Меню

Швы на шейку матки при кровотечении

Экстренная медицина

При остановке гипотонического кровотечения может быть применен шов по В. А. Лосицкой (рис. 64). Сущность этого мероприятия заключается в сильном механическом раздражении шеечно-маточного нервного сплетения, расположенного на заднебоковой поверхности шейки матки и над задним сво­дом влагалища и снабжающего своими ветвями большую часть матки.

В. А. Лосицкая рекомендует накладывать этот шов сле­дующим образом: шейку матки подтягивают по направлению к лону пулевыми щипцами, наложенными на заднюю губу шейки, в шеечный канал вводят средний и указательный пальцы левой руки и их концами, слегка выпячивают зад­нюю стенку шейки. На границе пе­рехода слизистой оболочки влага­лища на шейку матки в поперечном направлении накладывают толстый кетгутовый шов с помощью большой крутой иглы. Автор этого шва ре­комендует вкалывать иглу слева со стороны влагалища, проводя ее в шеечный канал, и выкалывать из последнего во влагалище справа на расстоянии от места вкола на 4— 4,5 см. Шов, наложенный в попереч­ном направлении, затягивают и за­вязывают. На задней стенке шейки при этом образуется массивная про­дольная складка. Матка сокраща­ется, становится плотной и кровотечение останавливается.

Рис. 64. Наложение поперечно­го шва на шейку матки по В. А. Лосицкой.

Наложение поперечного шва нередко оказывало хороший эффект и, по нашим наблюдениям, при гипотонии матки. Мы, в отличие от автора, не стремились прокалывать всю толщу шейки матки с прохождением в цервикальный канал, захватывая большую часть мышечной обо­лочки. Несколько раз мне удалось наблюдать хороший эффект от наложения поперечного шва при гипотонии матки после ке­сарева сечения. В этих случаях шов накладывали на задней стенке матки непосредственно над крестцово-маточными связка­ми, при отведении матки к лону.

По поводу применения при гипотонических кровотечениях клеммирования параметриев по методике Генкеля— Тиканадзе нет единого мнения, имеются сторонники (К. Н. Жмакин, 1965 и др.) и противники этого метода (И. Ф. Жорданиа, 1959; А. П. Николаев, 1964).

К. Н. Жмакин, обобщив собранный им материал, сообщает об остановке кровотечения из 290 женщин у 257 (88,6%) при использовании ущемления параметриев. К. Н. Жмакин рекомендует накладывать мягкие длинные зажимы Бильрота на 3—4 ч. Повреждений мочевых путей не было, из 290 женщин у 10 отмечались резкие боли при наложении клемм и пиелоцистит.

Методика ущемления маточных артерий по Тенкелю — Тиканадзе такова: широкими зеркалами обнажают шейку матки, оттесняя переднюю стенку влагалища и мочевой пузырь квер­ху; двумя парами щипцов Мюзо захватывают вместе обе губы шейки матки и последнюю низводят книзу и резко отводят впра­во. На левый параметрий через влагалищный свод накладывают кишечный жом с надетыми на него резиновыми трубками; за­тем шейку отводят влево и зажим накладывают на правый параметрий.

Сущность метода заключается в выключении кровообраще­ния через маточные артерии, при этом возникающая ишемия матки приводит к ее сокращению и остановке кровотечения. В литературе описаны единичные случаи повреждений моче­точников и мочевого пузыря, однако эта опасность не столь ве­лика при наложении мягких зажимов и правильном выполнении этого метода.

Н. С. Бакшеев (1966) предложил для остановки маточного кровотечения в послеродовом периоде накладывать по 3—4 абортцанга на боковые поверхности матки, с таким расчетом, чтобы одна ветвь щипцов ложилась на внутреннюю поверхность боковой стенки матки, вторая—на боковой свод (рис. 65). После наложения зажимов их подтягивают книзу, смещая тем самым книзу и матку. Сдавление боковых стенок матки в. их нижнем отделе вызывает рефлекторное возбуждение сокраще­ния и, кроме того, уменьшает кровотечение за счет прижатия значительной внутренней поверхности матки, а возможно и маточных артерий. По данным автора, этот метод оказывается эффективным.

Рис. 65. Наложение абортцангов на боковые поверхности матки по Н. С. Бакшееву.

Г. Г. Гентер в 1924 г. предложил метод для остановки ги­потонического кровотечения, при котором комбинируется двой­кой прием Piskacek, Lajos-Goth и прижатие аорты. Метод за­ключается в следующем: опорожняется мочевой пузырь, родиль­нице придают положение с приподнятым тазом и опущенным головным концом; разведенными пальцами левой руки через брюшные покровы захватывают и зажимают нижний сегмент матки, а затем сильно поднимают матку кверху и сжатый меж­ду пальцами ее участок прижимают к поясничным позвонкам. Матку удерживают в таком положении 5—15 мин до остановки кровотечения. Одновременно целесообразно применять и наруж­ный массаж матки.

Способ Г. Г. Гептера сочетает в себе несколько моментов и основан, главным образом, на обескровливании матки и прижа­тии аорты. Применяя метод Гентера при остановке гипотониче­ских кровотечений, мы неоднократно убеждались в его положи­тельном действии, простоте и доступности выполнения как для врача, так и для акушерки (рис. 66).

Рис. 66. Прием Г. Г. Гентера для остановки атонического кровотечения.

Предложен еще ряд модификаций методов сдавления и пе­региба матки и при этом основных ее кровеносных сосудов (Губарева — Рачинского, Снегирева, Соколова, Цвейфеля), детально списанных Н. С. Бакшеевым. При этих механических методах матка перемещается резко кпереди, перегибается над верхним краем лона и сдавливается на уровне внутреннего зева или над ним; в других модификациях матка перегибается и сдавливает­ся между двумя руками, одна из которых находится во влага­лище, другая — на брюшной стенке.

При атонии матки указанные выше методы остановки кро­вотечения обычно не дают желаемого результатами матка на различные раздражения не отвечают сокращениями своей мус­кулатуры.

3. А. Чиладзе (1963) для восстановления сокращений матки применил дефибриллятор. Автор в эксперименте и клинике до­казал, что при атоническом и гипотоническом состоянии матки кратковременным пропусканием постоянного тока через матку восстанавливается ее тонус и сократительная способность, 3. А. Чиладзе с этой целью использовал дефибриллятор, при­меняемый для восстановления нормальной функции сердца. Электроды накладывают на переднюю брюшную стенку в об­ласти расположения матки и поясницу. Напряжение постоянно­го тока равно 4000 В, продолжительность воздействия 0,01 с. При непосредственном приложении электрода к матке во время чревосечения или при введении электрода в матку со стороны влагалища напряжение тока уменьшается до 2000 В.

Автор применил данный метод у 17 тяжелобольных после безуспешности других консервативных мероприятий и всех их удалось спасти от гибели без оперативного вмеша­тельства.

М. И. Медведева и Б. И. Ласков (1963) разработали метод остановки маточных кровотечений в последовом и раннем после­родовом периодах, основанный на применении фарадического то­ка с помощью специального аппарата. Последний имеет уни­версальное питание: от сети переменного тока (127—220 В) и батареи карманного фонаря. Тетаническое сокращение матки и прекращение кровотечения наступает через 15—20 с. от момента подачи тока, не сопровождаясь болевыми ощущениями. Метод простой и противопоказаний к его применению авторы не вы­явили.

По-видимому, электротонизация матки заслуживает большо­го внимания и применения в акушерской практике.

Последним средством при безуспешной борьбе с атонией матки является чревосечение с удалением последней по типу надвлагалищной ампутации или экстирпации. Но эта операция должна быть сделана своевременно, так как значительное число летальных исходов при атонических кровотечениях с декомпенсированной кровопотерей связано с поздним, а потому и бесполезным чревосечением. (Обычно это происходит при бес­системном или длительном, но безуспешном применении других мероприятий).

М. С. Малиновский (1967) подчеркивает необходимость стро­го последовательного проведения мероприятий по борьбе с атоническим кровотечением, без излишних интервалов при пере­ходе от одного метода к другому, с отбрасыванием при этом всех средств, не действующих быстро и надежно. Если крово­течение продолжается, необходимо перевести женщину в зара­нее подготовленную для чревосечения операционную.

Удаление матки является калечащей операцией для жен­щины, она лишает ее детородной и менструальной функции. Кроме того, это большое оперативное вмешательство и жен­щина, находящаяся в тяжелейшем состоянии, нередко не может вынести его и погибает на операционном столе или вскоре пос­ле операции.

Читайте также:  Как остановить кровотечение из большого пальца ноги

В шестидесятые годы в нашей стране при атонических кро­вотечениях стали применять перевязку основных сосудов, снаб­жающих матку кровью (Д. Р. Цицишвили, 1957—1962; .Т. Котурбаш, 1959; Е. К. Александров, 1962; М. С. Цирульников, 1962, 1963, и др.).

В большинстве случаев производят перевязку маточных и яичниковых сосудов. Операция заключается в чревосечении под наркозом или местной анестезией и перевязке маточных и яичниковых артерий’ (рис. 67). После вскрытия брюшной по­лости левую руку подводят под матку и несколько смещают кпереди листок широкой связки у места вхождения маточной артерии в матку. Сосудистый пучок при этом становится хоро­шо видимым через брюшину; пульсирующую артерию легко определяют и перевязывают кетгутом чуть выше внутреннего зева матки; то же самое производят с другой стороны. Если лигатура наложена правильно, прекращается пульсация в пери­ферическом конце маточной артерии. Сосуды лигируют без высепаровки их и рассечения листков брюшины путем прокола тканей иглой. Яичниковые артерии перевязывают у основания собственных связок яичников.

Рис. 67. Схема наложения лигатур на маточные и яичниковые со­суды по Д. Р. Цицишвили (а—а, б—б).

М. С. Цирульников (1962) рекомендует перевязывать сосу­ды и у основания круглых связок. Однако перевязка 6 сосудов может привести к резкому нарушению кровообращения в об­ласти дна матки с последующим некрозом тканей.

Н. С. Бакшеев (1966) приводит данные о 50 больных, кото­рым в роддомах Украины произведены были операции перевяз­ки маточных и яичниковых сосудов при атонических кровоте­чениях, в ряде случаев сочетавшихся с афибриногенемией. Из 50 оперированных 37 выздоровели, 17 погибли во время или вскоре после операции вследствие тяжелых гемодинамических расстройств или родового шока.

В некоторых случаях при атонии матки и терминальном со­стоянии достаточно бывает наложить клемма на маточные и яичниковые сосуды, чтобы остановилось кровотечение. Затем переходят к мероприятиям по выведению больной из терминального состояния. Если после снятия зажимов начинается кровотечение, то немедленно производят перевязку сосудов.

При остановке гипотонического кровотечения необходима строгая последовательность мероприятий, проводимых после рождения последа.

1. При кровопотере 250—300 мл после опорожнения моче­вого пузыря с помощью катетера и осмотра в зеркалах шейки, влагалищных стенок и сводов производят легкий прерывистый массаж матки через брюшную стенку. Вводят внутримышечно сокращающие матку средства (эртометрин, окситоцин, питуит­рин и т.п.). Холод, лед, снег на нижнюю часть живота и на­минают внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы и окситоцина (5 ЕД на 250 мл глюкозы).

2. Ручное обследование полости матки для удаления обрывков оболочек, сгустков, крови. Во время этой манипуляции производят осторожно массаж матки на кулаке или применяют другие приемы для остановки кровотечения (шов по Лосмцкой, прижатие матки к лону, способ Гентера и др.). Одновременно, если продолжается кровотечение, производят пальцевое прижа­тие аорты по Бирюкову и начинают переливание крови.

3. При продолжающемся гипотоническом кровотечении мо­жет быть использовано наложение абортцангов на боковые поверхности матки, или клеммирование параметриев, электротонизация матки по Чиладзе или Медведевой.

При атонии матки методы консервативной терапии обычно не дают благоприятного эффекта и, не теряя времени, приме­няют хирургические методы остановки кровотечения (перевязка сосудов, ампутация или экстирпация матки).

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

источник

Способ остановки гипотонического маточного кровотечения

Владельцы патента RU 2386407:

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии. Накладывают компрессионные швы на матку. При этом накладывают циркулярный шов, содержащий две лигатуры в дне матки через серозный слой, проводя вколы и выколы иглы на расстоянии 2-4 см, выводят концы лигатур на переднюю стенку матки, одну из которых завязывают с натяжением, затем прокладывают циркулярные швы в две лигатуры через серозный слой от дна к шейке матки на расстоянии 5-7 см друг друга, концы одной из лигатур в каждом шве завязывают и после достижения надежного гемостаза завязывают оставшиеся свободные лигатуры. Способ позволяет сократить количество радикальных операций и сохранить репродуктивную функцию пациенток.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству.

В настоящее время акушерские кровотечения продолжают оставаться одной из основных причин материнской смертности [1]. Ежегодно в мире умирает 127000 женщин от кровотечений, что составляет 25% всей материнской смертности, и тенденции к снижению частоты этого осложнения не наблюдается [2, 3]. Частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8% по отношению к общему числу родов. При этом 2-4% кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и в послеродовом периодах, а в 0,8-0,9% они возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и ее предлежании [4].

Действия, имеющие целью остановить гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде, имеют определенную последовательность и при их безуспешности, как правило, заканчиваются удалением матки [5].

В качестве промежуточного этапа для снижения скорости кровотечения и обеспечения возможности развернуть операционную выполняют сдавление брюшной аорты по Бирюкову, устанавливают внутриматочный гемостатический баллон [6].

Старостина Т.А. и соавт. [7] производят клеммирование боковых стенок матки по Н.С.Бакшееву, при котором высока вероятность травмы мочеточников и венозных сплетений, особенно при длительном их сдавлении. Развитие рецидивного кровотечения после снятия зажимов определяет потерю значительного отрезка времени, ограничивая врача в выборе дальнейшей тактики.

Продолжающееся кровотечение после выполнения вышеуказанных мероприятий является показанием к выполнению лапаротомии. Существуют следующие способы гемостаза, которые могут выполняться как в моноварианте и быть окончательным или может использоваться в комплексе с другим способом как его продолжение.

1. Введение простагландина F2a в миометрий в дозе 0,25 мг.

2. Если эффекта не наступило, то проводится ишемизация матки путем наложения зажимов или лигатур на пары маточных и яичниковых артерий.

3. Гемостатические компрессионные швы на матку.

4. Перевязка внутренних подвздошных артерий или их эмболизация.

5. При продолжающемся кровотечении и при неэффективности выполненных хирургических приемов — ампутация или экстирпация матки.

Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы, являющиеся прототипом настоящего изобретения. Это — гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линч [8], Хэйман [9], Перейра [10]), эффективность которых доказана многими исследователями [11].

Способ Б-Линча заключается в наложении в сагиттальной плоскости матки шва, состоящего из одной нити и захватывающего как переднюю и заднюю поверхности матки, так и ее дно. Шов накладывается таким образом, что формируется два сопряженных «стежка», идущих по поверхности матки параллельно друг другу. Нить фиксирована в миометрии только в нижнем сегменте матки спереди и сзади. Недостатком способа является высокая подвижность нитей в области дна матки, сложность дозирования нагрузки при затягивании лигатуры. К недостаткам также относится необходимость выполнения поперечного разреза на матке в нижнем сегменте.

Хэйман предложил аналогичную конструкцию шва. Однако при его исполнении используются две нити, которые накладываются параллельно в сагиттальной плоскости матки. Лигатуры проводятся сквозь мышцу матки в нижнем сегменте. Недостатки предложенного способа такие же, как и при способе Б-Линча, за исключением необходимости разреза на матке.

Прототипом изобретения, как наиболее близким по совокупности признаков к заявляемому способу, является способ Перейра, который заключается в наложении в поперечной и сагиттальной плоскостях обвивных рассасывающихся швов с компрессией тела матки [10]. Фиксация нити обеспечивается редкими серозно-мышечными стежками. Сначала накладываются и затягиваются поперечные швы, а затем накладываются два продольных шва, которые фиксируются к самому нижнему поперечному шву в нижнем маточном сегменте. После остановки кровотечения и сокращения матки швы провисают, нивелируя тем самым компрессию.

Способ в модификации Перейра имеет следующие недостатки. Имеется риск повреждения мочеточников, фаллопиевых труб и маточного венозного сплетения. Как и при других способах наложения гемостатических компрессионных швов, имеются трудности с дозированием нагрузки при затягивании нитей — возможно их послабление или прорезывание, что снижает их эффективность.

Читайте также:  Показатели гематокрита при кровотечении

Задачей заявляемого изобретения является способ гемостаза у родильниц с развившимся гипотоническим маточным кровотечением, позволяющий сократить количество радикальных органоуносящих операций (экстирпаций и ампутаций матки) и сохранить репродуктивную функцию пациентки.

Сущность изобретения заключается в том, что в способе остановки гипотонического маточного кровотечения путем наложения компрессионных швов в дне матки циркулярные швы, содержащие две лигатуры, прокладывают через серозный слой, проводя вколы и выколы иглы на расстоянии 2-4 см, выводят концы лигатур на переднюю стенку матки и один из них завязывают с натяжением, затем прокладывают циркулярные швы в две лигатуры через серозный слой от дна к шейке матки на расстоянии 5-7 см друг от друга, концы одной из лигатур в каждом шве завязывают и после достижения надежного гемостаза завязывают оставшиеся свободные лигатуры.

Способ осуществляется после доступа в брюшную полость путем лапаротомии по общепринятым в акушерстве методикам. Сначала вдевают две нити из рассасывающегося материала размером не менее 0 (USP) и длиной не менее 50 см в хирургическую иглу. Первым накладывают циркулярный шов в дне матки. Иглу проводят исключительно через серозный слой матки, не затрагивая мышечный. Вколы и выколы производят на расстоянии 2-4 см друг от друга. Далее лигатуры выводят на переднюю стенку матки, где одну из лигатур завязывают. Затем накладывают аналогичные швы в направлении от дна к шейке матки на расстоянии 5-7 см друг от друга, что зависит от размера родившей матки и выраженности ее гипотонии и завязывают по одной из них. Используют любую рассасывающуюся полифиламентную нить на атравматической игле размером и длиной не менее 1-2 (USP) и 50-60 см соответственно. То есть специального производства нити не требуется. Нить, использованная Перейра, полифиламентная нить Vicryl 1. После сжатия мышцы матки и при достижении надежного гемостаза оставшиеся свободными лигатуры также завязывают, что позволяет увеличить компрессию и предупредить рецидивы кровотечения, а проведение нити исключительно через серозный слой матки в отличие от других методов позволяет полностью исключить риск кровотечения из мест вколов и ранение крупных сосудов.

При отсутствии эффекта от затягивания первых лигатур выполняется перевязка внутренних подвздошных и яичниковых артерий. Снижение кровотока в сосудах матки приводит к уменьшению ее объема и первые нити «провисают», более не обеспечивая компрессии матки. В этой ситуации завязываются вторые нити наложенных швов, так как перевязка магистральных сосудов не всегда достаточна для достижения окончательного гемостаза.

Брюшная полость дренируется через контраппертуру в отлогом месте по общепринятой методике. Брюшная полость ушивается послойно наглухо.

В послеоперационном периоде матка сокращается и наложенные швы «провисают», нивелируя тем самым компрессию матки. В матке восстанавливается физиологический интрамуральный кровоток. Впоследствии лигатуры рассасываются в брюшной полости в соответствие со сроками биодеградации полимера.

Способ апробирован у 11 пациенток МЛПУЗ «Родильный дом №5» г.Ростова-на-Дону.

Примеры конкретного выполнения способа

Пример 1. Пациентка П., 26 лет, № ист. 692, 26 марта 2007 года поступила в физиологическое родильное отделение родильного дома №5 при сроке беременности 39-40 недель в связи с родами. Из анамнеза: беременность вторая, роды первые. При обследовании в женской консультации соматических и инфекционных заболеваний не выявлено. Диагностирован гестоз легкой степени. При поступлении АД 145/95, уровень гемоглобина крови 116 г/л. Обширные отеки. В моче — следы белка, в осадке — лейкоциты до 7 в поле зрения. При осмотре высота стояния дна матки 36 см. Размеры плода соответствуют размерам таза роженицы. Открытие маточного зева полное. Проведены роды через естественные родовые пути. Общая продолжительность родов 4 ч 50 мин. Родился живой мальчик, длина тела — 51 см, масса 3350 г, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Последовый период продолжительностью 10 мин, без особенностей. Общая кровопотеря оценена в 250 мл. При осмотре мягкие ткани родовых путей без повреждений. В течение первого часа послеродового периода началось «подтекание», а затем — умеренное кровотечение в связи с гипотонией матки. Дно матки выше пупка. В связи с неэффективностью утеротонических средств проведено ручное обследование полости матки. Матка дряблая, фактически не сокращается в ответ на наружно-внутренний массаж. Плацентарная площадка расположена по передней стенке матки и в области дна. На фоне внутривенной инфузионной терапии, включающей коллоиды и кристаллоиды в соотношении 1 к 2 в объеме 1000 мл, развернута операционная. Кровотечение сохраняло свою интенсивность, что явилось показанием к выполнению лапаротомии. Под общим обезболиванием произведена лапаротомия по Пфаненштилю. При ревизии органов малого таза придатки матки без патологии. Матка длиной 35 см и 12 см в диаметре. Обычного цвета, мягкоэластической консистенции, легко сжимается при пальпации и медленно восстанавливает свою форму. Первоначально в миометрий введен простагландин F2a в дозе 0,25 мг. Спустя 7 минут отмечено умеренное сокращение мышцы матки, появление тонуса. Однако отмечалось продолжение кровотечения. Наложен циркулярный шов в дне матки, состоящий из двух лигатур, одна из которых завязана с натяжением. Затем аналогичным образом последовательно были наложены и завязаны еще 4 шва на расстоянии 5-7 см друг от друга по направлению от дна к шейке матки. При наложении швов использованы нити из рассасывающегося материала размером 0 (USP) и длиной 50-55 см. После компрессии тела матки завязанными швами в течение 5 минут отмечено прекращение кровотечения из полости матки. С целью предотвращения развязывания нитей или их послабления были завязаны и вторые нити в каждом из швов с дополнительной компрессией. После проведенных манипуляций тело матки приобрело гофрированный вид, пальпаторно отмечено увеличение мышечного тонуса. Операция закончена дренированием брюшной полости через контраппертуру в отлогом месте и послойным ушиванием передней брюшной стенки. Течение послеоперационного периода было гладким. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением — швы сняты на 7 сутки после операции. Пациентка и ребенок выписаны под наблюдение гинеколога и педиатра по месту жительства на 8 сутки после операции.

Пример 2. Пациентка П., 22 лет, № ист. 2816, 4 ноября 2007 года поступила в физиологическое родильное отделение родильного дома №5 при сроке беременности 39-40 недель в связи с родами. Из анамнеза беременность — вторая, роды — вторые. Имеется рубец на матке после первых родов путем кесарева сечения. При обследовании в женской консультации соматических и инфекционных заболеваний не выявлено. При поступлении АД 120/80, уровень гемоглобина крови 111 г/л. Умеренная пастозность обеих голеней и стоп. При осмотре высота стояния дна матки 37 см. Размеры плода соответствуют размерам таза роженицы. Шейка матки мягкая, цервикальный канал длиной до 1 см, открытие 3 см. Выполнено абдоминальное родоразрешение доступом по Пфаненштилю. Полость матки вскрыта поперечным разрезом в нижнем сегменте. Продолжительность операции до извлечения плода 7 мин. Родился живой мальчик, длина тела — 53 см, масса 3500 г, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Ручное отделение последа без особенностей. Матка дряблая, не сокращается, длиной 33 см и 12 см в диаметре. Обычного цвета, мягкоэластической консистенции, легко сжимается при пальпации и медленно восстанавливает свою форму. Определяется интенсивное кровотечение по всей поверхности плацентарной площадки, расположенной по передней стенке матки. Общая кровопотеря оценена в 1100 мл. После этого ушит разрез на матке двухрядным непрерывным швом. Наложен циркулярный шов в дне матки, состоящий из двух лигатур, одна из которых завязана. Затем аналогичным образом последовательно были наложены и завязаны еще 4 шва на расстоянии 5-7 см друг от друга по направлению от дна к шейке матки таким образом, что выше и ниже разреза на матке швы были на расстоянии не менее чем 3 см. При наложении швов использованы нити из рассасывающегося материала размером 0 (USP) и длиной 50-55 см. После компрессии тела матки завязанными швами в течение 5 минут отмечено прекращение кровотечения из полости матки. С целью предотвращения развязывания нитей или их послабления были завязаны и вторые нити в каждом из швов с дополнительной компрессией. Тело матки приобрело гофрированный вид, пальпаторно отмечено увеличение мышечного тонуса. Выполнено дренирование брюшной полости через контраппертуру в отлогом месте. Разрез передней брюшной стенки ушит послойно. Послеоперационный период протекал благоприятно. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 8 сутки после операции. Пациентка и ребенок выписаны под наблюдение гинеколога и педиатра по месту жительства на 8 сутки после операции.

Читайте также:  Каким способ можно остановить артериальное кровотечение

Пример 3. Пациентка Д., 15 лет, № ист. 2487, 28 сентября 2007 года поступила в физиологическое родильное отделение родильного дома №5 при сроке беременности 21 нед в связи с прерыванием беременности по медицинским показаниям. Из анамнеза беременность — первая. При обследовании в женской консультации соматических и инфекционных заболеваний не выявлено. Размеры матки соответствуют сроку гестации. Для прерывания беременности выполнен трансабдоминальный амниоцентез с интраамниальным введением 20% раствора NaCl, без осложнений. Через 14 часов развилась родовая деятельность, закончившаяся выкидышем (плод женского пола массой 210 г). Самостоятельно отделился и выделился послед. Через 20 минут на фоне проводимой профилактики кровотечения развилось атоническое кровотечение. Консервативные мероприятия оказались безуспешными. После выполнения лапаротомии наложен циркулярный шов в дне матки, состоящий из двух лигатур, одна из которых завязана. Последовательно были наложены и завязаны еще 3 шва на расстоянии 4 см друг от друга по направлению от дна к шейке матки. При наложении швов использованы нити из рассасывающегося материала размером 0 (USP) и длиной 50-55 см. Тело матки приобрело гофрированный вид, пальпаторно отмечено увеличение мышечного тонуса. Отмечено снижение скорости кровотечения из полости матки, но полный гемостаз не был достигнут. Выполнена перевязка яичниковых артерий нитью из рассасывающегося материала размером 0 (USP). Затем с обеих сторон после вскрытия тазовой брюшины в проекции бифуркации общей подвздошной артерии и ее мобилизации внутренняя подвздошная артерия была перевязана нитью из рассасывающегося материала размером 0 (USP). После перевязки магистральных сосудов цвет матки приобрел белесоватый оттенок. Швы, ранее наложенные на матку, «провисли», утратив свою гемостатическую функцию. Из полости матки продолжается скудное кровотечение. Были завязаны вторые нити в каждом из швов с компрессией. Кровотечение остановилось. Выполнено дренирование брюшной полости через контраппертуру в отлогом месте. Разрез передней брюшной стенки ушит послойно. Послеоперационный период протекал благоприятно. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 7 сутки после операции. Пациентка выписана под наблюдение гинеколога по месту жительства на 7 сутки после операции.

Таким образом, по сравнению с прототипом способ обладает следующими преимуществами:

1. Способ прост в исполнении и не требует наложения швов в двух взаимно перпендикулярных плоскостях.

2. Способ осуществим как после родоразрешения через естественные родовые пути, так и после абдоминального родоразрешения.

3. Способ позволяет предотвратить развитие рецидивного кровотечения из полости матки.

4. Способ может использоваться совместно с перевязкой магистральных сосудов, питающих матку. В этом случае он позволяет произвести дополнительную компрессию сократившейся матки.

1. Серов В.Н. Современные подходы и новые технологии при профилактике и лечении кровопотери в акушерстве. / В.Н.Серов, А.М.Абубакирова, И.И.Баранов. //Акуш. и гин. — 1998. — №4. — С.44-47.

2. Барышев Б.А. Современные подходы к инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений. / Б.А.Барышев //Журнал акушерства и женских болезней, 2003, №1. — С.66-71.

3. Кузьминых Т.У. Акушерские кровотечения (тактика, принципы инфузионно-трансфузионной терапии) / Т.У.Кузьминых. //Журнал акушерства и женских болезней, 2003, №2. — С.122-130.

4. Серов В.Н. Акушерские кровотечения. /В.Н.Серов, А.М.Абубакирова. //Акуш. и гин. 1997, №5. — С.28-33.

5. Баркаган З.С. Органосберегающая технология лечения терминальных акушерских кровотечений. /З.С.Баркаган, Л.И. Морозова, А.Н. Мамаев, Л.П.Цывкина, И.В.Мамаева. //Проблемы гематологии и переливания крови, 2006, №1. — С.16.

6. Радзинский В.Е. Лечение гипотонических маточных кровотечений, новая технология старого метода. / Радзинский В.Е., Я.Г.Жуковский, М.А.Оленева, Т.В.Златовратская, Т.В.Галина, Ч.Г.Гагаев, Т.В.Братчикова, Р.М.Казарян, А.С.Оленев. // Акушерство и гинекология, №1, 2007. — С.48-50).

7. Старостина Т.А. Наложение клемм как метод остановки гипотонического кровотечения. /Т.А.Старостина, В.А.Ананьев, Т.Н.Рашидов, Е.В.Ананьев, Ю.Н.Демочкина. //В кн.: Материалы VI Всероссийского научного форума «Мать и дитя», М., 2004. — С.212-213.

8. B-Lynch С, Cocer A., Lawal A. et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum hemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. //Brit. J. Obstet. Gynaecol. — 1997. — Vol.104. — P. 372-375.

9. Hayman, RG, Arulkumaran, S, Steer, PJ. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. //Obstet. Gynecol., 2002; №99-P 502.

10. Pereira A., Nunes F., Pedroso S. et al. Compressive uterine sutures to treat postpartum bleeding secondary to uterine atony. //Obstet. Gynecol., 2005, №106 — P 569-572.

11. Ищенко А.А. Современные органосохраняющие операции на матке при гипотонических кровотечениях в акушерстве. /А.А.Ищенко, А.Д.Липман, А.И.Ищенко, А.А.Бахвалова. // В кн.: Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя», М., 2007. — С.93.

Способ остановки гипотонического маточного кровотечения путем наложения компрессионных швов, отличающийся тем, что накладывают циркулярный шов, содержащий две лигатуры в дне матки через серозный слой, проводя вколы и выколы иглы на расстоянии 2-4 см, выводят концы лигатур на переднюю стенку матки, одну из которых завязывают с натяжением, затем прокладывают циркулярные швы в две лигатуры через серозный слой от дна к шейке матки на расстоянии 5-7 см друг друга, концы одной из лигатур в каждом шве завязывают и после достижения надежного гемостаза завязывают оставшиеся свободные лигатуры.

источник

Борьба с гипотоническим кровотечением

Метод Бакшеева

Наложение шва на шейку матки по Лосицкой

Клеммирование параметриев по Генкелю-Тиканадзе

Остановка кровотечения по Кванталиани

Несмотря на все успехи теоретической и практической медицины, сепсис остается одной из нерешенных проблем XX века. Об этом красноречиво свидетельствуют следующие цифры: летальность при септическом шоке в 1909 г. была 41%, в 1985 г. она составила 40% (Sanford J., 1985).

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) представляет собой приобретенное расстройство гемостаза, при котором одновременно или последовательно наблюдается массивное микротромбообразование, избыточное потребление факторов свертывания, активация фибринолиза и кровоточивос.

Артериальная гипертония относится к числу основных причин сердечно-сосудистой смертности и распространенность ее среди населения, согласно современным критериям, составляет около 50%. Опасность вынашивания беременности на фоне гипертонической болезни определяется риском развития сочетанного гестоза.

Лечение ДВС-синдрома зависит от стадии процесса. В первую очередь необходимо устранить причину, вызвавшую активацию тромбокиназы (тромбопластина). Если видимая причина отсутствует, то необходимо начать посиндромную терапию, направленную на восстановление адекватной гемодинамики, микроциркуляции, дых.

Прежде всего, для дальнейшего изложения материала надо определиться терминологически, поскольку это в значительной степени упорядочивает представление материала и придает ясность его восприятию. К примеру, преэклампсию называли родильными судорогами, родильным нефритом, эклампсией и преэкламптическо.

Для диагностики ДВС-синдрома не существует одного простого теста, необходимо использование комплекса лабораторных методов для выявления данной патологии. Диагностика синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания должна быть срочной, информативной, основанной на системе простых и легко вы.

Важным моментом, определяющим лечебную тактику и прогноз при массивных кровотечениях, является правильное измерение кровопотери в родах и при кесаревом сечении. Существует несколько способов измерения кровопотери в родах и при кесаревом сечении.

источник