейся в результате озлокачествления хондроматоза тазобедренного сустава. После резекции головки бедренной кости за 1 год выросла большая опухоль, занимавшая всю наружную поверхность тазовых костей. Учитывая, что во время первой операции были нарушены все нормальные анатомические взаимоотношения, нарушены фасциальные границы, а опухоль распространилась на верхний конец бедренной кости, произвести абластично резекцию таза было невозможно. Больной, специальность которого — техник, вернулся на работу, пользовался протезом, но на большие расстояния ходил на костылях. Ушел на пенсию в 1996 г. в возрасте 75 лет. Счастливо живет в семье, ему уже 80 лет.
Только хирурги-ортопеды, хорошо знающие особенности роста метастазирования злокачественных опухолей, возможные результаты применения химиотерапии, могут правильно ставить показания как к операциям обширных резекций таза, так и к межподвздошно-брюшным ампутациям.
Мы много раз видели, как в попытке сохранить ногу хирурги производили обширные резекции костей таза, когда имелись показания к ампутации.
У этих больных возникали местные рецидивы, им снова производили резекцию и не один раз, но в конце концов выполняли ампутацию, когда и она уже не спасала больного от местного рецидива и метастазов. Нужно очень ответственно ставить показания к сохранным операциям при злокачественных опухолях костей таза и не отказываться от межподвздошнобрюшных ампутаций, которые по своим инвалидизирующим признакам практически не отличаются от экзартикуляции в тазобедренном суставе. Результаты оперативных вмешательств были следующими: в послеоперационном периоде умерли 13 больных; 7 пациентов скончались вследствие различных причин: 2 человека — от сердечно-легочной недостаточности, причем у обоих была резко выражена опухолевая кахексия; один больной — от печеночно-почечной недостаточности, 3 человека — от эмболии легочной артерии, 1 — от тяжелого нагноения. Вследствие метастатических поражений, не диагностированных до операции, умерли 5 человек: 1 — от поражений мозга, 1 — мышцы сердца, 3 — легких, что говорит о необходимости самого тщательного обследования больных в послеоперационном периоде.
66 больных умерли в сроки от 1 года до 7 лет. Это были пациенты с запущенными опухолями часто громадных размеров. Из них 17 больным удалось продлить жизнь от 3 до 7 лет, остальные были избавлены от сильных, мучительных болей, и страшного, гипнотизирующего вида постоянно растущей опухоли. Многие из них, потерявшие возможность передвигаться изза патологического перелома или громадной опухоли, получили возможность в течение 1—3 лет вести активный образ жизни, пользуясь костылями. 36 больных живы, общий срок прожитых ими лет — 446, что оправдывает работу хирургов.
Из сказанного напрашивается вывод: необходимо раньше и лучше диагностировать опухоли костей таза.
Среди наших больных было 10 человек с остеогенной саркомой, но в те годы мы еще не могли провести им химиотерапию.
Нужно надеяться, что успехи химиотерапии позволят улучшить результаты межподвздошно-брюшной ампутации.
С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых
источник