Постоянная боль в животе при болезни крона

Постоянная боль в животе при болезни крона

Рис. 1. Отделы желудочно-кишечного тракта. Болезнь Крона поражает любой отдел пищеварительной трубки, чаще всего — подвздошную кишку и правые отделы ободочной (толстой) кишки.

Типичные проявления болезни Крона

Одной из форм воспалительных заболеваний кишечника является болезнь Крона.

При болезни Крона в кишечнике появляются гранулёмы — скопления иммунных (воспалительных) клеток, повреждающих стенку кишки. В отличие от другого воспалительного заболевания кишечника, язвенного колита, при болезни Крона воспаление может возникать в любом отделе пищеварительного тракта. По этой причине симптомы заболевания очень разнообразны и зависят от того, насколько глубоко распространилось воспаление, какой именно участок кишечника воспален и развились ли осложнения. Какого-либо симптома, позволяющего с уверенностью выявить болезнь Крона, не существует: большинство проявлений заболевания (боль в животе, диарея и др.) встречаются и при других патологиях.

Наиболее частым проявлением болезни Крона является боль в животе, чаще всего постоянная, «ноющая». Болевые рецепторы расположены под слизистой оболочкой — внутренним слоем кишечной стенки. Воспалительные клетки разрушают кишечную стенку, в результате чего появляется язва — похожее на щель или трещину углубление, которое проникает все глубже от слизистой оболочки к следующему слою — мышце — и затрагивает нервные окончания, вызывая боль. Язва, пронизывая стенку кишки, может привести к образованию гнойного хода (свища) или гнойной полости (абсцесса). Заподозрить это серьезное осложнение болезни Крона позволяет постоянная боль в сочетании с повышением температуры тела. Нередко боль в животе связана с растяжением кишечной стенки из-за непроходимости: суженный участок кишки не позволяет нормально продвигаться пище и стулу.

Второй по частоте симптом болезни Крона — хроническая диарея (жидкий стул). Хронической, то есть постоянной, считают диарею длительностью более месяца. Причин диареи при болезни Крона несколько. При преобладании воспаления в толстой кишке, функцией которой является впитывание воды, стул меняет консистенцию из-за нарушения всасывания жидкости. При воспалении в тонкой кишке, в норме впитывающей белки, жиры и углеводы, организм выделяет избыток воды в просвет кишки, а, главное, перестают усваиваться перечисленные питательные вещества. Это нарушение их всасывания (мальабсорбция) приводит к избыточному росту бактерий, что вызывает вздутие живота и изменение консистенции стула.

Мальабсорбция, нарушение всасывания питательных веществ, чаще всего возникает при воспалении тонкой кишки — месте всасывания питательных веществ — и является основной причиной снижения веса у человека с болезнью Крона. Длительно существующая мальабсорбция является одной из ключевых причин отставания физическом развитии детей. Болезнь Крона — один из диагнозов, которые всегда предполагают при необъяснимой задержке роста и развития ребенка. Потеря массы тела у человека с болезнью Крона может быть связана не только с нарушением всасывания пищи и воспалением (на которое «расходуется» много энергии). Свищи — гнойные ходы между разными отделами кишечника — могут привести к тому, что пища перестанет проходить по некоторым участкам тонкой кишки, а значит, питательные вещества не будут поступать в кровь. К примеру, широкий свищ между 12-перстной кишкой и толстой кишкой приведет к «выключению» из процесса пищеварения всей тонкой кишки. Тяжелый дефицит массы тела и истощение организма называется кахексией и требует долго интенсивного лечения даже после устранения воспаления.

Воспалительные цитокины — молекулы, привлекающие иммунные клетки в кишку, — угнетают образование новых красных клеток крови. В сочетании со скрытой кровопотерей из язв и нарушением всасывания некоторых важных витаминов (В12, фолиевой кислоты) это приводит к анемии (малокровию), то есть снижению уровня гемоглобина — переносчика кислорода от легких к тканям. Выраженная анемия сопровождается общей слабостью, сонливостью, головными болями, одышкой при физической нагрузке, то есть проявлениями кислородного голодания организма.

Значительная часть людей с болезнью Крона еще до подтверждения заболевания наблюдаются с диагнозом «лихорадка неясного генеза». Лихорадка — повышение температуры тела — прямое следствие воспаления. Иммунные клетки, атакуя кишечник, выделяют в кровь многочисленные медиаторы воспаления — молекулы, привлекающие новые иммунные клетки в кишечник и влияющие на регуляцию температуры тела. Для неосложненных форм болезни Крона характерно субфебрильное повышение температуры (до 38°С). Фебрильная температура — более 38°С (Febris — лихорадка) — свидетельствует или об очень протяженном поражении кишечника, или об осложнениях, в первую очередь, гнойных. Гной представляет собой погибшие при воспалении клетки, а также нейтрофилы — иммунные клетки, атакующие поврежденную ткань при помощи активных веществ, например, перекиси водорода. Высокая температура тела при болезни Крона — повод исключать гнойные осложнения и/или присоединившуюся инфекцию, особенно у людей, получающих лекарства, ослабляющие иммунитет.

Тошнота и рвота при болезни Крона могут быть возникать при сильном воспалении, а также при обезвоживании и потере электролитов (натрия, хлора) из-за частого жидкого стула. Однако чаще всего тошнота и рвота, особенно во время сильной боли в животе и задержки стула, — проявление кишечной непроходимости. Глубокая язва при рубцевании (заживлении) может привести к образованию стриктуры — грубого сужения кишки, в котором застревает пища. Стриктуры при болезни Крона — одно из основных показаний к хирургическому лечению.

Боль в заднем проходе при болезни Крона почти всегда связана с перианальными проявлениями. К ним относятся язвы и трещины анального канала, свищи прямой кишки и гнойники в клетчатке, окружающей прямую кишку (параректальные абцессы). Боль в заднем проходе в сочетании с повышенной температурой тела требует исключения этих осложнений, поскольку длительно существующий гнойник может привести к заражению крови — сепсису. Кроме того, несвоевременное лечение перианальных проявлений болезни Крона приводит к повреждению мышц-сфинктеров, удерживающих стул. Разрушение этих мышц приводит к недержанию кала.

Болезнь Крона, наравне с язвенным колитом, может сопровождаться внекишечными проявлениями, при которых в кишечнике образуются циркулирующие иммунные комплексы, вместе с кровью попадающие в другие органы. Типичными внекишечными проявлениями болезни Крона являются узловатая эритема и гангренозная пиодермия (воспаление кожи), ирит и иридоциклит (воспаление глаз), а также различные артриты (воспаление суставов).

Таким образом, клинические проявления болезни Крона разнообразны и неспецифичны. Каждый из перечисленных симптомов может быть обусловлен как болезнью Крона, так и рядом других заболеваний. Постановка точного диагноза требует обследований и тестов, которые может назначить только врач-специалист.

*Не заменяет консультацию врача. Для постановки диагноза и назначения лечения необходимо обратиться к специалисту.

источник

Болезнь Крона

Болезнь Крона — хроническое воспалительное заболевание кишечника, затрагивающее все его слои.

Наиболее частыми осложнениями являются необратимые изменения (сужение кишечных сегментов, свищи). Также для этого заболевания характерны многочисленные внекишечные поражения.

Распространенность болезни Крона в разных странах мира колеблется в пределах 50—150 случаев на 100 000 населения.

Первые проявления заболевания, как правило, появляются в молодом возрасте (15—35 лет), причем это могут быть как кишечные, так и внекишечные проявления.

Причины возникновения болезни Крона

Причинный фактор заболевания не установлен. Предполагается провоцирующая роль вирусов, бактерий (например, вируса кори, микобактерии паратуберкулеза).

Вторая гипотеза связана с предположением, что какой-то пищевой антиген или неболезнетворный микробный агент способен вызвать аномальный иммунный ответ.

Третья гипотеза утверждает, что роль провокатора в развитии болезни играют аутоантигены (т. е. собственные белки организма) на стенке кишечника больного.

При болезни Крона слизистая толстой кишки воспалена, покрыта поверхностными изъязвлениями, что вызывает

• боль в животе,
• примеси крови и слизи в кале,
• диарею, часто сопровождаемую болями при дефекации.

Кроме того, часто наблюдаются общее недомогание, потеря аппетита и похудение.

Наличие болезни Крона можно заподозрить при постоянных или ночных поносах, боли в животе, кишечной непроходимости, похудании, лихорадке, ночной потливости.

Поражаться может не только толстая, но и тонкая кишка, а также желудок, пищевод и даже слизистая оболочка рта.

Встречаемость свищей при болезни Крона составляет от 20 до 40 %.

Часто развиваются сужения кишки с последующей кишечной непроходимостью, псевдополипоз.

К внекишечным проявлениям болезни Крона относятся:

• кожные проявления,
• поражения суставов,
• воспалительные заболевания глаз,
• заболевания печени и желчевыводящих путей,
• васкулит (воспаление сосудов),
• нарушения гемостаза и тромбоэмболические осложнения,
• заболевания крови,
• амилоидоз,
• нарушения метаболизма костной ткани (остеопороз — разрежение костной ткани).

Болезнь Крона — это рецидивирующее или непрерывнотекущее заболевание, которое в 30% случаев дает спонтанное затихание без лечения.

Бывает, что больные жалуются на боли в различных отделах живота, вздутие, нередко рвоту.

Это вариант заболевания с преимущественным развитием синдрома тонкокишечной недостаточности, протекающий с поражением тонкой кишки.

Диагностика болезни Крона основана на данных рентгенологического и эндоскопического исследования с биопсией, которые выявляют воспалительное поражение одного или нескольких участков желудочно-кишечного тракта, обычно распространяющееся на все слои кишечной стенки.

О воспалении кишечной стенки свидетельствуют лейкоциты в кале. При поносе (в начале заболевания или при рецидиве) кал исследуют на возбудителей кишечных инфекций, простейших, яйца гельминтов и клостридий.

В диагностике болезни Крона важная роль принадлежит рентгенологическим исследованиям с контрастированием (ирригоскопия с двойным контрастированием, исследование пассажа бария, интубационная энтерография — исследование тонкой кишки с барием, который вводят через назогастральный зонд в двенадцатиперстную кишку).

Сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами позволяет отличить воспалительное поражение от невоспалительного; ее используют в тех случаях, когда клиническая картина не соответствует данным рентгена.

Эндоскопия верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта (при необходимости — с биопсией) позволяет подтвердить диагноз и уточнить локализацию поражения.

При колоноскопии у больных, перенесших операцию, можно оценить состояние анастомозов, вероятность рецидива и эффект лечения, проводимого после операции.

Биопсия может подтвердить диагноз болезни Крона, в частности отличить ее от неспецифического язвенного колита, исключить острый колит, выявить дисплазию или рак.

Важное значение имеет образ жизни больного. Очень трудно добиться того, чтобы у него стало меньше стрессов, но следует помнить, что стресс может играть значительную роль в развитии рецидивов болезни Крона.

Курение значительно ухудшает прогноз, поэтому таким пациентам рекомендуется бросить курить.

Выбор метода лечения болезни Крона зависит прежде всего от тяжести заболевания. Оценить ее по какому-либо одному показателю невозможно, необходимо учитывать характер поражения желудочно-кишечного тракта, системные проявления, наличие истощения и общее состояние.

Лечение зависит от локализации, тяжести поражения и наличия осложнений. Препараты подбирают индивидуально, оценивая их эффективность и переносимость в динамике.

Хирургическое лечение болезни Крона показано при сужении кишечника, гнойных осложнениях и неэффективности медикаментозного лечения.

При поражении подвздошной и ободочной кишки назначают производные аминосалициловой кислоты внутрь (месалазин, 3,2—4 г/сут, или сульфасалазин, 3—6 г/сут в несколько приемов).

При неэффективности сульфасалазина может помочь метронидазол (10—20 мг/кг/сут).

Ципрофлоксацин (1 г/сут) столь же эффективен, как и месалазин.

Эффективность каждого препарата оценивают через несколько недель лечения. Если препарат эффективен, лечение продолжают до достижения ремиссии или максимально возможного улучшения, после чего переходят на поддерживающее лечение.

Если препарат неэффективен, его меняют на другой из перечисленных выше либо переходят на одну из схем, показанных при среднетяжелой форме болезни.

Назначают преднизон, 40—60 мг/сут внутрь, до исчезновения симптомов и начала прибавки в весе (обычно это происходит через 7—28 суток).

В случае инфекции (например, абсцесса) проводят антибиотикотерапию, открытое или чрескожное дренирование.

Если кортикостероиды неэффективны либо противопоказаны, нередко помогает инфликсимаб в виде инфузии; его можно использовать и как дополнение к кортикостероидной терапии.

Если, несмотря на прием преднизона и инфузию инфликсимаба, состояние при болезни Крона не улучшается или имеется высокая лихорадка, частая рвота, кишечная непроходимость, симптомы раздражения брюшины, истощение, признаки абсцесса, то показана госпитализация. Консультация хирурга требуется при кишечной непроходимости и наличии болезненного объемного образования в брюшной полости.

В последнем случае для исключения абсцесса проводят УЗИ или компьютерную томографию. При абсцессах показано чрескожное или открытое дренирование.

Если абсцесс исключен или больной уже принимал кортикостероиды, то их назначают внутривенно (в виде инъекций или длительной инфузии) в дозе, эквивалентной 40—60 мг преднизона.

Зондовое питание элементными смесями или парентеральное питание назначают, если больной не может есть через 5—7 дней после начала лечения.

При абсцессе показано открытое дренирование. При свищах и трещинах заднего прохода назначают антибиотики, глюкокортикоиды, инфликсимаб.

Показания к хирургическому лечению

Хирургическое лечение болезни Крона показано при развитии осложнений (рубцовые стриктуры, абсцессы) и неэффективности медикаментозного лечения.

Болезнь Крона протекает довольно непредсказуемо, тем не менее остается верным правило, что у большинства пациентов тип и тяжесть заболевания остаются такими же, как и при постановке диагноза.

источник

Болезнь Крона (гранулематозный энтерит, гранулематозный колит, терминальный илеит)

Хроническое гранулематозное воспаление любого отдела желудочно-кишечного тракта (от ротовой полости до анального отверстия, но чаще всего поражается тонкая кишка в виде сегментарного энтерита у 75-80% больных), причем процесс начинается в конечном отделе тонкой кишки – подвздошной кишке. Рост заболевания наблюдается во всем мире, болезнь Крона поражет преимущественно трудоспособное население, трудно диагносцируется, нехотя поддается лечению, может приводить к тяжелым осложнениям, инвалидности, потере трудоспособности.

Болезнь Крона. Причины

Причины болезни Крона неизвестны, в основе лежит иммунологическая реакция в слизистой оболочке кишки, в результате чего развивается гранулематозный воспалительный процесс.

Рассматривалась роль инфекционных факторов — по современным представлениям это многофакторное заболевание с генетической предрасположенностью, нарушением иммунорегуляции с аутоиммунным компонентом, позволяющим реализовываться неизвестным повреждающим агентам (бактериальные агенты, бактериальные эндотоксины, аутоантигены).

Болезнь Крона. Признаки

Клинические проявления или признаки болезни Крона зависят от локализации процесса, но общими для нее являются такие:

• поносы (диарея),
• боль в животе,
• лихорадка,
• длительная анемия «неясного генеза»,
• потеря массы тела,
• внекишечные поражения.

Болезнь Крона. Кишечные проявления

Диарея — наиболее типичный симптом болезни Крона, встречающийся в 70-80 % случаев болезни Крона тонкой кишки, подвздошного отдела тонкой кишки и толстой кишки.

Боли – следующий по частоте симптом болезни Крона. «Болит живот и понос», «болит живот и часто хожу в туалет» — наиболее частые жалобы пациентов. Бывает различная локализация и различные виды боли:

• Сильные схваткообразные боли после приема пищи (желудочно-кишечный синдром с усилением перистальтики кишечника), жалобы «резкая боль после приема пищи».
• Тупые, постоянные боли в животе в связи с распространением воспалительного процесса на всю толщину слизистой оболочки кишки с образованием спаек с окружающими органами. Так и жалуются: «постоянные тупые боли живота»
• При поражении тощей кишки локализация болей чаще бывает в левом верхнем квадранте живота. Жалобы на «боли в животе слева вверху».
• При локализации в подвздошном отделе тонкой кишки — в правой подвздошной области. Говорят, «боли в подреберье после приема пищи». В связи с этим, нередко пациенты попадают в стационар и оперируются по поводу аппендицита, но на операции устанавливается точный диагноз.

Лихорадка в сочетании с болями в животе по месту поражения («лихорадка и боли в животе») свидетельствуют об образовании инфильтратов брюшной полости, что подтверждают и лабораторные анализы, фиксирующие острое воспаление.

У 5% больных выявляются поражения других органов желудочно-кишечного тракта – слизистой ротовой полости, пищевода, желудка с образованием эрозивно-язвенных процессов.

Внекишечные проявления болезни Крона:

• поражение суставов,
• ревматоидный артрит,
• анкилозирующий спондилоартрит,
• поражения кожи (узловая эритема, экзема, фурункулез),
• поражение глаз (коньюнктивит, кератит и др.).

Тяжесть болезни Крона принято оценивать по индексу активности. Возможность развития осложнений определяется результатами морфологичесого исследования, глубиной поражения кишечной стенки, активностью процесса. При болезни Крона тонкой кишки могут образовываться абсцессы, межкишечные свищи, спайки, осложняющиеся кишечной непроходимостью.

Болезнь Крона — диагностика

Диагностический алгоритм болезни Крона:

1. эндоскопическое исследование (колоноскопия) с осмотром подвздошного отдела тонкой кишки, обязательна биопсия слизистой этого участка кишки,
2. эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта — гастроскопия пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки — даже при отсутствии жалоб со стороны этих органов,
3. рентгенологическое исследование всего желудочно-кишечного тракта является обязательным для выявления локализации поражения, очагов воспаления, спаек-стриктур, дефектов наполнения. Рентгенологическое исследование тонкой кишки – основной инструментальный метод, позволяющий с определенной долей вероятности подтвердить диагноз «болезнь Крона»,
4. общеклиническое обследование: клинический анализ крови, диагностика анемии ( в первую очередь, В12-дефицитной), биохимия крови расширенная с показателями острого воспаления, обследование белкового, углеводного, кальциевого обменов, что необходимо при нарушении переваривания и всасывания в тонкой кишке,
5. бактериологические и серологические исследования для исключения острых кишечных инфекций,
6. бактериологическое и копрологическое исследование кала,
7. кальпротектин в кале.

Болезнь Крона — лечение и прогноз

В амбулаторных условиях проводится лечение легких форм болезни Крона, тяжелые случаи лечатся в стационаре и наблюдаются проктологами.

В комплекс лечения включаются: лечебное питание (как при хроническом энтерите, индивидуальное, длительное). Базисная терапия проводится препаратами гр. Месалазина, Пентаза в зависимости от локализации, активности процесса длительно. По показаниям применяется гормональная терапия до стойкой ремиссии. Проводится симптоматическая терапия (хронический энтерит).

При сегментарном поражении тонкой кишки прогноз благоприятен при продолжительном медикаментозном лечении, и менее благоприятен при осложнениях болезни Крона.

О лечебном питании при болезнях тонкой кишки, в том числе, при болезни Крона, читайте здесь.

источник

Болезнь Крона — Симптомы

Медицинский эксперт статьи

Симптомы болезни Крона зависят от локализации и распространенности процесса, от варианта течения — острое или хроническое.

[1], [2], [3], [4]

Внекишечные признаки болезни Крона

Внекишечные проявления болезни Крона Walfish (1992) подразделяет на три основные группы.

1. Проявления, соответствующие активности патологического процесса в кишечнике, обусловленные иммунобиологическими процессами и активацией микробной флоры: периферический артрит, эписклерит, афтозный стоматит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия. Эти осложнения наблюдается чаще при поражении толстого кишечника.
2. Проявления, которые предположительно генетически связаны с генотипом HLA B27: анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит, увеит, первичный склерозирующий холангит.
3. Поражения, непосредственно связанные с патологией самого кишечника:

• почечные камни, возникающие в связи с нарушением обмена мочевой кислоты, ощелачивания мочи и избыточного всасывания в кишечнике оксалатов;
• синдром мальабсорбции;
• желчные камни, образующиеся в связи с нарушением реабсорбции желчных солей в подвздошной кишке;
• вторичный амилоидоз, развивающийся на фоне длительного воспалительного и гнойного процесса.

[5], [6], [7], [8]

Острая форма болезни Крона

Острая форма болезни Крона наблюдается реже. Как правило, при этом патологический процесс локализуется в терминальном отрезке подвздошной кишки. Характерными клиническими признаками острой формы болезни Крона являются:

• нарастающие боли в правом нижнем квадранте живота;
• тошнота, рвота;
• понос, нередко с примесью крови;
• метеоризм;
• повышение температуры тела, часто с ознобом;
• утолщенный болезненный терминальный отрезок подвздошной кишки;
• лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

[9], [10], [11], [12]

Хроническая форма болезни Крона

Хроническая форма болезни Крона встречается наиболее часто. Ее проявления различны в зависимости от локализации воспалительного процесса.

[13], [14], [15]

Тонкокишечная локализация

Клиническую симптоматику этой формы можно разделить на группу общих и местных симптомов.

Общие симптомы обусловлены интоксикацией и синдромом мальабсорбции и включают: слабость, недомогание, снижение работоспособности, повышение температуры тела до субфебрильной, похудание, отеки (за счет потери белка), гиповитаминоз (кровоточивость десен, трещины в углах рта, пеллагрозный дерматит, ухудшение сумеречного зрения), боли в костях и суставах (обеднение солями кальция), трофические нарушения (сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей), недостаточность надпочечников (пигментация кожи, гипотония), щитовидной железы (заторможенность, одутловатость лица), половых желез (нарушение менструации, импотенция), паращитоввдных желез (тетания, остеомаляция, переломы костей), гипофиза (полиурия с низкой плотностью мочи, жажда).

1. Периодические, а позже постоянные тупые боли (при поражении 12-перстной кишки — в правой эпигастральной области, тощей кишки — в левой верхней и средней части живота, подвздошной кишки — в правом нижнем квадранте живота).
2. Стул полужидкий, жидкий, пенистый, иногда с примесью слизи, крови.
3. При стенозировании кишки — признаки частичной кишечной непроходимости (схваткообразные боли, тошнота, рвота, задержка газов, стула).
4. При пальпации живота — болезненность и опухолевидное образование в терминальном отделе подвздошной кишки, при поражении остальных отделов — боли в околопупочной области.
5. Формирование свищей внутренних, открывающихся в брюшную полость (межпетлевых, между подвздошной и слепой кишкой, желчным и мочевым пузырем), и наружных, открывающихся в поясничную и паховую области.
6. Возможны кишечные кровотечения (мелена).

С учетом вышеописанной симптоматики целесообразно выделять четыре основных типа регионарного энтерита (Walfish, 1992):

• воспалительный — характеризуется болью в правом нижнем квадранте живота и болезненностью при пальпации этой области (особенно ileum terminale), что при выраженной симптоматике напоминает острый аппендицит;
• обструктивный — развивается при стенозировании кишечника, появляется симптоматика рецидивирующей частичной непроходимости с сильными спастическими болями в животе, его вздутием, запором и рвотой;
• диффузный еюноилеит — характеризуется болями в правой подвздошной области, болезненностью при пальпации в околопупочной и правой подвздошной области; иногда симптоматикой частичной кишечной непроходимости; постепенно развивается снижение массы тела и даже выраженное истощение;
• абдоминальные свищи и абсцессы — обнаруживаются обычно на поздних стадиях болезни, сопровождаются лихорадкой, болями в животе, общим истощением. Свищи могут быть кишечно-кишечными, кишечно-мочепузырными, кишечно-забрюшинными, кишечно-кожными.

Локализация в толстой кишке (гранулематозный колит)

Основные клинические симптомы:

1. Боли в животе схваткообразного характера, возникающие после еды и перед дефекацией. Возможны также постоянные боли при движениях, наклонах туловища (обусловлены развитием спаечного процесса). Боли локализуются по ходу толстого кишечника (в боковых и нижних отделах живота).
2. Выраженная диарея (жидкий или кашицеобразный стул до 10-12 раз в сутки с примесью крови). У некоторых больных бывают выраженные позывы к дефекации ночью или под утро.
3. Бледность, сухость кожи, снижение ее тургора и эластичности.
4. При осмотре живота выявляется снижение тонуса мышц передней брюшной стенки, пальпация по ходу толстой кишки сопровождается значительной болезненностью. Сигмовидная кишка чаще всего определяется в виде жгута, что объясняется инфильтрацией ее стенки.
5. У 80% больных отмечаются анальные трещины. Особенности, отличающие их от обычных трещин: различная локализация, часто множественный характер, значительно меньшая болезненность, вялость грануляций, отсутствие ригидных Рубцовых краев, спазма сфинктера.
6. При пальцевом исследовании в случае вовлечения в процесс стенок анального канала пальпируются отечные ткани, часто можно определить снижение тонуса сфинктера. После извлечения пальца наблюдается зияние ануса и подтекание кишечного содержимого, обычно гнойно-кровянистого характера. При наличии трещин и свищей, особенно с обширными гнойными ишиоректальными затеками, возможна полная деструкция волокон жома.
7. Важный диагностический признак — свищи, связанные с кишечником, и инфильтраты брюшной полости. Свищи прямой кишки при болезни Крона даже при длительном существовании редко сопровождаются рубцеванием и чаще всего бывают окружены инфильтрированными тканями с полиповидно измененной, инфильтрированной слизистой оболочкой в области внутреннего отверстия и вялыми «губовидно-выступающими» наружу грануляциями вокруг наружного отверстия.

Иногда болезнь проявляется только вялотекущей язвой анального канала с частым переходом на кожу.

Свищи могут быть внутренними (межкишечными, кишечно-пузырными, желудочнокишечными и др.) и наружными, исходящими из различных участков пищеварительного тракта. Причиной образования свищей является трансмуральный воспалительный процесс с вовлечением серозного покрова, обусловливающего образование спаек между близлежащими органами. Поскольку в случае воспаления обычно имеется изъязвление по типу язв-трещин, глубоко проникающих в стенку кишки, а иногда и за ее пределы, то как раз в этом месте образуются пенетрации с развитием внутренних или наружных свищей.

Инфильтраты брюшной полости представляют собой неподвижные, болезненные образования, обычно фиксированные к задней или передней брюшной стенке. Наиболее типична локализация инфильтрата в правой подвздошной области, нередко в области рубца после аппендэктомии. В связи с частым прорывом гноя в окружающую клетчатку и переходом воспалительного процесса на окружающие ткани, клиническая картина дополняется симптомами psoas-синдрома.

В зависимости от локализации патологического процесса различают илеоколит, колит, анальную форму. Процесс может захватывать один или несколько участков кишки (одно- или многоочаговое поражение) и протекать по типу язвенного, склеротического или свищевого варианта.

Сочетанное поражение тонкой и толстой кишки

Эта форма болезни Крона проявляется сочетанием симптомов, присущих терминальному илеиту, и симптомов поражения толстой кишки. Г. А. Григорьева (1994) указывает, что при локализации патологического процесса в подвздошной кишке и правых отделах толстой кишки преобладают боли в правой половине живота и субфебрильная температура тела; у части больных наблюдаются симптомы мальабсорбции. При диффузном поражении толстой кишки в сочетании с поражением терминального отдела подвздошной кишки в клинической картине доминирует симптоматика тотального колита.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Локализация в верхних отделах желудочнокишечного тракта

Изолированные поражения верхних отделов желудочнокишечного тракта при болезни Крона встречаются очень редко, часто имеется сочетание этой локализации с поражением тонкой и толстой кишки.

Клиническая картина болезни Крона с локализацией патологического процесса в пищеводе, желудке, 12-перстной кишке на начальных этапах напоминает клинику, соответственно, хронического эзофагита, хронического гастрита, дуоденита. При поражении желудка и 12-перстной кишки клинические проявления могут быть сходны с клиникой язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (язвенно-подобный синдром), причем в рвотных массах часто бывает примесь крови. По мере прогрессирования заболевания присоединяются слабость, субфебрильная температура тела, похудание, анемия.

Осложнения болезни Крона

К осложнениям болезни Крона относятся: перфорация изъязвлений, острая токсическая дилатация толстой кишки, кишечное кровотечение, свищи, стриктуры кишки. Перфорация изъязвлений чаще бывает прикрытой в связи с поражением серозной оболочки кишки и образованием спаек с сальником и петлями кишечника.

Массивные кровотечения проявляются в зависимости от локализации рвотой «кофейной гущей», меленой или алой кровью при дефекации. Кровотечения обусловлены изъязвлением кишки и повреждением крупного сосуда.

Стриктуры тонкой и толстой кишки наблюдаются приблизительно в 20-25% случаев. Они проявляются схваткообразными болями в животе, метеоризмом, запорами, клиникой частичной кишечной непроходимости.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

источник

Болезнь Крона — симптомы, виды, причины, прогноз, диагностика

Болезнь Крона (регионарный энтерит, гранулематозный илеит или колит) — это гранулематозное воспаление пищеварительного тракта неизвестной этиологии с преимущественной локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки.

О лечении болезни Крона можно прочитать в статье «Как лечить болезнь Крона?»

Типы болезни Крона

Заболевание описано B. B. Crohn и G. D. Oppenheimer в 1932 году. Неспецифическое воспаление возникает в подслизистой основе и распространяется в дальнейшем на слизистую оболочку и всю стенку кишки. Воспалительный процесс носит сегментарный характер — пораженные сегменты чередуются с непораженными.

В зависимости от локализации патологического процесса различают два типа болезни Крона:

• поражение ограничено одним сегментом тонкой кишки;
• поражена илеоцекальная область;
• поражение ограничено сегментом толстой кишки.

• поражаются сегменты как тонкой, так и толстой кишки;
• имеется сочетание поражения кишечника с желудком, пищеводом или слизистой оболочкой полости рта,
• возможно и гранулематозное воспаление червеобразного отростка (аппендикса).

Причины

Причина болезни неизвестна. В разное время выдвигалось несколько гипотез, в том числе иммунологическая и инфекционная. Предполагалась роль вирусов, хламидий и бактерий, особенно микоббактерий.

Наблюдения показывают, что определенную роль в увеличении частоты болезни Крона играют пищевые добавки и недостаток клетчатки в продуктах.

Однако ни одна из этих гипотез не доказана. Семейная предрасположенность к заболеванию наблюдается приблизительно у 20% больных, что позволяет предполагать влияние генетических факторов.

Развитие заболевания

Самый ранний микроскопический признак повреждения при болезни Крона — крошечное изъязвление слизистой оболочки (афта). Воспалительный процесс постепенно распространяется на все слои стенки кишки и особенно выражен в подслизистой основе, где формируются инфильтраты (гранулемы).

Гранулемы состоят из скоплений лимфоцитов, в центре которых можно обнаружить единичные гигантские клетки типа Пирогова-Лангханса. В отличие от туберкулезных гранулем при болезни Крона никогда не образуются очаги казеозного некроза.

Инфильтрация распространяется как на слизистую, так и на серозную оболочку кишечной стенки. В результате кишечная стенка становится плотной, слизистая оболочка приобретает рельеф, не ее поверхности образуются множественные эрозии и язвы наподобие трещин, пронизывающие всю кишечную стенку. Иногда язвы перфорируют, что приводит к формированию межкишечных свищей. Рубцовые изменения стенки могут приводить к сужению просвета кишки, развитию частичной и даже полной кишечной непроходимости.

Рельеф слизистой оболочки нередко приобретает своеобразный вид булыжной мостовой за счет инфильтрации стенки кишки лимфоидными клетками и пересечения ее глубокими трещинами и линейными язвами.

Главная особенность гистологической картины болезни Крона — типичное трансмуральное поражение стенки кишечника. Воспаление может распространяться на серозную оболочку и соседние ткани и органы, формируя свищи и спайки.

Другая характерная особенность болезни — формирование неказеозных саркоидоподобных эпителиоидных гранулем с клетками Пирогова-Лангханса.

Гранулемы находят приблизительно в 30-40% при гистологическом исследовании биопсийного материала. При исследовании операционного материала гранулемы обнаруживаются гораздо чаще, в том числе и в лимфатических узлах брыжейки.

Присутствие гранулем характерно для болезни Крона, но их отсутствие не дает оснований для ее исключения. Гистологическое исследование позволяет видеть выраженную инфильтрацию собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы лимфоидными клетками, толстостенные сосуды с явлениями васкулита.

В процесс может вовлекаться брыжейка, которая становится отечной и утолщенной. Лимфатические узлы брыжейки увеличиваются и содержат большое количество воспалительных клеток, свидетельствующих о хроническом воспалении. Трансмуральное воспаление, глубокие язвы, отек и фиброзные изменения стенки кишки создают условия для нарушения проходимости, свищей и абсцессов.

Пораженные сегменты тонкой кишки резко отграничены от смежных нормальных кишечных петель, соответствуя понятию «регионарный энтерит».

Патологический процесс при болезни Крона чаще всего находится в терминальном отделе тонкой кишки (илеоцекальная область) хотя может располагаться в любом отделе пищеварительного тракта — от ротовой полости до заднего прохода.

Изолированное поражение подвздошной кишки наблюдается приблизительно в 35% случаев, подвздошной и толстой кишок — в 45%; болезнь Крона толстой кишки наблюдается приблизительно в 20%.

Изолированное поражение аноректальной области наблюдается только у 3% больных.

Симптомы

Проявления заболевания Крона зависят от того, в какой части кишечника развивается воспалительный процесс, от его остроты.

Общие симптомы, которые характерны для всех видов болезни Крона:

• диарея;
• боли в животе;
• лихорадка;
• потеря веса;
• анальная трещина.

Диарея

Понос характерен для всех пациентов, но он может быть разным.

В разгаре заболевания наиболее типичны упорные поносы (стул 2-3 раза в сутки, обильный, полуоформленный, реже жидкий, водянистый).

При поражении подвздошной кишки нарушается всасывание желчных солей, что вызывает повышенную секрецию ионов и воды в толстой кишке и приводит к хологенной диарее.

Если поражается более 100 см подвздошной кишки, то развивается стеаторея. У некоторых больных могут возникать миазмы (ложные позывы к дефекации), но в отличие от язвенного колита крови в кале может не быть.

Боль в животе при БК

• Чаще всего болит правая нижняя часть живота, боли возникают сразу после приема пищи.
• При нарушениях проходимости боли сильные, схваткообразные.
• На формирование абсцесса (нарыва) указывает постоянная боль с лихорадкой и повышением лейкоцитов в крови.

Субфебрильная температура и общее недомогание при болезни Крона

Эти проявления являются характерными для воспалительного заболевания кишечника. Высокая температура свидетельствует об обострении процесса, формировании абсцесса.

Потеря массы тела

Этот признак может быть очень выраженным, вплоть до крайнего истощения организма, общей слабости, резкого снижения веса, уменьшения активности физиологических процессов.

Анальная трещина

Осмотр области заднего прохода и прямой кишки часто выявляет

Иногда трещина заднего прохода и парапроктит могут предшествовать болезни Крона или быть основным ее проявлением. В этом случае консервативное лечение этих проявлений не приносит никакого положительного результата. Поэтому каждый случай упорного течения свища или анальной трещины прямой кишки должен быть проверен на наличие у пациента болезни Крона, в том числе и в другом отделе кишечника.

Формы протекания заболевания

Болезнь Крона, поражающая кишечник, имеет следующие формы:

• острый илеит (илеотифлит);
• еюноилеит с синдромом тонкокишечной непроходимости;
• хронический еюноилеит с синдромом нарушенного всасывания;
• гранулематозный колит;
• гранулематозный проктит.

Острая форма течения болезни

При возникновении острого воспаления симптомы похожи на обострение аппендицита.

Резкая боль справа внизу живота, повышение температуры. При лапаротомии обнаруживают воспаление отдела подвздошной кишки.

При наличии перфорации или некроза кишки удаляют ее часть. В остальных случаях производят ревизию всего кишечника и инфильтрацию брыжейки тонкой кишки раствором новокаина с антибиотиком.

Стенозирующая форма (еюноилеит с синдромом тонкокишечной непроходимости)

Болезнь Крона может протекать длительное время с неопределенными болями в животе и внекишечными симптомами (эпизоды беспричинной лихорадки, боли в суставах, узловатая эритема и др.). Заболевание может оставаться неустановленным много лет. Если оно начинается в детстве, то ребенок отстает в физическом и сексуальном развитии.

С течением времени по мере нарастания кишечной непроходимости появляются приступы боли, чаще в правой подвздошной области (справа внизу живота), рвота, вздутие живота, громкое урчание и звуки переливания жидкости, задержка стула и газов.

На брюшной стенке появляется видимая на глаз перистальтика в форме периодически поднимающихся «валов».

Болезнь Крона с первично хроническим течением

Хронический еюноилеит с синдромом нарушенного всасывания проявляется симптомами нарушения всасывания кишечника:

• часто повторяющаяся диарея;
• анемия (понижение гемоглобина в крови);
• понижение белка в крови (гипопротеинемия);
• отеки;
• лихорадка.

Сила болей и выраженность лихорадки зависят от степени воспаления и непроходимости кишки.

Гранулематозный колит

При этом виде заболевания проявляются такие признаки, как:

• боли в животе;
• лихорадка;
• неоформленный стул;
• слизь в кале;
• кровь в кале.

Гранулематозный проктит

Основными проявлениями являются:

• длительно не заживающие трещины заднего прохода;
• свищи заднего прохода.

Если воспаление поражает только толстую кишку, то симптомы при гранулематозном колите и проктите могут ничем не отличаться от язвенного колита.

Болезнь Крона червеобразного отростка

Обычно это заболевание проявляется приступом острого аппендицита. Симптомы отличаются от аппендицита меньшей остротой и иногда образованием плотного инфильтрата внизу справа в животе.

Внекишечные проявления болезни Крона

Довольно часто это заболевание проявляет себя симптомами, которые, кажется, не имеют никакого отношения к воспалению кишечника. Условно все проявления можно разделить на три группы.

Первая группа: сочетание внекишечных симптомов с кишечными

Примерно у 1/3 больных кишечные симптомы, описанные выше, сочетаются с

• поражением суставов (артритами),
• воспалительным заболеванием глаз (эписклеритом),
• стоматитом (воспаление слизистой полости рта),
• воспаление кожных и подкожных сосудов (узловатой эритемой),
• поражением кожи (гангренозной пиодермией).

Эти же симптомы могут сопровождать язвенный колит.

Эти заболевания связаны с состоянием кишечника и не требуют отдельного лечения.

Иногда внекишечные проявления являются первыми признаками болезни Крона и язвенного колита.

Вторая группа: внекишечные проявления, требующие специального лечения

К этой группе относится такое развитие болезни Крона, когда помимо кишечника поражаются другие органы и системы. Например,

• поражение позвоночника (анколозирующий спондилит и сакроилеит),
• воспаление различных частей сосудистой оболочки глаза (увеит),
• воспаление желчных протоков (холангит).

В этом случае необходимо специальное лечение пораженных органов и систем.

Третья группа: нарушения всасывания

Как описывалось выше поражение тонкой кишки при болезни Крона вызывает нарушение процессов всасывания. Это приводит к развитию таких заболеваний, как:

• мочекаменная болезнь;
• желчнокаменная болезнь;
• анемия;

нарушения свертывания крови.

Кроме того, может развиться гидронефроз в результате сдавления мочеиспускательного канала и мочевыводящих путей инфильтратами в малом тазе и забрюшинном пространстве.

Внекишечные проявления БК

Осложнения БК

Среди осложнений болезни Крона следует назвать

• обструкцию тонкой кишки,
• абсцессы в брюшной полости, полости малого таза и седалищно-прямокишечной области,
• свищи,
• синдром короткой кишки,
• перфорацию,
• массивное кровотечение из прямой кишки,
• колоректальный рак.

Можно ли вылечить болезнь Крона?

Полностью излечиться от хронической формы болезни Крона невозможно. Даже удаление части кишки не дает гарантии полного излечения.

Считается, что довольно высок риск заболевания раком у больных БК. И отечественные и зарубежные медики не имеют на этот счет определенного мнения.

Некоторые исследователи приводят данные о высокой частоте развития рака у больных болезнью Крона.

Однако большинство медиков утверждает, что если такая статистика и есть, то процент таких случаев очень невысок по сравнения с общей статикой развития рака среди населения, и продолжительность жизни при болезни Крона обычно не снижается.

Диагностика

При постановке диагноза следует исключить ряд заболеваний, симптомы и результаты обследования которых похожи на БК:

• аппендицит,
• дивертикулит,
• иерсиниоз,
• туберкулез кишечника,
• все виды инфекционных воспалений (сальмонеллез, псевдомембранозный колит),
• язвенный колит,
• СПИД.

Правильный диагноз обычно устанавливается во время лапаротомии, рентгенологическом исследовании, ирригоскопии.

Что выявляет рентгенологическое исследование?

При рентгеноскопии (ирригоскопии) можно установить три стадии заболевания:

• I стадия (ранние изменения). Характерными признаками являются утолщение и выпрямление стенок из-за отека; наличие множественных поверхностных язв диаметром 0,1-0,2 см, окруженных воспалительным валом, неровность, местами нечеткость стенки кишки, эластичность стенки сохраняется.
• II стадия (промежуточные изменения). Кишечная стенка значительно утолщена, ширина просвета кишки в пределах нормы, наблюдаются изъязвления, ригидность брыжеечного края, нодулярные дефекты диаметром менее 1 см.
• III стадия (выраженные изменения). При прогрессировании процесса ведущим рентгенологическим симптомом становится сужение пораженного участка кишки, который приобретает вид шнура. Нередко обнаруживают характерные спикулоподобные (напоминающие иглы) выступы. Важным признаком является укорочение пораженных участков тонкой и толстой кишки, стенки утолщены и ригидны.

Другие виды исследования БК

В последние годы для постановки диагноза болезни Крона чаще используется мультидетекторная КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография). Эти методы позволяют визуализировать все отделы кишечника.

Новая парадигма обследования пациентов включает его безопасность как очень важный аспект при оценке роли любого диагностического метода. МРТ в отличие от КТ не подвергает организм человека воздействию ионизирующего излучения, поэтому является предпочтительным методом для оценки заболевания тонкого кишечника, особенно у молодых людей.

Для осмотра толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки протяженностью от 10 до 30 см применяют колоноскопию.

Диагностика по монреальской классификации

Иногда диагноз Болезнь Крона записывается врачами с помощью Монреальской классификации. В этом случае он выглядит следующим образом:

Ниже приведена таблица данных обозначений.

Как оценить степень тяжести болезни Крона?

Степень тяжести болезни Крона оценивается Индексом Активности БК (ИАБК).

• ИАБК больше 450 указывает на тяжелое течение заболевания;
• больше 150, но меньше 450 указывает на обострение;
• меньше 150 — на ремиссию.

Расчет ИАБК

Для симптоматической оценки активности воспалительного процесса при БК применяют индекс Беста.

Подписывайтесь на нас в социальных сетях

Поделиться ссылкой:

Профессор, д.м.н., врач гастроэнтеролог Алиева Эльмира Ибрагимовна
Диагностика и лечение ВЗК (болезнь Крона, язвенный колит) у детей
Записаться на прием | Госпитализация | Отзывы

источник